动火作业许可证（一级）
记录
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编号
申请
关于撤销行政处分的申请关于工程延期监理费的申请报告关于减免管理费的申请关于减租申请书的范文关于解除警告处分的申请
单位 申请人用火部位及
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
用火人 特殊工种类别及编号监火人 监火人员工种-----采样检测时间 采样点 分析结果用火时间 年 月 日 时 分至 年 月 日序号 用火主要安全措施分析人时 分确认人签字1用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2 断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块用火点周围（最小半径 15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃3物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4高处作业应采取防火花飞溅措施5清除用火点周围易燃物6电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接 7 乙炔气瓶（禁止卧放） 、氧气瓶与火源间的距离不得少于 10米 8 现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ） 块 其他安全措施 9危害识别：施工单位负责人意见申请用火属地部门意见
安全管理
企业安全管理考核细则加油站安全管理机构环境和安全管理程序安全管理考核细则外来器械及植入物管理
人员意见经理审批意见年 月完工验收 签名日年 月日年月日年月年 月日 时 分日注：1.与本次用火有关的具体措施在序号上划“√”。2.用火人、监火人应亲自签字；采样点由安全员签字；采样时间、分析结果、分析人由分析人员签字。3.序号1至7由用火人员确认签字；序号 8由监护人员确认、签字；危害识别由动火许可证申请人组织填写；其他安全措施由安全员确认签字。4.申请用火属地部门意见由部门领导确认签字。5.完工验收由监火人在动火许可证存根上确认签字。6.申请人为属地部门安全员，并负责填写未指定文表内容。动火作业许可证（二级）记录编号 申请单位 申请人用火部位及内容用火人 特殊工种类别及编号监火人 监火人员工种采样检测时间用火时间序号采样点年 月 日 时用火主要安全措施分至分析结果 分析人年 月 日 时 分确认人签字1用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2 断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块用火点周围（最小半径 15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃3物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4高处作业应采取防火花飞溅措施5清除用火点周围易燃物6电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接 7乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于 10米8现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块其他安全措施9危害识别：施工单位安全负责人意见 申请用火属地部门意见 申请用火属地部门意见 安全管理人员意见 年 月 年 月 日 日 年 月 日 年 月 日 完工验收 签名 年 月 日 时 分 注：1.与本次用火有关的具体措施在序号上划 “√”。2.申请人为班组长，并负责填写未指定文表内容。3.用火人、监火人应亲自签字；采样点由安全员签字；采样时间、分析结果、分析人由分析人员签字。4.序号1至7由用火人员确认签字；序号8由监护人员确认、签字；危害识别由动火许可证申请人组织填写；其他安全措施由安全员确认签字。5.申请用火属地部门意见由部门领导确认签字。6.完工验收由监火人在动火许可证存根上确认签字。固定动火区审批单编 号：申请单位：申请日期：年月日申请地点：负责人：申请内容：固定动火区平面图（标明尺寸） ： 申请单位安全员意见： 签字： 日期： 申请单位安全主管意见： 签字： 日期： 工程部意见： 签字： 日期： 安全管理人员意见： 签字： 日期： 审批 安全主管经理意见： 签字： 日期：有限空间危险作业审批单 第 联 编号 作业单位 所属单 设施名称 位 主要危 险有害 因素 作业内 填报人员 容 作业人 监护人员 员 易燃易爆 有毒有害气体（粉尘）浓 进入前 检测项目 氧含量 度 检测人员 物质浓度 检测数 据 检测结果 检测时间 作业开 工时 年 月 日 时 分 间 序号 主要安全措施 确认安全措施符合要求（签名） 作业者 作业监护人员 1作业人员作业安全教育2连续测定的仪器和人员3测定用仪器准确可靠性4呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具5通风排气情况6氧气浓度、有害气体检测结果7照明设施8个人防护用品及防毒用具9通风设备10其它补充措施：作业负责人意见：签名： 时间： 年 月 日 时 分工作结束作业负责人签名：确认人和结束时间年 月 日 时 分注：该审批表是进入有限空间作业的依据， 不得涂改且要求安全管理人员存档时间至少一年。临时用电作业审批单 第 联 编 号 申请作业 单位 工程名称 施工单位 施工地点 用电设备 及功率 电源接入 工作电压 点 临时用电 电工证号 人 临时用电 从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 时间 分 序 主 要 安 全 措 施 确认人 号 签名 1安装临时线路人员持有电工作业操作证在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级2要求3 临时用电的单相和混用线路采用五线制 4 临时用电线路架空高度在装置内不低于 2.5米，道路不低于 5米 5 临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设 6 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深 大于0.7米 7 现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施 8 临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一 9 保护 用电设备、线路容量、负荷符合要求 其他补充安全措施10危险、有害因素识别：临时用电单位意见 主管部门意见 电工意见年 月 日 年 月 日 年 月 日完工验收： 年 月 日 时 分 签名：
浙公网安备 33021202002483