下载

1下载券

加入VIP
  • 专属下载券
  • 上传内容扩展
  • 资料优先审核
  • 免费资料无限下载

上传资料

关闭

关闭

关闭

封号提示

内容

首页 阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断与治疗中国专家共识

阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断与治疗中国专家共识.pdf

阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断与治疗中国专家共识

UC
2013-10-04 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断与治疗中国专家共识pdf》,可适用于自然科学领域

史堡直渲堂苤查!!!!生!旦筮丝鲞笠!塑垦!也』旦!坐!!!!:丛!堡!!!!!:!!!:丝。盟旦兰阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断与治疗中国专家共识中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组为进一步提高我国阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)的诊治水平中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组在广泛征求有关专家意见的基础上参考国内外有关文献达成以下我国PNH诊断和治疗共识。一、PNH定义及发病机制PNH是一种由于体细胞xp.上PIGA基因突变导致的获得性造血干细胞克隆性疾病。其发病机制包括造血干细胞PIGA基因突变使部分或完全血细胞膜糖化磷脂酰肌醇(dycophosphalidylinositolGPI)锚合成障碍造成血细胞表面GPI锚连蛋白缺失细胞灭活补体等能力减弱从而引起细胞容易被破坏发生溶血等。临床主要表现为不同程度的发作性血管内溶血、阵发性血红蛋白尿、骨髓造血功能衰竭和静脉血栓形成。二、PNH诊断(一)筛查PNH克隆的指征.以血红蛋白尿、尿含铁血黄素阳性和(或)血清游离血红蛋白增高为主要表现的血管内溶血。.无法解释的溶血伴有铁缺乏、腹痛或食管痉挛、血栓栓塞、血小板减少和(或)白细胞减少。.Coombs试验(一)、无明显肝脾肿大、极少见红细胞碎片、非感染性溶血性贫血。.骨髓衰竭症:①怀疑或确诊的再生障碍性贫血或低增生性贫血②难治性血细胞减少伴一系发育异常③不明原因的血细胞减少症。.不同寻常的血栓形成:①非常见部位血栓形成:肝静脉(BuddChiari综合征)、其他腹腔内静脉(门静脉、脾静脉等)、海绵窦、皮肤静脉②伴有溶血征象的血栓形成③伴有全血细胞减少的血栓形成。(二)需常规随访PNH克隆的患者确诊PNH患者应常规监测PNH克隆变化若病情稳定可每年监测次出现任何临床或血液学参数变化时应缩短监测间隔。出现溶血和血栓若可靠的实验室检查未证实PNH克隆存在则无需密切监测PNH克隆。(三)诊断PNH的实验室检测项目.常规检测项目:()血常规及凝血功能:红细胞计数、血红蛋白含量、网织红细胞百分比白细胞计数、血小板计数成熟红细胞形态DOI:./cma.j.issn....通信作者:邵宗鸿Email:shaozonghongsina.con·标准与讨论·有无异形和(或)红细胞碎片、有无幼稚红细胞。血浆纤维蛋白原、D一二聚体水平等。()多部位骨髓穿刺:至少包括髂骨若髂骨骨髓增生不良应进行胸骨穿刺。骨髓涂片分析:造血组织增生程度粒、红、淋巴细胞形态和不同阶段百分比巨核细胞数目和形态/J、粒造血细胞面积是否有异常细胞等。()骨髓活检:至少取cm骨髓组织(髂骨)标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布情况以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。()肝功能:特别是血清胆红素(直接、问接)水平及血清乳酸脱氢酶水平。()肾功能、甲状腺功能、电解质以及病毒学检查(包括肝炎病毒、EBV、CMV等)。()血清叶酸和维生素B水平。()尿常规检查及尿含铁血黄素试验(实际检测的是脱落的肾小管上皮细胞中的含铁血黄素)。()风湿免疫性疾病相关抗体。()血清EPO水平。()细胞遗传学:常规核型分析必要时进行荧光原位杂交(FISH)以及遗传性疾病筛查(儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验)。()血浆游离血红蛋白和结合珠蛋白水平。()特异性补体溶血试验:Ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、微量补体敏感试验这些试验敏感度和特异度均不高。()流式细胞术检测外周血成熟红细胞和成熟粒细胞CD和CD有无缺失:目前已经发现了余种蛋白在PNH患者血细胞表面表达缺乏如衰变加速因子(DAFCD)、反应性溶血膜抑制物(MIRLCD)、C结合蛋白(HRF)、内毒素受体(CDl)、低亲和力Fc受体(CDl)及尿激酶型纤溶酶原激活剂受体(uPARCD)等。应用流式细胞术检测GPI锚连蛋白缺失细胞数量是诊断PNH最直接、最敏感的方法。PNH克隆累及造血细胞依次为粒细胞、单核细胞、红细胞、淋巴细胞骨髓PNH克隆出现比外周血早网织红细胞略早于成熟红细胞。建立PNH诊断至少有一系及以上细胞的两种GPI锚连蛋白缺失。CD敏感度要高于CDCD一粒细胞可最早被检出有早期诊断价值且不受输血影响。对PNH克隆锚连蛋白的不同缺失程度进行量化可以对PNH进行分型以便进一步了解并监测病情进展及疗效。例如将PNH红细胞根据CD、CD的缺乏程度可以分为三型:I型(补体敏感度正常)、Ⅱ型(中度敏感)、万方数据生堡鱼适堂苤查!Q!!生!旦笠翌鲞箜!塑坠也』旦!坐!!!!:丛!堡!!!!j:!!!:翌:坠:!Ⅲ型(高度敏感)临床溶血程度主要取决于Ⅲ型红细胞多少。()影像学检查(胸部x线或cT、腹部B超等)和心电图。.可选检测项目:()流式细胞术检测骨髓成熟粒细胞、有核红细胞、淋巴细胞、单核细胞CD和CD有无缺失:在行外周血PNH克隆分析前应要求受检者提供近期输血记录并对红细胞和粒细胞均作筛查。如果患者在检测前有多次输血或重度溶血那么PNH筛查可能受到输血和溶血的影响导致错误结果少数(%)患者严重溶血期后GPI缺乏的红细胞可能会减少甚至可能下降到检测限以下因此只能检测到粒细胞PNH克隆。如果患者有严重的再生障碍性贫血(AA)可能导致粒细胞数量减低不足以检测分析。鉴于这些情况且由于PNH的异常细胞起源于造血干细胞当外周血尚无CD一细胞时骨髓中可能已经有CD一细胞因此从疾病早期诊断的角度考虑骨髓中CD一、CD一细胞检测比外周血更有意义。且骨髓中的有核红细胞不受输血和溶血的影响可避免漏诊。故建议贫血性疾病早期诊断应作骨髓有核红细胞、粒细胞和单核细胞的CD、CD检查能有效提高PNH诊断的特异性和敏感性。()流式细胞术检测气单胞菌溶素前体变异体(Flaer):Flaer是Alexa标记的无活性气单胞菌溶素前体的变异体它同野生型前气单胞菌溶素相似可特异地结合于GPI锚连蛋白但并不形成细胞通道不引起细胞溶血因此不会导致细胞死亡。该标志类似于荧光素可在一定条件下被激发出荧光可以通过流式细胞术进行检测并区分GPI一和GPI细胞。Flaer作用于所有GPI蛋白不会因细胞表达GPI蛋白种类和数量的不同造成误差。因此通过流式细胞术检测Flaer是诊断PNH更敏感、特异的方法。同传统的检测CD、CD相比Flaer对检测微小PNH克隆非常敏感且不受输血和溶血的影响对一些临床上高度怀疑而CD、CD检测不能确诊的病例可以结合Flaer检查获得明确诊断应用Flaer分析方法诊断并监测PNH患者可精确分出Ⅱ、Ⅲ型细胞为判断病情轻重提供依据有助于PNH患者疾病进展和疗效的判断对于长期应用免疫抑制治疗的血细胞减少患者尤其是AA、骨髓增生异常综合征(MDS)等疾病可监测其是否发生克隆性改变以及尽早发现病情变化应用Flaer直接检测GPI蛋白有助于真正的PNH和部分免疫性血细胞减少症患者的鉴别明确真正的GPI一细胞而非自身抗体覆盖细胞膜锚连蛋白的假性PNH克隆即可用于“真、假”锚连蛋白缺失的鉴别(表)。()血清铁代谢指标的检测:血清铁浓度、总铁结合力、血清铁蛋白水平。()HLA配型:若欲行异基因造血干细胞移植应行HLA配型。(四)国内PNH诊断标准.PNH诊断条件:表用于检测白细胞PNH克隆的抗体组合··注:G:粒细胞M:单核细胞a分子标志用于检测GPI锚链蛋白缺乏的细胞其余分子标志用于设门。具体荧光选择可以不同不同试剂荧光颜色也可以不同。色、色、色的检测方式敏感性高效果良好如FLAER/CD/CDl/CD。如对单核及粒细胞进行色分析则需要准备个试管。如以CD/CDl/SSC标记通常可区分粒细胞与单核细胞但若更好在分选单核细胞则需要准备另一支试管进行CD设门。PNH:阵发性睡眠性血红蛋白尿症()临床表现符合PNH。临床表现分级:①贫血分级:极重度:HGB≤g/L重度:HGB~∥L中度:HGB∥L轻度:HGB>g/L。②血红蛋白尿分级:频发:≤个月发作次偶发:>个月发作次不发:观察年无发作(观察不足年未发为暂不发)。()实验室检查:)Ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血(或尿含铁血黄素)等项试验中凡符合下述任何一种情况即可诊断:①两项以上阳性②项阳性但须具备下列条件:a.两次以上阳性或次阳性但操作正规、有阴性对照、结果可靠即时重复仍阳性者。b.有溶血的其他直接或间接证据或有肯定的血红蛋白尿出现。c.能除外其他溶血特别是遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、葡萄糖.磷酸脱氢酶(GPD)缺乏症所致的溶血和阵发性冷性血红蛋白尿症等。)流式细胞术检测发现外周血中CD或CD阴性中性粒细胞或红细胞>%(%一%为可疑)。临床表现符合实验室检查具备)项或)项者皆可诊断)、)两项可以相互佐证。.AAPNH综合征的诊断:凡AA转化为PNH或同时兼有两病特征而以某病为主可将本综合征再分为四种情况:()AAPNH:指原有肯定的AA(或未能诊断的PNH早期表现)转化为确定的PNHAA的表现已不明显。()PNHAA:指原有肯定的PNH(而非下述的第类)转为明确的AAPNH的表现已不明显。()PNH伴有AA特征:指临床及实验室检查所见均说明病情仍以PNH为主但伴有个或个以上部位骨髓增生低下、有核细胞减少、网织红细胞不增高等AA表现者。()AA伴有PNH特征:指临床及实验室检查所见均说万方数据··主堡鱼速堂苤查!!!!生!旦箜翌鲞箜!塑£丛!』旦!虫!!!!:丛!些!!Q!!:y尘:丝:盟!:!明病情仍以AA为主但具有PNH的实验室诊断结果阳性者。(五)国际工作组PNH临床分类国际PNH工作组(IPIG)将PNH患者分为如下几类:①经典型PNH:该类患者有典型的溶血和血栓形成②合并其他骨髓衰竭性疾病:如AA或MDS③亚临床型PNH:患者有微量PNH克隆但没有溶血和血栓的实验室和临床证据(表)。三、PNH治疗建议.常规治疗:PNH的传统治疗手段仍然是以“保护”PNH克隆、减少补体攻击和破坏减轻溶血为目的以对症支持治疗为主如无禁忌证在急性溶血发作时可予肾上腺糖皮质激素(如泼尼松.~I.mg·kg~·d~为避免长期应用的不良反应应酌情短周期使用)辅以细胞膜稳定剂(维生素E)、叶酸及碱性药物(如碳酸氢钠)治疗对多数初诊患者能减轻溶血发作、稳定病情。为防止加重溶血不常规给予铁剂。若为PNHAA综合征可辅助雄激素(如十一酸睾酮、达那唑)、免疫抑制剂(如环孢素)等治疗。PNH患者是否采取血栓的抗凝预防目前尚无定论。对于发生血栓者应给予抗凝和肝素治疗。其他对症支持治疗包括必要时输注红细胞、血小板以及出现感染时给予抗菌药物。.其他治疗:()重组人源型抗补体蛋白c单克隆抗体(EeulizumabSoliris):PNH是由于补体在红细胞外激活形成Cb然后结合到红细胞膜上再与c及c作用形成Cb(即膜攻击复合体)由于红细胞表面缺乏某些锚蛋白如c转化酶衰变加速因子(DAF)(可阻止C转化酶的形成)因而大量C转化为Cb进而形成Cb以致Cb一破坏红细胞膜导致溶血。Eeulizumab是抑制末端补体成分活化的重组人源型单克隆抗体(单抗)能特异性地结合到人末端补体蛋白c通过抑制人补体c向Ca和Cb的裂解以阻断炎症因子Ca的释放及Cb.的形成。研究表明该抗体对c有高度亲和力能阻断Ca和Cb的形成并保护哺乳动物细胞不受Cb一介导的损伤。由于该单抗抑制机体的免疫系统功能从而增加了患者对某些严重感染的易感性国外报道用药期问易出现细菌性脑膜炎。临床试验证实Eeulizumab治疗PNH可显著减轻血管内溶血减少红细胞输注明显改善PNH患者贫血减少血栓形成延长生存期。Eeulizumab于年月日被美国FDA批准用于治疗PNH推荐剂量每周静脉滴注mg用次第周mg以后每周mg持续周。该药目前在国内尚未上市。()联合化疗:对于激素原发耐药、继发耐药或激素依赖的溶血不易控制、反复发作的骨髓增生良好的PNH患者为有效地减少PNH异常克隆最大限度地控制溶血可采用化疗利用正常克隆较PNH克隆耐受补体能力强对造血生长因子反应好正常造血恢复快的优势使正常克隆逐步取代PNH克隆而达到治疗目的。可采用减低剂量的DA(柔红霉素阿糖胞苷)或HA(高三尖杉酯碱阿糖胞苷)方案之后加造血刺激因子(GCSF和EPO)实践证明化疗能够有效地减少PNH克隆负荷控制溶血改善贫血而且大大减少了激素的用量是一种较有应用前景的治疗手段。但为避免出现化疗后骨髓抑制期的严重并发症(贫血、出血和严重感染)化疗采用的剂量应偏小疗程亦应缩短应加强隔离和保护预防感染应重用造血因子促进正常克隆恢复。()异基因造血干细胞移植(alloHSCT):在补体蛋白c单抗应用之前alloHSCT治疗一般限于那些难治性、耐肾上腺皮质激素或有激素禁忌证的PNH患者适应证为:有HLA相合的同胞供者且满足以下条件①合并骨髓衰竭②难治性PNH输血依赖性溶血性贫血③反复出现危及生命的血栓栓塞事件。目前上述情况均可通过补体蛋白c单抗得以全部或部分控制故最合适的移植适应证目前仍无定论。()基因治疗:目前PNH的基因治疗尚处于初期实验阶段。.妊娠PNH患者的处理:PNH患者妊娠期间病死率较高治疗主要以输注红细胞和血小板改善贫血和预防出血为主目前Eeulizumab尚未批准应用于妊娠期妇女。必要时给予低分子量肝素预防血栓直至婴儿出生后周。但PNH的治疗仍很复杂需要有经验的血液科医生和产科医生携手处理高风险的妊娠。四、PNH的疗效标准.近期临床痊愈:年无血红蛋白尿发作不需输血血表国际工作组阵发性睡眠性血红蛋白尿症临床分类各类别特征注:AA:再生障碍性贫血MDS:骨髓增生异常综合征GPI:糖化磷脂酰肌醇万方数据生堡血邃堂苤查!!!!生!旦笠塑鲞筮!塑些i!』旦!些型!!:丛!竺!!!!!:!!!:丝z塑!:!常规(包括网织红细胞)恢复正常。.近期临床缓解:年无血红蛋白尿不需输血血红蛋白恢复正常。.近期明显进步:按观察前后的病情分级凡血红蛋白尿发作频度、贫血严重程度、骨髓增生状况中任何一项进步两级者为明显进步。.近期进步:病情分级中任何一项检查有进步者。.无效:病情无变化或有恶化。如果观察期/>年者可去除“近期”两字。判断治疗效果时须排除病情的自然波动。参加共识讨论的专家(按姓氏笔划为序):王小钦(复旦大学附属华山医院)、仇红霞(江苏省人民医院)、方美云(大连医科大学附属第一医院)、王景文(北京同仁医院)、冯建明(青海省人民医院)、付蓉(天津医科大学总医院)、刘代红(北京大学人民医院)、孙汉英(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、刘红(南通大学附属医院)、孙秉中(第四军医大学西京医院)、孙竞(第一军医大学南方医院)、刘竞(中南大学湘雅第三医院)、朱焕玲(四川大学华西医院)、刘新月(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、孙慧(郑州大学第一附属医院)、何广胜(苏州大学附属第一医院)、张王刚(西安交··通大学医学院第二附属医院)、张凤奎(中国医学科学院、北京协和医学院血液学研究所、血液病医院)、张伟华(山西医科大学第一医院)、宋强(山东大学齐鲁医院)、张连生(兰州大学第二医院)、陈国安(南昌大学第一附属医院)、邵宗鸿(天津医科大学总医院)、何玲(贵阳医学院附属医院)、陈钰(复旦大学附属瑞金医院)、李津婴(第二军医大学长海医院)、张涛(第四军医大学西京医院)、李晓(上海第六人民医院)、沈悌(中国医学科学院北京协和医院)、张梅(西安交通大学第一附属医院)、李绵洋(解放军总医院)、李蓉生(中国医学科学院北京协和医院)、李薇(吉林大学第一医院)、林风茹(河北医科大学附属第二医院)、林果为(复旦大学华山医院)、金洁(浙江大学医学院附属第一医院)、周郁鸿(浙江省中医院)、周晋(哈尔滨医科大学第一临床医学院)、钟华(上海交通大学医学院附属仁济医院)、姚红霞(海南省人民医院)、徐从高(山东大学齐鲁医院)、展昭民(哈尔滨血液肿瘤研究所)、韩冰(中国医学科学院北京协和医院)、富玲(新疆维吾尔自治区人民医院)、赖永榕(广西医科大学第一附属医院)(收稿日期:)(本文编辑:王叶青)《中华血液学杂志》第八届编辑委员会委员名单顾问达万明钱林生沈悌名誉总编阮长耿总编辑王建祥副总编辑黄晓军邵宗鸿沈志祥编辑委员(按汉语拼音排序)曹雪涛陈幸华陈元仲程涛顾健韩明哲侯明金洁克晓燕赖永榕刘开彦刘启发刘卓刚阮长耿邵宗鸿沈悌王季石王健民王建祥肖志坚熊冬生徐卫张广森张连生张王刚竺晓凡外籍委员刘德龙王鲁华通讯编委(按汉语拼音排序)白海江明李军民李薇牛挺钱文斌孙慧邹善华王健民陈虎达万明侯健李娟马军沈志祥王晓敏徐开林赵洪国张凤奎陈方平董文革胡豫李晓孟凡义孙自敏王学锋许小平赵维莅赵永强陈芳源方关云胡灯明李建勇秘营昌童春容王兆钺杨林花赵永强陈国安冯建明胡建达李玉明裴雪涛王椿魏旭东杨仁池郑以州陈洁平付蓉黄河林凤茹钱林生王敏文珠姚红霞周晋陈苏宁高春记黄晓军刘红邱录贵王欣吴德沛亍丸周道斌陈协群高子芬纪春岩刘霆任汉云王冠军吴竞生张凤奎周剑峰陈宝安杜欣冯四洲韩冰韩艳秋韩颖贾永前李艳李扬秋梁英民刘兵刘代红罗建民马志贵王恒湘王宏伟魏辉吴广胜张磊郑国光周小鸽万方数据阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断与治疗中国专家共识作者:中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组作者单位:刊名:中华血液学杂志英文刊名:ChineseJournalofHematology年卷(期):,()本文链接:http:dgwanfangdatacomcnPeriodicalzhxyxaspx

用户评价(0)

关闭

新课改视野下建构高中语文教学实验成果报告(32KB)

抱歉,积分不足下载失败,请稍后再试!

提示

试读已结束,如需要继续阅读或者下载,敬请购买!

评分:

/5

VIP

意见
反馈

免费
邮箱

爱问共享资料服务号

扫描关注领取更多福利