购买

¥ 30.0

加入VIP
  • 专属下载特权
  • 现金文档折扣购买
  • VIP免费专区
  • 千万文档免费下载

上传资料

关闭

关闭

关闭

封号提示

内容

首页 超低位直肠癌

超低位直肠癌.ppt

超低位直肠癌

叶子文本
2019-05-17 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《超低位直肠癌ppt》,可适用于医药卫生领域

解放军第医院普通外科超低位直肠癌保肛术年月日*解放军第医院普通外科超低位直肠癌保肛术直肠癌是我国常见的恶性肿瘤占消化道急性肿瘤第二位严重威胁着患者的生命健康。我国直肠癌特点有三:、直肠癌多于结肠癌、低位直肠癌比例高()、发病年龄较小岁者占超低位直肠癌是指肿瘤下缘距肛缘cm以内的直肠癌。肿瘤是否侵犯肛直肠环和肿瘤远侧肠管切除的安全距离是决定能否保肛的主要因素。传统的的治疗术式是miles术式但是该术式给病人带来了较大的痛苦和生活不便影响患者的生活质量很多病人难以接受因此延误治疗或放弃治疗。随着社会的进步,人们对生活质量的要求提高,低位直肠癌患者要求进行保肛者越来越多加之近年来对直肠癌保肛手术基础和临床研究的进展,传统的距肛缘cm以上才能保肛的界限已被突破。我国低位直肠癌不但占较高比例且以中晚期病变居多*解放军第医院普通外科超低位直肠癌保肛术随着社会的进步,人们对生活质量的要求提高,超低位直肠癌患者要求进行保肛者越来越多。*解放军第医院普通外科超低位直肠癌保肛术*解放军第医院普通外科理论依据肿瘤学特性解剖学基础*解放军第医院普通外科肿瘤学特性、直肠癌的生长具有明显的局限性主要是环肠壁和向上浸润扩散为主,向下浸润生长通常小于cm在使用吻合器后吻合口的部位可进一步降低。临床资料显示切除直肠癌远侧肠管cm与切除cm者的术后局部复发率、生存率等差异均无显著意义。年美国国立癌症综合网络(NCCN)指南明确指出下段直肠癌(距肛缘<cm)切除肿瘤远端肠管~cm是可以接受的。、直肠癌的淋巴转移主要为向上和侧方转移,向下方转移者少,只有在已有向上和向侧方转移堵塞了淋巴引流才有向下扩散可能,故低位直肠癌区域淋巴结清扫无需涉及肛管和括约肌*解放军第医院普通外科解剖学基础、如能保留齿状线上方cm直肠及其黏膜,则能保留完整的排便反射弧,使肛门括约肌功能满意保留、解剖直肠完全游离后可伸长cm这样为保肛提供了有利条件*解放军第医院普通外科理论依据腹腔镜和吻合器技术的发展各种技术的改进促进了保留肛门括约肌的概率*解放军第医院普通外科排便反射弧感受器传入神经神经中枢传出神经效应器排便反射弧包括感受器、传入神经、神经中枢、传出神经和效应器。直肠在正常情况下是空虚的但当集团运动推进粪便进入直肠时如容积达~ml,直肠腔内压力升至kPa时可刺激直肠壁内感受器及其附近感受器产生神经冲动经盆神经、腹下神经到达S~的排便低级中枢同时传入冲动还上传至大脑皮层引起便意。如条件许可冲动通过盆神经的传出纤维(副交感纤维)传出引起降结肠、乙状结肠和直肠收缩、肛门内括约肌舒张与此同时阴部神经的传出冲动减少肛门外括约肌舒张粪便则排出体外。此外支配腹肌和膈肌的神经兴奋腹肌和膈肌收缩腹内压增加促进排便。如条件不许可大脑皮层发出冲动下行抑制脊髓腰骶部初级中枢的活动抑制冲动沿腹下神经传出纤维(交感纤维)传出使肛门括约肌紧张性增加乙状结肠舒张排便反射则被抑制。*解放军第医院普通外科肛门节制的必要因素肛门节制的必要因素:肛门内括约肌(internalanalsphincter,IAS)在自主控制下主要负责静息节律。肛门外括约肌(externalanalsphincter,EAS)和盆底肌及耻骨直肠韧带在随意控制下当腹内压力突然升高(如打喷嚏、咳嗽)时也可反射性收缩。耻骨直肠韧带(puboretalissling)收缩对维持排便节制非常重要因为其增加肛门直肠角抬高盆底和拉长肛管。*解放军第医院普通外科直肠前经肛管主要术式经骶低位直肠癌保肛根治术经腹低位前切除术lowanteriorresectionLAR经骶直肠局部切除术transsacralexcisionKraske术经肛门拉出式直肠切除术经肛门肛管结肠吻合术(Parks术)经腹肛门括约肌间切除术(intersphinctericresectionISR)经肛门内镜微创直肠癌切除术(transanalendoscopicmicrosurgeryTEM)低位直肠癌行保肛根治术根据入路不同可分为经前方、后方及肛管三种途径:经腹低位前切除术(lowanteriorresectionLAR)经骶直肠局部切除术(transmdashsacralexcisionKraske术)经肛门拉出式直肠切除术经肛门肛管结肠吻合术(Parks术)经腹肛门括约肌间切除术(intersphinctericresectionISR)经肛门内镜微创直肠癌切除术(transanalendoscopicmicrosurgeryTEM)一、经腹低位前切除术适用于肿瘤距肛缘cm以上的直肠癌吻合口位于肛管直肠环以上。根据吻合口部位位于腹膜返折以下者称为低位吻合位于齿线上cm以内或肛缘上em以内者称为超低位吻合。手术要点是按TME原则充分游离直肠至肛提肌平面后行近端结肠与直肠残端吻合双吻合技术的应用为此手术提供了很大方便。Knight和Giifen于年首先报道在直肠前切除术中应用双吻合器行低位结直肠吻合术与单吻合器法相比双吻合技术避免了直肠远侧断端荷包缝合的困难解决了使用端端吻合器无法完成的盆腔深部低位吻合使吻合口位置可以更靠近肛侧cm。Pronio等研究显示吻合口位置越低吻合口瘘的发生率越高。报道显示经腹低位前切除术的吻合口瘘的发生率为%局部复发率为%也有研究认为常规松解脾曲和结肠J形储袋成形可降低吻合口瘘的发生率早期有报道显示经腹低位前切除术与APR后的局部复发率和年生存率差异均无统计学意义但最近Ptok等报道例的前瞻性多中心观察研究显示腹会阴联合直肠癌根治术的局部复发率高于经腹低位前切除术生存率低于经腹低位前切除术。经腹低位前切除术后虽有短期大便稀次数增多但由于完整保留了肛门括约肌远期肛门功能良好是目前最理想的低位保肛根治术。二、经肛门肛管结肠吻合术(Parks术)本术式于年由Parks正式报道适用于肿瘤切除后肛提肌以上残留直肠不足cm、难以完成盆腔内低位吻合、肿瘤分化较好的病例。手术要点是经腹腔完成全直肠系膜切除直肠癌切除后经肛门剥离并环形切除齿线以上全部残留直肠黏膜经肛门行结肠肛管吻合吻合口建立在肛管直肠环或齿线上。Nelson等报道例低位直肠癌患者行结肠肛管吻合术后大便失禁等控便功能障碍例(%)局部复例(%)。研究表明Parks术并未影响肿瘤的根治性。该术式保留了肛管直肠环结构最大限度地保留了肛门功能但术后便频、便急等排便功能不良的情况一般于术后个月可以恢复到每日排便l~次。Koh等报道的研究显示结肠肛管吻合加做结肠J形储袋可明显改善近期排控便功能。三、经腹肛门括约肌间切除术Braun于年首先报告行括约肌间切除术治疗低位直肠癌。经腹肛门括约肌间切除术要点是经腹完成全直肠系膜切除直肠游离争肛提肌平面后经肛门于括约肌间沟处切开肛管皮肤分离内括约肌直至将直肠及内括约肌伞部切除再行结肠肛管吻合亦称内括约肌全切除(totalintersphinctericresectionTISR)。若切除部分内括约肌称括约肌次全切除(subtotalintersphinctericresectionSISR)。内括约于距肛缘cm以内的肿瘤侵及或超出齿线但未侵犯外括约肌者内括约肌次全切除适用于肛缘cm以内的局限于直肠壁内或未侵犯内括约肌的低位直肠癌。肿瘤远端肠管切除长度至少应达cm外周mm以上。对低分化腺癌肿瘤侵及肛提肌者不宜采用经腹肛门括约肌间切除术。国内的一篇报道称例低位直肠癌行经腹肛门括约肌间切除术只有l例发生吻合口瘘年生存率%。Saito等报告的超低位直肠癌行经腹肛门括约肌问切除术与腹会阴联合直肠癌根治术的比较研究显示年生存率分别为%和%。Yamada等最近报道经腹肛门括约肌间切除术治疗TNM分期I、Ⅱ、Ⅲ期的低位直肠癌年生存率分别为%、.%和%年总的局部复发率.%术后控便功能满意。总之当前资料报道的经腹肛门括约肌问切除术无论肿瘤根治效果还是排便功能都令人鼓舞。四、结肠J形储袋或成形术对排便功能的研究发现正常的排便功能除了与直肠黏膜的排便反射有关以外还依赖于肛管直肠环内控制排便的感受器及其括约功能。低位直肠癌保肛根治术由于切除了远端直肠而失去储存和感受器反射功能术后近期常合并有排控便功能障碍。Matzel等研究发现吻合口距肛缘mdashcm以内者术后排便次数、失禁发生率、气体和粪便辨别能力障碍发生率、排便紧迫感、排便不完全的发生率均明显高于~cm以上者。Zrsquograggen等报道低位前切除并行结肠成形术后肛门直肠功能比较理想且在术后短期内随时间延长而进一步改善。Hida等研究表明吻合肛缘~cm时肛门功能不满意率为%。相距~cm时不满意率达%。而采用J形结肠贮袋完成距肛缘cm以下超低位吻合则可以明显改善术后排便功能不满意率降至l%。Pimentel等比较了吻合口距肛缘平均.cm(.mdashcm)的结肠成形术和J储袋术后肛门直肠功能恢复无差异。目前多数学者认为结肠贮袋适用于吻合口距肛缘cnl以下的低位保肛患者尤其结肠肛管吻合者均宜行结肠贮袋术。五、Kraske术是指经骶尾骨入路行直肠局部切除或切除吻合术。本术式适用于经肛门和肠镜难以切除的良性病变如直肠狭窄、直肠阴道瘘等也有学者用于低位直肠黏膜或黏膜下的早期癌的切除但该手术由于手术后感染、吻合口瘘及狭窄等并发症发生率较高临床已很少应用。六、经肛门拉出式直肠癌切除术该手术是经开腹或腹腔镜按照TME原则游离直肠及其系膜至肿瘤远侧、直达肛直肠环上缘水平距肿瘤近端足够长度离断肠管封闭远断端并连同肿瘤经肛门拖出直视下在肿瘤远端安全距离切断用吻合器或手工行近端结肠直肠残端吻合。何远翔等报道例直肠拖出双吻合器超低位直肠癌手术局部复发率.%年生存率.%无排便功能障碍。李鹏胜等报道同期比较例腹腔镜低位直肠癌拖出式吻合保肛术和例开腹组低位前切除术术后随访个月复发率和生存率差异无统计学意义。该手术特别适合于骨盆狭小盆腔内操作困难者主要是高、中分化肿瘤局限于直肠壁内肿瘤直径cm以内或肿瘤范围小于直肠/周径Duke分期最好是A、B期的低位、超低位直肠癌有报道齿线上最低cm施行该手术效果良好。该手术的优点主要是既可以避免盆腔狭小操作困难的缺点又可以在直视下确保肿瘤远端切除范围。但该手术临床应用病例不多有待进一步观察。七、经肛门内镜微创直肠癌切除术年德国学者Buess首先介绍了该手术手术设备主要由直肠镜及其固定装置和专用操作器械及其固定装置、成像系统、电切电凝装置和专用气泵组成由于直肠内恒定气压及可以放大的立体成像系统克服了传统经肛门操作暴露困难的缺点视野非常清晰。SerraAracil等报道Tis和Tl期直腺癌行经肛门内镜微创直肠癌切除术在复发率和长期牛存率方面与传统手术相似。邢春根等对该手术进行了改进使用超声刀及自动打结线盒效果较好。该手术主要适用于距肛缘cm以内的直肠及乙状结肠良性肿瘤和分化较好的早期直肠癌(pTl)老年、高危患者直肿瘤的姑息性切除。目前该手术国内开展较少。八、腹腔镜低位直肠癌保肛根治术微创化是现代外科发展的方向之一腹腔镜直肠癌手术改变了传统开腹直肠癌手术只能有手术者本人才能看清手术野的局限并且由于局部视野的放大作用对盆筋膜脏壁二层之间疏松组织间隙的判断和人路的选择更为准确腹腔镜可抵达狭窄的骨盆并对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切加之超声刀的应用完全可以在TME原则下完成无血术野的直肠癌根治术。腹腔镜直肠癌手术由于其术中出血少、术后恢复快、住院时间短等优势在有条件医院迅速开展。Fukunaga等报道例腹腔镜中低位直肠癌保肛手术中转开腹率%吻合口瘘发生率%局部复发率%第、Ⅱ、Ⅲ期的年生存率分别为.%、%和.%显示出其近远期疗效的安全性。有报道称腹腔镜低位直肠癌手术与开腹手术在远期局部复发率和生存率方面无差异而腹腔镜组手术患者近期恢复优于开腹组。特别在超低位直肠癌保肛中如经腹肛门括约肌间切除术腹腔镜组优势亦明显可以使更多的低位直肠癌患者免去了永久性肠造口的痛苦。此手术并未改变各种保肛手术的适应证而是使其微创化。*解放军第医院普通外科主要术式低位直肠癌根治保肛选择何种术式取决于保留直肠及肛管的长度*解放军第医院普通外科腹腔镜辅助经肛门括约肌间(ISR)切除术年Braun首先报告了经括约肌间切除术治疗低位直肠癌三、经腹肛门括约肌间切除术Braun于年首先报告行括约肌间切除术治疗低位直肠癌。经腹肛门括约肌间切除术要点是经腹完成全直肠系膜切除直肠游离争肛提肌平面后经肛门于括约肌间沟处切开肛管皮肤分离内括约肌直至将直肠及内括约肌伞部切除再行结肠肛管吻合亦称内括约肌全切除(totalintersphinctericresectionTISR)。若切除部分内括约肌称括约肌次全切除(subtotalintersphinctericresectionSISR)。内括约于距肛缘cm以内的肿瘤侵及或超出齿线但未侵犯外括约肌者内括约肌次全切除适用于肛缘cm以内的局限于直肠壁内或未侵犯内括约肌的低位直肠癌。肿瘤远端肠管切除长度至少应达cm外周mm以上。对低分化腺癌肿瘤侵及肛提肌者不宜采用经腹肛门括约肌间切除术。国内的一篇报道称例低位直肠癌行经腹肛门括约肌间切除术只有l例发生吻合口瘘年生存率%。Saito等报告的超低位直肠癌行经腹肛门括约肌问切除术与腹会阴联合直肠癌根治术的比较研究显示年生存率分别为%和%。Yamada等最近报道经腹肛门括约肌间切除术治疗TNM分期I、Ⅱ、Ⅲ期的低位直肠癌年生存率分别为%、.%和%年总的局部复发率.%术后控便功能满意。总之当前资料报道的经腹肛门括约肌问切除术无论肿瘤根治效果还是排便功能都令人鼓舞。*解放军第医院普通外科ISR与APR比较无统计学差异OR=,P=无统计学差异OR=,P=ISR年的生存率不低于APR手术,复发率不高于APR手术在Pubmed,EMbase,Cochranelibrary等数据库中,检索至年间有关低位直肠癌ISR手术的文献,由两位独立的研究人员进行文献筛选和数据提取,采用RevMan软件进行荟萃分析结果:项非随机对照研究(例患者)符合入选标准ISR手术组病人的年局部复发率与APR手术(Miles术)组无统计学差异(比,OR=,P=),但ISR组的年全身总复发率低于APR组(P=)ISR组年疾病相关生存率与APR组间无统计学差异(比,OR=,P=)结论:低位直肠癌ISR术后年的生存率不低于APR手术,复发率不高于APR手术*解放军第医院普通外科腹腔镜辅助经肛门括约肌间(ISR)切除术要点:辨清内外括约肌之间的间隙内括约肌肌纤维紧密纤细呈粉白色而外括约肌明显粗大呈红色内外括约肌肌束均有肌膜包裹其间存在天然的间隙而内外括约肌间是内脏结构和周围的躯体骨骼肌结构融合的坯胎平面为一少血管去这是末端直肠癌向周边浸润的屏障构成了经括约肌间肌束的手术入路。*解放军第医院普通外科腹腔镜辅助经肛门括约肌间(ISR)切除术经腹完成全直肠系膜切除直肠游离至肛提肌平面后经肛门于括约肌间沟处切开肛管皮肤分离内括约肌直至将直肠及内括约肌伞部切除再行结肠肛管吻合。*解放军第医院普通外科腹腔镜辅助经肛门括约肌间(ISR)切除术经腹完成全直肠系膜切除直肠游离至肛提肌平面后经肛门于括约肌间沟处切开肛管皮肤分离内括约肌直至将直肠及内括约肌伞部切除再行结肠肛管吻合。*解放军第医院普通外科腹腔镜辅助经肛门括约肌间(ISR)切除术优点一:视野清晰ISR:、由于腹腔镜的放大作用视野清晰对盆筋膜脏层和壁层两层间的间隙判断和入炉选择更准确能更准确的识别和保护盆腔自主神经保留肛门外括约肌耻骨直肠肌和部分肛提肌使术后排尿、排便及性功能得到最大限度的保留特别对骨盆狭小和肥胖者优势明显避免开腹手术显露困难的缺点、术中对肿瘤的挤压明显减少肿瘤从肛门取出避免腹壁戳口肿瘤种植直视下切除病灶切缘确切较少吻合口复发、避免腹腔镜下盆腔内切除肿瘤的盲目性(无法准确感知肿瘤下缘)和吻合的不便、具有创伤小、出血少、康复快等微创外科的优点、吻合口直接外露避免吻合口漏引起腹膜炎和腹腔内感染、不借助双吻合器对肛门括约肌损伤更很小费用更低。*解放军第医院普通外科腹腔镜辅助经肛门括约肌间(ISR)切除术优点二:减少种植ISR:、由于腹腔镜的放大作用视野清晰对盆筋膜脏层和壁层两层间的间隙判断和入炉选择更准确能更准确的识别和保护盆腔自主神经保留肛门外括约肌耻骨直肠肌和部分肛提肌使术后排尿、排便及性功能得到最大限度的保留特别对骨盆狭小和肥胖者优势明显避免开腹手术显露困难的缺点、术中对肿瘤的挤压明显减少肿瘤从肛门取出避免腹壁戳口肿瘤种植直视下切除病灶切缘确切较少吻合口复发、避免腹腔镜下盆腔内切除肿瘤的盲目性(无法准确感知肿瘤下缘)和吻合的不便、具有创伤小、出血少、康复快等微创外科的优点、吻合口直接外露避免吻合口漏引起腹膜炎和腹腔内感染、不借助双吻合器对肛门括约肌损伤更很小费用更低。*解放军第医院普通外科优点三:保留肛门外括约肌耻骨直肠肌和部分肛提肌使术后排尿、排便及性功能得到最大限度的保留腹腔镜辅助经肛门括约肌间(ISR)切除术保留肛门外括约肌耻骨直肠肌和部分肛提肌排便功能主要是由肛门外括约肌和耻骨直肠肌控制外括约肌的紧缩力比内括约肌大一使术后排尿、排便及性功能得到最大限度的保留特别对骨盆狭小和肥胖者优势明显避免开腹手术显露困难的缺点*解放军第医院普通外科腹腔镜辅助经肛门括约肌间(ISR)切除术、由于腹腔镜的放大作用视野清晰对盆筋膜脏层和壁层两层间的间隙判断和入炉选择更准确能更准确的识别和保护盆腔自主神经保留肛门外括约肌耻骨直肠肌和部分肛提肌使术后排尿、排便及性功能得到最大限度的保留特别对骨盆狭小和肥胖者优势明显避免开腹手术显露困难的缺点、术中对肿瘤的挤压明显减少肿瘤从肛门取出避免腹壁戳口肿瘤种植直视下切除病灶切缘确切较少吻合口复发、避免腹腔镜下盆腔内切除肿瘤的盲目性(无法准确感知肿瘤下缘)和吻合的不便、具有创伤小、出血少、康复快等微创外科的优点、吻合口直接外露避免吻合口漏引起腹膜炎和腹腔内感染、不借助双吻合器对肛门括约肌损伤更很小费用更低。*解放军第医院普通外科不足之处:手术切除了维持肛门抑制功能的重要组成部分:内括约肌术后短期病人肛门功能明显受损但随着手术后时间的延长肛门功能可以恢复到接近手术前水平。腹腔镜辅助经肛门括约肌间(ISR)切除术肛门内括约肌使肛管处于关闭状态维持肛管腔内的较高压力是控制排便的重要压力屏障其在静息状态下呈张力性收缩状态主要对液体大便和气体产生正性阻碍作用。ISR术后短期肛门自制能力有不同程度的下降。直肠内括约肌切除术后短期病人肛门功能明显受损但随着手术后时间的延长肛门功能可以恢复到接近手术前水平。*解放军第医院普通外科超低位直肠癌是指肿瘤下缘距肛缘cm以内的直肠癌。肿瘤是否侵犯肛直肠环和肿瘤远侧肠管切除的安全距离是决定能否保肛的主要因素。传统的的治疗术式是miles术式但是该术式给病人带来了较大的痛苦和生活不便影响患者的生活质量很多病人难以接受因此延误治疗或放弃治疗。随着社会的进步,人们对生活质量的要求提高,低位直肠癌患者要求进行保肛者越来越多加之近年来对直肠癌保肛手术基础和临床研究的进展,传统的距肛缘cm以上才能保肛的界限已被突破。我国低位直肠癌不但占较高比例且以中晚期病变居多、直肠癌的生长具有明显的局限性主要是环肠壁和向上浸润扩散为主,向下浸润生长通常小于cm在使用吻合器后吻合口的部位可进一步降低。临床资料显示切除直肠癌远侧肠管cm与切除cm者的术后局部复发率、生存率等差异均无显著意义。年美国国立癌症综合网络(NCCN)指南明确指出下段直肠癌(距肛缘<cm)切除肿瘤远端肠管~cm是可以接受的。、直肠癌的淋巴转移主要为向上和侧方转移,向下方转移者少,只有在已有向上和向侧方转移堵塞了淋巴引流才有向下扩散可能,故低位直肠癌区域淋巴结清扫无需涉及肛管和括约肌、如能保留齿状线上方cm直肠及其黏膜,则能保留完整的排便反射弧,使肛门括约肌功能满意保留、解剖直肠完全游离后可伸长cm这样为保肛提供了有利条件腹腔镜和吻合器技术的发展各种技术的改进促进了保留肛门括约肌的概率排便反射弧包括感受器、传入神经、神经中枢、传出神经和效应器。直肠在正常情况下是空虚的但当集团运动推进粪便进入直肠时如容积达~ml,直肠腔内压力升至kPa时可刺激直肠壁内感受器及其附近感受器产生神经冲动经盆神经、腹下神经到达S~的排便低级中枢同时传入冲动还上传至大脑皮层引起便意。如条件许可冲动通过盆神经的传出纤维(副交感纤维)传出引起降结肠、乙状结肠和直肠收缩、肛门内括约肌舒张与此同时阴部神经的传出冲动减少肛门外括约肌舒张粪便则排出体外。此外支配腹肌和膈肌的神经兴奋腹肌和膈肌收缩腹内压增加促进排便。如条件不许可大脑皮层发出冲动下行抑制脊髓腰骶部初级中枢的活动抑制冲动沿腹下神经传出纤维(交感纤维)传出使肛门括约肌紧张性增加乙状结肠舒张排便反射则被抑制。肛门节制的必要因素:肛门内括约肌(internalanalsphincter,IAS)在自主控制下主要负责静息节律。肛门外括约肌(externalanalsphincter,EAS)和盆底肌及耻骨直肠韧带在随意控制下当腹内压力突然升高(如打喷嚏、咳嗽)时也可反射性收缩。耻骨直肠韧带(puboretalissling)收缩对维持排便节制非常重要因为其增加肛门直肠角抬高盆底和拉长肛管。低位直肠癌行保肛根治术根据入路不同可分为经前方、后方及肛管三种途径:经腹低位前切除术(lowanteriorresectionLAR)经骶直肠局部切除术(transmdashsacralexcisionKraske术)经肛门拉出式直肠切除术经肛门肛管结肠吻合术(Parks术)经腹肛门括约肌间切除术(intersphinctericresectionISR)经肛门内镜微创直肠癌切除术(transanalendoscopicmicrosurgeryTEM)一、经腹低位前切除术适用于肿瘤距肛缘cm以上的直肠癌吻合口位于肛管直肠环以上。根据吻合口部位位于腹膜返折以下者称为低位吻合位于齿线上cm以内或肛缘上em以内者称为超低位吻合。手术要点是按TME原则充分游离直肠至肛提肌平面后行近端结肠与直肠残端吻合双吻合技术的应用为此手术提供了很大方便。Knight和Giifen于年首先报道在直肠前切除术中应用双吻合器行低位结直肠吻合术与单吻合器法相比双吻合技术避免了直肠远侧断端荷包缝合的困难解决了使用端端吻合器无法完成的盆腔深部低位吻合使吻合口位置可以更靠近肛侧cm。Pronio等研究显示吻合口位置越低吻合口瘘的发生率越高。报道显示经腹低位前切除术的吻合口瘘的发生率为%局部复发率为%也有研究认为常规松解脾曲和结肠J形储袋成形可降低吻合口瘘的发生率早期有报道显示经腹低位前切除术与APR后的局部复发率和年生存率差异均无统计学意义但最近Ptok等报道例的前瞻性多中心观察研究显示腹会阴联合直肠癌根治术的局部复发率高于经腹低位前切除术生存率低于经腹低位前切除术。经腹低位前切除术后虽有短期大便稀次数增多但由于完整保留了肛门括约肌远期肛门功能良好是目前最理想的低位保肛根治术。二、经肛门肛管结肠吻合术(Parks术)本术式于年由Parks正式报道适用于肿瘤切除后肛提肌以上残留直肠不足cm、难以完成盆腔内低位吻合、肿瘤分化较好的病例。手术要点是经腹腔完成全直肠系膜切除直肠癌切除后经肛门剥离并环形切除齿线以上全部残留直肠黏膜经肛门行结肠肛管吻合吻合口建立在肛管直肠环或齿线上。Nelson等报道例低位直肠癌患者行结肠肛管吻合术后大便失禁等控便功能障碍例(%)局部复例(%)。研究表明Parks术并未影响肿瘤的根治性。该术式保留了肛管直肠环结构最大限度地保留了肛门功能但术后便频、便急等排便功能不良的情况一般于术后个月可以恢复到每日排便l~次。Koh等报道的研究显示结肠肛管吻合加做结肠J形储袋可明显改善近期排控便功能。三、经腹肛门括约肌间切除术Braun于年首先报告行括约肌间切除术治疗低位直肠癌。经腹肛门括约肌间切除术要点是经腹完成全直肠系膜切除直肠游离争肛提肌平面后经肛门于括约肌间沟处切开肛管皮肤分离内括约肌直至将直肠及内括约肌伞部切除再行结肠肛管吻合亦称内括约肌全切除(totalintersphinctericresectionTISR)。若切除部分内括约肌称括约肌次全切除(subtotalintersphinctericresectionSISR)。内括约于距肛缘cm以内的肿瘤侵及或超出齿线但未侵犯外括约肌者内括约肌次全切除适用于肛缘cm以内的局限于直肠壁内或未侵犯内括约肌的低位直肠癌。肿瘤远端肠管切除长度至少应达cm外周mm以上。对低分化腺癌肿瘤侵及肛提肌者不宜采用经腹肛门括约肌间切除术。国内的一篇报道称例低位直肠癌行经腹肛门括约肌间切除术只有l例发生吻合口瘘年生存率%。Saito等报告的超低位直肠癌行经腹肛门括约肌问切除术与腹会阴联合直肠癌根治术的比较研究显示年生存率分别为%和%。Yamada等最近报道经腹肛门括约肌间切除术治疗TNM分期I、Ⅱ、Ⅲ期的低位直肠癌年生存率分别为%、.%和%年总的局部复发率.%术后控便功能满意。总之当前资料报道的经腹肛门括约肌问切除术无论肿瘤根治效果还是排便功能都令人鼓舞。四、结肠J形储袋或成形术对排便功能的研究发现正常的排便功能除了与直肠黏膜的排便反射有关以外还依赖于肛管直肠环内控制排便的感受器及其括约功能。低位直肠癌保肛根治术由于切除了远端直肠而失去储存和感受器反射功能术后近期常合并有排控便功能障碍。Matzel等研究发现吻合口距肛缘mdashcm以内者术后排便次数、失禁发生率、气体和粪便辨别能力障碍发生率、排便紧迫感、排便不完全的发生率均明显高于~cm以上者。Zrsquograggen等报道低位前切除并行结肠成形术后肛门直肠功能比较理想且在术后短期内随时间延长而进一步改善。Hida等研究表明吻合肛缘~cm时肛门功能不满意率为%。相距~cm时不满意率达%。而采用J形结肠贮袋完成距肛缘cm以下超低位吻合则可以明显改善术后排便功能不满意率降至l%。Pimentel等比较了吻合口距肛缘平均.cm(.mdashcm)的结肠成形术和J储袋术后肛门直肠功能恢复无差异。目前多数学者认为结肠贮袋适用于吻合口距肛缘cnl以下的低位保肛患者尤其结肠肛管吻合者均宜行结肠贮袋术。五、Kraske术是指经骶尾骨入路行直肠局部切除或切除吻合术。本术式适用于经肛门和肠镜难以切除的良性病变如直肠狭窄、直肠阴道瘘等也有学者用于低位直肠黏膜或黏膜下的早期癌的切除但该手术由于手术后感染、吻合口瘘及狭窄等并发症发生率较高临床已很少应用。六、经肛门拉出式直肠癌切除术该手术是经开腹或腹腔镜按照TME原则游离直肠及其系膜至肿瘤远侧、直达肛直肠环上缘水平距肿瘤近端足够长度离断肠管封闭远断端并连同肿瘤经肛门拖出直视下在肿瘤远端安全距离切断用吻合器或手工行近端结肠直肠残端吻合。何远翔等报道例直肠拖出双吻合器超低位直肠癌手术局部复发率.%年生存率.%无排便功能障碍。李鹏胜等报道同期比较例腹腔镜低位直肠癌拖出式吻合保肛术和例开腹组低位前切除术术后随访个月复发率和生存率差异无统计学意义。该手术特别适合于骨盆狭小盆腔内操作困难者主要是高、中分化肿瘤局限于直肠壁内肿瘤直径cm以内或肿瘤范围小于直肠/周径Duke分期最好是A、B期的低位、超低位直肠癌有报道齿线上最低cm施行该手术效果良好。该手术的优点主要是既可以避免盆腔狭小操作困难的缺点又可以在直视下确保肿瘤远端切除范围。但该手术临床应用病例不多有待进一步观察。七、经肛门内镜微创直肠癌切除术年德国学者Buess首先介绍了该手术手术设备主要由直肠镜及其固定装置和专用操作器械及其固定装置、成像系统、电切电凝装置和专用气泵组成由于直肠内恒定气压及可以放大的立体成像系统克服了传统经肛门操作暴露困难的缺点视野非常清晰。SerraAracil等报道Tis和Tl期直腺癌行经肛门内镜微创直肠癌切除术在复发率和长期牛存率方面与传统手术相似。邢春根等对该手术进行了改进使用超声刀及自动打结线盒效果较好。该手术主要适用于距肛缘cm以内的直肠及乙状结肠良性肿瘤和分化较好的早期直肠癌(pTl)老年、高危患者直肿瘤的姑息性切除。目前该手术国内开展较少。八、腹腔镜低位直肠癌保肛根治术微创化是现代外科发展的方向之一腹腔镜直肠癌手术改变了传统开腹直肠癌手术只能有手术者本人才能看清手术野的局限并且由于局部视野的放大作用对盆筋膜脏壁二层之间疏松组织间隙的判断和人路的选择更为准确腹腔镜可抵达狭窄的骨盆并对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切加之超声刀的应用完全可以在TME原则下完成无血术野的直肠癌根治术。腹腔镜直肠癌手术由于其术中出血少、术后恢复快、住院时间短等优势在有条件医院迅速开展。Fukunaga等报道例腹腔镜中低位直肠癌保肛手术中转开腹率%吻合口瘘发生率%局部复发率%第、Ⅱ、Ⅲ期的年生存率分别为.%、%和.%显示出其近远期疗效的安全性。有报道称腹腔镜低位直肠癌手术与开腹手术在远期局部复发率和生存率方面无差异而腹腔镜组手术患者近期恢复优于开腹组。特别在超低位直肠癌保肛中如经腹肛门括约肌间切除术腹腔镜组优势亦明显可以使更多的低位直肠癌患者免去了永久性肠造口的痛苦。此手术并未改变各种保肛手术的适应证而是使其微创化。三、经腹肛门括约肌间切除术Braun于年首先报告行括约肌间切除术治疗低位直肠癌。经腹肛门括约肌间切除术要点是经腹完成全直肠系膜切除直肠游离争肛提肌平面后经肛门于括约肌间沟处切开肛管皮肤分离内括约肌直至将直肠及内括约肌伞部切除再行结肠肛管吻合亦称内括约肌全切除(totalintersphinctericresectionTISR)。若切除部分内括约肌称括约肌次全切除(subtotalintersphinctericresectionSISR)。内括约于距肛缘cm以内的肿瘤侵及或超出齿线但未侵犯外括约肌者内括约肌次全切除适用于肛缘cm以内的局限于直肠壁内或未侵犯内括约肌的低位直肠癌。肿瘤远端肠管切除长度至少应达cm外周mm以上。对低分化腺癌肿瘤侵及肛提肌者不宜采用经腹肛门括约肌间切除术。国内的一篇报道称例低位直肠癌行经腹肛门括约肌间切除术只有l例发生吻合口瘘年生存率%。Saito等报告的超低位直肠癌行经腹肛门括约肌问切除术与腹会阴联合直肠癌根治术的比较研究显示年生存率分别为%和%。Yamada等最近报道经腹肛门括约肌间切除术治疗TNM分期I、Ⅱ、Ⅲ期的低位直肠癌年生存率分别为%、.%和%年总的局部复发率.%术后控便功能满意。总之当前资料报道的经腹肛门括约肌问切除术无论肿瘤根治效果还是排便功能都令人鼓舞。在Pubmed,EMbase,Cochranelibrary等数据库中,检索至年间有关低位直肠癌ISR手术的文献,由两位独立的研究人员进行文献筛选和数据提取,采用RevMan软件进行荟萃分析结果:项非随机对照研究(例患者)符合入选标准ISR手术组病人的年局部复发率与APR手术(Miles术)组无统计学差异(比,OR=,P=),但ISR组的年全身总复发率低于APR组(P=)ISR组年疾病相关生存率与APR组间无统计学差异(比,OR=,P=)结论:低位直肠癌ISR术后年的生存率不低于APR手术,复发率不高于APR手术内括约肌肌纤维紧密纤细呈粉白色而外括约肌明显粗大呈红色内外括约肌肌束均有肌膜包裹其间存在天然的间隙而内外括约肌间是内脏结构和周围的躯体骨骼肌结构融合的坯胎平面为一少血管去这是末端直肠癌向周边浸润的屏障构成了经括约肌间肌束的手术入路。经腹完成全直肠系膜切除直肠游离至肛提肌平面后经肛门于括约肌间沟处切开肛管皮肤分离内括约肌直至将直肠及内括约肌伞部切除再行结肠肛管吻合。经腹完成全直肠系膜切除直肠游离至肛提肌平面后经肛门于括约肌间沟处切开肛管皮肤分离内括约肌直至将直肠及内括约肌伞部切除再行结肠肛管吻合。ISR:、由于腹腔镜的放大作用视野清晰对盆筋膜脏层和壁层两层间的间隙判断和入炉选择更准确能更准确的识别和保护盆腔自主神经保留肛门外括约肌耻骨直肠肌和部分肛提肌使术后排尿、排便及性功能得到最大限度的保留特别对骨盆狭小和肥胖者优势明显避免开腹手术显露困难的缺点、术中对肿瘤的挤压明显减少肿瘤从肛门取出避免腹壁戳口肿瘤种植直视下切除病灶切缘确切较少吻合口复发、避免腹腔镜下盆腔内切除肿瘤的盲目性(无法准确感知肿瘤下缘)和吻合的不便、具有创伤小、出血少、康复快等微创外科的优点、吻合口直接外露避免吻合口漏引起腹膜炎和腹腔内感染、不借助双吻合器对肛门括约肌损伤更很小费用更低。ISR:、由于腹腔镜的放大作用视野清晰对盆筋膜脏层和壁层两层间的间隙判断和入炉选择更准确能更准确的识别和保护盆腔自主神经保留肛门外括约肌耻骨直肠肌和部分肛提肌使术后排尿、排便及性功能得到最大限度的保留特别对骨盆狭小和肥胖者优势明显避免开腹手术显露困难的缺点、术中对肿瘤的挤压明显减少肿瘤从肛门取出避免腹壁戳口肿瘤种植直视下切除病灶切缘确切较少吻合口复发、避免腹腔镜下盆腔内切除肿瘤的盲目性(无法准确感知肿瘤下缘)和吻合的不便、具有创伤小、出血少、康复快等微创外科的优点、吻合口直接外露避免吻合口漏引起腹膜炎和腹腔内感染、不借助双吻合器对肛门括约肌损伤更很小费用更低。保留肛门外括约肌耻骨直肠肌和部分肛提肌排便功能主要是由肛门外括约肌和耻骨直肠肌控制外括约肌的紧缩力比内括约肌大一使术后排尿、排便及性功能得到最大限度的保留特别对骨盆狭小和肥胖者优势明显避免开腹手术显露困难的缺点、由于腹腔镜的放大作用视野清晰对盆筋膜脏层和壁层两层间的间隙判断和入炉选择更准确能更准确的识别和保护盆腔自主神经保留肛门外括约肌耻骨直肠肌和部分肛提肌使术后排尿、排便及性功能得到最大限度的保留特别对骨盆狭小和肥胖者优势明显避免开腹手术显露困难的缺点、术中对肿瘤的挤压明显减少肿瘤从肛门取出避免腹壁戳口肿瘤种植直视下切除病灶切缘确切较少吻合口复发、避免腹腔镜下盆腔内切除肿瘤的盲目性(无法准确感知肿瘤下缘)和吻合的不便、具有创伤小、出血少、康复快等微创外科的优点、吻合口直接外露避免吻合口漏引起腹膜炎和腹腔内感染、不借助双吻合器对肛门括约肌损伤更很小费用更低。肛门内括约肌使肛管处于关闭状态维持肛管腔内的较高压力是控制排便的重要压力屏障其在静息状态下呈张力性收缩状态主要对液体大便和气体产生正性阻碍作用。ISR术后短期肛门自制能力有不同程度的下降。直肠内括约肌切除术后短期病人肛门功能明显受损但随着手术后时间的延长肛门功能可以恢复到接近手术前水平。

VIP尊享8折文档

用户评价(0)

关闭

新课改视野下建构高中语文教学实验成果报告(32KB)

抱歉,积分不足下载失败,请稍后再试!

提示

试读已结束,如需要继续阅读或者下载,敬请购买!

文档小程序码

使用微信“扫一扫”扫码寻找文档

1

打开微信

2

扫描小程序码

3

发布寻找信息

4

等待寻找结果

我知道了
评分:

/23

超低位直肠癌

¥30.0

会员价¥24.0

VIP

在线
客服

免费
邮箱

爱问共享资料服务号

扫描关注领取更多福利