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肺结核.ppt

肺结核

zggsht
2009-12-11 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《肺结核ppt》,可适用于自然科学领域

肺结核(pulmonarytuberculosis)肺结核(pulmonarytuberculosis)概述概述定义结核病是结核分枝杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。概述概述传染源:排菌病人传播途径:呼吸道传播咳嗽含菌微滴核吐痰含菌尘土流行病学(epidemiology)流行病学(epidemiology)全世界结核病人约万我国Tb病人数居世界第位每年因结核病死亡人数约万年由于AIDHIV流行,多耐药Tb菌及患病人数迅速增多。WHO年宣布:“全球结核病处于紧急状态”年再次提出:“遏制结核病行动刻不容缓”我国年流行病调查资料:我国年流行病调查资料:我国年流行病调查资料:患病率(万)全国活动Tb万菌阳患病率(万)全国传染源万涂阳(万)全国约有万死亡(年)万年相当于其他传染病死亡人数总和的倍Tb菌耐药率初始耐药获得性耐药初始耐多药获得性耐多药一、病因结核杆菌一、病因结核杆菌涂片抗酸染色阳性又称抗酸杆菌生长缓慢培养需周才长出菌落Tuberclebacillus一、病因结核杆菌一、病因结核杆菌结核杆菌分型:人型、牛型、鼠型人型为主要致病菌牛型目前很少见主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核。一、病因结核杆菌一、病因结核杆菌痰涂片抗酸染色()菌约为其他非典型分支杆菌 湖南调查:人型   牛型  非典型分支杆菌一、病因结核杆菌一、病因结核杆菌灭菌方法烈日曝晒h酒精min紫外线min煮沸min~来苏水h痰吐于纸上烧掉是最简便方法二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展人感染结核杆菌后是否会发病?取决于:入侵结核菌的数量、毒力机体免疫力和变态反应高低二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展原发感染原发性肺结核(primarytuberculosis)初次感染发病多为小孩缺乏免疫力、变态反应反应轻、短暂Tb菌易沿淋巴、血行播散。二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展结核病免疫(CMI)和迟发性变态反应(DTH)结核病免疫主要是细胞免疫表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。变态反应变态反应结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起:强烈灶反应――渗出、干酪坏死全身反应――Tb中毒症状其他表现――多发关节炎、皮肤结节红斑、疱疹角膜炎 机体对结核菌或其代谢产物(结核蛋白)发生Ⅳ型(迟发型)变态反应(DTH)。变态反应变态反应Koch现象(机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象)Tb菌初感染鼠~D局部红肿、溃烂全身播散死亡(无免疫力)Tb菌再感染鼠~D局部红肿浅表溃烂愈合(无播散)(具有免疫力)二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展继发肺结核 受过Tb菌感染成年人病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞)Tb菌一般不沿淋巴、血行播散具有免疫力、变态反应三、病理改变三、病理改变渗出白细胞浸润、组织充血、水肿三、病理改变三、病理改变、增生大单核巨噬细胞吞噬Tb菌→类上皮细胞、郞汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集→结核结节三、病理改变三、病理改变、干酪坏死菌量多毒力强或变态反应过强→干酪坏死→空洞形成四、临床表现症状四、临床表现症状起病缓慢(轻者可无症状)结核中毒症状午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经呼吸道症状咳嗽、咳痰、咯血(~)、胸痛重者可出现呼吸困难咯血原因咯血原因炎性病灶毛细血管通透性增高小血管损伤或来自空洞内的血管瘤破裂硬结钙化机械损伤血管结核性支气管扩张。四、临床表现体征四、临床表现体征病变范围小、深无体征病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎实变征慢性纤维空洞性肺结核类似实变征(实变征胸廓畸形气管移位)体征无特异性多在上肺部(好发:双上肺尖后段、下叶背段):肩胛间区闻及湿罗音具有诊断价值五、诊断五、诊断(一)诊断方法(二)诊断程序(三)临床分型及诊断要点(四)肺结核诊断记录方法(一)诊断方法(一)诊断方法病史和临床表现:结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史影像学检查:可早期发现病灶,可了解病变部位、范围、性质、发展情况及疗效判断。痰菌检查:诊断结核最可靠依据。阳性可确诊,提示开放性结核,具有传染性。(一)诊断方法(一)诊断方法结核菌素试验:试验人体对结核的Ⅳ型变态反应其他实验室检查:BloodR、ESR、TbIgG、IgM纤维支气管镜:主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗诊断方法X线特点诊断方法X线特点浸润病灶云雾状、淡薄、边缘模糊阴影诊断方法X线特点诊断方法X线特点干酪病灶密度较高、浓密不一诊断方法X线特点诊断方法X线特点空洞病灶出现透光区诊断方法X线特点诊断方法X线特点纤维钙化、硬结病灶斑点条索状、结节状、密度高、边缘清楚诊断方法X线特点诊断方法X线特点病变常在上肺部多种不同性质病变混合存在时间长。诊断方法痰菌检查诊断方法痰菌检查反复多次检查(次)涂片抗酸染色:~条ml培养:生长慢周涂片、培养均应进行诊断方法结核菌素试验诊断方法结核菌素试验OT(oldtuberculin)结核菌代谢产物粗提取剂主要成分是结核蛋白PPD(PurifiedProteinDerivative)提纯的结核蛋白衍生物常用浓度:OTIUmlPPD:结核菌素试验结核菌素试验判断标准:h看皮肤硬结直径(横径纵径)<mm() -mm弱阳性()mm阳性()mm或皮肤水泡、淋巴管炎强阳性()结核菌素试验结核菌素试验临床意义:IU阳性,成年人表示曾受结核菌感染,不一定患病,(我国成年人阳性)<岁儿童,提示有活动性结核高稀释度(IU)强阳性(),代表有活动结核IU(-),一周后重复(增强)试验仍(-)或IU(-)大多可除外结核感染。结核菌素试验结核菌素试验临床意义:下列情况可出现结核菌素试验阴性:①受结核菌感染小于四周  ②重症结核病或严重营养不良③使用免疫抑制剂(激素时)④免疫缺陷(淋巴瘤)、白血病HIV、结核病等)诊断方法实验室检查诊断方法实验室检查血象:一般正常淋巴分类↑Ⅱ型WBC可↑或↓血沉:上升提示活动性正常者不能排除活动性结核抗体检测(TbIgG、IgM)五、诊断五、诊断(一)诊断方法(二)诊断程序(三)临床分型及诊断要点(四)肺结核诊断记录方法(二)诊断程序(二)诊断程序()可疑症状者筛选:痰菌及x线检查()x线异常阴影:系统检查确定是否为肺结核()确定有无活动性结核:x线是否有炎性成分有无症状()是否排菌:查痰五、诊断五、诊断(一)诊断方法(二)诊断程序(三)临床分型及诊断要点(四)肺结核诊断记录方法(三)临床分型及诊断要点(三)临床分型及诊断要点年中华结核病分会结核病分型::原发型肺结核:血行播散型肺结核:继发型肺结核:结核性胸膜炎:肺外结核原发型肺结核(Primarytuberculosis)原发型肺结核(Primarytuberculosis)包括原发综合征、支气管淋巴结结核哑铃征血行播散型肺结核血行播散型肺结核急性粟粒性肺结核亚急性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核亚急性血源播散性肺结核亚急性血源播散性肺结核继发型肺结核(Postprimarytuberculosis)继发型肺结核(Postprimarytuberculosis)以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变。包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核右上肺浸润性肺结核右上肺浸润性肺结核右上肺空洞性肺结核右上肺空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核结核性胸膜炎(TuberculousPleurisy)结核性胸膜炎(TuberculousPleurisy)包括干性、渗出性、结核性脓胸另:菌阴肺结核另:菌阴肺结核诊断标准典型结核症状x线表现抗结核治疗有效临床排除其它非结核疾病PPD强(+)、Tb-抗体(+)PCR和探针检测(+)另:菌阴肺结核另:菌阴肺结核诊断标准肺外组织病理证实TbBAC液检出抗酸菌支气管或肺组织病检(+)具备中三项或中一项可确诊。五、诊断五、诊断(一)诊断方法(二)诊断程序(三)临床分型及诊断要点(四)肺结核诊断记录方法(四)肺结核诊断记录方法(四)肺结核诊断记录方法病变部位、范围:以二、四前肋内端下缘作水平线将肺分为上、中、下肺野。(四)肺结核诊断记录方法(四)肺结核诊断记录方法痰菌结果化疗史涂()(-)初治:新发病例、既往未用抗结核治疗或用药时间<月新发病例集()(-)复治:既往抗结核月以上、复发病例、初治失败病例培()(-)未查无痰(四)肺结核诊断记录方法(四)肺结核诊断记录方法记录举例:继发型肺结核  双上 涂(+) 复治六、鉴别诊断六、鉴别诊断慢性支气管炎支气管扩张肺炎肺脓肿肺癌淋巴瘤结节病发热病(伤寒、败血症、白血病)七、治疗七、治疗化学治疗对症治疗手术治疗化疗治疗化疗治疗适应症:活动性肺结核原则:早期、联用、适量、规律、全程。目的(作用):杀菌、灭菌、防止耐药菌产生。化疗药物化疗药物首选INH(异烟肼H)、RFP(利福平R)、SM(链霉素S)、EMB(乙胺丁醇E)、PAS(对氨水杨酸钠P)、Tb(氨硫脲)次选药PZA(吡嗪酰胺Z)、KM(卡那K)、TH、TH(乙、丙硫异菸胺)、CPM(卷须霉素)、环丙、氧氟、司帕沙星化疗药物化疗药物杀菌剂:血药浓度达到mic倍为杀菌剂INH、RFP对细胞内外、生长或近乎静止Tb菌均可杀灭(全杀菌剂)SM对细胞外Tb菌有杀灭作用PZA对细胞内Tb菌有杀灭作用抑菌剂:EMB、PSA等半杀菌剂化疗药物化疗药物毒副作用神经系统:INH(神经炎)、EMB(视神经炎)、SM、KM(前庭、听神经)消化道反应:RFP、PZA、PAS肝脏损害:INH、RFP、PZA肾脏损害:SM、KM给药方法与疗效给药方法与疗效顿服:血药高峰浓度比长时间持续低浓度好主张日用量一次顿服。间歇给药化疗(间歇疗法)给药方法与疗效给药方法与疗效每周给药次疗效与每日给药相似。板式组合药与复合固定剂量组合药:简单、方便、剂量不易错。板式组合药:将几种药每日剂量组合放入一个泡眼板上顿服复合固定剂量组合药:将几种合并为一片(胶囊)如卫非特(rifater)、卫非乎(rofomaj)、卫非宁。化疗方法与方案化疗方法与方案初治:选用一线药(INHRFPSM)复治:一般选用以前未用过或少用的(或曾规则联用过有效)敏感药二种以上联用。(INHTHCPMOF)化疗方法与方案化疗方法与方案常规疗法(标准疗法):每日用药疗程~月。INHSMPAS(月)INHPAS(月)HSPHP化疗方法与方案化疗方法与方案短程疗法:联用二种或二种以上杀菌剂组成高效杀菌力疗程~月。HSR~HRHSRZ/~HRHRZ/~HRE化疗方法与方案化疗方法与方案两阶段疗法:把疗程分成两个阶段(基于间歇疗法基础上提出)开始~月每日给药……强化阶段以后每周二次间歇给药……巩固阶段HRZE/HRE化疗方法与方案目前我国规划的全程督导化疗方案化疗方法与方案目前我国规划的全程督导化疗方案初治涂(+)每日用药间歇用药HRZEHRHRZHR初治涂(-)HRZEHRHRZHR复治涂(+)HRZSEHREHRZSEHRE化疗方法与方案化疗方法与方案耐药肺结核――化疗失败主要原因原始耐药(基因突变产生自然耐药变异菌)继发耐药(不规则或不合理用药产生)耐多药肺结核(MiltipledrugResistantTuberculosis,MDR-Tb):治疗时参照既往用药史或药敏选用至少种敏感药或未用过药(强化期种巩固期种)全程督导化疗痰(-)后继续治疗个月主张住院隔离治疗。对症治疗对症治疗激素应用:急性严重毒性症状、大量胸腔积液咯血处理:安静、止血剂、人工气胸或气腹、支气管动脉栓塞术、外科手术并发症:感染、Tb播散、休克、窒息(最危险并发症)抢救措施解除气道阻塞体位引流或抽吸、插管、气管切开手术治疗手术治疗适应症:化疗无效、多重耐药、厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、大咯血不止。注意事项注意事项存在相关疾病时治疗注意事项HIVAIDS 化疗时间可适当延长。肝炎 治疗时应严密观测肝功能可考虑用SHEHE方案。糖尿病治疗时必须控制糖尿病才能奏效。尘肺易并发Tb药物预防INHmgd月。八、防痨原则、方法:八、防痨原则、方法:主要控制传染源增强机体免疫力即抓好化疗及卡介苗接种两项主要措施。预防性化疗适用于高危人群INHmgd月或INHRFP月。

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