临床合理用药系列讲座_4_++降糖药物临床

临床合理用药系列讲座 (4) 降糖药物临床合理应用 100017 　北京　解放军 305 医院　贡联兵　祝开思 　　关键词 :降糖药 ;合理用药 ;糖尿病　　　中国图书分类号 :R 972 +14 　　糖尿病是一种以高血糖为主要生化特征的全身慢 性代谢性疾病 ,患病一般需要终生服药。因此 ,根据糖 尿病患者的个体情况 ,临床选择合适的药物非常重要。 1 　药物研究进展 111 　磺脲类药　主要是促进胰岛β细胞释放胰岛素 , 以发挥降血糖的作用。最早使用的甲苯磺丁脲 (甲糖 宁)为第 1 代磺脲类降糖药 ;第 2 代有格列本脲 (优降 糖) ,其降血糖作用虽然强 ,但容易发生低血糖 ;以后还 相继发现了格列齐特 (达美康) 、格列喹酮 (糖适平) 、格 列吡嗪(美吡达、迪沙片)和格列本脲。其中甲苯磺丁 脲作用较弱 ,价格便宜 ;格列齐特作用时间较长 ,对心 血管有一定的保护作用 ;格列吡嗪作用快速而短暂 ;格 列本脲作用强大而且价格便宜 ;格列本脲降糖效果强 , 服用方法简单。磺脲类药物最主要的不良反应是低血 糖症 ,有时可危及生命。因此 ,肾功能不全的糖尿病患 者应禁用糖磺脲类降糖药。但格列喹酮基本不从肾脏 排出 ,有轻微糖尿病肾病患者可以服用。 112 　双胍类药　主要作用是降低肝糖输出 ,增加组织对 葡萄糖的利用 ,从而降低血糖。双胍类药最主要的不良 反应是使体内乳酸水平增高 ,严重时可危及生命。所以 , 这类药物应用于年龄相对较轻、无乳酸增高的糖尿病患 者。另外 ,双胍类药可引起消化道反应 ,如食欲下降、恶 心、呕吐、腹泻等 ,肝、肾功能不全者也不宜服用。双胍类 药物包括二甲双胍和苯乙双胍 (降糖灵) ,前者不良反应 较小 ,后者不良反应较大。随着二甲双胍价格的下调 ,目 前基本取代了苯乙双胍。 113 　α葡萄糖苷酶抑制药 　是目前应用广泛的降糖 药 ,主要作用是抑制肠道对葡萄糖的吸收 ,降低餐后血 糖。适用于各型糖尿病 ,特别是餐后血糖较高者。这 类药物包括阿卡波糖 (拜糖平)和伏格列波糖 (倍欣) 。 阿卡波糖作用较强 ,需要餐前嚼碎服用。患者在服用 阿卡波糖的初期可能有腹胀、排气多等消化道症状 ,坚 持服用或减少用量时这些症状可减轻。值得注意的 是 ,患者在服用葡萄糖苷酶抑制药后体内不能产生葡 萄糖 ,故服药期间发生低血糖时 ,可直接口服葡萄糖加 以纠正。 114 　苯甲酸衍生物类药　这类药物作用及不良反应 与磺脲类药相似 ,其适用对象也主要是体重正常及有 潜在胰岛素分泌能力但对磺脲药效果不佳的患者。该 类药常用的有瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈(唐力) 。 115 　噻唑烷二酮类药　是最新的口服降糖药 ,该类药 不刺激胰岛素的分泌 ,但能从多种角度增强胰岛素敏 感性 ,所以又称为“胰岛素增敏药”。罗格列酮 (文迪 雅)和吡格列酮 (艾汀)属于此类药。其适用于各型糖 尿病患者 ,甚至血糖增高但未达到糖尿病诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 者 也可以使用。噻唑烷二酮类降糖药物问世不久 ,价格 相对较高 ,其不良反应有待进一步观察。 116　胰岛素类药　其种类繁多 ,根据作用时间分为 : (1) 短效胰岛素 ,即最常用的胰岛素 ; (2)中效胰岛素 ,又称低 精蛋白胰岛素 ; (3)长效胰岛素 ,又称精蛋白锌胰岛素 ; (4)超短效人胰岛素类似物 ,赖脯胰岛素和门冬胰岛素 ; (5)长效胰岛素类似物 ,甘精胰岛素。胰岛素适用于 1 型 糖尿病、口服降糖药失效的 2型糖尿病、妊娠糖尿病及糖 尿病妊娠妇女、糖尿病患者并发急性感染、慢性重症感染 等。胰岛素的不良反应主要是低血糖、体重增加、胰岛素 水肿、过敏、皮下脂肪萎缩、胰岛素抗体形成。 2 　临床合理应用 211 　药物选择 21111 　体重正常的2 型糖尿病　可首先采用磺脲类或 二甲双胍或α葡萄糖苷酶抑制药。如血糖控制不满 意 ,两种药物可合用 ,选用磺脲类或格列奈类 +格列酮 类 ;也可选用磺脲类或格列奈类 +二甲双胍或α葡萄 糖苷酶抑制药 (阿卡波糖) ;在上述药物联合治疗后血 糖仍控制不满意的情况下 ,可在口服药基础上开始联 合使用胰岛素或换用胰岛素。 21112 　超重或肥胖的2 型糖尿病　应首先采用二甲双 ·686· 人民军医 2008 年 10 月　第 51 卷第 10 期 (总第 587 期) 胍或格列酮类或α葡萄糖苷酶抑制药 (阿卡波糖) ;如 血糖控制不满意 ,可两种药物合用 ,选用二甲双胍 +格 列酮类或α葡萄糖苷酶抑制药 (阿卡波糖) ;也可选用 磺脲类或格列奈类 +二甲双胍或格列酮类 ,或α葡萄 糖苷酶抑制药 (阿卡波糖) ;如两种降糖药物合用血糖 控制仍不满意 ,可在口服药基础上开始联合使用胰岛 素或换用胰岛素。 21113 　1 型糖尿病 　因体内自身胰岛素分泌绝对缺 乏 ,基本或完全靠外源性胰岛素替代来维持体内血糖 的代谢和其他体内必须胰岛素的生命活动 ,因此 ,无论 是采用多次胰岛素注射 ,还是连续皮下胰岛素输注 ,均 要模拟体内生理胰岛素分泌方式。目前 ,常采用中效 或长效胰岛素制剂提供基础胰岛素 (睡前和早晨注射 中效胰岛素或每天注射 1 或 2 次长效胰岛素) ,采用短 效或速效胰岛素来提供餐时胰岛素。如无其他伴随疾 病 ,1 型糖尿病患者每天胰岛素需要量为 015～ 110 U/ kg。在有其他伴随疾病时 (如感染等) ,胰岛素的 用量要相应增加。儿童在生长发育期对胰岛素的需要 量相对增加。 21114　糖尿病伴随其他疾病　如果糖尿病患者伴有高 血脂、高血压、冠心病等 ,首先考虑使用双胍类、噻唑烷二 酮类和糖苷酶抑制药 ;如果患者有胃肠道疾病 ,最好不要 使用双胍类和糖苷酶抑制药 ;如果患者有慢性支气管炎、 肺气肿等肺通气不良的疾病 ,应慎用双胍类药 ;如果患者 有肝病 ,慎用噻唑烷二酮类 ;如果患者有较严重的心肝肾 肺等全身疾病 ,出现急性合并症(酮症酸中毒等)或严重 慢性合并症(视网膜病变、尿毒症等) 、严重应激状态 (急 性心肌梗死等) ,则最好使用胰岛素。 21115 　糖尿病低血糖症　补充葡萄糖 ,轻者口服 ,重者 静脉注射。如无葡萄糖 ,可予口服甜果汁、糖水 ,要观 察到患者意识恢复。胰升糖素皮下、肌内或静脉注射 , 由于其作用时间较短 ,且会再次出现低血糖 ,因此在注 射后仍要补充葡萄糖或进食。长效磺脲类药物 (如格 列本脲、氯磺丙脲等)导致的低血糖症往往持久 ,给予 葡萄糖在患者意识恢复后有可能再次陷入昏迷 ,须连 续观察 3 天 ,以保证患者完全脱离危险期。 212 　用药原则 21211 　饮食和运动疗法　对2 型糖尿病应首先采用饮 食和运动疗法 ,待单纯控制饮食疗效不佳时 ,可选用饮 食加药物治疗 ,效果还不佳 ,可采用短期的胰岛素强化 治疗 ;随后 ,多数 2 型糖尿病患者仍可改用控制饮食和 口服药物治疗。但是 ,随着病程的进展 ,大多数 2 型糖 尿病患者需要补充胰岛素来控制血糖。在口服降糖药 效果逐渐降低时 ,可采用口服降糖药和胰岛素联合治 疗 ;治疗效果仍不佳时 ,可完全停用口服药 ,改用每天 多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗 (胰 岛素泵治疗) 。 21212 　口服降糖药　(1) 掌握禁忌证 ,口服降糖药禁忌 证为妊娠糖尿病和糖尿病妊娠者 ,幼年 1型糖尿病 ,严重 肝功能损害者。(2)从小剂量开始服药 ,然后每2～4周根 据复查空腹、餐后血糖及糖化血红蛋白指标 ,调整用量 , 逐渐增加 ,以达到最大效应 ,但不要超过最大剂量 ,以免 产生不良反应。例如 ,阿卡波糖开始用量为每天 25～50 mg ,然后每周增加 50 mg ,最大剂量为每天 150～300 mg , 此后剂量不宜再增加 ,否则会增加不良反应。(3)选择最 佳服药时间 ,饭前 30 min 服用的药物有优降糖、达美康、 美吡达、糖适平等 ;饭前 5～20 min 服用的有诺和龙等 ; 饭后服用的有二甲双呱等 ;进餐时服用(最好与第一口饭 同时嚼服)的有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等。(4) 联合用药不仅能使血糖达标 ,还可以抵消药物不良反应。 但需要注意的是 ,同类药物之间不宜联合应用 ,原因是降 血糖作用增加不大 ,但药物不良反应却显著增加。联合 用药不宜多于 3种 ,必须合用 3种降糖药时 ,各药的用药 剂量应减小。 21213 　胰岛素　(1)有急性并发症及应急情况下宜用 短效胰岛素 ,如酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中 毒、急性感染、急性心脑血管疾病、大手术前后等。可 于餐前 30 min 皮下注射胰岛素 ,每天 3 或 4 次。有严 重酮症酸中毒昏迷、皮下吸收不良者 ,或有抗药性需要 加大剂量时 ,可根据病情需要静脉滴注短效类胰岛素。 (2) 2 型糖尿病患者有严重慢性并发症需要使用胰岛 素治疗时 ,可先用短效类 ,待血糖稳定后 ,再改用中、长 效类 ,或用中、长效与短效类的混合剂。(3) 1 型糖尿 病患者血糖波动较大时 ,在每天 2 次应用短、中效类混 合剂的同时 ,可加用糖苷酶抑制药、双胍类药。但如果 血糖波动过大、难以控制 ,可用短效类胰岛素 ,每天 3 或 4 次皮下注射。(4)胰岛素所需剂量个体差异很大 , 治疗时应根据不同种类的作用时间和血糖监测情况进 行调整 ,每调整 1 次剂量需要观察 2～3 天。(5)胰岛素 剂型多 ,皮下注射为最常用治疗方式 ;胰岛素给药装置 及胰岛素泵 ,方便了胰岛素的使用。另外 ,注射器对胰 岛素也有一定影响 ,普通注射器剂量误差大 ;胰岛素笔 精确度高 ,稳定性好 ,用量相对减少 ;无针注射器药剂 吸收快 ,起效快 ,用量减少 10 % ,但对使用者要求高 ,不 适合用于自理能力差的老年患者。 (编校 :杨永岐　收稿 :2008206220) ·786·人民军医 2008 年 10 月　第 51 卷第 10 期 (总第 587 期)