《医师变更执业注册申请审核
表
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填表注意事项
一、变更注册所需材料：
1．《医师变更执业注册申请审核表》
2．本人《医师执业证书》原件
3．原单位所在的卫生厅（局）出具的《医师变更通知书》及本人原注册数据软盘。
4．外省人员变更，需交二寸照片一张。
5．变更注册费及资料费20元/人。
二、《医师执业注册申请审核表》如何填写：
封面：
1、姓名一栏应与身份证完全一致。
2、医师资格级别： 请填执业医师（或执业助理医师）。 类别： 请选填临床或中医、公共卫生、口腔。
3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：200251110510102197310196564
4、原医师执业证书编码，如： 110510000006806，新医师执业证书编码：不填。
5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。
第一页：
7、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。
8、专业技术职务
HYPERLINK "http://zhidao.baidu.com/search?word=任职资格&fr=qb_search_exp&ie=utf8"任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。若为教学系列，如讲师、副教授、教授，请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。
9、原执业机构名称及登记号：填本人工作单位名称，登记号。
10、原执业机构地址：填本人原工作单位地址、邮编。
11、原执业级别：执业医师或执业助理医师，原执业类别：临床或中医、公卫、口腔。
12、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。
13、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。
第二页：
14、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。
15、身体和健康状况：良好、一般等。
16、其他要说明的问题：请填写执业范围。如内科专业或外科专业。
17、申请人签字填写年月日：注意要签字。
18、拟变更注册事项：变更执业地点
19、变更注册理由：在新单位从事临床工作
20、原执业机构意见：同意变更，并原单位法人签字，原单位加盖公章。
21、原执业机构上级主管部门审批意见：原单位有上级主管部门的需上级主管部门签署意见。没有的不填。
22、原注册卫生行政部门审批意见：原单位所在卫生厅（局）签署审批意见。
23、其它栏目不填。
浙公网安备 33021202002483