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动脉血气分析六步法-作者杜斌

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动脉血气分析六步法-作者杜斌 动脉血气分析六步法(6-stepApproachinABGs)摘录翻译自:http://www.thoracic.org/sections/clinical-information/critical-care/abgs.html引自CSCCM;整理及讲解:杜斌;WORD制作:KIWI,ICU同仁,向杜斌表示致敬。              [第一步]根据Henderseon-Hasselbach...

动脉血气分析六步法(6-stepApproachinABGs)摘录翻译自:http://www.thoracic.org/sections/clinical-information/critical-care/abgs.html引自CSCCM;整理及讲解:杜斌;WORD制作:KIWI,ICU同仁,向杜斌表示致敬。              [第一步]根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性         [H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]   o 如果pH和[H+]数值不一致,该血气结果可能是错误的       pH 估测[H+](mmol/L) 7.00 100 7.05 89 7.10 79 7.15 71 7.20 63 7.25 56 7.30 50 7.35 45 7.40 40 7.45 35 7.50 32 7.55 28 7.60 25 7.65 22   [第二步]是否存在碱血症或酸血症?         pH<7.35    酸血症         pH>7.45    碱血症   o 通常这就是原发异常   o 记住:即使pH值在正常范围(7.35-7.45),也可能存在酸中毒或碱中毒   o 你需要核对PaCO2,HCO3-,和阴离子间隙   [第三步]是否存在呼吸或代谢紊乱?pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何?         在原发呼吸障碍时,pH值和PaCO2改变方向相反;在原发代谢障碍时,pH值和PaCO2改变方向相同         酸中毒 呼吸性 pH↓ PaCO2↑ 酸中毒 代谢性 pH↓ PaCO2↓ 碱中毒 呼吸性 pH↑ PaCO2↓ 碱中毒 代谢性 pH↑ PaCO2↑   [第四步]针对原发异常是否产生适当的代偿?         通常情况下,代偿反应不能使pH恢复正常(7.35-7.45)         异常 预期代偿反应 校正因子 代谢性酸中毒 PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8 ±2 急性呼吸性酸中毒 [HCO3-]升高=∆PaCO2/10 ±3 慢性呼吸性酸中毒(3-5天) [HCO3-]升高=3.5x(∆PaCO2/10)   代谢性碱中毒 PaCO2升高=0.6x(∆HCO3-)   急性呼吸性碱中毒 [HCO3-]下降=2x(∆PaCO2/10)   慢性呼吸性碱中毒 [HCO3-]下降=5x(∆PaCO2/10)至7x(∆PaCO2/10)     o 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符,很可能存在一种以上的酸碱异常   [第五步]计算阴离子间隙(如果存在代谢性酸中毒)         AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2   o 正常的阴离子间隙约为12mEq/L   o 对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12mEq/L       低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1gm/dL,阴离子间隙“正常值”下降约2.5mEq/L       (例如,血浆白蛋白下降2.0gm/dL患者AG约为7mEq/L)   o 如果阴离子间隙增加,在以下情况下应计算渗透压间隙       •. AG升高不能用明显的原因(DKA,乳酸酸中毒,肾功能衰竭)解释       •. 怀疑中毒   o OSM间隙= 测定OSM–(2x[Na+]–血糖/18–BUN/2.8)       •. OSM间隙应当<10   [第六步]如果阴离子间隙升高,评价阴离子间隙升高与[HCO3-]降低的关系     o 计算阴离子间隙改变(∆AG)与[HCO3-]改变(∆[HCO3-])的比值:∆AG/∆[HCO3-]         如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒,此比值应当介于1.0和2.0之间       如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱       •. 如果∆AG/∆[HCO3-]<1.0,则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒       •. 如果∆AG/∆[HCO3-]>2.0,则可能并存代谢性碱中毒   o 记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要,且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正(见第五步)       表1:酸碱失衡的特征         异常 pH 原发异常 代偿反应 代谢性酸中毒 ↓ HCO3-↓ PaCO2↓ 代谢性碱中毒 ↑ HCO3-↑ PaCO2↑ 呼吸性酸中毒 ↓ PaCO2↑ HCO3-↑ 呼吸性碱中毒 ↑ PaCO2↓ HCO3-↓       表2:呼吸性酸中毒部分病因         气道梗阻 •. 上呼吸道 •. 下呼吸道 o COPD o 哮喘 o 其他阻塞性肺疾病 CNS抑制 睡眠呼吸障碍(OSA或OHS) 神经肌肉异常 通气受限 CO2产量增加;震颤,寒战,癫痫,恶性高热,高代谢,碳水化合物摄入增加 错误的机械通气设置       表3:呼吸性碱中毒部分病因         CNS刺激:发热,疼痛,恐惧,焦虑,CVA,脑水肿,脑创伤,脑肿瘤,CNS感染 低氧血症或缺氧:肺疾病,严重贫血,低FiO2 化学感受器刺激:肺水肿,胸腔积液,肺炎,气胸,肺动脉栓塞 药物,激素:水杨酸,儿茶酚胺,安宫黄体酮,黄体激素 妊娠,肝脏疾病,全身性感染,甲状腺机能亢进 错误的机械通气设置       表4:代谢性碱中毒部分病因         低血容量伴Cl-缺乏 o GI丢失H+:    呕吐,胃肠吸引,绒毛腺瘤,腹泻时丢失富含Cl的液体染 o 肾脏丢失H+:    袢利尿剂和噻嗪类利尿剂,CO2潴留后(尤其开始机械通气后) 低血容量 o 肾脏丢失H+:    水肿状态(心功能衰竭,肝硬化,肾病综合征),    醛固酮增多症,皮质醇增多症,ACTH过量,外源性皮质激素,    高肾素血症,严重低钾血症,肾动脉狭窄,碳酸盐治疗       表5:代谢性酸中毒部分病因         阴离子间隙升高 o 甲醇中毒 o 尿毒症 o 糖尿病酮症酸中毒a,酒精性酮症酸中毒,饥饿性酮症酸中毒 o 三聚乙醛中毒 o 异烟肼 o 尿毒症 o 甲醇中毒 o 乳酸酸中毒a o 乙醇b或乙二醇b中毒 o 水杨酸中毒    a阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因    b常伴随渗透压间隙升高 阴离子间隙正常:[Cl-]升高 o GI丢失HCO3-    腹泻,回肠造瘘术,近端结肠造瘘术,尿路改道 o 肾脏丢失HCO3-    近端RTA    碳酸酐酶抑制剂(乙酰唑胺) o 肾小管疾病    ATN,慢性肾脏疾病,远端RTA,    醛固酮抑制剂或缺乏,    输注NaCl,TPN,输注NH4+       表6:部分混合性和复杂性酸碱失衡         异常 特点 部分病因 呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒 pH ↓ HCO3- ↓ PaCO2 ↑ •心跳骤停•中毒•多器官功能衰竭 呼吸性碱中毒伴代谢性碱中毒 pH ↑ HCO3- ↑ PaCO2 ↓ •肝硬化应用利尿剂•妊娠合并呕吐•COPD过度通气 呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒 pH 正常 HCO3- ↑ PaCO2 ↑ •COPD应用利尿剂,呕吐•NG吸引•严重低钾血症 呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒 pH 正常 HCO3- ↓ PaCO2 ↓ •全身性感染•水杨酸中毒•肾功能衰竭伴CHF或肺炎•晚期肝脏疾病 代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒 pH 正常 HCO3- 正常   •尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐,  NG吸引,利尿剂等   [建议阅读文献]   • Rose,B.D.andT.W.Post.Clinicalphysiologyofacid-baseandelectrolytedisorders,5thed.NewYork:McGrawHillMedicalPublishingDivision,c2001.   • Fidkowski,CAndJ.Helstrom.Diagnosingmetabolicacidosisinthecriticallyill:bridgingtheaniongap,Stewartandbaseexcessmethods.CanJAnesth2009;56:247-256.   • Adrogué,H.J.andN.E.Madias.Managementoflife-threateningacid-basedisorders—firstoftwoparts.NEnglJMed1998;338:26-34.   • Adrogué,H.J.andN.E.Madias.Managementoflife-threateningacid-basedisorders—secondoftwoparts.NEnglJMed1998;338:107-111.病例1以下两张图片很重要!病例27/20
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