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脾胃湿热理论的形成及临床应用.pdf

脾胃湿热理论的形成及临床应用

lin4398
2013-09-09 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《脾胃湿热理论的形成及临床应用pdf》,可适用于自然科学领域

“脾胃湿热”是中医脾胃理论的重要内容也是临床常见的脾胃实证。元·朱丹溪指出:“六气之中湿热为病十居八九”“东南……从外入”“西北……皆自内而出也。”随着地球气温的转暖、生活水平的提高和饮食结构的改变湿热病证的发生呈上升趋势不仅东南之地罹患者众西北之域也渐渐增多。它可出现于各系统的疾病而消化系统疾病最多难治性、恶性疾病亦常见。现就脾胃湿热理论的形成和临床应用与同仁共商之。脾胃湿热理论的形成萌芽于秦汉时期在《内经》中有“湿热”致病、病机、症状及与时令相关的记述。如《素问·六元正纪大论》曰:“少阴司天……四之气溽暑至”“溽暑湿热相薄……民病黄瘅而为浮肿。”《素问·刺疟论》曰:“湿热下行则肠鸣上蒸则汗出也鸣已汗出者下行极而上也。”“湿热相搏则怫热痞膈小便不利而水肿也。”《素问·生气通天论》曰:“湿热不攘大筋缛短小筋驰长缛短为拘驰长为萎。”《难经·五十八难》曰:“伤寒有五……有湿温”的病名。在《伤寒杂病论》有“瘀热在里身必发黄茵陈蒿汤主之……麻黄赤小豆汤为主。”和“脾色必黄瘀热以行”等说许多医家认为“瘀”是“湿”之误。奠基于唐宋时期唐代明确提出“脾胃湿热”一词对病因、病机有进一步论述有“热气郁蒸”、“因湿致热”的不同认识也有治法和方剂。在《银海精微》的连翘方中载有“解脾胃湿热”《外台秘要》述黄疸是“热气郁蒸”所致。《太平惠民合剂局方》进一步论述是“脾胃受湿瘀热在里或醉饱房劳湿热相搏致生疸病。”庞安时的《伤寒总病论》对湿温病的发生说是“病人尝伤于湿因而中日曷湿热相搏则发湿温……不可发汗。”朱肱的《类证活人书》主张“用白虎苍术汤治之”杨士瀛的《仁斋直指方论》指出是“湿而生热”“湿瘀热则发黄”“脾受湿热郁而不行……。”“治法纲领大要疏导湿热于大小便之中。”充实于金元时期在病因上明确指出有内因、外因在病机上有“因热致湿”、“湿热共致”和“湿热伤气”诸说在治疗上立三焦分治制旷古名方。刘完素在《宣明方论》中指出:“湿多自热生。”云:“湿病本不自生因于火热怫郁水液不能宣行即停滞而生水湿。故湿者多自热生。”治疗有·旗山讲坛·脾胃湿热理论的形成及临床应用杨春波(福建中医药大学附属第二人民医院福建福州)关键词:脾胃湿热理论形成临床应用中图分类号:R文献标志码:A文章编号:()专家简介:杨春波()男福建仙游人主任医师。当代名老中医首批国务院特殊津贴专家上海中医药大学中医师承博士学位导师。福建中医学院附属第二人民医院原院长、名誉院长脾胃专科学术带头人。福建省中医药研究院原副院长、临床医学研究所所长国家新药临床药理基地脾胃病研究室主任。国家药品审评专家中国中医药网专家团专家全国第二批老中医专家中华中医药学会内科分会、脾胃病分会原委员、顾问中国中西医结合学会消化病委员会常委《中国中西医结合消化杂志》编委《世界华人消化杂志》总顾问《中医药通报》学术顾问。福建省中医药科技专家咨询委员会成员福建省中药审评委员会主任福建省中医药学会原副会长、顾问脾胃病分会原主委、名誉主委福建省中西医结合学会消化病分会原主委、顾问中国辛亥革命研究会常务理事民革孙中山研究会常务理事福建省孙中山研究会会长。收稿日期:JournalofFujianUniversityofTCMOctober()福建中医药大学学报年月第卷第期“辛苦寒药能除湿热怫郁痞膈”之论创制名方天水散(即六一散)。张子和在《儒门事亲》的小儿病中提到“疳者热乘脾之湿土也”“湿热相兼吐痢之病作矣。”“食乳小儿多湿热相兼故也。”李东垣在《脾胃论》中论述“长夏湿热困脾”之病认为“皆有饮食、劳倦损其脾胃乘天暑而病作也”指出“时当长夏湿热大胜蒸蒸而炽人感之……”则出现暑伤气、损脾胃诸病制虚实兼治之清暑益气汤。还论述了“湿热成萎”、“湿热……刑庚大肠”和“经中有湿热”等。所谓“阴火”可能也是湿热的一种表现。查李氏清热多用苦寒诸药祛湿则有升阳、风胜、温燥和淡渗诸法。朱丹溪在《格致余论·序》写道:“六气之中湿热为患十之八九”且“东南……从外入”“而西北……皆自内而出也。”治分三焦:“去上焦湿及热须用黄芩……。若中焦湿热久而痛……宜黄连、用姜汁炒。去下焦湿肿及痛并膀胱有火邪者必须酒洗防己、黄柏、知母、龙胆草。”提出“吐酸……是湿中生热。”《局方发挥》曰“赤痢……白痢……皆湿热为本。”《丹溪心法》创有二妙散、左金丸等名方。形成于明清时期由于温病学派的兴起在以往的基础上完善了病因、发病、传入途径、病机和辨治、方药等内容使脾胃湿热理论逐渐形成。在病因上吴又可在《温疫论》中提出六淫邪气之外的“戾气”具有传染性所论温疫属湿热疫。叶天士在《温热论》中叙述了湿热邪气外邪与地域、季节、气候和居住环境有关内邪与饮食有关。传入途径上吴又可认为“从口鼻而入”叶天士认为“外受……下起”内受“酒肉之湿助热”。薛生白著《湿热条辨》认为:“湿热之邪从表伤者十之一二由口鼻入者十之八九。”“邪由上受直趋中道故病多归膜原。”发病及病理过程温疫“直入膜原”有“九传”之变。《温疫论》之湿热病是“外邪入里里湿为合”且“阳旺之驱胃湿(应热)恒多在阴盛之体脾湿亦不少然其化热则一。”认为是“湿著内蕴为热”“热自湿中来”。薛生白明确指出:“湿热乃阳明太阴同病也”并认为“太阴内伤湿饮停聚客邪再至内外相引故病湿热。”且“中气实则病在阳明中气虚则病在太阴。”章虚谷解释说:“胃为戊土属阳脾为己土属阴湿土之气同类相名故湿热之邪始虽外受终归脾胃也。”又说“外邪伤人必随人身之气而变……今以暑湿所合之邪故人身阳气旺即随火化而归阳明阳气虚即随湿化而归太阴也。”吴鞠通认为“湿温病……势虽缓而实重上焦最少……中焦病最多。”且有“偏于暑之热者为暑湿……偏于暑之湿者为湿温伏暑系长夏受暑过夏而发”之分。辨治详症舌略于脉因“湿热之证脉无定体。”张景岳主清利忌伤阴。吴又可创清热化浊、疏利育阴之法制方达原饮。叶天士主分解湿热以祛湿为先重视宣通气机。清热多用苦寒祛湿则有透、开、宣、渗和分消诸法。指出“湿热有虚象”还要“顾其阳气”“不可过于寒凉”“通阳不在温而在利小便”制清热祛湿名方甘露消毒丹。薛生白亦主张分解湿热但需分“湿多热少……湿热俱多……湿热化燥……”而治。立有芳香宣透、清开肺气、辛开苦泄、苦温燥湿、清热利湿、清营凉血、生津养液、补气益阴诸法。吴鞠通完善三焦分治立有新加香薷饮、三仁汤、黄芩滑石汤、薏苡竹叶散、清络饮等。综上所述“脾胃湿热”是一种综合病理反映它的发生有外因、内因外因有六淫湿热之邪、戾气湿热之邪内因则重视脾胃功能状态可以同化、也可以从化。多从口鼻而入经皮毛、经脉极少。对机理的认识有“因热致湿”、“因湿致热”和“湿热同变”的不同所以治疗就有各种主张。脾胃湿热的临床特征和辨治病因病机病因湿热邪气具有阴阳两性。外因为时令、气候、环境和诸虫内因为饮食、情志、药物、劳倦和禀赋。病机①病位中心在脾胃。因脾主湿属阴脏胃主燥属阳腑。“湿热之邪始虽外受终归脾胃”因“同类相召”(清·章虚谷语)。饮食内伤或脾胃素弱可使脾胃功能失调而湿热内生。②常滞气机久可伤络。因湿为阴邪易阻滞气机气为血帅久则络瘀。③可以从化。因人体阳气旺而偏热阴气盛而偏湿故可热化、寒化甚至耗气、伤阳、损阴、亏血。④能蒸上、旁达或注下。湿热盘踞中焦可上蒸扰窍、蒙神、熏肺旁达肝胆、筋节、肌肉下流膀胱、前后阴、女子胞等。临床特征起病缓慢。病程或潜伏期较长呈渐进性。症状矛盾。腹胀不喜按知饥不欲食口苦不喜饮发热脉缓大便溏而不畅或先干后溏舌苔黄腻等阴阳两性同时兼见之证候。缠绵反复。常可反复发作和复发。诊断标准证候调查脾胃湿热证例临床调查表明共有种症状和种舌象、脉象。除黄腻苔、福建中医药大学学报第卷胃脘闷胀或痛和食欲不振等主要症状、舌象外大小便异常、口苦黏也占有较高比例舌质、舌形正常者多脉多弦、滑。表明病位主要在中焦也波及上焦、下焦和清窍、肌肤、筋节。辨别标准①主症:舌苔黄腻(轻:舌根黄腻或全舌薄黄腻中:全舌黄腻重:全舌厚黄腻)胃脘闷胀(轻:食后闷胀中:经常闷胀重:胀痛)食欲不振(轻:食量减/中:食量减/重:食量减/以上)大便溏(轻:次/日中:次/日重:>次/日)。②次症:小便淡黄或黄口苦粘口渴喜温饮身热不扬舌淡红或红脉滑或弦、细、缓。③兼症:肌肤:水肿、身重、湿疹、脓疱疮筋节:关节重着或肿痛头窍:头重如裹耳鸣目瞀咽痛喉肿口舌溃疡神志:但欲寐或神志时清时寐熏肺:胸闷咳嗽多痰白粘蒸肝胆:右胁胀痛黄疸注下焦:小腹闷胀大便黏着不爽带下黄白。治法和方药治法清热祛湿理气舒络。方药①清化饮(杨氏经验方):茵陈g白扁豆g黄连g厚朴g佩兰g白豆蔻g薏苡仁g赤芍g。治疗观察慢性胃炎脾胃湿热证患者例。疗程周。结果:症候消除例显效例有效例无效例。显效以上占。退苔有效率。可使黄腻苔细胞周期的G和G+M期细胞升高S期细胞降低提示能影响黄腻苔舌上皮细胞的周期。动物实验表明有明显抗Hp感染和减轻胃粘膜运动性炎变的作用。②常用方湿热并重用甘露消毒丹热重于湿用连朴饮、白虎加苍术汤湿重于热用三仁汤、藿朴夏苓汤、达原饮、黄连平胃散。湿热黄疸:茵陈蒿汤、茵陈五苓散。湿热蒙神:菖蒲郁金汤。湿热白:薏苡竹叶散。湿热发热:新加香薷饮、黄连温胆汤、达原饮。湿热下痢:白头翁汤。湿热带下:止带方。湿疹:萆薢渗湿汤。湿热内障:温胆汤合二妙散。湿热鼻渊:黄芩滑石汤。湿热耳疳:托里消毒散加减。脾胃湿热理论的临床应用文献分析脾胃湿热证与临床各科的关系:以《中医病证诊断疗效标准》为依据脾胃湿热涉及内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉、肛肠、皮肤、伤科个科别。在合计的个病证中有个病证出现脾胃湿热(占)其中占及以上其高低序列为:肛肠()、内科()、皮肤()、外科()、儿科()、眼科()。在证型中脾胃湿热证占个()其中占及以上的高低序列为:肛肠()、皮肤()、外科()、内科()、儿科()、眼科()。临床调查脾胃湿热证与内科病的关系:我们于年在全省所中医医院的内科和西医院的中医科临床调查脾胃湿热证例发现涉及中医个系统的种内科病以脾胃病占首位西医个系统种内科病消化系统疾病占第位。古方新用①茵陈蒿汤(汉·《伤寒论》):茵陈、栀子、大黄。功能:清热化湿。药理:具有利胆、排石、保肝、抗菌、解热、抗炎、抗肿瘤、降血脂等作用。应用:急慢性传染性肝炎、中毒性肝炎、胆汁性肝硬化、胆石症、胆道感染、蚕豆病、高脂血症、肿瘤等。②甘露消毒丹(清·《医效秘传》):滑石、茵陈、黄芩、石菖蒲、白豆蔻、贝母、木通、藿香、射干、连翘、薄荷。功能:化浊利湿清热解毒。药理:具有保肝、利胆、退热、增强巨噬细胞吞噬功能。应用:传染性肝炎、胆道感染、上呼吸道感染、急性扁桃体炎、腮腺炎、急性胃肠炎、尿路感染、妇女附件炎等。③新加香薷饮(清·《温病条辨》):香薷、金银花、扁豆花、厚朴、连翘。功能:散寒清热法湿。药理:具有解热、抑制流感病毒、抗菌和调整胃肠功能。应用:夏季感冒、流感等。④三仁汤(清·《温病条辨》):杏仁、滑石、通草、白豆蔻、竹叶、厚朴、薏苡仁、半夏。功能:利湿清热。药理:具有抗菌、解热、止咳、止吐、利尿等功能。第期杨春波:脾胃湿热理论的形成及临床应用应用:黄疸型肝炎、胆囊炎、肾炎、胃肠炎、支气管哮喘、耳鼻喉科疾病、阳痿等。⑤二妙丸(元·《丹溪心法》):苍术、黄柏。功能:清热燥湿。药理:具有镇静、解痉、抑制胃肠蠕动、抗溃疡、抗菌等功能。应用:口腔溃疡、胃痛、肠炎、肝炎、痢疾、急性肾炎、尿道炎、膀胱炎、坐骨神经痛、湿疹、白带过多等。附:三妙丸(明·《医学正传》):二妙丸加牛膝。功能:燥湿清热活血。药理:具有抑菌、抗炎、镇痛、镇静等功能。应用:慢性前列腺炎、男性病、腰腿痛、红斑性肢痛病等。四妙丸(元·《丹溪心法》):三妙丸加薏苡仁。功能:清热法湿活血通络。药理:具有抑菌、解热、抗炎、镇痛、镇静功能。应用:丹毒、急慢性肾炎、湿疹、骨髓炎、关节炎等。⑥黄芩滑石汤(清·《温病条辨》):黄芩、滑石、茯苓皮、白豆蔻、通草、猪苓。功能:清热利湿。药理:具有抑菌、解热、抗内毒素、改善胃肠功能、增强巨噬细胞吞噬功能。应用:急慢性肾炎、肺炎、多发性牙龈脓肿等。⑦连朴饮(清·《霍乱论》):厚朴、黄连、石菖蒲、半夏、栀子、芦根。功能:清热化湿理气和中。药理:具有解热功能。应用:肠伤寒、慢性浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡、十二指肠壅积等。⑧茵陈五苓散(汉·《金匮要略》):茵陈、白术、泽泻、茯苓、猪苓、桂枝。功能:利湿清热。药理:具有利尿、保肝功能。应用:肝炎、心源性黄疸等。⑨达原饮(明·《瘟疫论》):草果、槟梆、厚朴、黄芩、知母、白芍、甘草。功能:化浊清热理气养阴。药理:具有解热、抗菌、抗病毒等功能。应用:肠炎、斑疹伤寒、疟疾、胶原病、流感、高热、降脂减肥等。⑩白头翁汤(汉·《伤寒论》):白头翁、黄柏、黄连、秦皮。功能:清热燥湿凉血止痢。药理:具有抗菌、抗阿米巴原虫、抗炎、增强免疫功能。应用:细菌性和阿米巴痢疾、慢性结肠炎、肠炎、泌尿道感染、肺炎、急性结膜炎、急性盆腔炎等。病案介绍[例]李某男岁年月日初诊。因着凉后咳嗽痰白畏冷多汗。外诊服过桂枝汤、黄芪桂枝五物汤、玉屏风散等固表调和剂但冷甚汗更多。就诊时症见畏冷汗出如洗咽痒咯痰色白口干不喜饮知饥纳少小便淡黄大便偏软舌暗红苔黄腻脉细弦。证属湿热内蕴迫汗外出。治宜清化湿热。药用茵陈g连翘g厚朴g佩兰g白扁豆g白豆蔻g黄连g薏苡仁g射干g。服药剂汗少转黏畏冷作罢苔转薄黄腻但咳频痰黏。守方加杏仁g浙贝母g。继服剂汗止纳香咳平苔净而愈。[例]林某男岁年月日初诊。嗜酒胃脘部饥饿性疼痛反复发作a。胃镜示:胃窦部小弯溃疡cm×cm活动Ⅰ期。经痢特灵、等治疗个月未愈。住某中医院用黄芪建中汤加乌贝散治疗胃痛明显减轻但口苦、泛酸未减周后复查胃镜溃疡仍末愈合。就诊症见胃脘闷痛嗳气口苦黏心烦寐差饥不欲食泛酸时吐清水小便淡黄大便稍溏舌淡红苔白腻浊根黄脉弦细。证属中焦湿阻气滞化热。治以化浊、理气、清热。方用达原饮加减:茵陈g苍术g半夏g石菖蒲g厚朴g黄柏g槟榔g白芍g草果g。服剂苔转薄白腻根黄泛酸、吐水已止。照上方去槟榔、苍术、草果、半夏加白豆蔻g白扁豆g赤芍g僵蚕g。续服剂后复查胃镜溃疡已愈合。[例]程某女岁年月日初诊。胃病a近个月来吞食感胸骨后梗塞感伴嗳气胃脘闷痛口少干不苦知饥欲食头晕畏冷大小便正常舌淡红暗、苔薄黄腻干脉细缓无力。X线钡餐透视拍片:食管下端呈鸟嘴样狭窄钡剂呈线状通过粘膜纹理正常上段食管扩张。诊断为贲门失弛缓症。证属湿热气虚熏蒸筋拘。治以清化柔筋益气和胃。方用清化饮加白芍g绞股蓝g半夏g苏梗g全蝎g马勃g炙甘草g。每日剂。胃乐宁片每日次。服日后吞食胸骨后梗塞已解脘不闷痛福建中医药大学学报第卷嗳气亦平苔转黄余如前。改健脾益气清热柔筋续治。处方:太子参g白芍g白术g苏梗g枳壳g黄芪g赤芍g生枇叶g马勃g砂仁g全蝎g黄连g炙甘草g。每日剂养胃颗粒每次包每日次。服日后诸症悉平吞咽无梗感舌脉如常守方再服剂。随访个月未复发。[例]陈某女岁年月日初诊。胃病a胃脘不舒口苦知饥纳少头晕眼花四肢疲乏消瘦小便淡黄大便欠畅每日~次舌淡红暗苔薄黄根腻干脉细缓无力。胃钡透:胃下垂。胃镜:慢性萎缩性胃炎。证属湿热瘀滞清气失升。治以清化升气理滞化瘀。方用清化饮加绞股蓝g葛根g莪术g枳壳g杏仁g。每日剂。胃乐宁片每日次服d。二诊:时隔个月因伤食胃脘时痛引脐周嗳气口微苦纳食好转寐差时梦咽干痰白黏小便淡黄大便得畅舌脉如前。治以清化益气和胃安神理滞散瘀。方用清化饮加党参g茯苓g半夏g莪术g枳壳g琥珀g。胃乐宁续服新癀片漱咽服d。三诊:胃脘入夜灼痛善饥纳少口不苦咽不干无嗳气寐好二便如前苔薄黄根微腻脉细缓无力。守方去琥珀、茯苓、半夏加海螵蛸g葛根g。胃得安片每日次服d。四诊:又伤食头晕肢乏胃脘灼热、饥时不舒口苦嗳气夜寐~h有梦心悸小便黄大便转正常舌苔根黄腻脉如前。处方:绞股蓝g龙骨g牡蛎g茯苓g莪术g半夏g葛根g琥珀g。胃得安继续配服服d诸症、舌苔基本正常。胃餐钡透:胃炎。胃镜:慢性萎缩性胃炎(轻度)。[例]薛某男岁年月日初诊。大便溏稀a便血d。长年累月以此为苦饮食稍不慎则腹泻加剧。现大便溏夹黏液血便欠畅~次/日腹胀痛肠鸣矢气口不干苦知饥纳好四肢乏力小便淡黄舌淡红稍暗苔黄根腻浊脉细弦缓。白细胞×/L中性粒细胞%淋巴细胞%血红蛋白g/L。血沉mm/h。癌胚抗原。免疫球蛋白G、A、M正常补体C:、补体C:。CT:双肺(-)。B超:肝右叶血管瘤。肠镜:回盲瓣溃疡cm×cm。诊断为泄泻(慢性溃疡性结肠炎)。证属湿热蕴肠气滞络伤。治以清热化浊调气理血。方选清化肠饮加减:茵陈g苍术g黄连g厚朴g草果g槟榔g仙鹤草g地榆炭g赤芍g白芍g槐花g薏苡仁g当归g浙贝母g。每日剂水煎服。配肠胃康胶囊每次粒每日次餐前min温开水送服服d。大便成形末段较软每日~次腹胀痛除。但尚肠鸣多矢气口不干苦知饥纳好四肢疲乏小便淡黄舌淡红少暗苔转薄黄根腻脉细弦。此湿浊见化热减血止而脾气虚弱显现。改健脾益气清化舒络为治。处方:党参g白扁豆g黄连g仙鹤草g地榆炭g僵蚕g赤芍g丹参g佩兰g厚朴g白豆蔻g薏苡仁g苍术g茵陈g。剂。后因伤食再发以上方加减调理剂。肠镜复查:直肠炎。随访a未复发。认识和体会脾胃湿热理论临床应用十分广泛各科、各系统的不同疾病都可有这种病理变化用清热祛湿为主的治法都能获得疗效。清热有苦寒、甘寒和咸寒之别苦寒能清热燥湿适用于湿热病变。若化热、化燥当用咸寒或甘寒。祛湿分芳化、温化、渗化分用于上焦、中焦、下焦之湿。此外祛湿当理气气行则湿易化。湿重选燥湿行气药热重宜清热行气。气滞可致血瘀应注意通络化瘀。清热祛湿古方的新用给我们极大的启迪加深了理解扩大了思路展示了辨证论治的科学内涵。它的疗效作用有多元性能抗炎、制渗、抗菌、抗病毒、解热、抗肿瘤、利水、保肝、利胆、排石、降脂、镇痛、抗内毒素、增强巨噬细胞吞噬、提高抗氧化的能力以及调整免疫功能、改善胃肠功能等彰显组方的重要性。脾胃湿热是一种病理表现它在临床各科、各病的呈现提示中医脾胃除消化系统外还包括其它器官、组织的病理变化以及某些疾病发展过程的中间型或病情的中等程度。证是中医学术特点和优势在临床的主要体现它的辨别标准必须以临床调查为依据。中医学的发展应依据中医学术来推进关键在临床重视理论应用和诊治经验的总结用传统和现代相结合方法积极继承不断探新。第期杨春波:脾胃湿热理论的形成及临床应用

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