A9-2
砼、砂浆试块取样成型见证单
工程名称: 编号:
致 (监理单位)
我方将于 年 月 日至 年 月 日进
行 的施工,请你方对砼、砂浆试块取样成型给予
见证。
项目名称
砼、砂浆数量(M3)
设计
领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计
强度等级
试块数量(组)
取样成型日期
工地试验员(签字):
项目经理(签字): 承包单位: 日期: 年 月 日
监理见证意见;
项目监理机构
监 理 见证人
日 期
:
今收到你单位于 年 月 日送来以上砼、砂浆试块
经核验无误,将按委托要求进行检测试验,并于 年 月 日出
报告
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。
试块收样人(签字):
本表由承包单位填报,一式三份,经监理签署见证意见后,承包、监理单位、试验室各存一份。