劳动能力鉴定申请表1

劳动能力鉴定申请表1青岛市劳动能力鉴定申请表单位名称：（章）单位所在区：单位编号：职工姓名性别照片职工编号出生年月身份证号企业性质参加工作时间工种是否在职单位地址邮编联系电话被鉴定人家庭住址邮编联系电话申请事项职工工伤(职业病)劳动能力、护理依赖程度的鉴定（）供养亲属劳动能力程...

青岛市劳动能力鉴定申请表单位名称：（章）单位所在区：单位编号：职工姓名性别照片职工编号出生年月身份证号企业性质参加工作时间工种是否在职单位地址邮编联系电话被鉴定人家庭住址邮编联系电话申请事项职工工伤(职业病)劳动能力、护理依赖程度的鉴定（）供养亲属劳动能力程度的鉴定（）职工因病或非因工负伤劳动能力程度的鉴定（）非法用工单位伤残人员劳动能力程度的鉴定（）有关部门委托劳动能力程度的鉴定（）病、伤发生情况及程度简述备注经办人：电话：填表时间：注：1、此表一式一份，由劳动能力鉴定中心留存。 2、应由申请单位或申请人填写的项目不得空项，因填写错误而引发的相关法律责任由填报单位或个人负责。

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