肺栓塞护理查房呼吸内科
内容
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摘要病例介绍姓名:xxx性别:男年龄:53岁主诉：左侧胸痛一天。入院日期:2021-01-24入院查体：T36.5℃P74次／分R19次／分BP132/82mmHg现病史：患者于今日凌晨无明显诱因下突发左侧胸痛，呈针刺样，咳嗽及深呼吸时明显，无明显咳痰，无发热、盗汗，无胸闷，无咯血，未予特殊处理，疼痛呈渐进性加重，目前疼痛剧烈。既往史：3年前曾患“肺血栓栓塞症、左下肢静脉血栓、肝血管瘤〞在我科住院治疗，好转出院，出院后继续服用“华法林钠片〞半年，后自行停药。病例介绍1.辅助检查：我院门诊胸部CT〔251001〕示：1.两肺感染性病变；2.左侧胸腔积液、右侧胸膜增厚；3.肝脏多发占位。D二聚体2.51mg/l(参考值0-1mg/l)FDP11.09ug/ml(参考值0-5ug/ml〕。心电图示：窦性心律，正常心电图。2.初步诊断：1、肺部感染2、左侧胸膜炎3、肝血管瘤4、肺栓塞可能3.治疗：暂予以"头孢曲松、左氧氟沙星"经验性抗感染及补液等对症治疗FDP(纤维蛋白降解产物〕增高：1.继发性纤维蛋白溶解功能亢进：高凝状态，弥散内血管内凝血，溶栓治疗等。2.血管栓塞性疾病：肺栓塞，心肌梗死等病例介绍2021-01-26查房患者自诉昨日下午开始出现咯血，痰中带血丝，为鲜红色，仍有胸痛不适。凝血四项示：D二聚体：1.91mg/L(参考值0-1mg/l)，FDP：12.80ug/mL(参考值0-5ug/ml〕，予以完善CTPA检查。治疗上暂无变化。2021-01-27患者今日行肺动脉增强重建检查〔CTPA251001〕示：1.左下肺动脉外侧底支及其分支改变，考虑血栓形成；2.胸主动脉软斑块形成；3.左侧胸腔积液，左肺下叶实变影。目前诊断考虑“肺血栓栓塞症〞，现加用“低分子肝素〞并联合使用“华法林〞抗凝。2021-02-05今日复查凝血五项示：PT：秒(参考值11-15)，INR：2.04〔国际
标准
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化比值〕,APTT：秒(参考值24-40)，D二聚体：1.11mg/L(参考值0-1mg/l)，患者目前PT、INR已达标，继续给予华法林口服维持。肺栓塞的相关知识定义定义：肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞、羊水栓塞等。流行病学肺栓塞是一种常见病，在西方国家发病率仅次于冠心病、高血压病。在美国每年新发患者中20%死亡，占死因第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。病因肺动脉内的原位血栓形成很少见，其他引起PE的栓子有：最多是血栓，还有脂肪栓、羊水、空气、癌栓及细菌栓等。95%的肺血栓，尤其是大块型肺栓塞栓子来源于下肢的深静脉。5%来源于盆腔静脉、肾静脉、下腔静脉或右心房、右心室和上腔静脉。少数患者可发生于上肢深静脉、视网膜、脑窦、肝静脉或者肠系膜静脉(中国专家共识2021)静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成其他因素长骨骨折易导致脂肪栓塞意外事故(加压泵输液)和减压病可造成空气栓塞少见的还有异物、寄生虫栓塞高龄、吸烟、慢阻肺〔COPD〕、近期手术、急性感染、长时间旅行都是血栓栓塞的高危因素长期卧床，高龄等。病理生理---呼吸生理生理死腔增大通气受限外表活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症病理生理---血流动力学肺血管床减少心率加快，血压下降急性右心衰肺动脉高压血管阻力增加心输出量下降临床表现当呼吸困难，胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征〞。2.体征临床表现
实验室
17025实验室iso17025实验室认可实验室检查项目微生物实验室标识重点实验室计划
检查D-二聚体：血浆D-二聚体〔D-Dimer〕测定可作为PTE的初步筛选指标，D-二聚体〔D-Dimer〕＞500ug/ml对PE有预测价值。血气
分析
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：表现为低氧血症，低碳酸血症。心电图PE时可有心电图异常改变，这种异常大多为一过性，可在几个小时内消失，有13-35%的患者心电图正常正常心电图不能作为排除PE指征动态观察心电图比静态异常更具临床意义以窦性心动过速最常见各种房性快速心律失常，如房颤、房早肺栓塞心电图变化影像学检查CTA〔血管造影术〕检查前禁食4小时，不禁水，对碘造影剂过敏的患者及肾功能不全的患者不适宜做此项检查。急性肺栓塞诊断流程图疑诊肺栓塞病史、体格检查、血气、胸片、心电图D-Dimer高胸部CTA正常排除肺栓塞阳性诊断肺栓塞正常排除肺栓塞一般治疗密切监测患者的生命体征对有焦虑和惊恐病症使用镇静剂，胸痛止痛药绝对卧床至到达抗凝治疗有效。保持大便通畅，防止用力。动态监测心电图、动脉血气分析。抗凝治疗抗凝药物：普通肝素，低分子肝素，华法林〔口服〕。抗凝的禁忌症：活动性大出血，凝血功能异常，未予控制的严重高血压等。普通肝素：静脉；普通肝素2000-5000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU/kg.h持续静脉滴注。皮下；2000-5000IU，继250IU/kg/12h低分子肝素：我科常用的有低分子肝素钠〔皮下注射根据体重给药每日1-2次，需使用5-10天。抗凝治疗华法林使用
方法
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：低分子肝素开始应用的第1-3天加用，肝素到达有效治疗水平后加用初始剂量3-5mg/d,依国际标准化比率〔INR)调节。监测方法：凝血酶原时间(PT)或INR。持续应用时间：视致栓原因，大于3-6个月，或终生。溶栓治疗时机选择：溶栓的时间窗一般定为14天以内，溶栓尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。适应症：大面积PTE,对于次大面积PTE，假设无禁忌症可考虑溶栓而对于血压和右心室功能均正常的病人，那么不宜溶栓。禁忌症：活动性内出血，近期〔2个月内)自发性颅内出血,上述为绝对禁忌症，那么相对禁忌症包括近期大手术，分娩，胃肠道出血，严重创伤，重度高血压，严重的肝肾功能不全。常用溶栓药物其它治疗肺动脉血栓摘除术肺动脉导管碎解和抽吸血栓放置腔静脉滤器慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗护理措施一般护理休息患者应绝对的卧床休息，抬高床头，一般在充分抗凝的前提下需绝对卧床2-3周。给氧患者呼吸困难时应立即给氧治疗，流量3-4L/分，以提高动脉氧分压。保持大便通畅饮食给予高蛋白、清淡、质软易消化的饮食。生活护理心里护理应多余患者沟通，减少恐惧感。护理措施病情观察严密观察病情变化：15-30分钟监测生命体征变化，保持呼吸道通畅。密切观察出血征象：如皮肤发绀，穿刺部位出血过多，血尿，腹部或背部疼痛，严重头痛，神志改变等。观察有无下肢深静脉血栓形成征象：单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双下肢周胫，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。护理措施抗凝与溶栓的护理肝素或低分子肝素钠：应用前应测定根底APTT，PT及血常规，观察有无出血征象。华法林：治疗期间需定期测定INR，观察有无出血征象。溶栓制剂：密切观察出血征象及血压，防止反复穿刺血管，留置套管针。护理措施用药护理：按医嘱适当使用镇静，止痛，镇咳等相应的对症治疗措施，观察疗效和不良反响。消除再栓塞的危险因素：急性期绝对卧床休息，恢复期预防下肢血栓形成。右心功能不全护理：按需给予强心剂，限制水钠摄入。低排血量和低血压的护理健康指导健康指导谢谢聆听！
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