关节炎

中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病 案 纸 门诊号：883285 姓名：纪淑艳 第 13 页 住院号：515526 入院记录 纪淑艳，女，50岁。汉族，已婚，河北省籍，现住河北省张家港市太平路27号。于2005-2-16入院，病史采集2005-2-16。患者本人陈述病史。 主 诉：双膝关节疼痛、活动受限20年余，加重3年。 现病史：患者1976年,扭伤左膝关节，致左膝关节疼痛，活动受限，入当地医院就诊，诊断为“左膝外侧半月板损伤”，行手术切除。1995年，因右膝外侧半月板损伤行膝关节镜手术治疗，术后患者病情有所缓解，能正常行走，但仍时有疼痛。近三年以来，患者双膝关节肿胀疼痛加重，今为获进一步诊疗，入我院就诊，门诊以“双膝关节骨性关节炎”收入院。发病以来患者一般状态良好，无盗汗、低热,无晨僵，饮食、睡眠良好，二便正常。 既往史：1978年行阑尾切除术，1986年行左中指肌腱修复手术。否认肝炎、结核及血吸虫等传染病史。有青霉素过敏史。预防接种史不详。 个人史:生于原籍，否认药物、食物、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。25岁结婚，孩子及丈夫均体健。月经：15 3-5/28-30天，末次月经：2005年2月5日。无痛经史。 家族史：否认有家族性遗传性疾病史。 体 格 检 查 体温：36℃，脉搏：80次/分,呼吸：20次/分,血压：18.0/12.0kPa（135/90mmHg）。发育正常,营养良好,神志清楚,精神好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 淋巴节未触及肿大。头部无畸形。眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛。鼻腔通气好，无脓涕，副鼻窦无压痛。口角无歪斜，口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，牙齿齐，伸舌居中，咽无充血，双扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动度一致，未触及细震颤，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，无罗音。心前区无隆起，未触及细震颤，心界叩诊不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹叩诊鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无畸形，双膝关节检查见骨科情况。生理反射正常，病理反射未引出 。 骨科情况：双膝见陈旧手术瘢痕，股四头肌轻度萎缩，膝关节略肿胀，皮温正常。双膝外侧关节间隙压痛，麦氏试验阴性。侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性，Lachman试验阴性。过伸、过屈试验阳性，髌骨研磨试验阳性。左膝关节主动活动伸直/屈曲10°/100°，右膝关节主动活动伸直/屈曲0°/110°，过伸、过屈试验阳性，伸屈活动自如。双髋、踝关节活动正常。下肢感觉、血运未见异常。 化验及特殊检查 双膝关节X线检查：（2005-2-16 本院）双膝关节骨性关节炎。 最后诊断: 初步诊断: 双膝关节骨性关节炎。 张巍 2005-2-16 2005-2-16 病程记录 纪淑艳，女，50岁。汉族，已婚，河北省籍，现住河北省张家港市太平路27号。主因双膝关节疼痛、活动受限20年余，加重3年，于2005-2-16入院。 一、病例特点： 1、女性，50岁。 2、主要症状：双膝关节疼痛、活动受限20年余，加重3年。 3、查体：双膝见陈旧手术瘢痕，股四头肌轻度萎缩，膝关节略肿胀，皮温正常。双膝外侧关节间隙压痛，麦氏试验阴性。侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性，Lachman试验阴性。过伸、过屈试验阳性，髌骨研磨试验阳性。左膝关节主动活动伸直/屈曲10°/100°，右膝关节主动活动伸直/屈曲0°/110°，过伸、过屈试验阳性，伸屈活动自如。双髋、踝关节活动正常。下肢感觉、血运未见异常。 4、双膝关节X线检查：（2005-2-16 本院）双膝关节骨性关节炎。 二．拟诊讨论: 1.侧副韧带或交叉韧带损伤：多为外伤后膝关节弹响、疼痛。查体可有膝内侧关节间隙压痛，侧方应力试验阳性，抽屉试验阴性，Lachman试验阴性，膝活动正常。根据本病史，不考虑外侧副韧带损伤。 2.膝关节骨性关节炎：中老年患者多见，以关节退行性改变为主，可出现关节肿胀，疼痛，可有静息痛。关节有响声或摩擦感，X线见关节间隙变窄，关节边缘骨质增生。根据本病史、体检患者不排除该诊断可能。 3.半月板损伤：多为外伤后引起，关节疼痛，活动受限，可出现关节交锁。查体见关节间隙有压痛，麦氏试验阳性，过伸、过屈试验可为阳性。根据患者症状、体征检查不排除此病。 三．初步诊断：双膝关节骨性关节炎。 四．诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ： 1．拟查项目： 完成时间 （1）血尿便常规 2005-2-16 （2）肝肾功能，凝血三项 2005-2-16 （3）HBsAg、抗HCV、 抗HIV 2005-2-16 （4）心电图 2005-2-16 （5）胸部平片 2005-2-16 （6）右膝关节正侧轴位片 2005-2-16 2．治疗：二级 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 ，普食，待各项检查完成手术治疗。 贾金鹏主治医师查看病人后，同意上述诊治意见。 张巍 2005-2-17 李静东主任医师查房记录 患者目前病情稳定，全身情况良好，体温不高，李静东主任医师查房后指示：入院后主要予以各项常规辅助检查，等待手术治疗。 张巍 2005-2-18 贾金鹏主治医师查房 患者目前病情平稳，不发热，饮食如常，二便正常。查体：双膝关节活动受限，过伸、过屈试验阳性。贾金鹏主治医师查房，嘱：结合患者病史、症状、体格检查，考虑患者为双膝关节骨性关节炎，现继续行各项检查，下周一手术。 张巍 2005-2-18 术前小结 纪淑艳，女，50岁。汉族，已婚，河北省籍，现住河北省张家港市太平路27号。主因双膝关节疼痛、活动受限20年余，加重3年，于2005-2-16入院。 术前诊断：双膝关节骨性关节炎。 诊断依据: 1、女性，50岁。2、主要症状：双膝关节疼痛、活动受限20年余，加重3年。3、查体：双膝见陈旧手术瘢痕，股四头肌轻度萎缩，膝关节略肿胀，皮温正常。双膝外侧关节间隙压痛，麦氏试验阴性。侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性，Lachman试验阴性。过伸、过屈试验阳性，髌骨研磨试验阳性。左膝关节主动活动伸直/屈曲10°/100°，右膝关节主动活动伸直/屈曲0°/110°，过伸、过屈试验阳性，伸屈活动自如。双髋、踝关节活动正常。下肢感觉、血运未见异常。4、双膝关节X线检查：（2005-2-16 本院）双膝关节骨性关节炎。 手术名称：双膝关节滑膜切除、关节清理、人工全膝关节置换术 手术适应证及禁忌证：双膝关节疼痛、活动受限20年余，加重3年，影响生活， X线片示双膝关节骨性关节炎。保守治疗效果差，为解除疼痛，恢复关节功能，双膝关节具备全膝关节置换术指征。目前患者各项检验未见明显异常，无绝对手术禁忌征。 术前准备：1.常规术前准备。2.已反复向患者家属交代术中、术后可能出现之并发症危险,家属表示理解,同意手术已签字。3.备1200ml去白细胞红细胞。600ml血浆；4. 术前应用抗生素。 手术计划：定于2005年2月21日在硬膜外麻醉下行双膝关节滑膜切除、关节清理、人工全膝关节置换术 。 手术注意事项：1.严格无菌操作。2.操作轻柔,仔细,防止损伤血管神经；防止术中骨折；避免脂肪栓塞发生。3.软组织松解彻底（包括后关节囊），保持韧带内外侧平衡。4、截骨量适当，不牺牲截骨量来矫正畸形。5、正确的骨水泥技术的应用。6、仔细止血。7、仔细缝合软组织，特别是胫骨结节处。7、保持引流通畅。 术后处理：1.预防感染、抗凝、预防应激性溃炎药物应用。2、定期换药。3、术后关节功能锻炼，包括关节活动度及肌力。4、监测患者心肺功能等情况。 术后可能出现并发症及防治办法：1、各种感染：包括肺部感染、泌尿系统感染,关节感染，术前应用抗生素、术中无菌操作，术后静点抗菌素。2、关节腔积血：注意防止关节血管、神经损伤，严格止血，少量关节积液，应关节内引流。3、关节功能不全：加强关节活动度练习及股四头肌和掴绳肌训练。4、防止假体松动、脱位、肺栓塞、深静脉血栓等并发症发生。5、心跳、呼吸骤停等并发症。6、假体磨损、断裂。 张巍 2005-2-18 术前讨论 时 间：2005年2月18日。 地 点：骨三科学习室。 参加人员：李静东主任医师，林峰副主任医师、贾金鹏主治医师及全体进修医师。 首先由经管医师汇报病情及术前准备情况(略)。 贾金鹏主治医师：双膝关节疼痛、活动受限20年余，加重3年，影响生活， X线片示双膝关节骨性关节炎。保守治疗效果差，为解除疼痛，恢复关节功能，双膝关节具备全膝关节置换术指征。目前患者各项检验未见明显异常，无绝对手术禁忌征。 林峰副主任医师：同意贾金鹏主治医师意见。此次手术行双侧全膝关节置换。充分做好术前准备。术中及术后应注意以下几个问题：1.取膝关节前侧纵行切口。2.充分松解内侧软组织。3.松解髌外侧支持带。4.保护侧副韧带，保留后交叉韧带。5.准确定位、截骨。6.术中操作轻柔，防止损伤血管及神经，安置假体时要避免骨折。7.清理髌骨骨赘。8.术后加强支持治疗。9.术中应彻底止血。 李静东主任医师：患者诊断正确，治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 正确。具有行双侧人工膝关节置换手术指征，无手术禁忌症。患者畸形尚不严重，故松解周围软组织时要合适，截骨量要控制，调整好软组织平衡。注意围手术期处理。 其他医师无异议。 张巍 2005-2-21 手术因故暂停。 张巍 2005-2-24 贾金鹏主治医师查房 患者近日病情平稳，饮食、睡眠如常，二便正常。贾金鹏主治医师查房，嘱病人：由于本星期血库缺少型血，故手术暂停，近日多次和血库联系，争取到1200红细胞，600血浆，准备明日手术。 张巍 手术记录 手 术日 期:2005-2-24 手术前诊断: 双膝关节骨性关节炎 手术后诊断: 双膝关节骨性关节炎 手 术：双膝关节滑膜切除、关节清理、人工全膝关节置换术 手 术 者：李静东、贾金鹏、王威、张巍 麻 醉：硬膜外麻 麻 醉 者：见麻醉单 手 术经 过：麻醉成功后，患者取平卧位。常规碘酒、酒精消毒，铺无菌巾单。 取右膝关节前正中切口，上至髌骨上缘6cm，下至胫骨结节内下1cm，长约14cm，切开皮肤，皮下组织，切开股内侧肌外缘与髌腱内侧缘，向外侧翻转髌骨，屈膝暴露关节腔。探查见滑膜充血肿胀，增生严重。股骨外髁关节面，胫骨外髁关节面有破坏，内外髁有骨赘。内外侧半月板有磨损。胫骨平台软骨有退变及部分剥脱，外侧有骨赘。膝关节内有4个游离体，给予去除。将滑膜组织全部切除，切除内外侧半月板、前交叉韧带及增生的骨赘，仔细松解内侧软组织，松解部分髂胫束止点。在前交叉韧带止点稍前内处，用尖锥钻入胫骨髓腔，置入胫骨髓内定位器，安装固定胫骨截骨导向器，用摆锯截除胫骨平台关节面。测定股骨髁大小后确定安装LINK公司1A号表面型股骨假体。在后交叉韧带起点内上方1 cm处用尖锥钻入股骨髓腔，安装1A号股骨假体截骨导向器，按股骨髁截骨导向器标志截除股骨髁的远侧面、前下面、前面、后下面、后面，保留后交叉韧带，松解后关节囊。在胫骨截骨平面上测试按放1号试模，定位后用钻和胫骨假体锉准备假体基坐，安装股骨、胫骨假体试模及10mm半月板试模，复位后力线好，稳定性佳，调整软组织平衡满意，活动好。调骨水泥，冲洗腔冲洗切口，安放胫骨假体，置入10mm半月板衬垫，再安装股骨假体，复位膝关节，测力线经过髌骨正中，关节可屈曲125°，伸3°。予髌骨去神经支配，切除髌骨边缘骨赘。充分止血，大量盐水冲洗关节，置入引流管接自体血回输，清点器械敷料无误，逐层缝合伤口，稍加压包扎 。术毕。 麻醉满意，手术顺利，术中出血1000毫升，输红细胞900毫升，术后病人清醒安返病房。术中所用器械为LINK公司产品。 李静东 2005-2-25 术后病程记录 今日上午在硬膜外麻醉下行右侧膝关节置换术。患者取平卧位。常规碘酒、酒精消毒，铺无菌巾单。 取右膝关节前正中切口，上至髌骨上缘6cm，下至胫骨结节内下1cm，长约14cm，切开皮肤，皮下组织，切开股内侧肌外缘与髌腱内侧缘，向外侧翻转髌骨，屈膝暴露关节腔。探查见滑膜充血肿胀，增生严重。股骨外髁关节面，胫骨外髁关节面有破坏，内外髁有骨赘。内外侧半月板有磨损。胫骨平台软骨有退变及部分剥脱，外侧有骨赘。膝关节内有4个游离体，给予去除。将滑膜组织全部切除，切除内外侧半月板、前交叉韧带及增生的骨赘，仔细松解内侧软组织，松解部分髂胫束止点。在前交叉韧带止点稍前内处，用尖锥钻入胫骨髓腔，置入胫骨髓内定位器，安装固定胫骨截骨导向器，用摆锯截除胫骨平台关节面。测定股骨髁大小后确定安装LINK公司1A号表面型股骨假体。在后交叉韧带起点内上方1 cm处用尖锥钻入股骨髓腔，安装1A号股骨假体截骨导向器，按股骨髁截骨导向器标志截除股骨髁的远侧面、前下面、前面、后下面、后面，保留后交叉韧带，松解后关节囊。在胫骨截骨平面上测试按放1号试模，定位后用钻和胫骨假体锉准备假体基坐，安装股骨、胫骨假体试模及10mm半月板试模，复位后力线好，稳定性佳，调整软组织平衡满意，活动好。调骨水泥，冲洗腔冲洗切口，安放胫骨假体，置入10mm半月板衬垫，再安装股骨假体，复位膝关节，测力线经过髌骨正中，关节可屈曲125°，伸3°。予髌骨去神经支配，切除髌骨边缘骨赘。充分止血，大量盐水冲洗关节，置入引流管接自体血回输，清点器械敷料无误，逐层缝合伤口，稍加压包扎 。麻醉满意，手术顺利，术中出血600毫升，输红细胞600毫升，术后病人清醒安返病房。术后给予抗炎，抗凝营养支持并给予输血治疗。 张巍 2005-12-26 李静东主任医师查房记录 今日术后第一天，患者生命体征平稳，心率较快，波动在110—130次/分之间，体温正常。昨日至今晨双膝关节共引流出血液900ML自体血回输共800ML。李静东主任医师查房，见右膝关节稍肿胀，切口对合好，嘱予以换药，常规消毒包扎，抗生素静点预防感染。已遵嘱执行。 张巍 2005-12-27 贾金鹏主治医师查房记录 今日术后第二天，患者一般情况较好，心率在110次/分左右，未特殊不适主诉。检查切口无红肿渗出,浮髌试验（+）。双膝关节共引流出血液170ML，今晨贾金鹏主治医师查房，指示：患肢适当功能锻炼，继续观察切口及引流情况，应用抗菌素，积极预防感染。 张巍 2005-12-28 李静东主任医师查房记录 今日术后第三天，患者精神好，已经排气，进少许食水，心率稳定在100次/分左右无不适主诉。双膝关节引流出血液0ML。李静东主任医师查房指示：患者精神好，心率稳定，可以停用多功能重症监护仪。双膝关节无引流液，拔除引流管，嘱患肢适当功能锻炼，继续观察切口情况及积极预防感染。 张巍 2005-3-3 魏民主治医师查房记录 今日术后第6天，患者精神好，饮食睡眠较好，患者主诉偶尔心慌不适。切口换药，无红肿，常规酒精消毒，无菌敷料覆盖固定。今日复查拍片：关节假体在位稳定，对位对线良好。已经下地行走。魏民主治医师查房指示：患者精神好，继续患肢适当功能锻炼，观察切口情况及积极预防感染。 张巍 2004-12-24 出院记录 纪淑艳，女，50岁。汉族，已婚，河北籍，现住张家港市。主因右膝关节疼痛、间断活动受限20年余余于2005-2-16入院，2004-12-24出院，住院7天. 入院时情况: 1、女性，50岁。2、主要症状：双膝关节疼痛、间断活动受限20年余余。3. 查体：双下肢等长，肌力正常。双侧股四头肌未见明显萎缩，双膝关节无明显肿胀，皮温正常。双膝内侧关节间隙有压痛，无放射痛。双腓肠肌外侧头内缘平关节间隙处无明显压痛。麦氏试验阴性。侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性，Lachman试验阴性。过伸、过屈试验阴性，髌骨研磨试验阳性。双膝关节主动活动伸直/屈曲 0°/120°。 入院诊断: 双膝关节骨性关节炎。 诊疗经过：入院后完成各项术前检查,无手术禁忌证,于2004年12月21日行关节镜下右膝关节探查、关节清理术。手术顺利，术后应用抗生素预防感染, 对症治疗。 出院诊断: 双膝关节骨性关节炎。 出院时情况: 生命体征平稳，全身情况可，体温正常。切口换药无感染迹象。右足感觉、运动正常。 出院后注意事项:1.患肢适当功能锻炼。2.定期门诊复查。3.有情况随诊。 记录 张巍 20202004-12-244-12-9 出院记录 纪淑艳，女，38岁。汉族，已婚，北京籍，现住北京海淀区太平路27号，主因右膝关节疼痛、活动受限2月余于2005-2-16入院，2004-12-9出院，住院8天. 入院时情况: 1、 女性，38岁。2、主要症状：膝关节疼痛、活动受限2月余。3. 查体：双下肢等长，肌力正常。右侧股四头肌未见明显萎缩，右膝关节无明显肿胀，皮温正常。右膝前内侧关节间隙压痛，无放射痛。右腓肠肌外侧头内缘平关节间隙处无明显压痛。麦氏试验阳性。侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性，Lachman试验阴性。过伸、过屈试验阴性，髌骨研磨试验阴性。右膝关节主动活动伸直/屈曲 0°/90°。左膝关节伸屈活动自如。双髋、踝关节活动正常。下肢感觉、血运未见异常。 入院诊断: 右膝关节半月板损伤 诊疗经过：入院后完成各项术前检查,无手术禁忌证,于2004年12月6日上午在关节镜下右膝关节探查、滑膜切除、关节清理、内侧半月板部分切除术。手术顺利，术后应用抗生素预防感染, 对症治疗。 出院诊断: 右膝关节内侧半月板损伤 出院时情况: 生命体征平稳，全身情况可，体温正常。切口换药无感染迹象。右足感觉、运动正常。 出院后注意事项:1.患肢适当功能锻炼。2.定期门诊复查。3.有情况随诊。 记录 张巍 2004-12-9 门诊出院小结 纪淑艳，女，38岁。汉族，已婚，北京籍，现住北京海淀区太平路27号，主因右膝关节疼痛、活动受限2月余于2005-2-16入院，2004-12-9出院，住院8天. 入院时情况: 1、 女性，38岁。2、主要症状：膝关节疼痛、活动受限2月余。3. 查体：双下肢等长，肌力正常。右侧股四头肌未见明显萎缩，右膝关节无明显肿胀，皮温正常。右膝前内侧关节间隙压痛，无放射痛。右腓肠肌外侧头内缘平关节间隙处无明显压痛。麦氏试验阳性。侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性，Lachman试验阴性。过伸、过屈试验阴性，髌骨研磨试验阴性。右膝关节主动活动伸直/屈曲 0°/90°。左膝关节伸屈活动自如。双髋、踝关节活动正常。下肢感觉、血运未见异常。 入院诊断: 右膝关节半月板损伤 2004-12-24 门诊出院记录 纪淑艳，女，50岁。汉族，已婚，河北籍，现住张家港市。主因右膝关节疼痛、间断活动受限20年余余于2005-2-16入院，2004-12-24出院，住院7天. 入院时情况: 1、女性，50岁。2、主要症状：双膝关节疼痛、间断活动受限20年余余。3. 查体：双下肢等长，肌力正常。双侧股四头肌未见明显萎缩，双膝关节无明显肿胀，皮温正常。双膝内侧关节间隙有压痛，无放射痛。双腓肠肌外侧头内缘平关节间隙处无明显压痛。麦氏试验阴性。侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性，Lachman试验阴性。过伸、过屈试验阴性，髌骨研磨试验阳性。双膝关节主动活动伸直/屈曲 0°/120°。 入院诊断: 双膝关节骨性关节炎。 诊疗经过：入院后完成各项术前检查,无手术禁忌证,于2004年12月21日行关节镜下右膝关节探查、关节清理术。手术顺利，术后应用抗生素预防感染, 对症治疗。 出院诊断: 双膝关节骨性关节炎。 出院时情况: 生命体征平稳，全身情况可，体温正常。切口换药无感染迹象。右足感觉、运动正常。 出院后注意事项:1.患肢适当功能锻炼。2.定期门诊复查。3.有情况随诊。 记录 张巍 疗经过: 入院后完成各项术前检查,无手术禁忌证,于2004年12月6日上午在关节镜下右膝关节探查、滑膜切除、关节清理、内侧半月板部分切除术。手术顺利，术后应用抗生素预防感染, 对症治疗。 出院诊断: 右膝关节内侧半月板损伤 出院时情况: 生命体征平稳，全身情况可，体温正常。切口换药无感染迹象。右足感觉、运动正常。 出院后注意事项:1.患肢适当功能锻炼。2.定期门诊复查。3.有情况随诊。 记录 张巍