肺血栓栓塞症

null肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症安徽医科大学第一附属医院呼吸科 孙 耕 耘 概 念概 念肺栓塞 Pulmonary embolism, PE 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称, 包括PTE, 脂肪栓塞综合征, 羊水栓塞, 空气栓塞等. 肺血栓栓塞症 Pulmonary thromboembolism, PTE 为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病, 以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征. 是肺栓塞的一种类型.null肺梗死 pulmonary infarction, PI 肺动脉发生栓塞后, 其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死. 深静脉血栓形成 deep venous thrombosis, DVT PTE与DVT为一种疾病过程不同部位, 不同阶段的表现. PTE与DVT合称静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism VTE).危险因素危险因素PTE与DVT具有共同的危险因素 静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态是导致静脉内血栓形成的3个主要因素null原发性：遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏…… 继发性：继发于某种临床情况 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征…… 应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识病理与病理生理病理与病理生理病理与病理生理病理与病理生理PTE的血栓来源 下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多 右心腔DVT与PTE PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT病理与病理生理病理与病理生理栓塞部位 多发多于单发, 双侧多于单侧； 下肺多于上肺，右侧多于左侧 —— 缘何多发？ ——关于DVT-PTE的发生、发展、溶解的动态观病理与病理生理病理与病理生理对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响 ◆机械阻塞因素 ◆神经体液因素 ——关于肺动脉高压的形成病理与病理生理病理与病理生理2.对心脏的影响 右心后负荷增加 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变 心肌梗塞的可能性 瓣膜功能状态异常 卵圆孔开放问题病理与病理生理病理与病理生理对肺及呼吸功能的影响 V/Q比例失调，肺泡死腔增加 支气管痉挛 肺表面活性物质减少 肺不张/出血性肺不张 肺梗死——缘何肺梗死不易发生？其意义？ 胸腔积液 肺内右向左分流 氧合功能障碍 通气过度或通气不足null 栓子的大小和数量 多发栓子的递次栓塞间隔 基础心肺贮备功能 个体反应差异 血栓溶解快慢 ——影响临床过程与结果临床表现临床表现症状: 表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性 呼吸困难及气促（80%－90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心绞痛样疼痛（4%－12%） 咯血. 肺梗死三联征- 呼吸困难, 胸痛, 咯血 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） 咳嗽（20%－37％） 晕厥（11%－20%） 心悸（10%—18％）体征体征1.呼吸系统 呼吸急促（70％） 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%） 呼吸音减低 胸腔积液的相应体征（24%—30%） 2.循环系统 颈静脉充盈或异常搏动（12%） 心动过速（30%－40％） 血压变化，重者可出现血压下降、休克 P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音 3.其他 发热（43％）PTE的临床表现分型PTE的临床表现分型“不能解释”的呼吸困难型 急性肺原性心脏病型 猝死型 肺梗死型 慢性栓塞性肺动脉高压型DVT的症状与体征DVT的症状与体征 患肢肿胀, 周径增粗, 疼痛或腓肠肌压痛,浅静脉扩张、皮肤色素沉着, 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 双下肢周径的测量 髌骨上缘以上15cm, 髌骨下缘以下10cm 双侧相差>1cm有临床意义 约半数下肢DVT无自觉症状和体征临床征象与诊断临床征象与诊断动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值 核素肺通气/灌注扫描 螺旋/电子束CTPA 磁共振成像（MRPA） 肺动脉造影（PAA）确诊方法疑诊PTE疑诊PTE心电图 窦性心动过速, V1~V4T波倒置和ST段异常, SⅠQⅢTⅢ征, 完全或不完全性右束支传导阻滞, 肺型P波等右心肥大的表现ECG 示SIQIIITIII RBBBECG 示SIQIIITIII RBBBI导II导III导ECG 示V1－V4导T波倒置ECG 示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4疑诊PTE疑诊PTEX-ray 肺动脉栓塞征：区域性肺纹理变细, 稀疏或消失, 肺野透亮度增加 肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征, 肺动脉段膨隆以及右心室扩大 肺组织继发改变：肺野局部片状阴影, 尖端指向肺门的楔形阴影, 肺不张或膨胀不全, 胸腔积液.疑诊PTE疑诊PTE动脉血气分析 低氧血症, 低碳酸血症 超声心动图 右心室壁局部运动幅度降低, 右心室及右心房扩大, 室间隔左移和运动异常, 近端肺动脉扩张, 下腔静脉扩张, 右心房或右心室发现血栓, 长期肺动脉高压致右心室肥厚. 血浆D – 二聚体(D-dimer) 急性PTE时升高, <500μg/L可排除急性PTE. 放射性核素肺通气/灌注扫描 PTE的重要诊断方法. 呈肺段分布的肺灌注缺损, 与通气显象不匹配 确诊PTE确诊PTECT肺动脉造影 确诊手段之一 直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损, 部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征), 或完全充盈缺损, 远端血管不显影. 间接征象：肺野楔形高密度影, 中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失.CTA：CTA： 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸确诊PTE确诊PTE磁共振显像(MRI) 段以上肺动脉内血栓的敏感性和特异性较高 可用于碘造影剂过敏或不能行CT肺动脉造影的患者 肺动脉造影 诊断PTE金指标 直接征象：肺动脉内造影剂充盈缺损, 或血流阻断 间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢, 局部低灌注, 静脉回流延迟 有创性检查, 有发生严重并发症的可能, 应严格掌握其适应证.临床征象与诊断临床征象与诊断DVT的辅助检查——与PTE检查同时进行 静脉超声检查 MRI 肢体阻抗容积图（IPG） 放射性核素静脉造影 X-线静脉造影诊断方案诊断方案根据临床情况疑诊PTE 危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABG D-Dimer检测 超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查 核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA 寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）急性PTE的分组急性PTE的分组低危险PTE: 血压正常、无右心功能不全 次大块PTE: 血压正常,但出现右心功能不全 大块 PTE：右心功能不全,伴低血压或心源性休克,即SBP＜90mmHg 或 较平时下降≥40mmHg，持续时间＞15min。 排除其它致血压下降原因。 关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断病史：隐匿，缓慢，长期, 进行性 肺动脉高压幅度：常为重症肺动脉高压 右心肥厚与进行性右心功能不全 肺动脉内血栓形态学表现 与非血栓性肺动脉阻塞鉴别关于PTE诊断的“灰区”关于PTE诊断的“灰区”— 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据 — 处理原则 - “宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证鉴别诊断鉴别诊断冠心病 可与PTE合并存在 肺炎 原发性肺动脉高压 主动脉夹层 其他原因所致的胸腔积液 其他原因所致的晕厥 其他原因所致的休克急性PTE的治疗急性PTE的治疗一般处理 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染 呼吸循环支持治疗 吸氧 呼吸支持 无创；勿做气管切开 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺 液体负荷疗法急性PTE的治疗——溶栓急性PTE的治疗——溶栓溶栓治疗 适应证： 大面积PTE。 次大面积PTE± 溶栓时间窗：14天 并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓 禁忌证： 绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血 相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，… 急性PTE的治疗——溶栓急性PTE的治疗——溶栓具体溶栓方法 溶栓药物及用法 UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续 静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。 SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续 静滴24h。 SK半年内不宜复用。 rtPA：50～100mg持续静滴2h。同时用肝素. 溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫 溶栓结束后的监测：出血，APTT，再通情况 急性PTE的治疗——抗凝急性PTE的治疗——抗凝抗凝治疗 抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林 肝素推荐用法： 静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/kg/h持续静滴； 皮下：2000～5000IU，继250IU/kg/12h。 使用肝素的时机 疑诊PTE时，即开始使用 UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用急性PTE的治疗——抗凝急性PTE的治疗——抗凝肝素的监测指标：APTT，有效血浆肝素水平0.2～0.4IU/ml 肝素的调整方法 肝素的副反应：出血，HIT急性PTE的治疗——抗凝急性PTE的治疗——抗凝抗凝治疗 低分子肝素推荐用法： 根据体重给药，皮下注射，1～2次/日。 不同低分子肝素剂量不同。 名称 使用方法 alteparin钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次<18000 IU enoxaparin钠 1mg/kg 皮下注射，1次/12h （克赛） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 单次<180mg nadroparin钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h (速避凝) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次<17100 IU tinzaparin钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日急性PTE的治疗——抗凝急性PTE的治疗——抗凝华法林： 使用方法：低分子肝素开始应用的第1~3天加用 初始剂量3~5mg/d，依INR调节 与肝素/低分子肝素重叠至少4~5d INR连续二天达2后停用。 监测方法：PT-INR 持续应用时间：视致栓原因。通常6个月 并发症: 出血,用维生素K拮抗.急性PTE的治疗急性PTE的治疗肺动脉血栓切除术 — 适应证及标准。 手术死亡率高。 介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 主要适用于溶栓治疗禁忌证者 腔静脉滤器 - 近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症 - 充分抗凝后仍反复发生PTE - 近端高危血栓溶栓治疗前 - 伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE - 行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例慢性栓塞性肺动脉高压的治疗慢性栓塞性肺动脉高压的治疗肺动脉血栓切除及内膜剥脱术 介入治疗：待评价 口服华法林 置入腔静脉滤器 使用血管扩张剂 心力衰竭的治疗DVT-PTE的预防DVT-PTE的预防机械预防措施 加压弹力袜 间歇序贯充气泵 腔静脉滤器 药物预防措施 小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林 对重点高危人群制订相应的预防方案。目前临床诊治中存在的问题目前临床诊治中存在的问题对高危人群无预防意识，无诊断意识 诊断程序不合理 对DVT诊治意识不强 肺血栓栓塞症漏诊与过诊并存 辅助检查不达要求 普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节 低分子肝素不按体重用药 凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓 ——亟需加以规范