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肠外营养支持的合理应用.ppt

肠外营养支持的合理应用

飞来去
2009-12-10 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《肠外营养支持的合理应用ppt》,可适用于自然科学领域

肠外营养支持肠外营养支持合理应用的营养不良是临床普遍问题营养不良是临床普遍问题国家病人组发生率()USA普外科USA普外科USA内科USA内科USA普外科UK矫形外科UK普外科UK炎性肠病手术解决不了所有问题手术解决不了所有问题肠功能障碍需要营养支持肠功能障碍需要营养支持器官功能障碍需要营养支持器官功能障碍需要营养支持营养不良与危重病人并发症营养不良与危重病人并发症总的并发症发生率p=ARDSp=肾功能衰竭p=感染p=褥疮p=DviretalClinNutr(suppl):,SBraunschweigCetalIndicationsforadministrationofparenteralnutritioninadultsNCP,():l营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率合理:合理:“全合一”AllInOne(AIO)低热卡(非蛋白热卡:~kcalkg·d)双能源(脂肪乳:葡萄糖:优于:)合理选择脂肪乳剂热氮比使用谷氨酰胺全合一AllInOne全合一AllInOne单瓶输注的弊病单瓶输注的弊病营养素利用率低易出现代谢并发症高氨血症高血糖脂肪超载综合征……病人耐受性差护理工作量大……单独输注氨基酸的缺陷单独输注氨基酸的缺陷能量供给不足外源性氨基酸经糖异生途径转化为糖起不到促进蛋白合成的作用机体不能储存氨基酸过快或过量输注加重代谢负担对脑、肝脏功能造成损害加重肾脏负担单独输注氨基酸的缺陷单独输注氨基酸的缺陷高氨血症水解蛋白液含游离氨较高(目前少见)氨基酸输入过快精氨酸不足将氨转成尿素受影响严重肝病、重度营养不良、严重感染渗透压高损伤血管内皮血栓性静脉炎单独输注葡萄糖的缺陷单独输注葡萄糖的缺陷高血糖葡萄糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素功效下降如“胰岛素抵抗”感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全低血糖输入外源性葡萄糖胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降但胰岛素浓度逐渐下降单瓶输注脂肪乳的缺陷单瓶输注脂肪乳的缺陷脂肪乳剂输注过快的后果血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高酮症出血倾向脂肪颗粒聚集肺小血管栓塞急性肺损伤呼吸衰竭脂肪栓塞和死亡脂肪蓄积于肝、肺脏器功能受损被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬免疫抑制脂肪超载综合征脂肪超载综合征发热微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高脂肪超载综合征的机理脂肪超载综合征的机理“全合一”的特性和优势“全合一”的特性和优势更少的护理时间更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间TristanUdriotM,etal,MedHyg糖脂利用率氮平衡代谢性并发症↓污染↓导管感染↓各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成↓VelickovicG,etal,MedHyg,“全合一”的稳定性“全合一”的稳定性包装容器透氧不能长期储存吸附光线维生素B是光增敏剂促进氨基酸的光分解VitAKC光稳定性差脂肪乳剂的过氧化问题氧气脂肪乳剂的成分保存条件(光线、温度、时间)输液袋材料(醋酸乙烯EVA、透气性)抗氧化剂浓度(VitE、C、A等)微量元素硒、铜、铁、锌、锰新生儿、危重症人和HPN患者尤其应注意低热卡低热卡避免过度喂养非蛋白热卡:~kcalkg·d过度喂养的危害过度喂养的危害高血糖高血脂氮质血症代谢性酸中毒(乳酸酸中毒)电解质紊乱等许多研究结果支持一个新的假设:“高热量摄入常造成高蛋白质分解”VargaPetalIsparenteralnutritionguiltyIntensivecaremed,,:营养支持认识的进步营养支持认识的进步高热卡营养支持(hyperalimentation)代谢支持(metabolicsupport)提供最低需要的营养底物减少机体的负荷代谢调理(metabolicintervention)应用药物或生物制剂降低分解代谢或促进合成代谢营养支持种类营养支持种类根据提供能量的多少低热卡营养支持(hypocaloricnutrition)创伤应激早期等热卡营养支持(normocaloricnutrition)代谢状况稳定的病人高热卡营养支持(hypercaloricnutrition)营养不良或高分解代谢病人-倍REE低热卡营养支持的特点低热卡营养支持的特点减轻机体代谢负担减少代谢并发症减少蛋白质分解早期进行(术后h内开始)应用时间不应超过天经周围静脉进行低热卡营养支持对能量消耗的影响低热卡营养支持对能量消耗的影响MullerTFetalImmediatemetaboliceffectsofdifferentnutritionalregimensincriticallyillmedicalpatientsIntensiveCareMed():低热卡营养支持对糖代谢的影响低热卡营养支持对糖代谢的影响MullerTF,MullerA,BachemMG,LangeHImmediatemetaboliceffectsofdifferentnutritionalregimensincriticallyillmedicalpatientsIntensiveCareMed():双能源:应激状况下双能源系统优于单用葡萄糖双能源:应激状况下双能源系统优于单用葡萄糖葡萄糖利用率下降机体主要依赖脂肪分解供能更好的氮积累更低的CO产生提供必需脂肪酸更容易控制血糖适量提供葡萄糖可减少糖异生减少蛋白质分解适当提高脂肪热卡比例适当提高脂肪热卡比例等氮等热卡不同糖脂比TPN对危重病人的影响多中心前瞻性随机对照研究例SAP病人糖脂比或kcalkggkg氮共天患者氮平衡显著优于每日节氮g组第天血糖和第天GGT均显著高于组结论:糖脂比不利于节氮和控制血糖Boulétreau PetalGlucoselipidratioisadeterminantofnitrogenbalanceduringtotalparenteralnutritionincriticallyillpatients:aprospective,randomized,multicenterblindtrialwithanintentiontotreatanalysisIntensiveCareMed ():脓毒症时糖和脂肪氧化的变化脓毒症时糖和脂肪氧化的变化StoneretalTheeffectofsepsisontheoxidationofcarbohydrateandfatBrJSurg,:合理选择脂肪乳剂合理选择脂肪乳剂脂肪酸的分类脂肪酸的分类依据脂肪酸碳链的长度分类短链脂肪酸(CC)中链脂肪酸(CC)长链脂肪酸(CC)依据不饱和双键有无、多少和位置分类不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸:n、n(橄榄油)多不饱和脂肪酸(PUFA):n、n饱和脂肪酸依据机体能否自行合成分类非必需脂肪酸必需脂肪酸N单不饱和脂肪乳N单不饱和脂肪乳含一个不饱和双键减少脂质过氧化反应脂质过氧化产物量明显减少减轻对免疫功能的不利影响改善肝功能适应证HPN病人婴幼儿器官功能障碍病人n、n与炎症反应血管和支气管白细胞、血小板毛细血管通透性和炎症反应免疫功能生物活性远不如n松驰平滑肌抗血小板聚集、抗凝减轻免疫抑制和炎症反应收缩血管和支气管白细胞趋化(产生细胞因子)加剧炎症反应抑制免疫功能n、n与炎症反应n脂肪酸三烯酸环氧化物PGI、TXA五烯酸脂氧化物LTBn脂肪酸二烯酸环氧化物PGI、PGE、TXA四烯酸脂氧化物LTBn、n与细胞因子释放n、n与细胞因子释放PUFA膜磷脂PLAPUFA花生四烯酸类炎性介质激活细胞内酶系统细胞增殖受体活性离子通道释放激素基因表达激活中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等细胞因子(ILIFNTNFICAMLselectin)nPUFA对感染时炎症反应的影响nPUFA对感染时炎症反应的影响MayeretalPostulatedeffectsofomegaandomega(fishoil)basedlipidemulsionsonimmunefunctioninsepsisCurrOpinClinNutrMetabCare,:nPUFA对感染时炎症反应的影响nPUFA对感染时炎症反应的影响MayeretalPostulatedeffectsofomegaandomega(fishoil)basedlipidemulsionsonimmunefunctioninsepsisCurrOpinClinNutrMetabCare,:n脂肪酸的作用n脂肪酸的作用调节免疫功能和炎症反应治疗炎性肠病银屑病等免疫疾病改善细胞膜的流动性和反应性抗心率失常(延长不应期降低细胞对刺激的反应性)松驰平滑肌治疗ARDS减轻血小板聚集改善组织血供改善组织灌注和移植器官功能降低毛细血管通透性减轻水肿nPUFA对外科病人的影响nPUFA对外科病人的影响ZJiangetalTheimpactofivfishoilemulsiononclinicaloutcomeandimmunefunctionsofpostoperativecancerpatients:arandomized,doubleblind,controlled,multicenterclinicaltrialforcasesClinicalNutrition,:nPUFA对营养不良外科病人的影响nPUFA对营养不良外科病人的影响VKMaliketalPerioperativeparenteralfishoilinmalnourishedsurgicalpatientsClinicalNutrition:nPUFA对手术死亡率的影响nPUFA对手术死亡率的影响nPUFA对腹腔感染的治疗效果nPUFA对腹腔感染的治疗效果GrecuIetalParenteralFishOilSupplementationinPatientswithAbdominalSepsisClinNutr,(Suppl):S住院时间明显缩短住院时间明显缩短GrecuIetalParenteralFishOilSupplementationinPatientswithAbdominalSepsisClinNutr,(Suppl):SMCT特点MCT特点饱和脂肪酸化学性质稳定不易过氧化分子量小溶解度大半衰期短代谢和清除快而完全直接进入线粒体氧化较少依赖肉毒碱转移酶系统更易被肝脏、肌肉等脏器利用节省EFA比LCT更少与白蛋白结合MCT特点MCT特点刺激细胞释放胰岛素改善葡萄糖利用不易再酯化对肝、肺等脏器影响小不在RES中沉积不对网状内皮系统和免疫功能造成影响代谢生成酮体能被肠粘膜上皮和免疫细胞利用不产生花生四烯酸没有免疫抑制长链脂肪酸的氧化过程ATP脂肪酰CoA肉毒碱长链脂肪酸CoA脂肪酰CoA合成酶脂肪酰CoA肉毒碱脂酰转移酶I肉毒碱脂酰转移酶II氧化线粒体脂肪酰肉毒碱长链脂肪酸的氧化过程中链脂肪酸的氧化过程ATP脂肪酰CoA中链脂肪酸CoA脂肪酰CoA合成酶脂肪酰CoA肉毒碱脂酰转移酶I肉毒碱脂酰转移酶II氧化线粒体脂肪酰肉毒碱中链脂肪酸的氧化过程MCTLCT对危重病人的影响MCTLCT对危重病人的影响Bach例感染病人MCTLCT组骨骼肌分解代谢率低于LCT组Adolph严重创伤病人对MCTLCT的氧化率比LCT高出一倍JeevanandamMCTLCT组脂肪氧化率明显高于LCT组血浆FFA低于LCT组MCTLCT对呼吸功能的影响MCTLCT对呼吸功能的影响LCT有利于肺泡表面活性物质生成短期输注对肺功能正常者无害甚至有益LCT增加PG和TXA产生影响ARDS合并感染者氧弥散增加肺内分流和肺血管阻力MCT代谢快不易沉积PG产生少对肺功能影响小机械通气者输注MCT时应减慢速度MCTLCT对肝功能的影响MCTLCT对肝功能的影响肝功异常时肉毒碱和载脂蛋白合成减少MCT不与胆红素竞争白蛋白不加深黄疸肝硬化(代偿期)病人对MCT和LCT的代谢不受影响但用量要适度GuidelinesoftheGermanSepsisSociety()GuidelinesoftheGermanSepsisSociety()patientswithseveresepsisorsepticshockshouldreceiveofNPCintheformoflipidsPureLCTlipidemulsionsshouldNOTbeusedlipidemulsionsbasedonmixturesof:LCTandMCTLCTandoliveoilLCT,MCT,oliveoilandfishoilshouldbeused热氮比热氮比~Kcal:g(g氨基酸)氨基酸:~gkg(>gkg)ml氨基酸是不够的!(、、、)使用谷氨酰胺保护肠黏膜屏障肠黏膜上皮细胞等生长旺盛的组织都以GLN为主要能源使用谷氨酰胺保护肠黏膜屏障肠黏膜上皮细胞等生长旺盛的组织都以GLN为主要能源防止肌肉分解保护肝脏(谷胱甘肽、抑制氧自由基)强化免疫系统……kg×Kcalkg=Kcal脂肪乳mlKcal葡萄糖mlKcalkg×gkg=g氨基酸乐凡命ml:g氨基酸ml:g卡文ml脂肪乳g:Kcal葡萄糖g:Kcal加葡萄糖ml(Kcal)加葡萄糖ml(kcal)氨基酸g加乐凡命ml(g)kg×Kcalkg=Kcal脂肪乳mlKcal葡萄糖mlKcalkg×gkg=g氨基酸乐凡命ml:g氨基酸ml:g卡文ml脂肪乳g:Kcal葡萄糖g:Kcal加葡萄糖ml(Kcal)加葡萄糖ml(kcal)氨基酸g加乐凡命ml(g)

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