中医药医疗质量管理方案一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，发挥中医药特色与优势，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。二、目标任务推行全面质量管理和缺陷管理，建立任务明确，职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系。使医疗质量管理工作达到科学、
规范
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的良好运作状态。日常医疗护理活动做到工作
制度
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化、法制化，操作常规化、程序化，行为规范化，设施标准化，努力提高工作质量及效率，避免医疗缺陷，杜绝医疗事故。通过全面质量管理，使我院医疗质量保持国家三级甲等中医院水平。三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管院长担任副主任委员，成员由医务科、护理部、院感科、药剂科、医疗质控办及主要临床、医技科室主任组成。负责制定、修改全院的医疗护理质量管理目标及医疗质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度、诊疗护理技术
操作规程
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，对医疗、护理、院感、药剂、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗事故（缺陷、差错）与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医疗质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技科室设立科室医疗质控小组，由科主任、护士长、质控医师、质控护师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律法规、医疗护理
规章制度
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及技术操作规程，对科室医疗质量进行全面管理，定期检查和考核。2、健全三级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质控小组三级质量监督、考核体系。3、建立医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医学伦理委员会、医疗废物管理委员会，分别负责相关事务的管理工作。四、健全规章制度1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。2、重点对下列关键性制度的执行进行监督检查：）首诊责任制；1（．（2）三级医师负责及查房制度；（3）病例讨论制度（疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论例讨论制度）；（4）手术
管理制度
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；（5）会诊制度；（6）危急病人抢救制度；（7）病历书写基本规范与管理制度；（8）值班及交接班制度；（9）医疗缺陷管理制度〔医疗缺陷（过失、纠纷、事故）登记处理、报告〕；（10）专科（专病）收治病人制度；（11）传染病登记及报告制度；（12）临床用血管理制度；（13）医嘱制度；（14）查对制度；（15）分级护理制度；（16）医患沟通制度；（17）业务学习制度等。3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度，逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。4、健全医院感染管理制度和传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。五、加强全面质量管理教育，增强法律意识、质量意识1、实行执业资格准入制度。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3、不定期举行全员质量管理教育活动，并纳入专业技术人员考试内容。4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员，进行个别强化教育。5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习医疗卫生法律法规、规章制度、操作规程及医院有关规定。6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的内容贯彻到各项医疗业务活动和质量管理工作的始终，充分发挥中医药特色与优势。医护人员人人掌握徒手心肺复苏技术操作和常用急诊急救知识、急救设施、设备的使用方法。7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。六、建立完整的医疗质量管理监测体系1、分级管理及考核：（1）各级医疗质量管理组织定期开展活动，对医疗、护理、医技、药品、病案、输血、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核评价，提出改进意见及措施。（2）职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律法规和规章制度执行情况、上级医师查房指导能力、住院医师“三基”能力和“三严”作风。（3）分管院长应组织职能部门负责人，进行节假日前检查、突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。（4）院医疗质量检查小组定期和不定期组织科室交叉检查考核。（5）各科医疗质控小组应每月对本科医疗质量工作进行自查、总结。2、职能部门及各临床、医技科室质控小组要制订切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制（1）科室医疗质控小组每月自查自评，进行认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制订改进措施，并定期向医疗质控办上报“业务工作月报表”。（2）医疗质量管理委员会定期向临床、医技科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技科室主任联系会上通报。（3）医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改建议，及时向临床、医技科室医疗质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定并上报整改措施。（4）医疗质量管理委员会定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果，分析、研究存在的问题，总结质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。七、奖励与惩罚建立医疗质量管理奖励基金，制定医疗质量管理奖惩办法和中医药特色建设管理办法，奖优罚劣。医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。定陶县妇幼保健院
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