产程图的真相

Northwestern University Feinberg School of Medicine 产程图 半个世纪来误读－误导－误死－误伤 半年前美国的“最高指示” 胡灵群 无痛分娩中国行 No Pain Labor N’ Delivery - GHI 2013 课件提纲 1.  经典产程图 2.  2003年美国妇产科院对产程的定义 3.  2012年底美国产程的“最高指示” 4.  产程延长又会怎么样呢？ 5.  人类的产程是一层不变的吗？ 6.  我们读懂这篇文章了吗？（再读1955年产程图） 7.  为什么有椎管内分娩镇痛的可以多一小时？ 8.  杂志上的东西怎么读？怎么用？ 9.  我们应该怎么办？ 2 Friedman产程图 Friedman EA. Primigravid labor: a graphicostatistical analysis. Obstet Gynecol 1955;6:567–89. 4 5 2003年美国妇产科学院  没有无痛分娩的初产妇第二产程仍 旧限制在2小时（经产妇：1小时）  使用椎管内分娩镇痛初产妇的第二 产程延至3小时（经产妇：2小时） 6 20 12 年 11 月 的 新 进 展 美国最高指示 （政府，专业指南制定机构，专业研究学会） 国立儿童健康和人类发展研究所－中国医学科学院－。。。所 美国妇产科学院－中华医学会妇产科分会 高危围产医学会－中国妇幼保健协会 20 12 年 11 月 的 新 进 展 7 重新定义第一、第二产程停滞 大于等于4小时， 有硬膜外镇痛的初产妇 大于等于3小时，没有硬膜外镇痛的初产妇 大于等于3小时， 有硬膜外镇痛的经产妇 大于等于2小时，没有硬膜外镇痛的经产妇 怎么回事？��� 第二产程能到四小时了？ 9 产程不是我们追寻的东西！ 医学和老百姓的“共同语言”  以母婴安全为准绳。  产程没有停滞的情况下，时间不应该成为剖宫产 的指征。 o 产程的不可知性：什么时候到了宫口开全？ o 循证医学上不是直接临床结局 11 第二产程能用时间来定吗？ 12 13 循证医学时代 How long is too long: Does a prolonged second stage of labor in nulliparous women affect maternal and neonatal outcomes? Yvonne W. Cheng, MD，Linda M. Hopkins, MD，Aaron B. Caughey, MD, MPP, MPH the second stage beyond the first hour （第一小时以后开始见到）. •  Increasing rates of cesarean delivery, •  operative vaginal delivery, and •  perineal trauma In multivariate analysis, the >4-hour interval group had （4个小时以后出现明显的剖宫产、器械产、产伤、宫内感染） •  higher rates of cesarean delivery (odds ratio, 5.65; P < .001), •  operative vaginal deliveries (odds ratio, 2.83; P < .001), •  3rd- or 4th-degree perineal lacerations (odds ratio, 1.33; P = .009), •  chorioamnionitis (odds ratio, 1.79; P < .001). 人类在进化，医学也需要 17 19 现在的产程图是怎么样的？  中国的产妇的产程图会是怎么样的？  半吨重的中国产妇怎么办？ 我们读懂这篇文章了吗？ 23 全世界“金标准”  初产妇第二产程2小时  经产妇第二产程1小时 Friedman产程图 产程不是常态分布的  这个产程曲线适合每一个产妇吗？  告诉我们了200个没有一点问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 的产妇产程和其他300位产妇是不一样的  告诉大家胎位、先露、头盆比例、胎儿大小、情绪、有流产史等 各种情况对产程的影响  27 告诉大家：51％的产妇在2小时的时候要用产钳  为什么有椎管内分娩镇痛的可以多一小时？ －－椎管内分娩镇痛最多只有增加了13分钟！ •  大量的文献 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 了产妇因为没有疼痛 内环境改善  •  胎儿的脐带血研究中发现酸中毒减少  •  同样2小时时段后没有分娩镇痛产妇 的自然产比例比有硬膜外镇痛的低  •  用超低浓度局麻药物其实并不延长产 程。增加的13分钟也不是在2小时上 加13分钟，而是比对照组长了13分钟。  杂志上的东西怎么读？怎么用？��� US Preventive Services Task Force (USPSTF) The Effectiveness Of Treatments Or Screening: •  Level I: Evidence obtained from at least one properly designed randomized controlled trial. •  Level II-1: Evidence obtained from well-designed controlled trials without randomization. Level II-2: Evidence obtained from well-designed cohort or case- control analytic studies, preferably from more than one center or research group. Level II-3: Evidence obtained from multiple time series with or without the intervention. Dramatic results in uncontrolled trials might also be regarded as this type of evidence. •  Level III: Opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or reports of expert committees. Categories Of Recommendations •  Level A: Good scientific evidence suggests that the benefits of the clinical service substantially outweigh the potential risks. Clinicians should discuss the service with eligible patients. •  Level B: At least fair scientific evidence suggests that the benefits of the clinical service outweighs the potential risks. Clinicians should discuss the service with eligible patients. •  Level C: At least fair scientific evidence suggests that there are benefits provided by the clinical service, but the balance between benefits and risks are too close for making general recommendations. Clinicians need not offer it unless there are individual considerations. •  Level D: At least fair scientific evidence suggests that the risks of the clinical service outweighs potential benefits. Clinicians should not routinely offer the service to asymptomatic patients. •  Level I: Scientific evidence is lacking, of poor quality, or conflicting, such that the risk versus benefit balance cannot be assessed. Clinicians should help patients understand the uncertainty surrounding the clinical service. 33 西北大学住院医生每两月评判文章的标准  评判学术文章的标准 项目（这篇1955年文章的评分） 总分8/20 1.问题和假设 1 2.伦理研究委员会和知情同意 0 3.研究 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 方法，随机的方法 1 4.研究对象：入选标准，排除标准，人群描写指标 1 5.主要临床指标，次要临床指标 1 6.标本量计算，统计的alpha值（P值） 0 7.统计方法的合理性 1 8.研究的局限性 1 9.讨论的逻辑性和结论的客观性 1 10.实际临床意义，直接临床结局相关的 1 36 2005年 2010年 一篇不及格的文章，主宰了人类 半个多世纪（2013－1955），误 读误导导致不必要的剖宫产和器 械产，还因此误死误伤了无辜。 中国的产妇还要等多久？ 37 每个产妇都不一样，个体的产程预测，让需要剖 宫产的尽早手术，让不需要剖宫产的耐心等待。 这项研究已经在中国行的工作日历上实施了。  谢谢