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膝关节最佳的穿刺部位讨论.ppt

膝关节最佳的穿刺部位讨论

yuchao0604
2013-09-06 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《膝关节最佳的穿刺部位讨论ppt》,可适用于医药卫生领域

膝关节最佳的穿刺部位讨论膝关节最佳的穿刺部位讨论谈一点个人看法:跟老师学的,在关节内侧进针,临床上发现确实是这样,具体方法:将髌稍向内侧推内侧则出现一个凹陷此处进针会很顺利且此处是皮肤感觉的一个相对迟钝区同样将髌稍向外侧推外侧则出现一个凹陷也很方便。仅供参考!以前我们老从膝眼进针都有碰到韧带等引起疼痛的经历。无意中发现老外都是从髌骨近端外侧的凹陷进针查阅资料后发现这个点对膝关节的影响最小这个地方没有什么重要结构临床中发现从这个点进针很少会引发疼痛。这个点进针已经成为膝关节注射的未来主流绝对值得推荐大家可以试试。一点愚见qingchunqingchun我经常采用的膝关节穿刺点是髌骨上缘的水平线与髌骨外缘的垂直线的交点或髌韧带的两侧紧贴髌骨下方为穿刺点。最近看了篇关于改进膝关节穿刺点的文章觉得此穿刺点也值得尝试但本人一直没有付诸于实践希望和大家讨论讨论以便在今后采用最佳的穿刺部位。qingchunqingchun改进的穿刺途径的定位及穿刺方法:将髌骨内缘分为份其中下/交界处向后.厘米即为进针点。当膝关节无肿胀时此穿刺点正在股内侧肌下端凹陷近髌骨内缘处。穿刺时膝关节伸直位股四头肌放松针尖朝向外后上方与冠状面成~~角与水平面成~角经皮肤、皮下、髌内侧支持带、关节囊即进入关节腔。qingchunqingchun改进的穿刺途径的优点.体表解剖标志明显定位准确根据膝关节的骨骼构成将其分成三个部分:①外侧股胫关节②内侧股胫关节③髌股关节。膝关节穿刺实际上是髌股关节穿刺。髌骨位于皮下界限明显在髌骨与股骨两髁之间有两条纵形凹陷为内外侧髌旁沟在内外侧髌旁沟之下位于髌韧带两侧有两个隆起特别在股四头肌收缩时更明显是膝关节滑膜脂肪垫的位置。股内侧肌附着于髌骨内缘上/向下移行为髌内侧支持带。当膝关节无肿胀或肿胀较轻时伸直位下髌骨内缘及膝内侧的凹陷不需触摸肉眼即能看清穿刺点定位容易。当膝关节肿胀时髌骨内缘仍容易辨认其中下/交界处定位准确、方便。qingchunqingchun.经过组织少而薄损伤小一次穿刺成功率高传统膝关节穿刺途径内上、外上方穿刺时要分别经过肥厚的股内侧肌和股外侧肌内下、外下方需经过髌下脂肪垫穿刺途径深角度和方向不易准确掌握不易一次穿入关节腔可导致股内、外侧肌和脂肪垫的损伤髌下脂肪垫损伤是膝痛的原因之一。而采取改进的穿刺途径时关节囊位置表浅经过组织少而薄角度和方向易于掌握一次穿刺成功率高因此改进的途径是一种理想的膝关节穿刺途径。改进的穿刺途径的优点caoxueweicaoxuewei几千次成功的穿刺方法:髌骨外上缘穿刺法:定位:髌骨外上缘处与股外侧肌交界处。方法:消毒患处及术者拇指按压股外侧肌下凹陷处贴指甲刺入cm有落空感即可。优点:神经分布少感觉不敏感组织薄手感好。患者容易配合。关节内滑膜少不容易引起疼痛。请大家尝试!!zouchunyuzouchunyu多次关节内注射玻璃酸钠稍有心得:髌骨外下缘(外侧膝眼)穿刺法定位:屈膝度位髌骨下缘、髌韧带外侧cm处(外侧膝眼可看到一小凹陷)。方法:用指甲定为好后消毒患处号针头与胫骨平台平行向内呈度角穿刺进入针头完全刺入即可。优点:比较好定位关节注射后患者无疼痛。患者容易配合。zouchunyu战友所提到的注射部位是注射玻璃酸钠常用的一个进针点也是关节镜手术小切口的部位但我有几个疑问:、因为髌韧带两侧的关节腔内有非常厚的髌下脂肪垫(解剖上也叫翼状襞)采用这种进针位点是否会因为进入的针头不够长而使穿刺针头未穿出髌下脂肪垫从而将玻璃酸钠注射到髌下脂肪垫中并未真正注入关节腔?、这个进针点是将玻璃酸钠注入股骨和胫骨的关节面之间但这里同时也是前后交叉韧带所在的部位是否会将药物注入交叉韧带中损伤前后交叉韧带?、我们医院采用这种穿刺点注射玻璃酸钠在药物往里推的时候有些病人的胀痛非常的明显而在平躺伸膝采用髌骨外上方为注射点时病人基本上没有胀痛的感觉这种感觉的差别是什么原因呢? 也许穿刺对于好多医务工作者来说简单的不值一提但我们必须在每个细节上做到认真、仔细对病人负责。 希望大家踊跃发表自己的看法!到底在哪个部位进行膝关节穿刺是最好的呢?wchwch我们采用的膝关节穿刺多采用髌上外测入路诚如caoxuewei兄所言此处患者痛觉不敏感组织较薄针头可以很容易落空进入关节采用膝下穿刺点的时候由于髌下脂肪垫的影响很容易将药物注射入脂肪垫或滑膜皱襞中如果是玻璃酸钠引起的胀痛不适可以持续-小时对操作者来讲是极为懊丧的事。seraphynzouchunyu关于多次关节内注射玻璃酸钠的心得这入路和关节镜手术入路是一样的关节镜镜壳很长但注射器的针头长度有限如果滑膜增生严重髌下脂肪垫太厚的话就不容易进针了反而容易反复刺激滑膜和脂肪垫引起疼痛。一般情况我也是从髌骨外上方进针也可以从内侧缘间隙进针我感觉效果也不错。下面谈一下我在刚开始学习关节腔注射时的一点体会主要是如何同患者沟通减轻自己的压力。希望对新手们有所帮助。seraphynseraphyn在平时打玻璃酸钠时如果患者是第一次注射那我就会用五分钟时间和患者交谈告诉他们关节间隙已经变得很窄了进针时肯定会有疼痛让患者有个心理准备让他们知道进针时的疼痛不是我们水平不高而是他们自己病情严重骨质增生太厉害这样在进针时就算疼痛一些他们也不会说什么。如果是老患者一般都有固定的医生进行注射但在他们熟悉的医生不在的情况下找到我们这就比较麻烦了尤其是一见面就说:前几次那个大夫或者护士给我打针一点都不疼这时就给他们谈穿刺都是难免有疼痛的要使他们不愿意受这个疼那就让他们继续等原来的大夫如果理解的话就可以注射了。如果真尽到关节腔里以后觉得位置不对不要轻易拔针这样会引起患者对你得不信任我一般就说要多找几个地方把里面的积液都给你抽干净这是把握患者们既然抽积液就一次把积液抽干净的心理。总之只要患者反应不是那么强烈自己就可以安心得练习打关节腔注射了。drhuadrhua我们常用的穿刺部位:病人座位下垂双膝。以髌骨中心点作水平线和垂直线其第一和第二象限各做度的平分角该平分线与髌骨外缘的交点即是进针点。qingchunqingchun常规膝关节穿刺部位:患者仰卧位膝关节伸直髌骨上缘与髌骨内外侧缘的交点为两点斜向髌股关节中心以°角穿刺。膝关节微屈°左右从髌骨下方的髌韧带内侧或外侧关节间隙垂直进针。膝关节局部皮肤用碘伏消毒后在严格无菌操作下用ml注射器号针头抽取利多卡因ml局部麻醉后行关节腔穿刺有落空感后回抽无血推注无阻力。如有关节积液应抽尽积液并保留针头将透明质酸钠注射液ml一次性推入关节腔内拔针后在穿刺处用无菌敷料黏贴以防外源性污染。然后缓慢被动活动给药关节数次使药液均匀分布在关节软骨创面和滑膜表面。周注射次连续次为一疗程。华东子我觉得还是髌骨外上缘作为穿刺部位比较好其原因有下:穿刺部位组织少针头易达到关节腔。靠近髌上囊可以将髌上囊的液体往下挤从而抽液比较彻底而且针头向上移动可以直接抽取髌上囊的液体。liyuant我们这边采用的是常规的穿刺方法,从髌骨外上缘进针,即双膝伸直,从髌骨外上缘与股外侧肌交界处向内下刺入关节囊,病人反应都还不错,很大程度上取决与医师的熟练程度及爱伤观念楼主提出的改进的膝关节穿刺途径文章我也见过,不过俺自己还没有付之于实践,为了大家更好的学习,附上具体的操作图,供大家更好的学习,有机会尝试一下在实践中共同进步嘛仁兄drhua提出的“以髌骨中心点作水平线和垂直线其第一和第二象限各做度的平分角该平分线与髌骨外缘的交点即是进针点”是指髌骨内、外上缘两个进针点么?没怎么看懂。不管什么穿刺途径都应该严格无菌操作防止无菌的关节腔继发感染动作要轻柔避免损伤关节软骨病人才是第一位。zouchunyuzouchunyu各位说的都有道理但关键是要熟练!我说的髌骨外下缘(外侧膝眼)穿刺法是我一开始就学的方法所以较为熟练。我的做法一般是:【】对于关节内有大量积液的病人采用髌骨外上缘进针抽液然后顺便注射玻璃酸钠。因为关节内有大量积液的时候积液大多在髌上囊髌股关节间隙也比较大髌骨外上缘进针很容易操作也可抽出积液。而对于没有关节积液的病人髌骨外上缘进针不太容易操作试了两次总是扎到骨头上病人较疼痛。可能是我练习的少吧不太会操作!【】对于没有关节积液的病人我仍采用髌骨外下缘(外侧膝眼)穿刺法我的心得是一定要定好位置(屈膝度位髌骨下缘、髌韧带外侧cm处)采用ml针头与胫骨平台平行向内呈度角针头完全刺入有一种落空感有时回抽会抽出关节液此时可放心注射回抽如没抽出关节液可以注射玻璃酸钠如果注射时比较轻松那就没有问题如果注射时比较费力病人感觉痛、胀可以进一步向里面插下针头左右移动下注射时比较轻松病人无不适即可再注射。我感觉只要熟练操作定位正确及时调整病人很少出现注射后不适的。qingchunqingchunzouchunyu所提出注射方法比较赞成。在对没有肿胀的膝关节(轻度的骨关节炎)进行玻璃酸钠注射的时候可以采取髌韧带的两侧髌骨下方为穿刺点(关节镜手术小切口的部位病人取坐位屈膝度针头与胫骨平台平行向内呈度角针头完全刺入)此穿刺点容易掌握进针容易组织薄不需打麻醉。我请教我导师所注射的部位为股骨髁间窝内将药物注入髌下脂肪垫的几率非常小如果针头刺入交叉韧带药物将会很难推入至于个别病人在注药的时候感觉明显的胀痛可能与药物推入过快有关。对于肿胀明显的膝关节(多有滑膜炎引起)进行穿刺抽液采用髌骨外上缘进针因为积液大部分积聚在髌上囊这个穿刺点更易彻底抽干净。如果抽出黄色的积液考虑是一般的滑膜炎引起将积液抽吸干净后注射“得宝松”即可效果不错。如果是血性积液则应考虑色素沉着绒毛结节性滑膜炎此时不建议注射“得宝松”治疗效果不佳应建议病人做个膝关节的磁共振检查确诊后以便进一步治疗。wizarddoctorwizarddoctor可能大家所在医院不同习惯不同穿刺部位和方法多有不同不过我个人认为还是膝关节内外侧象眼处穿刺较好。对于以上提出膝关节伸直位髌骨外上方穿刺能较好的抽取关节积液说法不太认同因为在膝关节伸直位时积液多因重力作用流到股骨与胫骨平台之间缝隙内反而很难抽出关节积液。反倒是患者取坐位患肢屈膝自然下垂关节间隙最大多通过触摸于胫骨平台上方cm膑韧带外侧或内侧cm(建议行外侧注射因为许多骨性关节炎多合并有膝内翻内侧间隙减少或消失而穿刺困难)进行穿刺此处为关节镜常规入路穿刺较容易而且掌握适合初学者。落空感很明显本人穿刺数年从未失手。强力推荐!此外穿刺时作好患者心理工作很重要。因为每个人对疼痛耐受不一样大多人在穿刺时有酸胀感为正常现象。提前说患者心理较容易接受。qingchunqingchun今天看了《实用骨科封闭疗法》文中提到骨性关节炎封闭穿刺的部位写下来与大家分享讨论:病人仰卧位膝关节略弯曲用号针头从髌骨外上角稍外方距髌骨边缘厘米处斜向内下穿刺从髌骨与股骨髁之间进入关节腔。另一穿刺点是髌骨内上角稍内方斜向外下方刺入。这是两个常用的穿刺点。其次可以从髌骨下角以下的髌韧带的一侧(外侧或内侧)垂直刺入略向中线偏斜经髌下脂肪垫达股骨髁间窝穿刺时需将膝关节屈曲度增加使髁间窝面向胫骨平台增宽间隙便于穿刺。qingchunqingchun膝关节穿刺补充内容:在膝关节疾病治疗中临床上常进行膝关节穿刺、灌洗并注入某些药物。通常采用的膝关节穿刺针为号普通注射针头操作过程中经常遇到一些小麻烦如:、遇体形偏胖、腿较粗的病人由于针头的长度有限不易进入关节腔、普通注射针头针尖很锐利在穿刺过程中易损伤关节软骨、在冲洗液回抽时普通针头易被关节内小碎屑及增生的滑膜和绒毛堵塞造成灌洗困难。采用硬膜外穿刺针进行关节灌洗可解决上述问题。首先硬膜外穿刺针较普通针头长不会出现因针头长度不够达不到关节腔的现象其次硬膜外穿刺针带针芯如遇针头堵塞可用针芯通另外硬膜外穿刺针针尖为钝头、有方向性穿刺过程中针尖不易损伤关节软骨遇冲洗、回抽不顺利时可调整针头方向(因硬膜外穿刺针针尖较钝直接用该针头穿破皮肤可能有困难可先用普通针头刺破皮肤)。此方法是中南大学湘雅二院创伤骨科研究室所采用硬膜外穿刺针进行膝关节灌洗数百例穿刺、灌洗顺利较普通注射针头更为方便。tzhdimengtzhdimeng关节腔穿刺是每个骨科医生必须熟练掌握的技术。前面各位仁兄提到不少我有一点补充:作为骨科医生你不能想“三基”书上所讲那么穿刺最佳办法是结合X线片定位尤其是膝眼穿刺因为髌骨位置并不是每个人都一样此穿刺点与髌骨、胫骨平台、股骨髁等有关。但髌上外侧缘就不一样了无论胖与瘦髌骨高与低穿起来都得心应手因为它仅与髌骨位置相关。看得见的X线片对骨科医生来说是一辈子的最重要希望大家不要忘记。qingchunqingchun找了一幅膝关节穿刺及切开的图qingchunqingchun膝关节腔穿刺术(kneejointcavityparacentesis)常用于检查关节腔内积液的性质或抽液后向关节腔内注药。方法.患者仰卧于手术台上两下肢伸直。.穿刺部位按常规进行皮肤消毒医师戴无菌手套铺消毒洞巾用%利多卡因作局部麻醉。.用号注射针头一般于髌骨外上方由股四头肌腱外侧向内下刺入关节囊或于髌骨下方由髌韧带旁向后穿刺达关节囊(此穿刺点多取坐位屈膝度)。.抽液完毕后如需注入药物则应另换无茵注射器。.术后用消毒纱布覆盖穿刺部位再用胶布固定第二天纱布即可去掉。注意事项.穿刺器械及手术操作均需严格消毒以防无菌的关节腔渗液发生继发感染。.动作要轻柔避免损伤关节软骨。.如关节腔积液过多于抽吸后应适当加压固定。、穿刺后针眼处小时内不要接触的水小时内不宜涂抹外用药。qingchunqingchunwizarddoctor讲到“患者取坐位患肢屈膝自然下垂关节间隙最大多通过触摸于胫骨平台上方cm膑韧带外侧或内侧cm(建议行外侧注射因为许多骨性关节炎多合并有膝内翻内侧间隙减少或消失而穿刺困难)进行穿刺此处为关节镜常规入路穿刺较容易而且掌握适合初学者。”这种穿刺方法的确很容易定位。但wizarddoctor建议行外侧注射因为骨关节炎患者内侧关节间隙变窄穿刺困难但我觉得我们在取髌骨下方髌韧带两侧为穿刺点时针头并不是刺入胫股间隙而是刺入股骨髁间窝中(见附图可以更好的理解)所以内侧胫股关节间隙变窄并不会对穿刺造成影响。wizarddoctorwizarddoctor我们经常可以看到骨性关节炎的病人其X线片表现为伸直间隙及屈曲间隙均狭窄因为其大多为膝关节内翻为主所以往往内侧间隙变窄。而且临床上我也有过这种体会因为我曾经给一位骨性关节炎很重的患者行关节腔穿刺当时没有在意选择了内侧进针点结果穿刺不太顺利针头感觉扎到了骨头调整了一会方向才穿进去但患者就受了会罪然后我又看了一下他的X线片发现内侧股骨髁面几乎和胫骨平台内侧重叠了哪有缝隙呀。后来再次给他穿刺地时候就选用外侧每次都非常顺利。他也再没疼过。以后我都接受教训多看看X线片大多都在外侧穿刺。qingchunqingchun如果针头与矢状面呈度角进针将会避开狭窄的内侧间隙直接刺入股骨髁间窝中?你当初选择内侧进针点时是不是由于倾斜度不够而将针头扎到了股骨内侧髁上呢?相对于内侧间隙来说当然选择外侧间隙可以避免由于针头倾斜度不够而导致的穿刺困难骨关节炎患者外侧关节间隙相比内侧较宽患者在坐位屈膝度时其外侧的股胫间隙会变得更宽穿刺时对角度的要求就比较低可以穿入胫股关节间隙也可以进入股骨髁间窝。所以我建议对于刚开始行关节穿刺的医生最好选择外侧间隙穿刺成功率高。刀仙刀仙、关于膝关节穿刺书本上已经讲的很全面了可以说髌骨的个方向都可以穿刺(内上、内下、外上、外下、内侧中点、外侧中点)具体穿刺方向不一样。、如果关节肿胀积液明显可以说各个穿刺点没有明显的差别都很容易穿刺。难在一些骨性关节炎等关节狭窄患者。、我们一般选择髌骨的内侧中点旁开m下肢膝关节伸直位针头向外侧倾斜°-°不等因为外侧平台高内侧平台低很容易穿刺进入关节间隙。最好用ml注射器针头细。一定不要屈曲位膝关节操作。、穿刺中有一个经验非常有用很准确患者也疼痛小是著名的国内关节外科专家北京人民医院吕厚山院长经验的确非常管用。穿刺时候留ml空气穿刺后如果很容易将空气推入则肯定在关节不能有一点阻力。如果注射透明质酸钠要有一点点阻力不能太大否则虽然可能在关节很大可能是穿刺针头刺入滑膜注射后患者一定时间后会很痛。、总之大家要多操作不能眼高手低。qingchunqingchun膝关节矢状面上发现髌下脂肪垫(解剖上称翼状襞)很厚几乎填满了整个关节囊内股胫前间隙甚至到达股骨髁间窝这样就很难确保用内外膝眼为穿刺点穿刺时针头真的已经穿出脂肪垫进入关节腔因此针头留在脂肪垫中的可能性会很大。附膝关节矢状面MRI()qingchunqingchun附膝关节矢状面MRI()qingchunqingchun附膝关节矢状面MRI()aljhaljh要解剖熟悉在任何点穿刺都能做到心中有数做关节镜碰到几个经常穿刺抽液和玻璃酸钠注射的病人其脂肪垫内真的形成了相当大的空腔可能就是经常将液体注射到了脂肪垫里造成的传统方法虽然很好但初学者穿刺深度掌握不好会造成不少其他并发症初学时还是应选择积液比较多的关节从膑骨外缘偏中间部分进针用手将膑骨向上抓起垂直偏角大概在度这么大的间隙要是再扎不准干脆就别当医生了(除了少数骨性关节炎的病人不太容易操作其他病人膑骨向上抓mm肯定没问题)此处进针途径短穿刺保证能进入关节腔内因为上下关节面针头都能触碰感觉到即使针头扎进关节软骨内也能感觉到及时抽出针尖对关节软骨损伤也不大。我从各个点都试过觉得这种方法对初学者最管用等经验丰富了任何点都可以穿刺。wachhuwachhu有此图可见髌下脂肪垫范围还是很大的。内外侧膝眼处注射可能会将药物注射到脂肪垫内。楼主的改良方法应该不错以后试试。qingchunqingchun今天得知一种新的确定针头是否真的进入关节腔的好方法在穿刺的时候把针头拔出只用针头进行穿刺或者穿刺成功后将针筒暂时拔掉手持针头轻轻左右上下摆动如果真的已经进入到关节腔则在针头摆动时感觉很轻松没有阻挡感这时就可以确定针头已经刺入关节腔中便可以放心的注射药物反之阻挡感明显则说明并未刺入关节腔需要进行调整。(去掉针筒只用针头的优点是在摆动针头时手感较好敏感性高)ljbljb我的经验:髌骨外侧穿刺法:定位:髌骨外侧髌骨中上处与股骨外侧髁间隙。方法:伸直膝关节消毒患处食指放在髌骨内侧向外向下推挤髌骨使髌骨外侧向上向外移动形成一个较大的髌股间隙穿刺即可。优点:基本无疼痛组织薄手感好患者容易配合。内侧有时会注射到髌内侧滑膜皱襞引起疼痛而外侧皱襞发生率低。本人基本试过以上的所有穿刺方法觉得这个方法最好。baozhengzhibaozhengzhi就穿刺难易程度来说“膝眼”更容易因为关节腔内空间大但注射后疼痛并发症多药物误入滑膜引起疼痛抽液困难因为关节积液分散不宜抽到但是还是有办法的针头尽量顶住皮肤往深里扎回抽出关节液或推药时注意阻力同时询问病人有无疼痛感觉如果有明显的疼痛或阻力应停止推注推回皮下改变方向调整深浅后再试但是千万注意无菌、无菌、再无菌膝关节注射引起关节腔感染是灾难性的虽然发生例数少碰上一个够各位恶心几年的。天香小筑天香小筑本人认为应当根据患者得实际情况决定穿刺点得位置如患者肿胀比较明显积液较多最好选择位置靠上得穿刺点因为可以避免穿刺完毕后再次渗出的滑液沿原来得针眼外流如关节增生比较明显最好用改进法选穿刺点这样更容易刺入关节腔(需要穿过的软组织较薄)。当然各种穿刺法每个人掌握的熟练程度不同还应考虑个人的习惯问题。yyfyyf膝关节穿刺应采用髌骨内侧中膝关节处于伸直位伸膝装置最松弛髌股关节间隙较大尤其是内侧外侧由于股骨外侧髁较内侧髁高髌股关节间隙与矢状面的夹角较大而且间隙较窄较难穿刺内侧的夹角较小比较低平中软组织最少一般都有凹陷根本不用摸凭肉眼与股骨干纵轴呈度直穿过去而且只用普通针头不用长针头穿透关节囊时落空感比较明显回抽时有一小气泡推药液时阻力不大药液多时可见髌上囊逐渐肿胀内外上方及内外下方由于软组织较多关节间隙也较窄难穿刺落空感不明显不成功的机会较多。

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