英国公立医院改革与管理经验
1.英国医院的起源
英国的医院源于中世纪的宗教和慈善机构,最早的是 1123 年在伦敦创立的名为圣·巴
托罗梅(St Bwtholomew)医院。机构性的正式医院治疗则始于 18 世纪中叶,到 1800 年,
拥有床位 4000 余张,一半以上的医院集中在伦敦。另外慈善医院也不断发展,资金来自慈
善捐赠。医院最先是不收费的,到 1880 年,第一批医院开始向部分患者提供收费服务,收
费标准视患者的经济能力而定。与此同时,为了解决那些无法进入慈善医院的老人、慢性病
患者以及传染病人的医疗问题,在 19 世纪末期,依照 1834 年《济贫法修正案》出现了由国
家创办的济贫院。1929 年地方政府开始管理济贫院。1938 年时,约有一半的患者在此接受
治疗。这样就形成了由私人自愿医院和政府管理的济贫医院组成的一个医院保健体系。一战
后,国家开始资助那些陷入财政困境的医院,籍此,出现了相关组织,为其成员及其亲属提
供免费医疗,但成员则每周要向其缴纳保费。二战中,为了救治伤员,政府对医院进行了大
规模的注资,极大地促进了其发展。而像初级医疗、医疗保险和公共医疗也逐渐具备现代的
雏形。
为了解决体制公私分离、效率低下、杂乱分散以及地区不平衡等问题,1920 年英国政府
发表达文森报告,希望将公私归并,覆盖所有人群。1942 年,贝弗里奇报告发表,成为国民
医疗服务体系的蓝图。在此基础上,1944 年有关国家医疗服务的白皮书公布,其意在于将分
散的、分属于私人的慈善医院、地方政府的济贫院发展过来的地方医院、私人开诊医生、地
方政权负责的公共卫生捏合起来。1948 年 7 月,政府开始正式实施国民医疗服务体系
(National Health Service,NHS),将全国的医院收归国有,标志着带有福利国家特征的、
统一的医疗服务体系诞生。1
2.英国公立医院的现状
目前,英国仍以公立医院为主,约占全国总数的 95%以上;在伦敦,私立医院仅占 0.5
%。公立医院在英国通常称为NHS系统医院。2英国的医院服务分为三级:大区或大区以上的
专科医院、地区综合性医院(DGH)、社区医院。初级卫生服务主要由通科医生和开业护士提
供。
三级医院提供比二级医院更为专业化的服务,主要包括教学医院、大区或大区以上医院。
这些医院常提供脑外科手术、心和肝脏的移植、肾病治疗和肿瘤治疗等。当二级医院的专科
医生认为病人需接受高度专业化的服务时,患者才转诊至这些医院就诊。
地区综合性医院是 NHS 医院服务提供的基础,每所地区综合性医院约为 15~20 万居民
提供综合性服务,其年提供服务量在 1~10 万人次不等。由于地区综合性医院是在计划体制
下产生的,因此,其在全国的分布总体较好,但在服务质量和数量上各地区间存在差异。为
了使地区综合性医院能继续维持以使其达到理想的水平,国家卫生服务制度需投入一定量的
资金,政府因此鼓励私有资金投入,特设立了私有资金投入项目(PFI)。在 1998 年初,共有
15 个私有资金投入项目,资金数达 12 亿英镑,到 1998 年 4 月,另有 10 个项目准备投入,
使总的资金数达 23 亿英镑。
社区医院的规模一般不超过 50 张病床,最多也不超过 200 张,部分社区医院由 GP 在此
直接治疗其病人。社区医院提供的设施差异较大,但一般都提供诊断设备和手术室等。社区
医院的数量有一定的波动,因成本和质量问题,社区医院的数量在 20 世纪 80 年代出现下降,
10 年间 50 张床位以下的医院数减少了近 200 所。但随着 20 世纪 90 年代卫生政策上对初级
卫生保健的重视,社区医院又重新得到加强。
初级卫生保健主要由通科医生(GP)和开业护士提供,英国超过 99%的居民都拥有GP。GP
提供 24 小时预防、诊断和初步治疗保健服务,专科服务由GP推荐到专科医院去就诊,GP充
当了“看门人”的职责。目前的改革试图让病人有权选择直接去医院就诊,以使病人有更多
的选择。到 1998 年 10 月,全国共有 27392 名GP,8994 个诊所。近年来,初级卫生保健的重
点放在建立由GP和相应护士组成的社区保健队伍。其它卫生人员在初级卫生保健提供中也发
挥了一定的作用。开业护士常由通科医生雇用在诊所工作,她们承担如慢性病管理、健康促
进、防疫和老年人的健康评价。到 1998 年 10 月,全国开业护士数为 10358 名,是 10 年前
的 4 倍。另外,全国也有约 10000 名社区护士、5000 名助产士和 12600 名实习护士。3
3.英国公立医院改革的背景
1948年英国将全国医院收归国有后,由政府对公立医院实行计划管理。医院按人头、床
位拨款,医务人员领取政府支付的固定工资。在政府高度垄断的单一医疗体制下,医院靠政
府下拨的财政预算运作,职工的报酬与所付出的劳动量无关,因而缺乏应有的激励机制,在
医疗系统中普遍滋生了惰性,各级医院都不同程度地存在排长队的问题。据统计,患者从确
诊需要住院到住进医院的平均等待时间是三个半月,40%的患者需要等待半年以上。4政府
财力不足和公立医院效率低下,是其改革的背景。5
4.英国公立医院改革的具体措施
英国从 20 世纪 90 年代初开始对公立医院实行改革,其具体措施是原有的公立医院组建
成具有独立法人地位的医院托拉斯(Hospital Trust)。公立医院改革使政府由“办医院”转
变为“管医院”,由提供服务转变为购买服务,使政府部门能够有更多的财力和精力追求医
疗服务的社会公平性和可及性,并有利于政府部门对所有类型医院的公平监督和严格执法。
通过这种方式,政府在卫生服务领域引进了市场机制。如果医院提供的服务效率不高、质量
不好,就无法在市场上找到需方签订
合同
劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载
,因此也就得不到足够的资金,医院将无法生存和
发展。由此在公立医院和私立医院之间、同级医院之间、不同级别的医院之间、医院与全科
医生之间,在服务效率和价格上,自然就产生了竞争。从公立医院的管理体制改革来看,英
国的公立医院自治改革可以说是“管办分离”的一个范例。6
1)
管理制度
档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载
改革
英国采纳了“调控式市场”的改革思路,强调在计划管理下的卫生服务体系中引入市场
化的运做方式,在公平的基础上提高效率。
①医院托拉斯的建立
为了在提高效率的同时,确保国家对卫生服务体系的控制,英国公立医院改革的具体措
施是把原有的公立医院组建成具有独立法人地位的医院托拉斯。从 1991 年到 1998 年,英国
共建立了 450 家医院托拉斯。与改革前的公立医院相比,新组建的医院托拉斯在财务、人事
和日常管理方面拥有更多的自主权,成为具有自我管理和发展能力的法人实体。
②医院托拉斯的治理结构
根据英国 1990 年的社区保健法案,英国医院托拉斯的最高管理机构是董事会。董事会
的主要职责是制定医院的总体经营战略,监督所有政策的执行,保证医院托拉斯的财务安全。
其中董事会主席由卫生大臣直接任命,董事会中至少有两名非执行董事来自地方社区,他们
由地区卫生局任命,以体现政府和社区利益导向作用。其他非执行董事由卫生大臣与董事会
主席商议后任命,非执行董事的职责是提出建议,改善医院的工作效率。董事会主席和非执
行董事每四年重新任命一次,其报酬水平由卫生大臣依据财政部的预算水平来决定。执行董
事包括医院的总经理、医疗主管、高级护理主管和财务主管等。医院的总经理由董事会主席
和非执行董事通过公开招聘的方式选拔任命,然后由总经理、董事会主席、非执行董事一同
任命其他执行董事。董事会对医院总经理通常采取短期聘用合同(可续约),支付与绩效相关
联的工资;医院的高层管理者则按合同绩效目标考评后,支付报酬或终止合同。医院托拉斯
的治理结构设计充分体现了市场激励的原则。
③医院托拉斯的财务管理制度
作为国有资产的法定代表,英国财政部是医院托拉斯成立时的名义“股东”。改革后,
公立医院的原始固定资产归医院托拉斯所有,医院托拉斯欠财政部相当于医院原始固定资产
总额的债务。对财政部的债务由本金和利息组成,医院托拉斯每年对所欠债务的还款都进入
地区卫生局,以确保地区卫生局有足够的资金来为当地居民购买医疗服务。通过这种方式,
医院托拉斯获得了医院的法人财产权,可以独立决定医院财产的处置。除此之外,托拉斯医
院有权支配各项收入所得,并且有权预留一部分盈余作为应付未来突发事件的储备。医院托
拉斯是按照成本加成法自行确定其服务价格,在经过严格成本核算的基础上,按 6%的资产
收益率确定其服务价格。由于各个医院托拉斯的医疗服务成本是不同的,因此实际确定的价
格在不同医院之间并不一致。地区卫生局和持有基金的通科医生会选择与提供质优价廉服务
的医院托拉斯签订购买合同,促使同一地区不同医院托拉斯之间的竞争,限制了服务价格的
上涨。同时,由卫生管理部门对恶意降低价格进行竞争的方式进行限制。
④医院托拉斯的人事管理制度
在人事管理方面,托拉斯有较大的自主权,可不受国家工资标准和人事管理制度的限制。
一些医院托拉斯利用人事方面的自主权引入新的人员聘用制,但一般是缓慢地改变现有的人
事制度,原因是改革前公立医院的员工在加入医院托拉斯时仍然保留着原有的人事合同,合
同在有效期内仍有法律效力。医院托拉斯新的人事制度主要通过与员工的谈判达成。大多数
医院托拉斯采取渐进式的改革,如老人老办法新人新办法,以保证人事制度改革的平稳过渡。
⑤医院托拉斯的约束机制
改革后的医院托拉斯与改革前相比,被赋予了更多的自治权。为了不使“效率”方面的
激励措施过多地破坏卫生服务的公平性,在赋予公立医院自治权利的同时,也建立起针对医
院托拉斯行为规范和运行方面的约束机制,并通过政策设计、行政管理、财务规范和医院外
部公众监督等方式保持激励和约束在一定程度上的平衡,同时不放弃政府对公立医院的宏观
调控能力。
首先,政府卫生管理部门,尤其是卫生部和地区卫生局从体制和机制上转变了政府职能,
从改革前与公立医院的上下级行政隶属关系转变为改革后的监督与被监督关系,使政府主管
部门作为卫生服务市场上的管理者和仲裁者,超脱执法,强化了对医院托拉斯的管理职能和
执法监督力度。
其次,发挥地区卫生局,尤其是通科医生代表患者对医院医疗服务进行选择的代理人和
守门人作用,有助于消除医疗服务供需双方的信息不对称。卫生部把资金分配给地区卫生局
和通科医生,使卫生服务的消费者不仅具有购买能力,同时具有对医院服务质量和效率的监
督和评价能力,促使医院托拉斯更加关心患者的利益。
第三,政府卫生大臣拥有医院托拉斯董事会主席的任命权,董事会中至少有两名非执行
董事来自社区,并由地区卫生局任命,这种医院治理结构从组织上保证了医院托拉斯的高层
决策能自觉地协调医院利益和公众利益,并体现了政府和社区目标在医院管理决策当中的导
向作用。
第四,在投资、贷款、节余资金使用等方面,医院托拉斯受到财政部颁布的有关医院财
务制度的约束;人事管理方面受到保留原公立医院人事合同、新人新办法,老人老办法等规
定的约束。此外,每年医院托拉斯都要举办一次面向公众的新闻发布会,公布过去一年的工
作成绩、财务状况及下年度发展计划等方面的信息,接受公众的监督。7
2)产权制度改革
英国公立医院的产权制度改革首先缘于政府管理卫生职能的调整和曾经推行的内部市
场机制的作用。卫生改革中,英国政府不再直接向居民提供医疗服务,而是作为居民的代表,
根据医院提供医疗服务的数量与质量, 向医院购买医院的服务。政府职能的转变以及内部
市场等相关因素的作用,医院由政府的附属预算单位转变为独立核算的自治国有机构,并在
一定程度上引发了医院之间的服务竞争。作为独立核算的自治机构,医院的收入,不再像过
去那样完全来自于政府的财政预算,而是针对医院提供服务的质量和数量进行支付。与此相
适应,医院在服务内容、人事管理、设备投入、资金筹措等方面拥有了更大的自主权。为了
便于市场监管和使医院具有合适的经营方式等责任能力,政府鼓励医院之间合并重组成为规
模更大的医院组织。同时,医院为了在市场竞争和供求谈判中争取主动,降低交易成本,医
院之间纷纷顺应大势,结成医院托拉斯。英国医院托拉斯的组建虽然没有按照美国完全采取
市场化的模式操作,但多数医院托拉斯的成员之间已不是一般意义的市场营销、市场谈判等
方面的战略联盟,而且在托拉斯内部进行产权融合与转移,并通过实权融合和转移,使各个
医院的资源重组在医院托拉斯中得以实现。通过产权融合和调整,原来医院独立的利益随着
加入医院托拉斯而被终止,由托拉斯本身取而代之。作为独立的法人,医院托拉斯从制度上
把原来各自独立的医院捆绑在一起,医院托拉斯成立董事会,负责医院托拉斯的监督管理工
作和非政治化的经营决策等。8
3)筹资机制改革
私人筹资计划(Private financing initiative),以下简称 PFI)就是其中的一种模式,
主要运用于医院。它是指由私立机构投资建造公立医院,医院建筑物产权在一定期限内归私
人投资方所有。在这个期限内医院每年向投资方支付一定的费用,直至期限满后建筑物产权
归属医院。一般的期限为 20—30 年,具体视投资数额和年支付能力由投资方、医院和政府
三方协商确定。投资方除投资建设外,在期限内还需负责建筑的维修保养和提供医院后勤辅
助服务。
①英国政府引入 PFI 的背景
英国政府引人 PFI主要想解决以下两个问题。一是政府需要新建和改建大量的公立医院,
而公共财力与实际资金需求之间存在巨大缺口。引入私人投资,可帮助政府在短时期内筹集
到大量资金,完成公立医院建设任务,同时也转嫁了投资风险。二是政府希望通过引进私人
投资,打破公立医院完全由公共投入的单一模式,在医院中引入市场竞争机制和私立机构管
理模式,推动医院转换经营机制,改变运行效率低下的局面,达到“花钱买机制”的目的。
②英国政府在公立医院实施 PFI 的主要做法
z 各方必须遵循四条原则英国政府确定了公立医院实施 PFI 必须遵循的四条原则:一
是医院必须明确需要什么(即引入资金的目的)和如何偿还;二是投资方需提供适合
我们的项目,且能够服务到位;三是医生和护士都必须有机会参与到项目的设计中;
四是因项目时间长(一般 20~30 年),投资方一定要明确投资目的,即自己需要什
么。因此,投资方和医院均须考虑如下问题:(1)成本;(2)偿还;(3)合作伙伴;
(4)利用率;(5)风险转让;(6)管理文化和管理效率。
z 每个 PFI项目均成立专门机构,通过合同明确各方职责每个项目均成立专门的机构,
一般为理事会或委员会,负责整个项目的管理、协调和实施。这个机构的运作由一
个专业的项目经理全权负责。理事会或委员会由 PH 涉及的各方组成,成员众多,
包括项目投资方、建设方、NHS、医院经营者、医务人员代表以及社区代表等。其
中,十分强调临床人员的参与。如迁建爱丁堡新皇家医院的 PFI 项目,委托人是洛
锡安区大学医院托拉斯,设计与建造的是爱丁堡皇家医院,投资方是联合卫生保健
公司,设施管理方为 HADEN 建筑管理有限责任公司。这个项目成立了一个由 53 名
成员组成的机构,负责实施整个迁建计划。其中,39 名成员由医院员工选举产生,
包括医学、护士、药物集团的代表、该医院所属的托拉斯董事会成员以及项目组成
员;14 个外部成员,包括来自该医院所在的洛锡安区卫生部门代表、全科医生和来
自其他托拉斯的代表。PFI 项目强调用合同的形式明确各方职责。由于项目时间长
达 20~30 年,且涉及多方利益,明确界定各方关系、落实各方职责显得尤为重要。
PFI 通过合同确立合作各方的权利和责任,确定资金来源和具体的操作办法。
z 实施严格的项目精算在 PFI 项目中,对医院的建造成本要进行精密的测算,严格控
制建造成本,保证工程进度,有效避免了政府公共投入常见的巨额超支、工程逾期
等弊端。这主要基于两个原因:一是投资方出于自身利益考虑,会在保证质量的基
础上尽量降低建造成本,并尽快完工投入使用。新医院建成投入使用后,一般经营
12 年才能收回投资,第 13 年开始有盈利。例如,一个医院从市中心区域迁往市郊
重新建造的项目,PFI只用4年时间就完成了整个医院(建筑面积10万平方)的迁建。
而如果是公共筹资,整个工程至少要 10 年时间,工程逾期、超支 10%以上的情况
将不可避免。二是医院方也有强大的动力严格控制建筑成本、降低造价。因为这些
费用需要它通过 20-30 年的运营加以偿还,如果建造成本过高,将增加经营压力。
例如,在一个项目中,院方积极参与了规划设计,整个新医院共建造 5 000 多个房
间,其中 2 000 多个房间设计信息各不相同,每个房间的使用功能在设计时已确定。
院方还提出将压缩很多科室的面积以降低造价。严格的精算,有效控制了 PFI 项目
的建造成本。在已经实施的 PH 项目中,基建成本平均下降了 10%。
z 紧紧捆绑投资方利益与医院经营效益投资方将造好的建筑交由医院使用后,要留出
充足的维修基金,负责建筑的维护保养以及医院保洁、膳食供应等后勤保障服务。
如果由于建造质量的原因影响医院正常经营,一方面会影响医院当年能否支付资
金,另一方面将增加投资方的维修保养费用。因此,投资方的利益与建筑的质量和
医院的经营状况紧紧捆绑在一起,这使得投资方在建造过程中不会偷工减料,建筑
工程质量从机制上得到了有效保证。在已经实施的 PFI 项目中,建筑工程的差错率
下降了 20%。
z 将市场机制和高效的经营管理模式引入公立医院由于每年需向投资方支付费用,激
发了医院经营的动力,促使医院引入类似于私立机构的高效经营管理模式,想方设
法地降低运营成本、提高效率。例如,在一个医院迁建项目中,医院通过缩减床位
和医护人员来降低成本,病床从 1 200 多张减至 857 张,年老医生退休后不再招新
的医生,其承担的工作由在职医生分担,同时将原由医生承担的一部分工作交由护
士承担,将护士的一部分工作(如分发药物和膳食)交由辅助人员承担等等。在病床
和人员减少的同时,医院效率非但没有降低反而提高了,病床周转率和使用率都显
著上升。因此,PFI将市场竞争机制和私营部门先进的管理引入了公立医院,转万
方数据换了公立医院的经营机制,改变了经营文化,提高了经营效率。在NHS的规
划下,部分迁建医院还重新确定了功能定位,服务模式转向新型的卫生保健模式,
即服务重心从住院服务转向日间服务,从二级保健转向初级保健。这样可以集中人
员、专家和设备的优势,减少床位,降低成本,医院的资源得到了充分利用。9
z 除了PFI外,还有一种形式是PPP(Public Private Partnership),这是政府和私人
通过签订合约联合经营医院的模式。它主要有两种方式,一种是“院中院”:为了
满足不同的卫生服务需求,在原有的公立大医院中,允许私人经营一个小部分,可
以为病人提供某些小的、选择性的手术,如胃镜等。但无论这部分私人如何经营,
都要符合公立医院的标准及整个医院的规章制度;另一种是在公立的大医院旁边建
立一个私人小医院,床位较少,只操作比较小的手术,但是它要符合公立医院的要
求,按照公立医院制定的整个临床流程标准去执行,这样就有利于政府更好地控制
医院的质量和成本效益。10
4)补偿机制、支付制度改革
在英国,医院与区卫生局或持有基金的通科医生(GPFundholder)签订服务购买合同,并
获得相应的资金支持。根据对医院补偿方法的不同,所签订的合同可分为三种:①总额预算
合同(Block contract),即要求医院在一定数额资金的支持下为区域内的居民提供一系列的
医疗服务。在此类合同中,一般会对医院服务的数量达成某种
协议
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。如果没有更为详细的规
定,则意味着医院所提供的服务会得到足够资金的支持;②成本与服务量合同(Cost and
volume contract),即医院在协议价格下提供给定数量的服务。与总额预算合同相比,这种
合同对服务内容做出了更为详细的规定。如果医院治疗的病人数超过了合同中所规定的数
量,则根据每个病人的实际治疗费用给予医院额外的补助;③每病例成本合同(Cost per case
contract)主要针对单个病人。由于一些病人是临时转诊到医院接受治疗,没有被包括在上
述两种合同之内,但是每个病人的费用一般较容易获得,因此区卫生局倾向于根据病人的实
际费用对医院进行补偿。持有基金的通科医生从医院购买某种服务时一般也采取这方法。在
具体实践中,又出现了一种新的合同形式,被称为精细总额预算合同(Sophisticated block
contract),不但要求医院在给定数额资金的支持下提供服务,而且对服务内容做出了更为
详细的规定。同时,对指示性病人(Indicative patient)的治疗措施设定了上下限,如果医
院在实际提供服务时没有达到下限或超出了上限,则需要双方进一步谈判解决。根据一项对
区卫生局的调查,它们和医院所签订的合同中 69%属于精细总额预算合同,26%为成本与服
务量合同,5%为每病例成本合同。11
5)服务质量管理改革
在英国 NHS 系统内部,由于不同医院之间或同一医院不同科室之间服务标准差别很大,
公众也因一些医疗事故对 NHS 信心日益下降,为了加强对 NHS 系统的管理,评价和改善服务
质量,英国政府成立了许多新的机构,其中包括国家临床质量管理研究所(National
Institute for Clinical Excellence,NICE)和健康促进委员会(Commisson for Health
Improvement,CHI)。1999 年 1 月,NICE 成立。NICE 是一个特殊的卫生管理机构,包括在
NHS 系统之内,其职责在于向病人、卫生专业人员和公众提供权威的、可行的临床质量指导
原则。涵盖范围既包括单个卫生技术项目(如药品、医用设备、诊断技术和医疗处理程序等),
也包括临床管理方面的内容。具体地说,NICE 通过广泛的咨询和对临床实践效果及其成本的
深入研究,制定全国的服务质量标准。CHI 是一个独立的机构,通过临床管理评价(Clinical
Governance Review)以保证、监督并改善英格兰和威尔士的医疗服务质量。每 4 年为一个循
环,CHI 将考察英格兰和威尔士的每家 NHS 医院托拉斯,并以事实为基础向公众提交评估报
告。在出现严重医疗事故时,CHI 将根据有关部门的要求进行调查。同时,CHI 将对国家相
关政策的执行情况进行研究,并推广一些好的经验。
为了对医院的运行情况进行评价,英国卫生部还于 2001 年 9 月引进医院星级评审制度。
其评价指标体系主要涉及四方面内容:医疗服务提供、临床差错、病人满意度以及工作人员
表现等。2001 年仅对NHS综合医院托拉斯进行了评估,将这些医院划分为四个等级:运行绩
效最好的托拉斯获得 3星,总体运行很好但没有达到某些标准的为 2星,需要对某些特定关
键问题进行改善的托拉斯为 1 星,运行最差的没有星。除了把评价结果在报纸等新闻媒体上
公布,让公众了解各医院的运行情况外,对表现差的医院,政府将采取一定的干预措施,如
勒令医院董事会制订出改进
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
并监督其运行情况,撤换首席执行官等。另外,对不同级别
医院在自主权以及财政补偿方面的政策也不同。2001 年是实行医院星级评审的第一年,指标
体系还不完善,卫生部以后将和CHI合作对指标体系进行扩充和完善,以覆盖专科医院托拉
斯和初级卫生保健托拉斯,2002 年起对NHS所有医院进行评估。12
6)内部治理结构改革
英国公立医院实行的是董事会领导加上院长以及职能机构组成的决策和指挥体系。其特
点是管理体制健全、领导分工明确、职责与权力具体、重视管理人员的培养和提高、注重质
量管理的科学性和可行性、注重工作效率、注重医院同社会的联系。医院中的医师组织直接
属于董事会管理,医院管理者只领导医师以外的组织。医院的经营与管理问题通常是由医师
组织的代表和管理者共同协商、解决。英国对于改做管理工作的医师,在其从事管理工作前,
必须接受正规的医院管理专业训练,按对象和要求不同,训练半年至 3 年不等。自 1956 年
起,非医师做院长的大多数都毕业于经济、法律、工程技术等专业。13
5.英国公立医院改革改革的启示
1)改革卫生服务体系的管理方式,更好地实现政府职能
英国公立医院改革的主要含义是在使公立医院仍维持公有制的前提下,把公立医院逐渐
从政府核心部门中分离出来,转化为更加独立的经营实体,获得更加独立的社会地位,在兼
顾社会利益的同时追求自身生存和发展的目标,并对自己的运行绩效贫责。公立医院改革意
味着政府在公立卫生组织中引进私立部门的组织结构、经营理念和管理方式,强化竞争、激
励、监督和制约机制,提升公立医院的管理水平和运行效率。英国“内部市场”的建立和公
立医院改革使政府由“办医院”转变为“管医院”,由提供服务转变为购买服务,使政府部
门能够有更多的财力和精力追求医疗服务的社会公平性和可及性,并有利于政府部门对所有
类型医院的公平监督和严格执法。
2)改革公立医院管理模式,提高公立医院自主地位
英国卫生服务体制“内部市场”的建立和政府职能的转变,使公立医院的外部环境发生
了很大的变化,而自主权是使公立医院生存于市场环境的主要手段。缺乏自主权,即使医院
的外部环境允许医院取得更好的绩效,但医院自身也缺乏提高绩效的手段。公立医院成为独
立的经营实体的标志是医院自主权的确立,医院拥有自主权的程度是公立医院改革的第一要
素,也是英国卫生服务体制改革是否成功的关键。
3)“放权”与“监管”结合,落实公立医院的责任
英国公立医院改革后,随着医院托拉斯自主权的加强,政府通过各级卫生管理部门对医
院托拉斯的直接监管能力逐渐被削弱。但随着卫生服务体制改革的深入,出现了许多新的间
接监督管理手段,如医院托拉斯的董事会、与地区卫生局和通科医生之间的
服务合同
环保管家服务合同免费下载技术服务合同下载技术服务合同模板下载服务合同范本档案数字化服务合同
、政府
立法监督和监察法规的执行等。改革使政府对公立医院的单方面监管变为所有医疗活动参与
者(患者、通科医生、地区卫生局、公立医院董事会和卫生执法者)对公立医院的共同监管。
4)公立医院的法人治理结构
英国公立医院的改革实现了所有权和法人财产权的分离,并建立了相应的法人治理结
构,完善了政府与医院的监督与被监督关系。需要指出的是,医院托拉斯并不是完整意义上
的法人,而是不同于企业法人的公法人(医院所有权归国家所有),其治理结构与公司制企业
的治理结构不同,董事会成员不是医院的所有者,也不存在股东大会对董事会的监督。公法
人的特征决定了对医院管理层的监督约束机制不健全,为了弥补医院托拉斯治理结构的缺
陷,除了对医院托拉斯董事会的组成做出特殊安排外(如至少包括两名执行董事来自地方社
区,代表社区利益),还需要政府对改革后的公立医院实行外部监管,以保证社会功能目标
的实现。14
5)采取捆绑式,投资方和医院的利益始终紧紧捆绑在一起
在英国公立医院改革中,PFI 项目在具体做法上采取捆绑式,将投资方和医院的利益始
终紧紧捆绑在一起。一是在医院规划设计过程中,投资方和医院都始终将建成后的运营成本
放在第一位加以考虑;二是投资方除了建造医院外还负责维护保养,与医院经营状况紧密联
系在一起。这两个“捆绑”,从机制上克服了传统公共投资普遍存在的超预算、工程逾期、
机制不灵活等弊端,使医院的建造成本、运营成本和维护保养成本得到有效控制,建筑质量
得到保障。这对于我们在投资建设医院中,如何提高投资效率、如何在设计规划时充分考虑
运营成本,以控制建造成本、提高工程质量等都有借鉴意义。
6)宏观上把握适度比例,微观上强调项目精算
英国在实施PFI过程中宏观上把握适度比例,微观上强调项目精算。主要体现在两个方
面:一是在新建的 100 个公立医院中,切出多少实施PFI,经过严密的测算,切出 2/3 的项
目,约 75 个左右,并且规定项目建成后公立医院承担的公共职能维持不变;二是每个PFI项
目的建造成本、医院年支付费用、支付年限均严格测算,做到既吸引私人投资者又保证医院
不吃亏。15
7)大力促进相关中介组织的建设与发展
在医生与护士管理方面,英国相应的医师协会和护理人员协会负责他们的资格准入、考
核和继续教育等问题,政府或保险机构提供一定的资金支持。而医院与医生、护士的关系是
雇佣和被雇佣的关系。通过中介组织的力量,规范了卫生人力资源的管理,同时在全国卫生
服务领域内建立了可以自由流动的卫生人力市场。在医院服务质量的监督评价方面,英国政
府也成立了独立的中介组织,既保证了目标的实现,减轻了政府的负担,又在组织结构上保
证了评价结果的公平性。
8)鼓励社会资金投资于卫生服务领域,建立并完善医疗机构及相关资源的市场准入制
度
在 NHS 经费不足的情况下,英国政府引入了私人资金启动计划(Private Finance
Initiative,PFI),私人资本既可以建立新的诊所、医院,也可以投资于现有的公立、私立
医院,购买医院的服务。
9)建立医疗机构运行绩效信息的定期发布制度
英国政府实行了对医院的星级评审制度,把评审结果在新闻媒体上公布,对不同级别的
医院给予不同的自主权和资金补助政策。这种方法既保证了病人的知情权,使他们可以有比
较、有依据地选择就诊机构,也使各医院普遍感受到了提高服务质量和效率的压力。
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