法国公立医院改革与管理经验

法国公立医院改革与管理经验 1.法国医院的起源及发展 公立医院曾经只为穷人提供医疗服务，是各省或市的附属自治机构，但 1941 年颁布并 于 1945 年施行的法案使公立医院对所有类型的患者开放，并与当地社区建立了较为融洽的 关系，标志着法国医院的发展上了一个重要台阶。1958 年后法国的一些大型的公立中心医院 与当地医学院订立了科研和教学合作协议，承担医疗、教学、科研三大任务，一般每个大区 （相当于我国的一个省）只设有一家教学医院，在整个地区起医疗、教学和科研中心的作用。 二次世界大战后，随着法国社会经济的复苏和医疗卫生事业发展的要求，法国政府于 1956 年颁布了《社会保障法》，从而以立法形式在该国建立起了疾病社会保险制度1。通过社 会保障体系使全体人民可以获得卫生服务，保持良好的健康水平，以便减少医疗需求，但其 发展模式已经大相径庭，医疗服务供给和需求均不断增多，导致卫生服务费用的迅猛增长。 2.法国医院系统的现状 法国的医疗机构分为三种类型，即公立医院、私立非营利性医院和私立营利性医院，医 院归属各异，有公立医院、教会医院、联合诊所、私人诊所等，还有一些慈善机构的医院及 依附于一些大公司、财团的医院。公立和私立医院提供不同类型的服务，私立医院提供了超 过三分之一的住院治疗，但较少提供急诊、康复服务、需要长期护理以及精神疾病2。尽管私 立医院数量多于公立医院，但公立医院在医疗服务提供中仍起着主导作用。2001 年，法国共 有 4000 家医院和 49 万张床位，其中公立医院占医院总数的四分之一、占所有床位总数的三 分之二。公立医院分三级：526 所综合医院，提供服务范围包括急症护理、随访护理以及康 复和长期护理、精神卫生，主要治疗各种重病及疑难病症，规模一般较大，至少有 1000 张 床位；29 所区域医院，拥有较高的专业水平和处理较复杂病例的技术能力，大多与医学院校 合作并作为教学医院；349 所地区医院，作为社区机构承担卫生和社会保健职能，提供急症 护理、随访护理、康复和长期护理，是各地区医疗保健的骨干力量。此外，还有 93 家精神 病医院3。平均每千居民拥有 8.4 张病床，其中一半用作急症病床，各区域和各省、各地的床 位数相差悬殊。从 1980 年至 1998 年，医院的床位数呈下降趋势，医院就诊人数却持续增长。 医院都不设门诊药房，只在住院部设置小药房，所储备的药品只供住院病人使用，门诊病人 需拿处方到药店去购药。公立医院还常设有一些研究机构的实验室或中心，实验室工作紧密 结合临床需要4。 公立医院所有权与经营权分开，医院所有建设发展的重大事项由董事会决定，而日常 工作由医院院长决定5。董事长由当地行政长官兼任，公立医院的院长和工作人员的任用由卫 生部医院总局审批，由卫生部人才管理中心具体组织考试、培训和评估6。院长及所有医院行 政人员都不是医学专业毕业的，但都受过严格的医院管理专业培训。公立医院正式员工享受 公务员待遇，医院不得轻易开除或辞退，只能调职7。 各公立医院一般都设管理委员会（CA），是医院日常工作的决策组织，还有医疗委员会 （CME）、技术委员会（CTE）、护理委员会（CSSI）和科室咨询委员会等咨询组织8。实行 科室主任全面负责制，科室的业务发展、人员培养及日常工作完全由科主任负责。医院的管 理工作已实现计算机全国联网，可以随时调取各种需要的数据和资料。 公立医院的运行主要靠国家拨款支持，各项支出都有严格的预算。政府通过立法由国家 卫生部、地方政府及卫生行政管理部门共同对医院实行等级 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 9。虽然政府在经营管理 上给公立医院很大的自治权，但在投资发展方面透明度也非常大，利于监管。 3.法国医院改革的背景 1974 年石油危机以来，法国经济增长缓慢，难以维系卫生保健筹资系统，而且人口老龄 化也使医疗保健项目的支出迅速增长，最终导致社会保障资金入不敷出。而医疗服务体系也 呈现出成本太高的问题，政府和社会医疗保险部门不堪重负，而医院工作效率低下，人们就 诊等待时间太长10。 因此，成本控制成为法国卫生保健改革的主要目标，但法国卫生保健系统的组织结构使 目标难以实现。法国卫生服务系统是一个多种组织模式的混合系统，结合了公立和私立健康 保险，由国家和健康保险基金会共同管理。混合的组织系造成了一些结构上的问题，促使卫 生保健系统必须进行改革。 4.法国医院改革的具体措施 1）法国医院早期的改革措施 20 世纪 90 年代初期，改革主要涉及成本控制、卫生服务人员和健康保险基金会的关系 以及安全 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 方面，中期主要集中于机构改革及卫生服务公平性方面，后期集中于费用的控 制及临床规范的制定上，引入全科医生守门人制度，设定地区卫生费用标准。1996 年的“于 贝”改革引发了主要的机构和结构变化，通过每年设定费用封顶线来限制医生的收费和处方 行为。 ①管理体制改革 医院管理分权化。1996 年干贝 96-346 号法令加强了议会的作用，建立了区域医院管理 局（ARH），使权力逐步从健康保险基金会转向国家，再从国家转向地方11。医院管理局局长 由卫生部任命，负责制定并实施区域卫生规划、制定医院收费标准、编制公立医院拨款预算 及控制公立医院管理委员会的决议。在医疗服务规划的框架下，医院管理局对各医院进行原 则性、调节性的宏观管理，医院也享有高度的经营自主权。 对医院进行排名。服务质量一直是政府部门关心的问题，法国禁止所有的医院做广告进 行宣传，1997 年政府根据每年进行的手术量、年龄别死亡率以及根据医疗机构对不在其所属 地居民的吸引能力，制定“声望”指数并以此对医院排名，排名结果在网站上公布。 推进医疗质量和医疗安全。1996 年国家发布执行保障医疗质量和医疗安全的规章制度， 并引入一系列临床操作规范来限制医生的自由处方权（RMOs），旨在避免不规范操作，促进 医疗质量的进一步提高。采用“临床路径”的办法，对诊疗护理过程进行标准化和程式化操 作，能最大程度的避免因服务人员的工作态度所可能导致的服务内容不足。1993 年 12 月新 的医疗法令建立医生指导原则，帮助医生合理使用医疗设备和开具处方，并为长期病人建立 电子健康档案。 1997 年成立国家卫生服务认证与评价管理局（ANAES），负责详细解释和推广操作规范； 通过规范和培训专业人员，促进医院临床技术和医生临床技能的提高；为所有医院实行认证 程序；对操作程序给予指导，以符合健康保险基金会的报销要求。质量管理部门还广泛参与 药品、器材采购、输血及日常诊疗活动，着重于整个诊疗过程的每一个环节控制12。 医院重新审查。根据 1996 年法令的条款，所有的卫生服务机构都必须经过认证，才可 以继续提供医疗服务。由国家卫生服务认证与评估管理局针对卫生服务机构所提供的卫生保 健服务的质量和安全进行外部评估，强调保护病人权利和提高医疗质量相结合、改善医疗服 务质量和控制医疗保险费用支出相结合，其评价标准主要包括保护病人权利、医院组织管理、 医疗质量和疾病预防等内容13。机构认证需要遵循特定的程序，进行五种类型的评估，包括 医疗系统组织宏观评估、医疗技术评估、医学各专业诊治的建议和参考、经济评估、诊治时 间评估。评估方式包括自我评估、专家考察以及与国家卫生服务认证与评估管理局交换意见。 到 2002 年 5 月，约有 150 家医院完成了全部认证程序，结果在国家卫生服务认证与评估管 理局的网站上公布。 根据需求进行医院重组。要求医疗服务必须适应民众的需求，适应疾病、技术和人口的 演变，医院管理局与民众代表保持有密切联系，发展医院（包括公立医院和私立医院）之间 的合作，使医院进行了真正意义的重组、重建，以便提供更好的医疗服务，鼓励医疗机构合 作、互助、合并。通过对公立医院的设备规划、人员配备的重新审查，与医院重组要求相适 应，更好地完成其承担的任务。 推行区域卫生规划。1990 年医院法案制定区域战略卫生规划（SROS），用于规划地区级 医院的设备配置，通过调整国家对医院投入来促进全国公共卫生资源整合，减少区域之间医 院发展不平衡。1994 年至 1999 年的区域战略卫生规划的主要目标是整合、关闭难以招募医 生的医疗机构和小型医院。 卫生部制定和实施区域卫生规划，对一个地区卫生资源配置的标准和数量提出严格要 求，设定各个地区的医疗发展能力目标。根据人均床位和设备比例来限制数量，医院未经授 权不能增加床位和设备数量，只有当申请的新增数量符合医疗发展规划蓝图时才能获得批 准。区域卫生规划制定后，非特殊或紧急情况都不能违反，对违反要求的医院给予处罚，重 者将取消其财政补助资格14。1979 年至 1998 年的医疗发展规划蓝图导致急诊床位减少了 25%，但从控制成本的角度看并无效果，因为充分考虑医疗技术的动态发展，导致为每个床 位配备了过多的职员和设备。 医院分级管理。1998 年两项法令根据医院在不同领域的技术能力，确定医院各自职责， 促进医院之间合作，如卫生部进一步明确了提供急诊和围产期保健服务的不同类型医院各自 的职能，将提供产科保健的医院分为四级，一级医院只能进行产前咨询，而四级机构可以提 供新生儿重症监护。 提高公立医院效率。1995 年立法通过了社会福利体制改革措施和目标，其中包括通过制 定公立医院和私立医院之间的费用增长目标率以消除不公平，改革的侧重点在于不断规范供 方体制以提高效率，从单纯的费用控制转移到以提高效率为主旨上来15。在所有公立医院的 某些专科中引入全职医生的原则，要求医生取消所有院外活动。为鼓励医生放弃院外的私立 诊所，为某些医生提供在医院内部进行私立执业的机会，但公立医院中的“私立部门”又成 为了争论的焦点。 ②补偿机制改革 分区预算制。自 1983 年公立医院根据每日津贴额为医院提供资金，20 世纪 80 年代中期 由整体预算系统代替，公立医院支付制度也由事后付费改为事前付费制。1996 年，政府将医 院的总体财务预算根据地区进行划分，以降低区域间的不公平性。每年卫生部将国家卫生总 费用分配到各大区，各大区医院管理局以 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 方式拨给各医院。程序是先由每所医院向区域 医院管理局提交临时预算，区域医院管理局根据卫生部拨付的地区资金总量、地区卫生战略 规划和卫生政策中的优先领域以及医院建议的活动及其费用水平等因素与其他医院进行比 较评价，要求医院调整预算。各医院费用根据四项主要指标组成的公式进行调整：住院天数 的理论总时长，根据全国床位占有率和各地区的人口结构核算；根据相对死亡率指数进行加 权，即各地根据年龄和性别调整的死亡率；某一地区各医院的服务能力，根据“ISA点数” 指标值衡量，地区的一个ISA点值是由本地区预算总额除以根据全国范围内每个病例的相对 成本进行加权产生的所有活动量得到的，若每一点的单位成本高于平均值，该地区则被认为 服务能力较差，即使据健康需求认为该地区属于贫困地区，也要考虑其服务能力来确定拨付 资金；地区间患者的流动16。 严格制定预算 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。1996 年修改了宪法有关部分的规定，规定议会对各年度的医疗费用 总额有表决权。地方会计检查院和地方医院厅负责监督预算，由中央级会计检查院汇总、研 究、并向议会报告。议会根据这个报告和全国公共卫生会议等意见书，审议并表决国家与疾 病金库共同制定的预算方案。表决通过的国家级预算金额，根据各地区医疗服务提供能力的 实际状况和医疗需求状况，分配给 22 个地区，再由地方医院厅向地区内的各医疗机构进行 分配。 医院预算透明化。“于贝”方案中规定医院在要求增加新设备或床位、诊疗科室数量时， 要向DRASS提出设施 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ，只有通过审查才能获得总预算。国家每年制定医院医疗费的增长 率目标值，ARH根据医院的实际医疗行为，评价各医院的决算和预算。医院根据管理会计制 度，向国家报告医疗行为的内容以及相应的经费。医院的医疗逐步透明化使国家级医院预算 的制定更趋于合理，医疗费分配问题也开始从高地区向低地区倾斜17。 ③运行机制改革 医院感染控制。在医院内部，7%的院内感染问题是一项主要优先考虑领域。1998 年成 立了院内感染控制委员会，要求首先在公立机构中筹建。 设定价格目标。1992 年引入全国价格目标，在生物医学领域、护理保健领域设定费用封 顶线，通过每年设立费用封顶线来限制医生的收费和处方行为18。医院中的药品价格和每日 收费由行政方式制定，依据综合医院预算确定后的财务平衡测算得出。 改革服务方式。鼓励能够替代住院服务的护理方式，例如外科手术后在患者家中进行治 疗，称为“家庭式住院”。1992 年法律明确规定家庭式住院（HH）的功能是作为正规住院服 务的补充，并规定了这些机构开业的条件。医院服务的扩展必须得到批准授权，只有在缩短 急症病床数量的前提下，才能获得批准增设家庭式住院场所，每批准增加一个场所，需减少 两张医院病床。2000 年法国拥有 4000 多个家庭式住院场所，成立了 76 个机构，其中三分之 二隶属于公立部门。除家庭式住院服务外，法国还建立起临时住院机构和为门诊患者进行外 科手术的机构。 医院后勤社会化。医疗机构后勤社会化从 20 世纪 70 年代逐步推行，但公立医院仅占不 到 30%实行后勤社会化。后勤社会化使医院能够得到专业化的服务，医院经费预算得到有效 控制，医院尽可能避免用工中的劳资纠纷。19 2）法国医院的近期改革包括 21 世纪的改革主要集中于提高患者权利和卫生服务的质量上，同时还涉及了新的报销和 补贴方式。2002 年患者权利和服务质量法案提高了患者集体和个人的权利，对与卫生服务专 业人员过失无关的医疗事故，也对患者进行补偿。2003 年发起了“2007 年医院改革”，目的 是提高整体效率和加强全面管理。此外还出台了一系列国家规划，旨在进一步提高卫生服务 质量20。 ①管理体制改革 继续推进区域卫生规划。2003 年，在区域战略卫生规划系统内综合所有规划方式，根据 医院在某领域的技术能力，明确划分等级，使医院间保持相互合作。1999 年至 2004 年间的 区域战略卫生规划全都与急诊护理、围产期护理和癌症有关。表明了医院政策的近期走向-- 在区域内促进医院网络的形成，每家医院尽其自身最大能力达到全力合作。医院网络可以提 供更全面的保健服务，但单个医院也将部分负责重大疾病。 设立管理委员会。2005 年实行让所有人在医疗服务中担负起法律责任的改革计划，其中 包括让医生参与医院管理。所有医院均设立管理委员会，由当地市长担任主席，成员包括当 地政府代表、医院医生代表、医院工会代表及非医务人员代表。委员会又下设医生委员会、 护士委员会、安全委员会等。管理委员会对医院的管理制度和规定作出决策，但不参与医院 具体事务的管理。委员会主要职责包括：制定医院规划；同地区医院管理局建立协商、协调 机制；制定医疗业务发展计划，制定财务均衡策略，任命大科室主任。 签订医院发展合同。区域医院管理局与公立医院签订合同，为医院设定 3--5 年的发展目 标和任务，其中包括医疗服务提供、保健质量、信息系统和管理效率等相关内容。合同决定 了医院项目获得资助的方式，若医院被认为效率不够高，只能通过提高自身效率来获得资源； 若效率很高，医院便可通过区域医院管理局获得额外资助。 加强信息化建设。新成立医院保健信息局（ATIH），旨在系统地管理从所有医院收集的 信息，以及用于医院规划和筹资的信息。 加强医院合作。医院之间通过签订协议的方式加强合作，如调用不十分繁忙医院的急诊 人员。癌症治疗是公立和私立医院合作的领域，确保患者能得到全面的保健服务。 管理中心下放。通过加强区域医院管理局（ARH）对医院的管理权力，将管理重心从中 央转移到地方，将每个地区人口和流行病特点作为制定区域战略卫生规划（SROS）中医院 规划的唯一指标。 ②运行机制改革 大科室管理。推行“大科室管理”制度，使医院的组织结构更加合理化。“大科室”没 有统一的标准和要求，各医院可根据实际情况按科室特点组建大科室，主任由医院院长和管 理委员会共同任命。大科室也设有管理委员会，每年开 3-4 次会议，讨论决定日常事务。 简化管理。通过促进医院发展和简化其管理为医院提供更多改革和调整的空间，给予医 务人员在管理决定方面更多的自主权。大科室由医生负责，在组织和管理上享有自主权。但 医院在其他方面仍然受到严格的限制，医院的董事会仍在卫生部和区域医院管理局（ARH） 管理下，人员聘用、投资和新技术使用等管理制度上还需得到相关管理部门的批准21。 ③补偿机制改革 费用控制。2003 年 11 月国会通过了 2004 年“澄清性”社会医疗保险预算案，通过开源 节流一系列措施，到 2012 年公立医院逐步实行按项目规定费率制，包括手术费 100%报销的 条规（城市治疗费及某些药品今后 65%报销）22。 公私合作。由于医院现代化建设需要更多投资，单靠医疗保险的经费不足以支持高质量 的医院建设，因此由公立医院和私立医院合作对医院进行投资。公立医院负责确立医院建设 标准和要求，由私立机构进行筹资、建设和维护，通过医院运营收入分年度偿还私利机构的 投资和服务费用，通常偿还期限为 20-30 年。通过私立机构可以再短期内大量增加投资、补 充专业人力资源，使医院快速实现医院建设和医疗技术的现代化，使筹资或改建医院的时间 成本大幅度下降。 按病种付费。2003 年对医疗机构的资金分配制度进行改革不再实行简单的预算制，而是 实行预算制、计量制和按病种付费制相结合的资金分配制度。对公立医疗机构的公益部分， 如公共卫生服务、医生和护士的培养、精神病院、戒毒和毒品预防、血库和器官组织库的建 设和运行等所需费用，仍按预算管理；医院运行的固定成本（人员和设备费用）按照预算制 拨付，门诊和住院实行按照人数和按单病种付费。目前建立了 800 多种疾病的按单病种付费 标准，同一种疾病，对于不同年龄组的患者，支付的费用不同，特别是 60 岁以上老人，费 用标准要高很多；不同地区同一病种所支付费用也有不同。为准确衡量医疗活动数量，建立 了一套法国式的医疗活动当量评价系统（PMSI），将所治疗的各种疾病按国际疾病分类标准， 确定工作量及支付费用标准。 5.法国公立医院改革经验总结 职业化医院管理者。法国公立医院院长和副院长并不是医生，而是由卫生部主管的医院 管理学院培养出来的职业化医院管理者。法国的医院院长必须掌握国家政策、熟悉医院运作 情况并了解国情，接受卫生部医院总局的统一领导。因此在贯彻和实施国家医疗卫生政策的 时候，院长们对政策理解基本一致，比较容易实现政令。 开展医院重新评审工作。法国以满足患者需求和提高医疗质量为核心内容而开展的医 院评审工作，很大程度上推进了医院的快速发展。对公立医院的设备规划、人员配备进行重 新审查，以适应疾病、技术和人口的演变，更好地完成其承担的任务23。 提高公立医院效率。区域医院管理局与公立医院签订合同制定发展目标和任务，并决定 医院项目获得资助的方式。若医院效率不够高，则只能通过提高自身效率来获得资源，医院 只有在效率高时可通过区域医院管理局获得额外资助。 鼓励能够替代住院服务的护理方式。建立家庭式住院作为正规住院服务的补充，包括在 患者家中提供连续、必要和协调的医疗或辅助医疗服务，或建立临时住院机构和为门诊患者 进行外科手术的机构，缓解医院医疗服务供不应求的压力。 推行分区预算制。推行区域卫生规划，通过调整国家对医院投资费用来促进全国公共卫 生资源整合，减少区域之间医院发展不平衡现象，增强了医疗服务公平性。 公私合作。公立医院和私立医院合作对医院进行投资，通过私立机构可以在短期内大量 增加投资、补充人力资源，进行医院建设、引进高新医疗技术，筹资或改建医院的时间成本 降低，使医院能很快运行起来。签约之后，由投资机构保证医院的正常运行，医院只需按合 同规定在运行后付费即可，是一种双赢的合作模式。 1 李国鸿.法国医疗保险制度改革与实施.国外医学卫生经济分册.1999,16(3):102-106 2 李鸿国，储振华.法国政府对医院的管理职能.卫生经济研究.2000，5：35 3 转型中的卫生体制--法国，64-65 4 Anderson, JG. Goodman K. A case-based approach to a health care system in transition. Ethics Inf Technol. 2002,4(3):213 5 法国医院经营管理经验启示 6 法国医疗卫生体制面面观 7 法国医疗服务系统介绍 8 江耘, 法国医院管理及医学教育简况. 中国医院, 2003. 7(6): p. 4. 9 李鸿国，储振华.法国政府对医院的管理职能.卫生经济研究.2000，5：35 10 衷兴华.法国医院经营管理经验启示.中国卫生产业.2004,11；28-30 11 Zeynep Or. Changing regional health governance in France. European Snapshots. Vol.14, No.4:7-8 12 法国医院经营管理经验启示 13 聂春雷，姚建红，冯光，等.法国的卫生服务和医疗保险体系.中国卫生经济研 究.2005,24(5):67-68 14 法国医疗服务系统介绍 15 法国医疗保障制度改革 16 转型中的卫生体制--法国，101 17 李素珍.法国现在的医疗费抑制政策.国外医学卫生经济分册.2000,17(2):56-59 18 樊宏，汪文新，柴云，等.法国卫生体制改革概况.中国社会医学杂志.2008,25(6):339-341 19 法国医院管理和医院建设的若干特点 20 法国卫生体制改革概况 21 Zeynep Or and Gérard de Pouvourville. French hospital reforms: a new era of public-private competition?. Eurohealth Vol.12 No.3, 2006 22 法国医院管理和医院建设的若干特点 23 法国医院管理改革的经验与启示