乳腺癌病历

乳腺癌住院病历 住院号 姓名 性别：男 女 年龄： （ 周岁）职业： 结婚：已 未 离 丧 入院时间： 年 月 日 病史陈述者： 可靠性： 祖父、父出生、生长地： 患者出生、生长地： 工作单位： 邮编： 电话： 家庭住址： 邮编： 电话： 联系人 姓名 与患者的关系 家庭住址： 邮编 电话： 1、 2、 3、 负责医生 1、 2、 3、 主诉： 现病史： 乳腺肿块：左，右乳房，部位：外上、内上、外下、内下、乳头后。 发生时间及经过： 乳腺疼痛：无， 有。 性质 与月经来潮关系：无，有。 发生时间及经过： 乳头溢液：无，有。性质：水样、乳汁样、血样、脓性、浆液性。 发生时间及经过： 皮肤水肿：无，有。 发生时间及经过： 腋下肿块：无，有。 发生时间及经过： 乳头乳晕糜烂：无，有。 发生时间及经过： 妊娠或哺乳与上述症状的时间关系： 其他症状： 曾经治疗：无，有：A.肿块切除。 B.中药口服，外用。 C.其他乳腺疾患及治疗： 病理检查：无，细胞学：涂片、穿刺。组织学：穿刺、切取、切除 时间 病理号 病理诊断 既往史： 系统回顾： 姓名 住院号 月经史： 初潮 岁，月经 规律、不规律； 持续 天，间隔 天；痛经 无，有； 末次月经时间 ； 闭经 否 是，闭经于 岁， 闭经症状 无，有； 激素补充治疗 无，有 名称 持续时间 婚育史： 未婚，结婚于 岁；无，有生育； 育 胎，生产 胎，流产 胎；首胎生于 岁，末胎生于 岁。 哺乳史： 哺乳 无，有；哺乳几个孩（ ），最长哺乳 年 月，最短哺乳 年 月； 乳汁一般、多、少；多为双侧、左侧、右侧乳房哺乳。 家族史： 母系：外祖母 母亲、姨 姐妹 子女 乳腺癌易患因素： 1 乳腺癌家族史（主要指母系家族）； 2 月经初潮过早（小于12岁），闭经过迟（大于52岁）； 3 40岁以上未孕或者第一胎足月产大于35岁； 4 患过一侧乳腺癌史； 5 病理证实患乳腺不典型增生（尤其是2、3级）或乳头状瘤病者； 6 过多的X线胸透、胸片检查； 7 功血或宫体腺癌病史； 8 肥胖，尤其闭经后显著肥胖或伴糖尿病； 9 未哺乳； 10 其他： 乳腺癌手术前、后辅助治疗情况（如有）： 临床（或病理）分期：T N M 期。 A.新辅助治疗：化疗： 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 剂量 已进行 周期， 内分泌治疗：方案 使用时间 B.术前放疗： 乳房，内乳区，锁骨区，剂量 C.辅助治疗： 化疗：方案 剂量 已进行 周期； 内分泌治疗：方案 使用时间 放疗： 体 格 检 查 体温 ℃， 脉搏 次/分 ， 呼吸 次/分， 血压 mmHg， 体重 公斤，身高 cm， 体表面积 m2 一般情况： 良好、 中等、 弱、 恶液质 皮肤及粘膜：正常、黄染、出血点，部位及描述 全身浅表淋巴结：正常，肿大，部位及描述 头颈部及器官：正常，异常，部位及描述 姓名 住院号 胸廓：正常，异常，描述 肺呼吸音：清音、干罗音、湿罗音，部位 心脏：心率 次/分，心律齐、不齐、绝对不齐：杂音 无、有，性质及部位 肝：扪及 未扪及 剑突下 cm 脾：扪及 未扪及 肋下 cm 腹部：柔软、腹肌紧张、压痛、反跳痛、部位及描述 脊柱：正常 畸形 描述 四肢：正常、 畸形、关节强直、静脉曲张 神经系统：病理反射不能引出、引出、名称 其他： 专 科 检 查 两侧乳房：对称 、不对称 ， 侧乳头高。 侧乳头缺如。 可见长约 cm 纵 、 横 、 斜 、手术疤痕。 乳房发育：正常 、 小乳房 、 大乳房 ； 萎缩型 、 下垂型 、 肥胖型。 患侧乳房：胸壁皮肤：正常 橘皮样改变：部位 范围 静脉曲张： 部位 范围 发 红： 部位 范围 破 溃： 部位 范围 卫星结节： 部位 范围 ， 个 患侧乳头：正常 、粘连凹陷 、固定 、 糜烂 、 溃烂 、 缺如 乳头溢液：水样 、 乳汁样 、 血样 、 脓样 、 浆液样。 肿 块： 个，位于 侧 点钟；瘤缘距乳头缘 cm；硬、软、实性、囊性；边界清楚，不清楚；活动度好、一般、差；与胸大肌、胸壁粘连固定；表面无、有溃疡 cm。 同侧腋下淋巴结： 无 、 有，大小 cm，散在 、融合 、粘连固定。 同侧锁骨下淋巴结：无 、 有，大小 cm，散在 、融合 、粘连固定。 对侧乳房及腋下淋巴结情况： 其它辅助检查： 姓名 住院号 病 历 小 结 入院诊断： T N M 治疗原则： 记录者： 年 月 日 确定诊断： T N M 确诊日期： 确诊医师： 补充诊断： 补充日期： 补充医师： 修正诊断： 修正日期： 修正医师：