急性脑梗死的治疗进展

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间窗也不相同。应用尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt— PA)静脉溶栓治疗的时间窗是≤3 h，而动脉介入接触性溶检的 时间窗为前循环梗死≤6 h，后循环梗死≤12 h【1 。因院前急救、 转运、急诊室分诊以及_CT、MR、超声等院前检查耗费了大量时 间，使得绝大多数 (约95％)的急性缺血性卒中患者因为超过溶 栓治疗的时间窗而得不到溶栓治疗。解决这一难题的关键是通过 多学科、多专业整合，组成紧密合作的血管内治疗技术攻关小 组，建立急性缺血性卒中 “救治绿色通道”，以保证缺血．陛卒中 急性期血管内治疗的有效时间窗。 2 急性缺血性卒中溶栓治疗方法 急性缺血性卒中溶栓治疗方法的选择与其类型直接相关。 现缺血性卒中分型有4种 ：①瑞士洛桑卒中注册 (LRS)； ~)TOAST,分型；③牛津郡社区卒中规划 (0CSP)；④影像学分 型。目前临床多采用OCSP'分型，其分为全前循环梗死、部分前 循环梗死、后循环梗死、腔隙性梗死4型。由于缺血性卒中的复 杂性，决定了血管内治疗方法的多样性。缺血性卒中急性期溶栓 治疗包括静脉溶栓和血管内介入治疗。 既往血管内介入治疗的方法主要为动脉介入接触性溶栓术，但 通讯作者：南光贤 吉林医学：2013年5月第34卷第15期 [13]Sousou T，Khorana A．Identifying cancer patients at risk for venous t~omboembolism[J]．Hamostaseologie,2009,290)：121． [14】Ay C，Vormittag R，Dunkler D，et a1．D·dimer and prothrombin fragment 1+2 predict venous thromboembolism in patients with cancer：results from the Vienna Cancer and Thrombosis Study[J]．J Clin Oncol ， ．2009,27(25)：4124． [1 5】Cihan Ay,Daniela D，Christine M，et a1．Prediction of venous thromboembolism in cancer patients[J]．Blood．，2010，．30(24)：5377． 『收稿Et期：2013．04．．11编校：苏建东】 现在出现了一些新方法，代表性的技术为机械取栓术一Penumbra。 还有低频经颅多普勒 (TCD)颅外超声辅助及EKeS血管内超声辅 助的动脉介入溶栓术、介入溶栓或取栓辅助血管成形术等。血管 内介入治疗的目的是使血管再通、恢复血供翻。 3 血管内介入治疗的适应证 血管内介入治疗的适应证是：①表现为脑血管病综合征，临 床考虑大血管闭塞可能；②发病6 h(前循环梗死 )或12 h(后循 环梗死 )以内；③年龄l8 85岁；④美国国立卫生研究院卒中量 表 (NIHSS)评分4 33分；⑤cT排除有颅内肿瘤、颅内出血、 明显占位效应伴中线结构移位，或超过大脑中动脉供血区1／3的 低密度病灶／脑沟消失等。严格遵守治疗适应证，选择适当的血 管内治疗方法是提高治疗效果的重要关键[4． 。 4 Penumbra取拴的相关研究 Penumbra：是目前美国FDA批准使用的取拴器。Penumbra系 统是新一代的取栓装置，通过机械抽出血栓及负压吸引双重机制 实现血管内取栓。在2009~年国际卒中大会的 “ISC最佳科学”研 讨会上，Case Western Reserveg~学医学院放射学和神经外科学教 授、大学医院iCase医疗中心神经放射科主任、神经介入外科学会 主席：Robert Tarr博士代表研究小组呈报了一项多中心研究的临床 结果。该研究涉及139例患者，由美国和欧洲7家主要的治疗急性 卒中的社区和学术治疗中心组织。 Penumbra POST为回顾性、多中心研究，是Penumbra系统 全球上市一年多以来首次对其在真实世界应用经验进行的大样 本、有组织的回顾。所有研究患者均具备急性缺血陛卒中的表现 特征，包括FNII-Y' 中量表 (NIHSS)评分≥8、症状起病8h内的 表现、以及颅内任一大血管完全或近乎完全阻塞 (TIMT分级0或 I)。纳入患者平均年龄64岁，NIHSS-平均评分16分，症状起病 至手术开始平均间隔4．5 h。前瞻性采集9O d随访数据。 采用Penumbra系统治疗后 ，84％患者血管成功再通， TIM1分级达Ⅱ或m。139例中，手术相关的严重不良事件8例 (5．8％)，13％在24 h后见颅内出血 (ICH)，其中7．2％有症状 吉林医学2013年5月第34卷第15期 表现。各种原因导致的死亡率为22％。出院时，56％患者NIHSS 评分改善至少4分，完成9O d随访的患者中，40％患者mRS≤2， 表明功能转归良好，能独立起居。 5 Penumbra取栓技术的优势 Penumbra取栓技术相对于比单纯动脉溶栓有几方面优势： ①再通时间更快，机械治疗可以在器材到达病变部位后数分钟即 可取得血管再通，而动脉溶栓可能要长达120 min；②再通率更 高，对于近段血管高负荷血栓采用机械方法更有效；③无需使用 溶栓药物，减低了出血风险；④最后进一步延长治疗时间窗。对 于溶栓禁忌的病例，如近期手术或凝血功能异常者，血管内机械 方法可能是唯一的选择。其不利之处在于可能损伤内皮、血管壁 穿孔以及颅内出血；可能出现闭塞血管开通后远端血管的栓塞； 并且对设备人员及材料的要求更高【9。 。 以往采取单纯动脉接触性溶栓，及时抢救了多名患者，但也 不否认有血管再次闭塞，出现生命危险的病例，而现在，取栓利 器．Penumbra系统的诞生，是急症溶 (取 )栓的一大进步，为广 大急性脑梗死的患者带来了重现新生活的希望。 从目前的临床结果观察，单纯机械取栓尚替代不了静脉溶栓 和多种方法的联合溶栓，因为如取栓装置普遍需使用较大外径的 导管，在血管内操作可能会带来更多的风险，故不能完全依赖于 机械性取栓。因此在急性卒中治疗中，最有前景的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 应该 是将静脉溶栓和各种血管内介入再通技术结合起来，包括在卒中 早期治疗时即与接触性溶栓治疗相结合。对血栓性栓塞，则可使 用Penumbra~栓装置，开通闭塞的血管。 6 参考文献 [1】袁义梅．超早期静脉溶栓对脑梗死的疗效【J]．中国社区医 师，2011,31(1)：22． 【2]胡跃辉．动脉溶栓治疗急性脑梗死的研究进展【J】．医学理论与实 践，201 1,20(1)：22． [3]李 森．治疗缺血性脑梗死药物的最新研究进展[J】．实用临床医 药杂志，2011,23(1)：1． [4]Nayak S，Ladurner G，Killer M．Treatment of acute middle cerebral artery occlusion with a Solitaire AB 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