下载

1下载券

加入VIP
  • 专属下载特权
  • 现金文档折扣购买
  • VIP免费专区
  • 千万文档免费下载

上传资料

关闭

关闭

关闭

封号提示

内容

首页 母外翻

母外翻.doc

母外翻

投歌
2009-11-09 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《母外翻doc》,可适用于考试题库领域

中国人民解放军总医院病案纸门诊号姓名:田琳娜第页住院号:入院记录田琳娜女性岁汉族未婚山西省太原市籍八一体工队军事五项运动员。年月日入院年月日采集病史患者本人陈述病史。主诉:右足拇趾外翻年外翻加重伴关节疼痛、肿胀年。现病史:患者年无明显诱因地发现右足拇趾外翻当时未予注意年外翻加重并出现右第一跖趾关节疼痛、肿胀尤其长距离行走、活动后疼痛、肿胀尤为明显休息后缓解。在当地医院行X线检查后给予对症治疗症状未见缓解。为进一步诊治今来我院就诊门诊以“右足拇外翻”收入院。患者自患病以来无发热、盗汗、消瘦饮食、睡眠及大小便正常。既往史:否认肺结核、肝炎病史。无激素用药史及药物过敏史。无输血史。预防接种史随社会进行。个人史:生于原籍。无外地、疫区久居史无放射性毒物接触史。未婚父母及一姐一弟体健。月经史:岁(天)(天)年月日月经正常。家族史:否认有家族性遗传疾及传染病史。体格检查体温℃脉搏次分呼吸次分血压kPa(mmHg)发育正常营养中等神志清楚自由体位查体合作。皮肤粘膜无黄染及出血点浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形眼睑无浮肿巩膜无黄染睑结膜无苍白双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏。双耳对称乳突无压痛。鼻腔通畅副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀伸舌居中。咽无红肿扁桃体无肿大。颈软气管居中甲状腺不大无颈静脉怒张。胸廓未见畸形胸壁无水肿胸骨无压痛。双侧呼吸运动对称语颤相等双肺叩呈清音听诊双肺呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。心前区无隆起无心包摩擦感心界叩诊不大心率次分律齐各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦、软未见腹壁静脉曲张未见胃肠型及蠕动波无压痛、反跳痛和肌紧张肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱呈正常生理弯曲四肢无畸形关节无红肿双下肢无水肿。生理反射存在病理反射未引出。骨科情况:右足拇趾外翻右第一跖趾关节内侧压痛、肿胀周围皮温不高足趾活动正常足部感觉、血运未见异常。化验及特殊检查双足X线片(外院):右足拇趾外翻。最后诊断:初步诊断:右足拇外翻韩润生年月日病程记录田琳娜女性岁汉族未婚山西省太原市籍八一体工队军事五项运动员。主因右足拇趾外翻年外翻加重伴关节疼痛、肿胀年于年月日入院。一、病例特点。、青年女性岁。、临床症状主要为右足拇趾外翻年外翻加重伴关节疼痛、肿胀年。、查体:右足拇趾外翻右第一跖趾关节内侧压痛、肿胀周围皮温不高足趾活动正常足部感觉、血运未见异常。、双足X线片(外院):右足拇趾外翻。二、拟诊讨论:、右足拇趾骨折:患者右足X线片未见骨折征象可排除此诊断。、右足拇长伸肌腱断裂:患者右足拇趾活动正常可排除此诊断。三、初步诊断:右足拇外翻四、诊疗计划:拟查项目完成日期⑴血、尿、便常规⑵血生化全套、ESR、CRP⑶HbsAg、HIV抗体()心电图、胸片、治疗⑴二级护理、普食。⑵完善检查后择期手术。贾金鹏主治医师看过病人同意上述诊断及治疗意见。韩润生贾金鹏主治医师查房记录患者感右侧第一跖趾关节内侧疼痛、肿胀无发热。今日贾金鹏主治医师查房时指出:根据患者病史、症状和体征右足拇外翻诊断明确完善检查后择期手术治疗。韩润生张文涛副主任医师查房记录患者一般情况良好。术前检查各项指标均基本正常。今日张文涛副主任医师查房时指出:患者右足拇外翻诊断明确准备在硬膜外麻醉下行右足拇外翻骨赘切除、关节囊紧缩、内收肌切断术。充分做好术前准备并向病人及家属交代好病情并签字。韩润生术前小结田琳娜女性岁汉族未婚山西省太原市籍八一体工队军事五项运动员。主因右足拇趾外翻年外翻加重伴关节疼痛、肿胀年于年月日入院。术前诊断:右足拇外翻诊断依据:、青年女性岁。、临床症状主要为右足拇趾外翻年外翻加重伴关节疼痛、肿胀年。、查体:右足拇趾外翻右第一跖趾关节内侧压痛、肿胀周围皮温不高足趾活动正常足部感觉、血运未见异常。、双足X线片(外院):右足拇趾外翻。手术名称:右足拇外翻骨赘切除、关节囊紧缩、内收肌切断术手术适应证及禁忌证:、影响行走及训练有手术指征。、病人诊断明确。、术前常规检查及化验未见特殊异常无明确手术禁忌证。术前准备:、术前常规检查及化验未见特殊异常无手术禁忌证。、术前常规准备。、术前向病人及家属反复交代病情及术前术后可能出现的意外情况患者及家属表示理解并签字。手术计划:定于年月日在硬膜外麻醉下行右足拇外翻骨赘切除、关节囊紧缩、内收肌切断术术者为张文涛副主任医师。术中注意事项:术中操作应精细避免损伤右第一跖趾关节周围软骨及血管、神经彻底矫形。术后处理:应用抗生素预防感染。术后可能出现的并发症:、局部血肿形成。、右第一跖趾关节周围感染、骨髓炎。、神经损伤及重要血管损伤。、术后复发。韩润生术前讨论时间:地点:骨三科医师办公室参加人员:李静东主任医师、张文涛副主任医师、贾金鹏主治医师及全体进修医师。首先由经治医师汇报病情(略)。贾金鹏主治医师:患者临床症状主要为右足拇趾外翻年外翻加重伴关节疼痛、肿胀年。查体:右足拇趾外翻右第一跖趾关节内侧压痛、肿胀周围皮温不高足趾活动正常足部感觉、血运未见异常。双足X线片(外院):右足拇趾外翻。右足拇外翻诊断成立。拟行右足拇外翻骨赘切除、关节囊紧缩、内收肌切断术。张文涛副主任医师:同意贾金鹏主治医师的治疗意见患者诊断明确术中注意防止副损伤。由于患者病程较长术后复发、疼痛的可能较大。应充分向病人及家属交代病情。其他医师无异议。韩润生手术记录手术日期:术前诊断:右足拇外翻术后诊断:右足拇外翻手术:右足拇外翻骨赘切除、关节囊紧缩、内收肌腱切断术手术者:张文涛、王威、张绪森麻醉:硬膜外麻醉麻醉者:张艺泷手术经过:麻醉成功后患者取仰卧位上止血带并贴保护膜右下肢常规用碘酒、酒精消毒铺无菌巾。驱血后气囊止带充气达合适压力mmHg。于右足第一跖趾关节内上侧做一弧形切口长约cm依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜达关节囊“U”型切开关切囊并充分显露可见第一跖骨头增生肥大近节趾骨基底部有骨赘增生关节间隙变窄关节囊增生肥厚第一趾拇内收肌挛缩紧张。将增生的骨赘切除用骨锉锉平骨面并在第一、二跖趾关节间于背部行一约cm切口用尖刀切断右足拇内收肌使拇趾恢复正常位置修整关节囊并紧缩缝合查看足拇趾于正常位置外形美观依次缝合各层组织关闭切口并用纱布卷放置于第一、二趾间以防足拇趾外翻。然后无菌敷料加压包扎。术中顺利麻醉满意出血约毫升术毕。患者术后安返病房。张文涛术后病程记录患者今日在硬膜外麻醉下行右足拇外翻骨赘切除、关节囊紧缩、拇内收肌切断术。麻醉成功后患者取仰卧位上止血带并贴保护膜右下肢常规用碘酒、酒精消毒铺无菌巾。驱血后气囊止带充气达合适压力mmHg。于右足第一跖趾关节内上侧做一弧形切口长约cm依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜达关节囊“U”型切开关切囊并充分显露可见第一跖骨头增生肥大近节趾骨基底部有骨赘增生关节间隙变窄关节囊增生肥厚第一趾拇内收肌挛缩紧张。将增生的骨赘切除用骨锉锉平骨面并在第一、二跖趾关节间于背部行一约cm切口用尖刀切断右足拇内收肌使拇趾恢复正常位置修整关节囊并紧缩缝合查看足拇趾于正常位置外形美观依次缝合各层组织关闭切口并用纱布卷放置于第一、二趾间以防足拇趾外翻。然后无菌敷料加压包扎。术中顺利麻醉满意出血约毫升术毕。患者术后安返病房。术后给予一级护理禁食水补液及抗菌素治疗注意观察趾端血运。韩润生贾金鹏主治医师查房记录患者术后第一天自诉昨晚切口疼痛不适已排气。查体心肺腹未见异常切口干净、无渗出、红肿皮温正常趾端血运好皮肤感觉好。今日贾金鹏主治医师查房时指出:同意目前治疗方案无特殊指示。韩润生张文涛副主任医师查房记录患者术后第二天一般情况好未诉特殊不适。生命体征平稳。今日张文涛副主任医师查房时指出:右足切口干净无血、脓性分泌物皮肤感觉好趾端血运好四肢活动自如生理反射存在病理反射未引出。治疗不变。韩润生患者术后第三天病情平稳未诉特殊不适无发热心肺听诊未见异常右足切口无红肿无脓性分泌物皮肤感觉好趾端血运好。今日给予更换无菌敷料包扎余治疗不变。韩润生出院小结田琳娜女性岁汉族未婚山西省太原市籍八一体工队军事五项运动员。主因右足拇趾外翻年外翻加重伴关节疼痛、肿胀年于年月日入院。年月日出院共住院天。入院时情况:、青年女性岁。、临床症状主要为右足拇趾外翻年外翻加重伴关节疼痛、肿胀年。、查体:右足拇趾外翻右第一跖趾关节内侧压痛、肿胀周围皮温不高足趾活动正常足部感觉、血运未见异常。、双足X线片(外院):右足拇趾外翻。入院诊断:右足拇外翻诊疗经过:入院后完成各项常规化验及检查,且均在正常范围内于年月薪日行手术治疗。术后给予抗菌素及对症治疗病情渐好转。出院诊断:右足拇外翻出院时情况:患者病情平稳精神、睡眠、饮食好体温正常伤口干燥无何分泌物未拆线。外固定位置好。踝、趾活动良好趾端血运及皮肤感觉正常。出院后注意事项:注意休息适当功能锻炼、定期门诊复查。术后第十四天拆线。签名:韩润生门诊出院小结田琳娜女性岁汉族未婚山西省太原市籍八一体工队军事五项运动员。主因右足拇趾外翻年外翻加重伴关节疼痛、肿胀年于年月日入院。年月日出院共住院天。入院时情况:、青年女性岁。、临床症状主要为右足拇趾外翻年外翻加重伴关节疼痛、肿胀年。、查体:右足拇趾外翻右第一跖趾关节内侧压痛、肿胀周围皮温不高足趾活动正常足部感觉、血运未见异常。、双足X线片(外院):右足拇趾外翻。入院诊断:右足拇外翻诊疗经过:入院后完成各项常规化验及检查,且均在正常范围内于年月薪日行手术治疗。术后给予抗菌素及对症治疗病情渐好转。出院诊断:右足拇外翻出院时情况:患者病情平稳精神、睡眠、饮食好体温正常伤口干燥无何分泌物未拆线。外固定位置好。踝、趾活动良好趾端血运及皮肤感觉正常。出院后注意事项:注意休息适当功能锻炼、定期门诊复查。术后第十四天拆线。签名:韩润生

用户评价(0)

关闭

新课改视野下建构高中语文教学实验成果报告(32KB)

抱歉,积分不足下载失败,请稍后再试!

提示

试读已结束,如需要继续阅读或者下载,敬请购买!

文档小程序码

使用微信“扫一扫”扫码寻找文档

1

打开微信

2

扫描小程序码

3

发布寻找信息

4

等待寻找结果

我知道了
评分:

/10

母外翻

VIP

在线
客服

免费
邮箱

爱问共享资料服务号

扫描关注领取更多福利