13关节痛和关节炎临床合理用药

部队合理用药系列讲座（１３） 关节痛和关节炎临床合理用药 冯常智，贡联兵 　　［关键词］　关节痛；关节炎；合理用药　　　［中国图 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 分类号］　Ｒ　９７２＋．４ ［文献标识码］　Ａ　　　　　　　　 ［文章编号］　１０００－９７３６（２０１２）０１－００７７－０３ １　用药原则 １．１　用药目的　（１）急性期：用药目的是迅速缓解疼 痛、去除病因、消除伴随症状并恢复日常功能；（２）慢性 期：用药目的是降低疼痛发作频率、减轻发作程度、减 少功能损害、巩固急性发作期治疗效果。 １．２　个体化用药　关节痛为多种关节疾病的共有症 状，选择药物时应综合考虑原发病因、疼痛严重程度、 伴随症状、既往用药，以及药物作用和不良反应等情 况，实行个体化用药。 １．３　恰当选药　应明确诊断和针对病因，选择有效抑 制关节疼痛的药物。若滥用可能掩盖或加重病情，对 人体造成危害。一些镇痛药若用量过大、用药时间过 长，还可造成慢性依赖，故应避免滥用。 ２　用药 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ２．１　类风湿关节炎　（１）免疫抑制药：甲氨蝶呤，口服， 每次７．５～１５ｍｇ，每周１次。（２）非甾体类抗炎药： ① 布洛芬，口服，每次０．４～０．６ｇ，每天３次；② 吲哚美 辛栓，直肠给药，每次１粒（１００ｍｇ），每晚睡前１次。 ２．２　强直性脊柱炎　（１）非甾体类抗炎药：① 布洛芬， 口服，每次０．４～０．６ｇ，每天３次。② 塞莱昔布，口服， 每次２００ｍｇ，每天１或２次。该药导致胃肠道黏膜损 伤、引起消化性溃疡和出血的风险较少，故适用于有消 化性溃疡、肠道溃疡、胃肠道出血病史的患者。（２）免 疫抑制药：柳氮磺胺吡啶，口服，初始量每次２５０ｍｇ， 每天２次；１周后增加至每次５００ｍｇ，每天３次。 ２．３　骨关节炎　（１）非甾体类抗炎药：双氯芬酸钠缓释 胶囊，口服，每次１００ｍｇ，每天１或２次；（２）硫酸氨基 葡萄糖，口服，每次０．２５～０．５ｇ，每天３次。 ２．４　痛风　（１）急性痛风性关节炎：选用非甾体类抗炎 作者单位：１０００１７　北京，解放军３０５医院骨科（冯常智），药剂 科（贡联兵） 药或秋水仙碱。① 双氯芬酸钠缓释胶囊，口服，每次 １００ｍｇ，每天１或２次；② 秋水仙碱，口服，初始剂量 １ｍｇ，以后每次０．５ｍｇ，每天３次，直至疼痛缓解。 （２）高尿酸血症：选用别嘌醇，口服，初始剂量１００ｍｇ， 以后根据血尿酸水平调整剂量，常用最大剂量为每次 １００ｍｇ，每天２或３次，餐后服用。 ３　用药提示 ３．１　免疫抑制药 ３．１．１　甲氨蝶呤　（１）不良反应：包括多系统及组织不 良反应。① 血液系统：白细胞计数减少、血小板减少、 贫血、丙种球蛋白减少、多部位出血、败血症；② 消化系 统：口腔炎、口唇溃疡、咽喉炎、恶心、呕吐、厌食、腹痛、 腹泻、柏油便、消化道溃疡和出血、肠炎、急性肝萎缩和 坏死、黄疸，丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、碱性磷酸 酶及γ谷胺酰转肽酶升高，脂肪变性、门静脉纤维化； ③ 泌尿系统：肾衰竭、氮质血症、膀胱炎、血尿、蛋白尿、 少尿；④ 呼吸系统：咳嗽、气短、肺炎、肺纤维化；⑤ 皮 肤及软组织：红斑、瘙痒、皮疹、光敏感、脱色、瘀斑、毛细 血管扩张、痤疮、疖病、脱发；⑥ 中枢神经系统：眩晕、头 痛、视物模糊、失语症、轻度偏瘫和惊厥；⑦ 生殖系统： 短期精液减少、月经不调、不育、流产、胎儿先天缺陷， 以及严重肾病、并发感染、代谢改变、糖尿病加重、骨质 疏松、组织细胞异常改变；⑧ 其他：鞘内注射后可出现 惊厥、麻痹症、吉兰－巴雷综合征或脑脊液压力增大。 （２）禁忌证：对本品过敏者，妊娠及哺乳期妇女，营养不 良、肝肾功能不全或伴有血液疾病者禁用。 ３．１．２　柳氮磺吡啶　（１）不良反应：常见恶心、厌食、体 温升高、红斑、瘙痒、头痛、心悸。少见且与剂量有关的 不良反应有红细胞异常（如溶血性贫血、巨幼红细胞贫 血）、发绀、腹痛、头晕、耳鸣、蛋白尿、血尿、皮肤黄染；粒 细胞减少、血小板减少、肝炎、胰腺炎、周围神经病变、 无菌性脑膜炎、荨麻疹、多形性红斑、剥脱性皮炎、表皮 坏死溶解综合征、光敏感性、肺部并发症、眶周水肿、血 ·７７·人民军医２０１２年１月１日　第５５卷　第１期　Ｐｅｏｐｌｅ′ｓ　Ｍｉｌｉｔａｒｙ　Ｓｕｒｇｅｏｎ，Ｖｏｌ．５５，Ｎｏ．１，Ｊａｎｕａｒｙ，２０１２　 清病、ＬＥ综合征、肾病综合征；精液缺乏性不育（停药 后可逆转）。（２）禁忌证：对磺胺及水杨酸过敏、肠梗阻 及泌尿系梗阻、急性间歇性卟啉症患者禁用；妊娠及哺 乳期妇女及２岁以下儿童禁用。 ３．２　非甾体类抗炎药 ３．２．１　布洛芬　（１）不良反应：常见消化不良、胃烧灼 感、胃痛、恶心、呕吐；少见胃溃疡和消化道出血，以及 头痛、嗜睡、眩晕、耳鸣、皮疹、支气管哮喘发作、转氨酶 升高、白细胞计数减少、水肿等；罕见肾功能损害。 （２）禁忌证：① 活动性消化道溃疡；② 对阿司匹林或其 他非甾体类抗炎药过敏者；③ 服用此类药物诱发哮喘、 鼻炎或荨麻疹者；④ 严重肝病及中重度肾功能不全者。 （３）注意事项：① 对阿司匹林或其他非甾体类抗炎药过 敏者对本品可有交叉过敏反应；② 本品可能增加胃肠 道出血的风险并导致水钠潴留；③ 轻度肾功能不全者 可使用最小有效剂量，并密切监测肾功能和水钠潴留 情况；④ 妊娠及哺乳期妇女尽量避免使用；⑤ 避免与 阿司匹林同用；⑥ 有消化道溃疡病史、支气管哮喘、心 功能不全、高血压病、血友病或其他出血性疾病、骨髓 功能减退病史的患者慎用；⑦ 长期用药应定期检查血 象及肝肾功能。 ３．２．２　吲哚美辛　（１）不良反应：常见胃肠道消化不 良、腹泻、上消化道出血和溃疡，以及头痛、头晕、焦虑 和失眠等。少见血压升高、困倦、视物模糊、失眠、惊 厥、精神行为障碍、抑郁、晕厥；白细胞计数或血小板减 少、再生障碍性贫血；血尿、水肿、肾功能损害；各型皮 疹，哮喘、休克；直肠用药有可能导致直肠激惹和出血， 偶有肠道狭窄。（２）禁忌证：对阿司匹林和其他非甾体 类抗炎药过敏者、上消化道出血或活动性消化性溃疡 及溃疡性结肠炎的患者，以及妊娠和哺乳期妇女、有血 管性水肿、支气管哮喘者禁用。（３）注意事项：① 有消 化性溃疡、溃疡性结肠炎及其他上消化道疾病病史者 慎用；② 癫 、帕金森病和精神病患者，使用后可致病 情加重；③ 心功能不全及高血压病患者慎用；④ 肝肾 功能不全时慎用；⑤ 血友病及其他出血性疾病患者慎 用；⑥ 再生障碍性贫血、粒细胞减少症等患者慎用； ⑦ 长期用药应定期检查血压、肝肾功能和血象及行眼 科检查；⑧ 有直肠炎和出血者避免直肠给药；⑨ 老年 患者易发生不良反应，应慎用。 ３．２．３　双氯芬酸钠　（１）不良反应：常见上腹部疼痛及 恶心、呕吐、腹泻、腹部痉挛、消化不良、腹部胀气、厌食； 少见头痛、头晕、眩晕、皮疹，丙氨酸转氨酶及天冬氨酸 转氨酶与血压升高；罕见过敏反应及水肿，胃肠道溃 疡、出血、穿孔和出血性腹泻。（２）禁忌证：对本品或同 类药有过敏史、活动性消化性溃疡、中重度心血管病变 患者禁用。（３）注意事项：① 可增加胃肠道出血风险并 导致水钠潴留；② 轻度肾功能不全者可使用最小有效 剂量，并密切监测肾功能和水钠潴留情况；③ 使用期间 监测肝功能；④ 妊娠及哺乳期妇女尽量避免使用； ⑤ 胃肠道溃疡史者避免使用，有心功能不全病史、肝肾 功能损害和老年患者及服用利尿药，或任何原因致细 胞外液丢失的患者慎用；⑥ 有眩晕史或其他中枢神经 疾病史的患者，服用本品期间禁止驾车或操纵机器； ⑦ 长期用药应定期监测肝肾功能、血象、血压。 ３．２．４　塞来昔布　（１）不良反应：常见胃肠胀气、腹痛、 腹泻、消化不良、咽炎、鼻窦炎；水钠潴留可出现下肢水 肿、头痛、头晕、嗜睡、失眠；少见口腔炎、便秘、心悸、乏 力、四肢麻木、肌肉痉挛、血压升高；偶见丙氨酸转氨 酶、天冬氨酸转氨酶升高；罕见味觉异常、脱发及癫 恶化。（２）禁忌证：磺胺、阿司匹林和其他非甾体类抗 炎药过敏者或诱发哮喘者，有心肌梗死史或脑卒中史 者，严重心功能不全者及重度肝功能损害，妊娠及哺乳 期妇女禁用。（３）注意事项：① 有引起心血管栓塞事件 的风险，且与剂量及疗程（１年以上连续服用）相关； ② 长期服用可引起血压升高、水钠潴留、水肿等，服药 期间应监测血压、血象、肝肾功能；③ 本品与磺胺类药 有交叉过敏反应，因此，使用前应询问患者是否对磺胺 类药过敏；④ 有支气管哮喘病史、变应性鼻炎、荨麻疹 病史者慎用；⑤ 有中度肝肾损害者，应减少剂量且慎 用；⑥ 与阿司匹林同时服用会增加胃肠道不良反应发 生风险。 ３．３　抗痛风药 ３．３．１　秋水仙碱　（１）不良反应：常见恶心、呕吐、腹 痛、腹泻，药物过量也可以引起严重腹泻、胃肠道出血、 皮疹和肝肾损害；少见周围神经炎、肌病、脱发、精子生 成抑制、休克、血尿、抽搐及意识障碍，多见于静脉用药 者及老年患者；长期应用有导致骨髓抑制的可能。 （２）禁忌证：妊娠及哺乳期妇女、对本品过敏者、骨髓功 能低下及肝肾功能不全者禁用。（３）注意事项：① 该药 治疗痛风的认识业内尚不一致，故选用时应慎重；② 老 年患者及胃肠道疾病、心功能及肝肾功能不全者应减 少剂量或慎用；③ 治疗急性痛风，每个疗程间应停药 ３天，以免发生蓄积中毒；④ 尽量避免静脉注射或长期 口服，即使痛风发作期也要避免静脉注射与口服并用； ⑤ 痛风关节炎症状控制后可减量，短程与降血尿酸药 联用以防痛风复发；⑥ 用药期间应定期检测血象及肝 ·８７· 人民军医２０１２年１月１日　第５５卷　第１期　Ｐｅｏｐｌｅ′ｓ　Ｍｉｌｉｔａｒｙ　Ｓｕｒｇｅｏｎ，Ｖｏｌ．５５，Ｎｏ．１，Ｊａｎｕａｒｙ，２０１２　 肾功能。 ３．３．２　别嘌醇　（１）不良反应：包括多系统及组织不良 反应。① 皮肤：常见斑丘疹、皮肤瘙痒或荨麻疹等，重 则可发生剥脱性皮炎、紫癜性病变、多形性红斑、 Ｓｔｅｖｅｎｓ－Ｊｏｈｎｓｏｎ综合征和中毒性上皮坏死；② 胃肠道： 恶心、呕吐、腹泻、胃痛及阵发性腹痛、食欲缺乏、口腔 溃疡等；③ 神经系统：手足麻木、刺痛或疼痛等周围神 经炎，头痛、眩晕、嗜睡、视觉和味觉障碍等；④ 血液系 统：白细胞计数减少、血小板减少或贫血等；⑤ 其他：脱 发、发热、淋巴结肿大、男性乳腺发育、高血压病、肝肾 损害及过敏性血管炎等。（２）禁忌证：痛风急性期、对 本品过敏者、妊娠及哺乳期妇女禁用。（３）注意事项： ① 与秋水仙碱或非甾体类抗炎药同时应用，可预防痛 风性关节炎急性发作；② 用药期间应摄入充足的水 （每天２～３Ｌ），并维持尿液中性或微碱性，以减少尿酸 石及肾内尿酸沉积；③ 对于肿瘤化疗相关的高尿酸血 症，应在肿瘤化疗前用药；④ 老年及肝肾功能不全者慎 用，必须使用时应减少用量；⑤ 用药前及用药期间应检 查血尿酸性及２４ｈ尿酸水平，作为调整剂量的依据； ⑥ 用药期间应定期检查血象及肝肾功能；⑦ 无症状的 高尿酸血症不宜使用该药。 ３．４　软骨保护药　如硫酸氨基葡萄糖。（１）不良反应： 少见轻度胃肠不适、恶心、便秘、腹胀和腹泻；偶见轻度 嗜睡；罕见皮疹、瘙痒和皮肤红斑等。（２）禁忌证：对本 品过敏者禁用。（３）注意事项：有严重肝肾功能不全者 慎用；妊娠期３个月内避免使用。 （收稿：２０１１－０９－１０　修回：２０１１－１０－２０　编校：杨永岐 櫟櫟櫟櫟櫟櫟櫟櫟櫟櫟櫟櫟櫟櫟櫟櫟櫟櫟櫟櫟櫟 ） ·短篇个案· 血型正反定型不符１例原因分析 张朝霞，吴　涛，杜海燕 　　［关键词］　血型鉴定；抗体；输血 ［中国图书分类号］　Ｒ　５５６．６＋２ ［文献标识码］Ｂ ［文章编号］１０００－９７３６（２０１２）０１－００７９－０１ １　病例报告 患者男，６３岁。因右腰痛不适来我院就诊，入院后经检查 被确诊为右肾继发性结石。临床手术需申请２Ｕ红细胞悬液 送检。患者红细胞悬液采用微柱凝胶血型卡（ＡＢＯ正反定型／ ＲｈＤ定型）、 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 红细胞 Ａ１和Ｂ作反定型。结果显示，正定型 抗－Ａ凝集强度为（），抗－Ｂ凝集强度为（－），正定型结果为 Ａ型；反定型 Ａ１凝集强度为（），Ｂ凝集强度为（），反定型为 Ｏ型。为排除人为操作因素及输液等因素干扰，重新抽血复检。 复检结果显示，手工正定型操作单克隆抗－Ａ、抗－Ｂ，结果抗－Ａ凝 集强度为（＋）、抗－Ｂ凝集强度为（－），正定型结果为 Ａ型；反定 型标准红细胞 Ａ１、Ｂ、Ｏ，反定型结果为 Ａ１（＋）、Ｂ（＋）、Ｏ（－）， 反定型为 Ｏ型，结果与全自动配血系统相一致。行３细胞抗体 作者单位：１００７００　北京，北京军区总医院输血科（张朝霞， 吴　涛，杜海燕） 筛查，结果为Ⅰ（－）、Ⅱ（）、Ⅲ（），根据细胞谱判断患者血清 中存在抗－Ｃ。采用 Ｏ型 Ｒｈ（Ｄ）阳性洗涤红细胞，再进行 ＡＢＯ 血型鉴定，最后确定患者血型为 Ａ型。 ２　讨　论 临床输血前必须检查血型，选择血型相同的供血者，进行 交叉配血，结果完全相合后才能输血。在正常情况下，Ａ型个体 的血清中含有抗－Ｂ。临床血型鉴定应严格按照 操作规程 操作规程下载怎么下载操作规程眼科护理技术滚筒筛操作规程中医护理技术操作规程 作正反 定型，凡发现Ａ、Ｂ、Ｏ正反定型不一致时，必须综合分析原因，并 进一步行血清学检查，以判定是抗原还是抗体的原因导致Ａ、Ｂ、 Ｏ正反定型不一致。如果血型鉴定错误，或输入不同血型的血 液，就会发生溶血反应，危及患者生命。 根据 ＡＢＯ疑难血型鉴定“三步分析法”，判断 Ａ、Ｂ、Ｏ正反 定型不一致是否为抗体多的原因所导致。血清抗体多的原因有 ７种，可利用排除法进行排除（Ｘ为排除，？为不能排除）：（１）自 身抗体→Ｘ；（２）同种抗体（抗筛＋，与自身抗体关系？）→？；（３）对 试剂反应的物质（规范化复检排除）→Ｘ；（４）血清蛋白异常（无 肝病，蛋白正常）→Ｘ；（５）输异型血浆（无输血浆史）→Ｘ；（６）造血 干细胞移植（无造血干细胞移植史）→Ｘ；（７）输含血型抗体Ｉｇ（无 输Ｉｇ史）→Ｘ。本鉴定结果显示，３７℃盐水洗涤红细胞正定型为 Ａ型，Ｏ型红细胞吸收反定型为 Ａ型。排除自身抗体干扰后， 正反定型相一致，患者血型为 Ａ型。ＡＢＯ疑难血型鉴定“三步 分析法”简单易行，可节约试验时间，值得临床推广应用。 （收稿：２０１１－０８－１６　修回：２０１１－０９－０９　编校：石　涛） ·９７·人民军医２０１２年１月１日　第５５卷　第１期　Ｐｅｏｐｌｅ′ｓ　Ｍｉｌｉｔａｒｙ　Ｓｕｒｇｅｏｎ，Ｖｏｌ．５５，Ｎｏ．１，Ｊａｎｕａｒｙ，２０１２