内镜室管理及质量控制
一、内镜室管理
1 内镜室的布局应合理，要符合2004卫生部内镜清洗与消毒规范。
2 内镜室人员要岗前
培训
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。
3 内镜室作业程序。
A
操作规程
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：
1、内镜的操作规程（电子胃镜，肠镜） 每例按操作规程操作
2、内镜清洗与消毒规程： 每例内镜诊疗后按规程清洗消毒
B 记录登记：
1、内镜清洗消毒登记：设登记本，每例按要求登记备查
2、内镜室消毒灭菌效果监测：设登记本，按以下具体要求登记：
A 消毒用的戊二醛每天进行浓度监测：登记备查，不低于2%
B 储镜柜每周清洁消毒一次：登记备查
C 消毒后的电子胃镜及电子肠镜每季度行生物学监测：登记备查
D 活检钳行高压蒸气灭菌，每月行生物学监测：登记备查
消毒后的内镜细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌；
灭菌后内镜及附件合格
标准
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为：无菌；
E 内镜操作室空气每天消毒一次（消毒机定时设定），每月监测一次。正常小于500CFU/ML；物表及医护人员手每月生物学监测一次，正常菌落总数小于10个/ML；并不得检出金葡菌、溶血性链球菌等。登记备查
3、内镜诊疗登记：设登记本每日登记所检患者资料；每月按要求统计工作量并上报。
4、内镜使用维护登记：设登记本每天按要求登记
5、内镜诊疗质控及
分析
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：设质控本按要求登记备查，月有小结分析
6、科室继续教育（业务学习）：设业务学习本按要求记录备查
7、科室疑难病例讨论记录：设疑难病例讨论本按要求记录备查
8、科室医院感染培训记录：设院感培训本按要求记录备查
9、科室医院感染反馈督查意见收及整改措施：设记录本按要求记录备查
10、科室会议记录：设记录本记录备查
11、科室谈话及好人好事登记：设记录本记录备查
12、科室政治学习记录：设记录本按要求记录备查
C 职责及制度：
1、内镜室工作制度
2、内镜室清洗消毒灭菌制度
3、疑难病会诊制度
4、内镜室主任职责、内镜室医生职责、内镜室护士职责：
5、其它：内镜室进修医生管理办法；内镜室进修医生进修要求及实施办法；科室评优评先的有关规定等。
二、质控措施
A 质量目标
1、术前准备：
①诊断性内镜：如电子结肠镜检查术前要做好清洁肠道准备，满意率达80%（肠腔排空理想，粘膜显示清楚，不影响进镜及观察）以上。不满意率在20%（肠腔有糊状稀便或大量粪水，肠腔粘膜显示不清楚，影响进镜及观察）以下。胃镜检查者术前只少要空腹4小时以上才行检查，以确保胃排空。
②治疗性内镜：除上述要求外，还需做好相应术前准备如心电图，血常规等检查。
2、操作：电子结肠镜检查插镜成功率（镜至回盲部以上，或明确看到狭窄性病变）达95%以上；胃镜插镜成功率达99%以上；
3、主要疾病的误漏诊：消化道进展期癌内镜诊断与病理或手术的正确诊断率为95%以上；早期胃肠癌检出率占总胃肠癌的5%以上；进展期胃肠癌无漏诊病例发生；
4、活检率：对质控中规定的活检指征活检率达100%（除非患者及家属不愿检查），
报告
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中要说明之。
5、治疗内镜：成功率在95%以上，严重并发症如消化道穿孔等发生率占内镜治疗总数的1%以下。
B 质控措施
C 诊断性内镜质控措施
1、内镜医生对不规范填写的内镜检查申请单（申请单未写明病史、体检、与化验结果、申请检查的目的与要求，及病人有关的资料如EKG、B超等）有权重新要求临床医生重填申请单；
2、内镜室在接受申请单时，必须按“常规”审查该检查是否具有禁忌证，从源头上杜绝发生事故的隐患。
3、内镜检查“告知”：签署内镜诊疗知情同意书。
4、术前准备：包括病人术前准备是否做好；各种设备、器械性能是否良好；必备的抢救药物及设备是否准备；医护人员检查前须核对患者的姓名，了解检查目的，阅读有关化验及其它影像资料，必要时可再次询问病情，以掌握病人病情；
5、术中的质控：严格操作规程，插入内镜后，必须先环扫整个检查区域，对每个解剖位置应确认无疑，不要遗漏检查部位；对病变区域应进行重点检查，注意粘膜隆起性和凹陷性的病变，及黏膜色泽的改变，并对可疑病变处做活组织检查。附活检指征（a.所有溃疡性病变特别是胃内单发溃疡性病变者，十二指肠或食管溃疡如溃疡巨大或疑有恶变者，结直肠溃疡性病变者；b.所有粘膜隆起性病变（除外血管瘤、曲张静脉）；c.所有粘膜单发糜烂性病变；d.所有粘膜浸润性病变；e.所有萎缩性病变者f.所有可疑性病变，特别是疑为恶性者。活检取材：溃疡性病变原则于其四周钳取；隆起性病变于隆起的顶端及其四周钳取；糜烂性病变于其糜烂面及其四周钳取；浸润性病变于其不规则粘膜处钳取；萎缩性病变于其病灶最明显处钳取；活检一般4~6块，最少2块以上）。发现疑难病变或可疑恶性病变要请上级医生或主任会诊，会诊者以在报告上签字为证。高危病人检查应由高年资医生进行。检查时护士应在旁协助操作，并观察病人情况的变化。
6、术后质控：a.向病人或家属说明检查结果，交代医疗上注意事项，静脉麻醉者应留观至清醒为止；b .按要求填发报告（字迹清楚、术语准确、完整贴切、诊断结论要中肯妥当、做过病检者原则上胃镜报告与病理结果一起拿）。C.术者应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。
7、每月一次内镜小结。
8、成立质控管理小组，主任担任组长，其他医务人员为组员，实行全员全程（指从接诊病人开始到追踪随访）质控。
浙公网安备 33021202002483