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伊曲康唑治疗恶性血液病患者侵袭性真菌感染.doc

伊曲康唑治疗恶性血液病患者侵袭性真菌感染

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2013-08-27 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《伊曲康唑治疗恶性血液病患者侵袭性真菌感染doc》,可适用于自然科学领域

伊曲康唑治疗恶性血液病患者侵袭性真菌感染分析伊曲康唑治疗恶性血液病患者侵袭性真菌感染(IFI)的疗效和安全性。方法选择四川省人民医院血液科住院的例恶性血液病并发IFI患者其中男例、女例,中位年龄岁。确诊或拟诊真菌感染或经验性治疗者使用伊曲康唑,剂量为:每次mg,静脉滴注,次h用d后,每次mg,次d,完成疗程d以上评价疗效。完成者共例,疗程为~d,中位数d。结果例完成疗程患者中:痊愈例显效例进步例无效例有效率为%(/)不良反应发生率%(/)主要表现为心血管系统、消化系统、皮肤的症状均为一过性。结论伊曲康唑治疗恶性血液病患者IFI具有广谱抗真菌功效其引发的不良事件较少安全性高。近年来用于恶性血液病患者中的免疫抑制治疗以及化疗的日益加强使得该类患者的侵袭性真菌感染(invasivefungalinfectionIFI)患病率逐年增高。有报道表明在急性白血病和造血干细胞移植患者中分别达到~和~病死率高达~。长期以来两性霉素B一直被认为是首选抗真菌药物但是因其疗程长不良事件的发生率高如肾毒性、电解质紊乱、过敏反应等制约其被广泛应用。伊曲康唑是一种三唑类广谱抗真菌药,对念珠菌及曲霉菌均有良好疗效。四川省人民医院共有例恶性血液病患者因IFI首次接受伊曲康唑治疗现报道分析如下。材料与方法病例例恶性血液病患者中男例女例中位年龄(~)岁。其中急性髓系白血病(AML)例、急性淋巴细胞白血病例、慢性粒细胞白血病例、急性混合性白血病例、非霍奇金淋巴瘤例和多发性骨髓瘤例。原发病处于稳定期例进展期例(包括例原发病稳定但合并活动性肺结核患者)。其中有例接受过氟康唑及二性霉素B治疗因无效或不能耐受毒副作用而改用伊曲康唑。所有病例随访至。主要临床表现侵袭性真菌感染主要累及呼吸和消化系统,以发热为主要表现体温在℃~℃之间。呼吸系统症状包括干咳、或咳嗽伴咯痰、痰中带血胸闷、胸痛、心累、气紧等占%()。消化系统症状为恶心、纳差、腹痛、腹泻占%(其中例累及个系统)真菌性败血症占%()。诊断标准按欧洲癌症研究和治疗组织(EORTc)及侵袭性真菌感染协作组(zFZcG)的标准。()确诊标准:①具有真菌感染的易患因素②具有真菌感染的临床表现或标准影像学表现(肺部影像学表现的主要特征包括曲菌球、结节、空洞、晕征及半月征次要特征包括炎症的其他表现)③痰或鼻腔分泌物培养或肺组织活检证实有真菌感染。()临床诊断标准:①具有真菌感染的易患因素②具有真菌感染的主要临床表现或影像学表现。()拟诊标准:①具有真菌感染的易患因素②具有感染的临床表现持续发热经广谱抗生素治疗无效。在例病例中确诊例、临床诊断例、拟诊例。感染部位包括下呼吸道感染(n=)、副鼻窦(n=)、中枢神经系统(n=)、多部位(n=)和真菌血症(n=)。病原菌检查提示致病菌为曲霉属例念珠菌属例新型隐球菌例不能确定者例。原发病治疗例恶性血液病均已接受过化疗或放疗或正在接受化疗其中例接受过造血干细胞移植治疗(自体移植例、异基因移植例)。所有异基因移植患者正接受免疫抑制剂治疗。抗真菌治疗用法:均使用伊曲康唑注射液(西安杨森产品),用量为:每次mg,静脉滴注,次h用d后,每次mg,次d,完成疗程d以上评价疗效。完成者共例,疗程为~d,中位数d,其中换用口服液或胶囊剂续贯治疗例。疗程在d以下例,只评价不良事件,不评价疗效。例患者因基础病加重(n=)、基础病恶化死亡(n=)或经费原因(n=)退出伊曲康唑治疗。疗效评定临床判断标准 有病原学证据的真菌感染按卫生部年颁发的抗菌药物临床研究指导原则分为痊愈、显效、进步、无效。①痊愈:症状、体征、实验室检查及病原学检查项全部恢复正常②显效:病情明显好转,但上述项中有项未完全恢复正常③进步:用药后病情好转,但不明显④无效:用药h病情无改善或加重者。以痊愈和显效计算有效率。经验性治疗,分为显效、进步和无效。①显效:临床症状消失或明显好转②进步:临床症状有好转,但不明显③无效:临床症状无改善或加重。真菌学疗效判断标准 根据EORTC标准从IFI相关临床表现、影像学和病原学等三方面综合评价疗效即:与基线相比上述指标均恢复正常即为治愈IFI症状体征改善或消失、影像学显示病变吸收以上即为显效影像学未改善或病变吸收少于即为稳定IFI病情进展或因此死亡即为无效。有效率=(治愈数显效数)/总例数。不良反应(AE)监测用药过程中监测肝、肾功能及电解质。观察有无皮疹、心累、气紧、恶心、呕吐和腹泻、皮疹等不适。仔细观察并记录有无不良事件及其表现、程度、持续时间、处理过程和转归等。统计学方法采用t检验所有统计均用SPSS软件包完成。结果 实验室检查例真菌感染中例发生于粒细胞减少期其中粒细胞≤×/L者例(%)粒细胞>×/L者例(%)。其中粒细胞缺乏期持续周以上者例。影像学检查出现肺部影像学异常表现者例(%)其中出现主要特征表现的有例(%)次要特征表现例(%)。肝CT多发低密度影例(%)。无影像学异常表现者例(%)。抗生素的应用诊断为侵袭性真菌感染前应用抗生素不足d者例超过d者例超过d者例。应用种以上(<种)抗生索的患者例(%)应用种以上抗生素者例(%)。所有粒细胞小于≤×/L的患者均使用粒细胞集落刺激因子刺激白细胞生长。诊断为侵袭性真菌感染后原有抗生素不变继续使用至体温正常后d再降档使用。疗效观察病例例完成疗程者例疗效分析见表。有效率为(),其中例接受过氟康唑及二性霉素B治疗因无效或不能耐受毒副作用而改用伊曲康唑的患者有效率为()。不良事件 名恶性血液病患者由于自身免疫力低下需要接受化疗在内的多种治疗用药复杂同时有些患者还合并有非血液系统的基础疾病因此将治疗过程中发生的不能排除与伊曲康唑相关的所有不良事件均列入统计分析范畴。共有例患者发生不良反应占%(/)详见表。患者因严重不良反应而停药分别为肝功酶学异常和皮疹各例心功不全例肾功损害例其他例采用了对症治疗并继续用药症状在周内好转的有例。同时观察到此类反应为一过性停药后患者均可获得好转。讨论近年以来血液病患者中侵袭性真菌病(IF)的罹患率日趋增高病原菌由既往的以酵母(尤其是白念珠菌)为主转变为以曲霉为代表的真菌为主。恶性血液病患者发生的IFI往往是致命的。因此及时、有效、安全的抗真菌治疗已成为IFI患者治疗成功的重要保障。目前临床上可供选择的抗真菌药物较少,二性霉素B抗菌谱广但是由于其疗程长毒性大副反应较多并不适合在预防阶段和经验性治疗中应用且其有效率仅在以下。本组病例中也出现不能耐受二性霉素B治疗的患者改用伊曲康唑治疗后有效。伊曲康唑是一种三唑类衍生物其主要的机制是通过干扰细胞色素P的活性使麦角固醇前体α脱甲基部位被封闭使羊毛甾醇及多种脱甲基累积抑制发角甾醇的合成使真菌细胞膜不能合成从而损伤真菌细胞膜的通透性,最终导致真菌死亡。文献报道其对念珠菌属、新形隐球菌属、皮炎芽生菌、奴卡菌属、曲霉菌、组织胞浆菌等均有疗效。伊曲康唑针剂血浆蛋白结合率高达%在肺、肝、肾、骨、肌肉组织中其药物浓度比相应的血药浓度高~倍在临床上应用效果较好。恶性血液病患者,往往免疫力低下,尤其在化疗后粒细胞缺乏状态下侵袭性真菌感染进展迅速,而临床表现少。使用强有力的广谱抗生素治疗d以后仍发热的患者,侵袭性真菌出现的可能性大可及时开始经验性全身抗真菌治疗。在伊曲康唑组中完成疗程的例患者有效率为%(/)显示伊曲康唑的有效率较高与文献相似。其中肺部真菌感染的总有效率达到。而治愈率偏低可能与该组患者本身存在恶性疾病的基础免疫力低下且发生侵袭性真菌感染时多伴有粒细胞缺乏有关影像学变化相对较慢也影响了对疗效的评价。对于侵袭性真菌感染,早期诊治是关键,并且要求足疗程,伊曲康唑注射液使用时间往往需要长于推荐疗程d,且需要伊曲康唑口服液续贯治疗。同时显示伊曲康唑有着较高的安全性不良事件发生率仅为%(/)。主要为I~Ⅱ级副反应如肝功能不良、皮疹和胃肠反应、心功不全等与其他报道一致。观察中注意到患者出现心功不全往往与患者在应用伊曲康唑的同时使用钙离子拮抗剂有关。患者不能耐受的不良事件为一过性在停用伊曲康唑后均逐渐好转。这表明恶性血液病患者伴发侵袭性真菌感染对伊曲康唑有很好的耐受性。从此次观察结果还可以看出能在起病之初即能确诊真菌感染的患者极少大部分患者的临床症状、体征、影像学资料及其实验室结果都不能有效证实患者即为侵袭性真菌感染。由此可见侵袭性真菌感染确诊困难而目前流行病学调查显示非白念真菌发病率有增高趋势。一旦发生侵袭性真菌感染若不及时有效治疗则会明显增加患者的死亡率。而血液系统恶性肿瘤的患者往往免疫力低下是侵袭性真菌感染的易感人群。因此临床上一旦疑诊侵袭性真菌感染应及时将广谱抗真菌治疗作为一线药物。我们在恶性血液病患者出现不明原因的发热而使用广谱抗生素无效的情况下使用伊曲康唑抗真菌治疗取得了可喜的成绩。

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