null第四篇 诊法辨证第四篇 诊法辨证诊法---又称四诊,即望、闻、问、切,是中医诊察疾病的方法。
辨证---是在诊法获得病情资料的基础上,进行分析、辨识证候。[目的要求]
[目的要求]
1、望诊
(1)了解望诊内容及神、色、形态、分
泌排泄物、指纹变化的临床意义。
(2)熟悉舌质、舌苔变化的内容及临床
意义。
(3)掌握正常舌的特征。
2、闻诊
了解闻诊的内容及意义。null3、问诊
(1)熟悉问诊的内容。
(2)掌握一般问诊要点。
4、切诊
(1)熟悉诊脉的方法。
(2)掌握正常脉象特征。
(3)熟悉常见病脉(浮、紧、迟、数、细、弦、滑)的特征及意义。
第十三章 诊 法第十三章 诊 法第一节 望 诊
1、概念:凭借医生的视觉,对人体神、色、形、态、五官、舌象等进行有目的地观察,以了解健康状况、测知病情的方法。
2、内容:
(1)望神(2)望色 (3)望形态
(4)望头颈五官(5)望皮肤 (6)望二阴 (7)望舌 (8)望小儿食指络脉(9)望排出物一、望 神一、望 神(一)概说
1、有关概念
(1)神——指机体脏腑组织功能活动和精神意识状态的综合,是神气与神志的综合判断。
神——是对生命现象的高度概括。
(2)望神——从整体生命活力的综合
表
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现,来诊察病情的方法。2、望神的原理2、望神的原理 神是生命之主宰,为人身三宝之一,与精气关系密切。神可以通过色泽形态的综合表现流露于外。3、望神的意义——通过望神,可以从总体了解脏腑精气之盛衰,生机之存亡。
以此决病情之轻重安危,预后之善恶。
“得神者昌,失神者亡” 《素问·移精变气论》(二)望神的主要内容
(二)望神的主要内容
1、神情:神志和面部表情
2、目光:
3、气色:皮肤和体表的色泽
4、体态:姿态自如否,体形丰满否
5、其他:声息、舌象、脉象、(三)神态的分类与判断 (三)神态的分类与判断 按神的盛衰、病的轻重,可以将神大体分为:得神、失神、假神、少神、神乱五大类。
下面根据望神的方法,列出各类的表现特点和主病意义 1、得 神1、得 神表现:神志清楚,两目精彩,呼吸平稳,语言清晰,面色荣润,肌肉不削,动作自如,反应灵敏。
意义:提示正气充足,精气充盛,是健康的表现,即使为病也是正气未伤,精气未衰,属病轻。2、少 神2、少 神表现:精神不振,两目乏神,面色少华,肌肉松软,倦怠乏力,少气懒言,动作迟缓。
意义:提示正气不足,精气轻度损伤,多见于轻病或恢复期病人,亦可见于体质虚弱者。3、失 神3、失 神表现:精神萎糜,面色无华,两目晦暗,呼吸气微或喘促,语言错乱,形体羸瘦,动作艰难,反应迟钝,甚则神识不清。
意义:提示正气大伤,精气亏虚,多见于慢性久病病人,属病重。4、假 神4、假 神表现:久病本已失神,突转神识清楚,目光转亮而浮光外露,言语不休,欲进饮食,想见亲人,两颧泛红如妆。
意义:提示正气将脱,阴不敛阳,虚阳外越,阴阳即将离决,属病危。5、神 乱5、神 乱焦虑恐惧——多属虚证,可见于脏躁等病,多由心胆心虚,心神失养所致
狂躁不安——多属阳证,主见于狂病等,多由痰火扰乱心神所致
淡漠痴呆——多属阴证,主见于癫病、痴呆等,多由痰浊蒙蔽心神所致
卒然昏倒——多属痫病,多由肝风挟痰上逆,阻闭清窍所致二、望 面 色二、望 面 色(一) 概念:(又称:色诊)
是通过观察病人面部皮肤的颜色和光泽的变化来诊察病情的方法。(二)色诊的原理(二)色诊的原理1、五脏外应五色
2、气血为生色之本
3、面为气血汇聚之处
4、面有脏腑的分属部位
色泽为脏腑气血之外荣,面部为色泽变化之最显部位。
(三)常色与病色(三)常色与病色1、常色
概念:即正常的、无病的颜色。
特点:明润、含蓄
《望诊遵经》:“光明者,神气之著;润泽者,精血之充。”
《医门法律》:“神藏则色藏,神露则色露”。null主色:是人生来就有的基本的面色,属个体体质,一生基本不变,故称为主色。
“五脏之色,随五行之人而见,百岁不变,故为主色也。” (《医宗金鉴·四诊心法要诀》)
客色:因季节、气候不同而发生正常变化的颜色。
“四时之色,随四时加临,推迁不移,故为客色也。”(同上)2、病色2、病色概念:即因病而发生异常改变的颜色
特点:晦暗或暴露
根据疾病的轻重与病性之不同,病色又可分为善色与恶色两大类null(1)善色——即面色虽暴露但仍光明润泽。属轻病、新病、阳证,易于治疗,预后较好,称为“气至”。
“青如翠羽,赤如鸡冠,黄如蟹腹,白如豕膏,黑如乌羽”《素问·五脏生成篇》null(2)恶色——即面色枯槁晦暗,没有光泽。属重病、久病、阴证,不易治疗,预后较差,称为“气不至”。
“青如草兹,赤如(pei)血,黄如枳实,白如枯骨,黑如 台。”《素问·五脏生成篇》(四)五色主病(四)五色主病1、白色
主寒证——苍白而滞
主虚证————淡白而薄
*血虚——淡白无华
*阳、气虚——晃白虚浮
主脱证(脱血、夺气、亡阳)——惨白无血 2、黄色2、黄色主脾虚——淡黄、萎黄(兼枯)
主停湿——黄滞、面黄虚浮
主黄疸——面目一身俱黄(尿亦多数黄)
*阳黄——湿与热合(熏蒸发黄——鲜明
如橘皮色
*阴黄——湿与寒合(郁结发黄)——晦
暗如烟熏色
注:多属脾病,脾主湿。3、赤色3、赤色主火热——满面通红——实热
主阴虚——两颧潮红——虚热
主戴阳——艳红如妆浮游不定——
假热 4、青色4、青色主风证(肝风)——青筋显露于局部, 如小儿惊风眉间鼻柱唇周发青。
主瘀证(包括气滞血瘀)
*心肺瘀阻——多青紫
*肝脾瘀结——多青黄
主寒痛
卒病——多淡青(在脉)
久病——多青黄带黑(入骨)
注:多属肝病,肝藏血,通于风5、黑色5、黑色主肾亏
阳虚火衰——温运不及——黑如淡墨
阴枯水竭——物干则焦——黑而焦干
主水饮———局部发暗(目眶发黑)
主沉寒、久瘀——黑夹青黄
*青黑为沉寒(见青色)
*黧黑(黑中带黄)为久瘀。
注:多属肾病,肾为水主骨。三、望形态
形---形体; 态---姿态三、望形态
形---形体; 态---姿态(一)望形体
1、概念:是通过观察病人躯体轮廓的定形特征来诊察病情的方法。
2、原理:内脏精气之衰盛可外显于形体。
3、意义:观察五体形质的状况,可以推测内脏器质之厚薄。 4.内容举例 4.内容举例 1、强弱
体质强壮——五体皆充者。即:骨骼粗大,筋脉柔韧,肌肉充实,皮肤致密,躯廓宽厚。说明五脏坚实,气血丰厚,有病易愈,预后较好
体质薄弱——五体皆薄者。即:骨骼细小,筋脉松驰,肌肉疲削,皮肤脆薄,躯廓狭窄。说明五脏脆弱,气血不充,易病难愈,预后较差null2、胖瘦
形体肥胖——肌肤盛于筋骨者,为痰湿内盛之体
肥而能食者—邪实生痰:必兼肌肤坚实
胖而少食者—本虚生痰:必兼肌肤松浮
形体削瘦——肌肤不能裹骨者,为阴血不足之体
瘦而少食—纯属正虚,多兼肌肤疏松
瘦而能食—必夹火实,多兼肌肤结实(二)望姿态(二)望姿态1、概念:通过观察病人躯体的动作与姿势特征来诊察病情的方法
2、原理:躯体运动为五脏神气之所使
3、方法:
动静姿态
衰惫姿态
异常动作
4.内容举例4.内容举例 (1)动静姿态
动式: 身轻,转侧自如——病势轻浅
身重,不能自转侧——病势深重
卧式:
躁动不安、仰卧伸展、欲揭衣被—实热
喜静懒动、踡卧缩裹、欲加衣被—虚寒
卧喜向外,欲得见人——病在阳分
卧喜向内,门户独处——病在阴分null 坐式
坐时喜仰——肺实气逆(气实上逆)
坐时喜俯——脾虚气陷(气虚不举)
强迫式:
但坐不能卧(卧则喘咳短气)——
胸、腹水饮(肺胀喘哮)
但卧不能坐(坐则头目眩晕)——
气、血大虚(脱血夺气) null保护式:“护处必痛”:
护头(蹙眉捧头,俯不欲仰)
护心(叉手扪心,不敢行动)
护腹(合手捂肚,曲身前倾)
护腰(以手撑胯,弯腰侧背)等 null(2)被动姿态(衰惫姿态)
《素问·脉要精微论》
头倾视深——精神将夺矣 (脑)
背曲肩重——腑将坏矣(心、肺)
转摇不能——肾将惫矣(肾)
屈伸不能,行则偻俯——筋将惫矣 (肝)
不能久立,行则振掉——骨将惫矣 (肾) null ( 3 )异常动作
发痉 (抽搐)——肝风内动
实风(阳热化风)——手足抽搐(大而有力)甚则项背强直,角弓反张。
虚风(阴血不制)——手足蠕动(大而有力)甚则肢体颤动,心中憺憺大动null痹症 ——关节拘挛肿痛,而屈伸
活动不利
痿症 ——肢体痿软,无力运动
卒中 ——卒然仆倒,肢体不遂,
口眼歪邪四、望头颈五官四、望头颈五官(一)望头面1、头部
大头壳:上大下尖(脑积水)——先天不足,肾精亏损,水液停聚
扣子头:头颅狭小,头顶尖圆,颅缝早合——肾精不足,颅骨发育不良2、囟门2、囟门囟填:囟门突起——实证,多为温病火邪上攻或颅内水液停聚所致
囟陷:囟门凹陷——虚证,多为吐泻伤津或先天精气亏虚、脑髓失充
解颅(迟闭)——肾气不足(不能主骨与生长,常兼“五迟”、“五软”)3、动态 3、动态 头摇 (不自主)——内风动摇
有力为肝风内动,上攻督脉
无力为气血空虚,虚风内生。 4、头发4、头发正常:乌黑、浓密、亮泽——精血充足发黄干枯,稀疏易落——精血不足
片状脱发(斑秃)——血虚受风
青壮年头发易落,有眩晕、健忘、腰酸者为肾虚,伴有失眠健忘等血虚症状者为劳神伤血
脱发伴头皮痒、多屑、多脂——血热化燥 5.望面部(自学) 5.望面部(自学)(1)面肿——主有水湿
阳水:眼睑、颜面先肿,皮薄光亮,发病较速者——外感风邪,肺失宣肃
阴水:下肢先肿,面色晃白,发病缓慢者——脾肾虚损,水湿泛滥 以耳垂为中心红肿疼痛,压痛(痄腮)——外感温热毒邪(2)腮肿(3)口眼歪斜(3)口眼歪斜但见一侧口眼歪斜,额纹消失,眼不能闭(真中风)——风邪中络
口眼歪斜伴有半身不遂,客纹不消失者(类中风)——肝风挟痰,闭阻经络(二)望颈项(二)望颈项瘿瘤:颈前喉结旁突起包块,可随吞咽而上下移动(甲状腺肿)——肝郁气结痰凝或与地方水土有关
瘰疬:颈侧豆状肿块,累累如串珠,推之仍可移动(淋巴结肿)——痰气或痰火互结
(三)望五官(三)望五官 1.望目
原理:目为肝窍、心之使、上系于脑,又五脏六腑之精气皆上注于目,故主病关系诸脏而以肝心为主。
意义:目为“见微知著”的典型部位。——目光(眼神)为望神的主要指标
“凡病至危,必察两目,视其目色,以知病之存亡也,故观目为诊法之首要” (《重订通俗伤寒论》) 附:五轮学说附:五轮学说瞳人(骨之精)属肾,为“水轮”
黑眼(筋之精)属肝,为“风轮”
眦络(血之精)属心,为“血轮”
白睛(气之精)属肺,为“气轮”
眼睑(肉之精)属脾,为“肉轮”
眼科专病有特殊意义 ( 1 )色泽 异常( 1 )色泽 异常 ①目赤——主火热实证
②目黄(白睛发黄)——黄疸主症
③目眦淡白(睑内也淡)——血虚
④睑胞暗黑——肾亏、痰饮、长期失眠。 (2)形状异常(2)形状异常①眼胞浮肿——水肿(先见之证)
②眼窝凹陷——亡津、脱液重症
③眼球突出
眼胞亦肿——气逆肺胀(久咳所致)
“怒目而视状”——肝郁化火与痰相
结合(肝经上络于目)
④针眼、眼丹——风热或脾胃蕴热上攻null(3)动态异常 略
2. 望耳(自学)3. 望鼻(自学)4. 望口与唇(自学)色泽参望色,口唇属脾
“口形六态”:“张、噤、撮、僻、振、动”5. 望齿与龈(自学)5. 望齿与龈(自学)(1)齿:(骨之余)
正常:洁白、润泽、坚固
牙齿干燥——热伤津液。其中光燥如石为热伤胃津,燥如枯骨为热耗肾液
(2)龈:(肉所生)
正常:淡红、润泽、紧密
龈肿齿衄——火伤血络。其中红肿胀痛为胃经实热,淡而不痛为肾经虚火。 6. 望咽喉6. 望咽喉咽喉病征关乎多经多脏病变,又以肺、胃与肾为多。
正常状态:色泽淡红润滑;形态无肿,无分泌物;功能、呼吸、发声、吞咽畅通无阻。 ” 病态表现——红肿烂脓病态表现——红肿烂脓(1)红肿——火、热上炎
肿胀赤痛——肺胃实热
微肿微痛,嫩红——阴亏虚火(肾)
(2)漫肿——痰湿与热相搏
色赤:火热偏甚(上壅)
色灰:痰湿偏重(停聚)
(3)溃烂——湿火蕴毒
色深红为实
色淡白夹虚五、望皮肤五、望皮肤(一)色泽形态
1、色泽异常
丹毒:皮肤发赤,色如涂丹,边界清
楚,热如火灼——风火、湿热蕴结
皮肤发黄——黄疸
皮肤发黑——黑疸null2、形态异常
皮肤干枯粗糙如鱼鳞(肌肤甲错)——血瘀日久,肌肤失养
周身肿胀,按之凹陷——水肿
周身肿胀,按之无凹痕——气肿
(二)皮肤病症
1、斑疹
斑:点大成片,平于皮肤,抚之不碍手,压之不褪色,有阳斑与阴斑之别
疹:点小如粟,高出皮肤,抚之碍手,压之褪色,有麻疹、风疹、瘾疹等null2、水疱
白蓓——白色、晶莹如疹的小疱疹,周围无红晕——湿热,邪郁气分
水痘——先呈红色斑丘疹,再转椭圆小水泡,周有红晕——湿温挟毒
湿疹——红斑→丘疹→水泡→糜烂等多种皮损同时存在——为风湿热毒,郁发于肌肤
null3、疮疡
痈:红肿高大,根盘紧束者(多灼热跳痛)
疽:漫肿无头,肤色不变(多不热,痛也隐
疔:突起如粟,顶白而尖,根硬而深(多麻木不痒)
疖——形小而圆,根浅而顶赤(红肿热痛不甚)
null 六、望二阴 自学
七 、望小儿食指络脉七 、望小儿食指络脉望络脉——观察小食指掌侧前缘浅表络脉的形色变化来诊察病情的方法,适用于3岁以内的小儿
原理 :该处络脉为寸口脉的分支,属于太阴肺经
作用:替代小儿脉诊
1、望指纹的方法
(1)指纹分三关(风、气、命)
(2)具体方法null2、望指纹的临床意义
(1)正常指纹:
色淡红,隐现于风关之内,粗细适中,多为单支、斜形
(2)观察指标:
浮沉变化——主病之浅深
颜色变化——主病之寒热
长短变化——主病之轻重
形状变化——主病之虚实null(三)内容举例
1、浮沉分表里
2、纹色辨病性 、淡滞定虚实
指纹鲜红——外感表寒证
指纹紫红——里热证
指纹青色——主疼痛、惊风
指纹紫黑——血络郁闭,属重危病
指纹偏淡——脾虚、疳积
总之,色浅淡为虚,色深重为实null3、三关测轻重
风—气—命关:病由浅—深—重
透关射甲者病情危重
4、形状
指纹增精,分支多者——实证、热证
指纹变细,分支少者——虚证、寒证
八. 望排出物八. 望排出物望排出物是观察病人的分泌物、排泄物和某些排出体外的病理产物的形、色、质、量的变化来诊察病情的方法
望排出物总的规律:
凡色白、清稀者——多虚证、寒证
凡色黄、稠浊者——多实证、热证null(一)望痰涎
1、痰
痰白清稀或夹有灰暗点——寒痰
痰黄稠有块——热痰
痰少而粘,不易咯出——燥痰
痰白滑,量多,易于咯出——湿痰
痰中带血,色鲜红(咯血)——肺阴亏或肝火犯肺
咯脓血腥臭痰——肺痈null2、涎
多涎喜唾
清稀——虚寒
粘浊——湿热
口角流涎
醒时——多因脾虚不摄
睡时——多因胃中积热(虫积,食滞 )null(二)望呕吐物
呕吐物清稀无酸臭——寒呕
呕吐物秽浊酸臭味——热呕
吐出不消化食物味酸腐——伤食
呕吐黄绿苦水——肝胆湿热或郁热
呕吐清水痰涎,胃有振水音——痰饮null(三)望大便
清稀水样——寒湿
褐黄糜样——湿热
完谷不化——阳虚(肾)
大便燥结,干如羊屎——肠道津亏或阴虚血燥
大便如粘冻,挟有脓血——湿热蕴结大肠,大肠传导失司,多见于痢疾null(四)望小便
小便清长——属虚寒证
小便短黄——属实热证
尿中带血——属热伤血络或脾肾不固
尿有砂石——多见于石淋
尿浑浊如米泔或如脂膏——湿热下注或脾肾亏损