下载

3下载券

加入VIP
  • 专属下载特权
  • 现金文档折扣购买
  • VIP免费专区
  • 千万文档免费下载

上传资料

关闭

关闭

关闭

封号提示

内容

首页 高血压药物治疗的合理应用

高血压药物治疗的合理应用.ppt

高血压药物治疗的合理应用

老令
2009-10-27 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《高血压药物治疗的合理应用ppt》,可适用于自然科学领域

高血压药物治疗的合理应用高血压药物治疗的合理应用中南大学湘雅三医院袁洪脑卒中病人WHO公告全球有的人不是死于自然衰老或疾病而是死于不合理用药此外在患者中约的人是死于不合理用药现在UMC(瑞典乌普萨那不良反应监测中心)每季度收到个药品的不良反应报告WHO公告来自英国的报告英国最近报告,在过去十年里,由于ADR而致死的人数,由年的例增至年的多例,即增加了倍多。初步统计,在住院患者中,的人曾有一次不良反应事件,为此平均延长住院天,每年因ADR而多花费亿英镑(亿美元)BMJ:来自英国的报告合理用药基本要素合理用药基本要素安全性有效性适当性经济性高血压合理用药研究基本内容高血压合理用药研究基本内容一般人群及特殊人群药物的选择降压药物的联合应用个体化治疗影响药物作用的因素药物的相互作用药物的安全性评价高血压患者临床评价高血压患者临床评价评价血压水平排除或诊断继发性病因评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症SBP或DBPmmHgSBP或DBPmmHgSBP或DBPmmHg低危中危低危中危高危极高危不需治疗密切监测BPBP<药物治疗继续监测SBPDBP考虑药物治疗高正常血压III级高血压I、II级高血压何时开始药物治疗?ESCESH立即药物治疗BP<继续监测有效指标的认识血压靶器官的保护并发症发生率及死亡率生活质量改善有效性研究策略药效动力学量效关系治疗目标治疗目标目标血压本应尽可能达到理想水平现在所以放宽<mmHg仅是目前的最低要求有糖尿病或肾病的高血压患者其血压应<mmHg老年高血压患者目标血压为mmHg以下主要是根据已有的临床试验目标值,同时考虑到老年高血压患者收缩压的控制难度相对较大及自身特点-中国高血压防治指南抗高血压药作用部位及机制药物治疗药物治疗常用降压药物的种类:利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙拮抗剂(CCB)、a受体阻滞剂以及复方制剂药物治疗原则:()初始小剂量效果不满意再逐步增加剂量()使用有持续小时作用的只需一天一次的长效制剂()联合用药级以上高血压常需联合降压治疗理想抗高血压药物的条件科学的理论基础及选择性的作用机理简单的药代动力学持续的降压效果突出的安全性和耐受性优于目前其他降压药物治疗易于特殊人群的使用降压外的其他有利作用英国高血压学会(BHS)建议联合应用降压药物英国高血压学会(BHS)建议联合应用降压药物青年(如<岁)和非黑人老年人(如岁)或黑人StepStepStepStep顽固性高血压加用:任一阻滞剂或安体舒通或其它利尿剂A:ACEI或ARBB:b–阻滞剂C:CCBD:噻嗪类利尿剂A(orB)AAorBCorDCorDCD摘自:‘理想控制血压:如何联合用药’JournalofHumanHypertension(),药物选择的临床参考药物选择的临床参考剂量与效应的关系剂量与效应的关系治疗效应与副作用与剂量相关剂量BP效应治疗效应副作用减少心血管疾病以上的策略这是WaldLaw发表在年BMJ上的文章题目介绍复方制剂的概念:将种药物合成粒药他汀类噻嗪类β受体阻断剂ACEI阿司匹林(mg)叶酸(mg)(每种药物一半剂量)问题问题医师对复方制剂的接受程度理论上讲他们愿意调整剂量但并不这样做!制药制剂问题价格优势–在实践中起多大作用注册障碍(安全性有效性)患者的接受程度他们能咽下去吗–副作用达到目标血压的药物治疗单剂治疗()两种药物联用()种或种以上药物联用()高血压患者降压药的联合应用降压药的联合应用常用组合:利尿剂β受体阻滞剂利尿剂ACEI或ARB钙拮抗剂(二氢吡啶)β受体阻滞剂钙拮抗剂ACEI或ARB钙拮抗剂利尿剂部分病例需要联用至种药合并用药有二种方式:⑴采取各药的按需剂量配比处方其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量⑵采用固定配比复方其优点是方便有利于提高患者的依从性问题:循证支持的种类太少特别是对于特殊人群个体化治疗三环类抗抑郁药受体阻断药血管紧张素转换酶抑制药HT受体激动药羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制药干扰素抗癌药无效率()药物反应个体差异在临床极为普遍抗高血压药物个体差异不同类型降压药物单药治疗总有效率比较不同类型降压药物单药治疗总有效率比较BarryJMaterson,DomenicJetalSingleDrugTherapyforHypertensioninMen–AComparisonofSixAntihypertensiveAgentswithPlaceboNEnglJMed,,:地尔硫卓阿替洛尔可乐定氢氯噻嗪卡托普利哌唑嗪N=P>amonggroupsALLHAT研究中药物使用和血压控制ALLHAT研究中药物使用和血压控制CushmanetalJClinHypertens:基线个月年年年种药物种种控制<mmHg患者导致降压疗效个体差异的影响因素年龄体重性别身高遗传(基因型)环境因素妊娠并发症病程临床医师一直梦想有一种方法能够预测患者属何种反应人群以便为患者选择有效药物和剂量临床医师一直梦想有一种方法能够预测患者属何种反应人群以便为患者选择有效药物和剂量经验治疗阶梯治疗循证医学个体化治疗属于群体治疗不能指导个体用药获得性因素对降压疗效个体差异的影响年龄增长饮酒肥胖心理性格并发症吸烟高盐摄入破坏内皮介导的血管舒张机制系统退行性变神经内分泌紊乱代谢紊乱睡眠呼吸暂停提高交感活性促进排钠激素分泌皮质激素上升影响RAAS系统血流动力学神经内分泌器官功能下降降压疗效降压疗效多因素分析降压疗效多因素分析注:LogisticP=-×体重指数-×腰臀比-×吸烟-×CYPD*-×GlyArg+×基线SBP+×基线DBP+×剂量传统诊断导向治疗诊断常规剂量安全有效无效毒性调整剂量改药安全有效β肾上腺素受体基因多态性的指导作用β肾上腺素受体基因多态性的指导作用药物代谢酶CYPD基因多态性对降压药物的影响药物代谢酶CYPD基因多态性对降压药物的影响影响药物作用的因素影响药物作用的因素药物方面的因素机体方面的因素遗传决定了多少性状?遗传决定了多少性状?遗传可以决定身高、体重……同样遗传也决定了药物反应的个体差异体内药物浓度差异药物效应差异代谢酶功能差异受体功能差异临床疗效差异不良反应差异基因多态性酶蛋白差异受体蛋白差异CYPD基因多态性与美托洛尔疗效CYPD基因多态性与美托洛尔疗效medianmaximumplasmaconcentrations(microgL)exerciseheartratereduction(beatmin)最大血药浓度运动心率下降幅度PMUMPMEMUMKirchheinerJ,HeeschC,BauerS,etalClinPharmacolTherOct():EMP<amonggroupsP<amonggroupsn=n=n=N=β受体基因多态性与美托洛尔降压疗效β受体基因多态性与美托洛尔降压疗效ArgArgGlyArgGlyGlyArgArgArgArgGlyArgGlyArgGlyGlyGlyGly收缩压舒张压平均动脉压LiuJ,LiuZQ,YuBN,etalClinPharmacolTherJul():P<amonggroupsn=n=n=N=年龄与氨氯地平降压疗效年龄与氨氯地平降压疗效--ZhaoXEYeTPClinicalMedcine():<岁岁>岁三个年龄组总有效率比较P<总有效率(%)n=n=n=N=高血压患者体重减轻kg可引起收缩压降低mmHg舒张压降低mmHg每天摄入鱼油g可降低血压mmHg北方每人每日平均食盐量降至g南方控制在g以下收缩压可降低mmHg每周运动次每次持续分钟收缩压可下降mmHg戒烟限酒可使收缩压下降mmHg引自《营养与食品卫生》、《中国高血压防治指南》等肥胖、饮食和生活方式与伊贝沙坦降压疗效肥胖、饮食和生活方式与伊贝沙坦降压疗效--XiaoQ,ZangTH,XuXPChinJDisPre():糖尿病与联合降压疗效糖尿病与联合降压疗效--MorrisJBrown,AlainCastaigne,etalHypertension:ReductioninsystolicBP(mmHg)ReductioninDiastolicBP(mmHg)收缩压舒张压P>P<n=n=吸烟与普萘洛尔降压疗效吸烟与普萘洛尔降压疗效收缩压smokersnonsmokerssmokersnonsmokers--MatersonBJ,RedaD,FreisEDArchInternMed():舒张压吸烟组与非吸烟组比较均P<饮酒与ACEI降压疗效饮酒与ACEI降压疗效NonalcoholAlcohol<mldAlcohol>mldNonalcoholAlcohol<mldAlcohol>mldReductioninsystolicBP(mmHg)ReductioninDiastolicBP(mmHg)收缩压舒张压PengSJ,JinYT,LiD,etalWeiShengYanJiuNov():饮酒二组与非饮酒组比较均P<饮酒二组与非饮酒组比较均P<盐摄入对ACEI降压疗效的影响盐摄入对ACEI降压疗效的影响--龙菊华周秋红中国现代医学杂志():ReductioninBP(mmHg)ReductioninBP(mmHg)收缩压舒张压收缩压舒张压盐敏感性者非盐敏感性者高盐饮食低盐饮食高盐饮食低盐饮食高盐饮食高盐饮食低盐饮食低盐饮食高盐组与低盐组比较P<高盐组与低盐组比较P>心理性格因素对降压疗效的影响心理性格因素对降压疗效的影响降压疗效负性生活事件的刺激量与家庭生活有关的问题社会支持总分焦虑自评量表得分--熊伟,姚昌伟,黄桂凤中国临床康复,():心理性格因素对降压疗效的影响心理性格因素对降压疗效的影响有效无效--XiongW,YaoCW,HuangGFChineseJournalofClinicalRehabilitation,():精神因素:如安慰剂效应(PlaceboEffects)总效应安慰剂心理治疗有效率可达以上(疼痛、咳嗽、焦虑、紧张、感冒等)。心绞痛和心衰的控制也有效。不良反应暗示率达到(嗜睡、头晕、乏力、注意力分散、恶心、口干腹痛、腹泻、白细胞等)。影响药物相互作用结果的因素影响药物相互作用结果的因素药物相互作用的临床结果根据Hanston,ScienceMedicine,:修改病人因素药物使用遗传疾病饮食营养环境吸烟饮酒剂量持续时间使用次数使用频率用药途径剂型高度可变性药物相互作用一般分为药动学相互作用和药效学相互作用两大类药动学相互作用可发生在吸收、分布、代谢、排泄四个阶段其中代谢性相互作用发生率最高占到%。就是两种或两种以上药物合用或先后使用时彼此间在代谢过程中发生相互影响使药效和不良反应发生改变的作用羟甲基戊二酸辅酶A(HMGCoA)还原酶抑制剂的药代动力学羟甲基戊二酸辅酶A(HMGCoA)还原酶抑制剂的药代动力学食品药品监督管理局(美国)近日对辛伐他汀标签的更改食品药品监督管理局(美国)近日对辛伐他汀标签的更改避免辛伐他汀与以下药物联用:伊曲康唑同康唑奈法唑酮HIV蛋白水解酶抑制剂红霉素克拉霉素或葡萄柚汁(>升日)避免剂量高于mg日的辛伐他汀与以下药物联用:环孢霉素吉非罗齐烟酸避免剂量高于mg日的辛伐他汀与以下药物联用:乙胺磺呋酮戊脉安(其它CYPD抑制剂?硫氮酮?)CYP系列药物代谢同功酶的人种差异CYP系列药物代谢同功酶的人种差异LevyRH,ThummelKE,TragerWF,HanstenPD,EichelbaumMMetabolicDrugInteraction,LippincottWilliamsWilkins,抗抑郁药对P酶的影响(摘自美国门诊抑郁诊治指南第二版第页*)*SecondEdition:OutpatientManagementofDepression:AGuideforthePrimaryCarePractitioner**该抗抑郁药与经此CYP酶代谢的药物合用时增加后者血浆浓度水平的百分比%•Noorminimaleffect(<)**Mildeffect()**Moderateeffect()**Substantialeffect(>)**早晨饮用葡萄柚汁:夜晚洛伐他汀水平小幅↑早晨饮用葡萄柚汁:夜晚洛伐他汀水平小幅↑位受试者在每日上午饮用葡萄柚汁日后在下午使用洛伐他汀mg洛伐他汀曲线下面积(AUC)增加一倍(范围:倍)洛伐他汀曲线下面积(AUC)洛伐他汀洛伐他汀葡萄柚汁RogersJDetal,ClinPharmacolTher:部分镇痛药大环内脂抗生素、部分抗真菌药以及地平类、部分免疫抑制剂(如环孢素)是A代谢的药物(底物).有人用环孢素,同时用地平类降压药减少它的代谢使用剂量和时间都可能延长相应可以节约药费含葡萄釉汁饮料(西釉汁、苹果汁、柠檬汁等)也是A抑制剂.注意对钙拮抗剂影响另因中国人有%日本人有%C为弱代谢型所以奥美拉唑在日本人不良反应特别多中国人也是如此双氢克尿塞药物相互作用与降压药(如利舍平、胍乙啶、可乐定等)合用利尿、降压作用均加强与多巴胺合用利尿作用加强与阿替洛尔有协同降压作用两药联用控制心率效果优于单独应用阿替洛尔β肾上腺素受体阻断药合用可增强对血脂、尿酸和血糖的影响吲达帕胺药物相互作用与多巴胺合用本药利尿作用增强与其它类降压药合用时降压作用增强应减少给药剂量尤其在开始用药时要如此(建议用药初期后者剂量减少)与血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)合用时已有低钠血症的患者(特别是肾动脉狭窄的患者)可出现突然的低血压和(或)急性肾衰竭应停用本药日后再用ACEI。如有必要可重新使用排钾利尿剂或给予小剂量的ACEI与三环类抗抑郁药(如丙米嗪)或镇静药合用可增强抗高血压作用并增加发生直立性低血压的危险性与环孢素合用可能导致血清肌酐浓度升高氯沙坦钾药物相互作用与利尿药合用降压作用增强与补钾药或保钾利尿药(如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等)合用可能引起血钾增高利福平对本药及其代谢产物E的代谢有明显的诱导作用使本药的AUC及血药浓度降低疗效下降麻黄含有麻黄碱和伪麻黄碱可降低抗高血压药的疗效。使用本药治疗的高血压患者应避免使用含麻黄的制剂地高辛、奎尼丁+短效的钙拮抗剂如硝苯地平(心痛定)、尼莫地平等可使其体内药物浓度明显升高抗炎药如消炎痛和阿司匹林+对抗普萘洛尔(心得安)、利尿性降压药、α受体阻滞剂(如哌唑嗪)、转换酶抑制剂(如卡托普利)等降压药的降压效应并增加转换酶抑制剂的潴钾作用可能这些药使前列腺素合成受阻从而血管收缩、心血管细胞肥大、增生使血管内腔进一步狭窄 可乐定与甲基多巴合用时可加重哮喘、减慢心率特别对伴有“病窦综合征”或房室传导阻滞者应慎用或禁用β受体阻滞剂(如心得安等)可减弱可乐定的降压作用如突然停服可乐定而继续用β阻滞剂时易出现可乐定的“停药综合征”即血压与心率骤升、焦虑等急症当高血压病人需服用利福平抗结核治疗时会影响硝苯地平的降压作用。有消化性溃疡的高血压病人服用西咪替丁时可延缓硝苯地平或β阻滞剂的肝脏代谢加强其降压作用β受体阻滞剂与维拉帕米(异搏定)合用时对心脏有强的抑制叠加作用易致心动过缓 β受体阻滞剂(如心得安、倍他洛克等)不宜与利多卡因、美西律(慢心律)、茶碱等合用。因其可促使后者的血浓度增加致死的药物相互作用对乙酰氨基酚乙醇庆大霉素二性霉素苯妥英异烟肼胺碘酮造影剂劳拉西泮氯氮平喷司他汀环磷酰胺匹罗齐特克拉霉素三唑仑阿米替林氟西汀氯氮平美贝地尔硝苯地平氟脲嘧啶索立夫定美贝地尔美托洛尔西伐他汀吉非贝齐特非那定多种被CYPA代谢药物阿司米唑多种被CYPA代谢药物美国-年因ADR死亡例其中例为药物相互作用致死致死的药物相互作用危及生命的药物相互作用伊曲康唑特非那定卡马西平地尔硫卓克拉霉素麦角胺环磷酰胺吲哚美辛依那普利别嘌呤醇洛伐他丁吉非贝齐氨甲喋呤萘普生对乙酰胺基酚华法林胺碘酮地高辛卡马西平红霉素西咪替丁美沙酮环丙沙星茶碱雷尼替丁麻醉椒(Kava)环孢素地尔硫卓地高辛阿普唑仑地高辛红霉素美国~年共发生例,其中例为药物相互作用所致地高辛伊曲康唑地高辛喹尼丁布洛芬锂盐氨甲喋呤复方新诺明美托洛尔氟西汀咪达唑仑舒芬太尼硝苯地平镁诺氟沙星茶碱苯妥英胺碘酮苯妥英氯霉素苯妥英西咪替丁普萘洛尔氟西汀罗红霉素地高辛索他洛尔地尔硫卓链霉素泮库溴铵布洛芬芬太尼危及生命的药物相互作用药物相互反应失误药物相互反应失误AB开具处方者的知识计算机监测药剂师的知识患者风险因素药物使用患者教育监控HanstenPD,HornJRModifiedfrom:JamesReason,HumanError,防御潜在失败不良药物反应安全性评价安全性评价一般安全性评价低血压和血压反跳影响心率(律)作用器官损伤作用伴随疾病的不利影响伴随危险因素的作用明确ADR的责任《药品不良反应监测管理办法》明确规定ADR不是医疗纠纷、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据。ADR≠质量事故ADR≠医疗事故ADR≠个体差异明确ADR的责任ADR发生率越来越高WHO评估:中国每年约有万人住院其中至少有万人是因ADR而住院万人是严重的ADR,每年约死亡万人从而增加医药费亿ADR发生率越来越高来自国家ADR中心的报告年共收到ADR报告,份是SDA成立前年(~)报告总和的倍。年~月己达,份,其中最多的是北京市其次为解放军湖南省上海市。以前有个份的省市现已摘掉帽子。但WHO要求ADR上报比例是~例百万年,我国约有亿人口,每年至少应有报告万份,可见差距十分巨大来自国家ADR中心的报告美国年统计因ADR致死,例,是住院病人死因的第六位,前五位如下:①心脏病,例②肺病,例③卒中,例④肺炎,例⑤意外,例⑥ADR,例据美国年统计,因ADR致死例,是死因的第四位,住院天数延长二倍,每年损失亿美金美国年统计美国ADR的特点(-)发生率:增长很快,年增涨了倍,仅年发生率占年总和的类型:A型,B型患者:住院,门诊,其他,以特殊人群为多剂型:注射剂,口服,其他报告来源:企业为主,其次为天加急报告为多上市时间:以上市两年内新药发生率最高致死性ADR:例,占总数的,发生在用药后头h,发生在天内主要是肝胆疾病、心衰、心肺骤停及粒细胞减少。肯定:,很可能:,可能:致残性ADR:永久性致残例(~),A型,B型,肯定,很可能,可能危及生命的ADR:例(~),肯定,很可能,可能,A型,B型药物相互作用越来越多根据专家分析,上述ADR可以预防,其中可通过药师工作预防AmJHealthSystPharm:~美国ADR的特点(-)非住院老人ADR越来越多致ADR主要药物:心血管药利尿药非阿片镇痛药降血糖药抗凝药结论:非住院老人ADR很普遍,但多数是可预防的,尤其是严重反应,预防的重点是处方和用药监护阶段,预防的重点是教育患者按医嘱或说明书用药非住院老人ADR越来越多新药的安全性受到质疑美国哈佛大学医学院研究人员从PDR中,检查了~年所有FDA批准上市的新药共个经分析显示其中有的药品曾受到警告或撤出市场。JAMA:新药的安全性受到质疑他汀类并发横纹肌溶解症AnnPharmacothe:~(美国,~)他汀类并发横纹肌溶解症ACEI与血管再狭窄意大利和比利时最近进行的一项回顾性研究表明在平均岁的例放置血管支架的、口服ACEI的患者,与未服ACEI者相比两组血管再狭窄发生率分别为与即增加了经各种因素修正后OR为证明ACEI是一个血管再狭窄的独立危险因素AmJCardiol:~ACEI与血管再狭窄AT拮抗剂与血管神经性水肿澳大利亚报告()氯沙坦例伊贝沙坦例替米沙坦例依普沙坦例坎地沙坦例缬沙坦例Pharmacotherapy:AT拮抗剂与血管神经性水肿奥帕拉特与血管神经水肿奥帕拉特(Omapatrilate,Vanlev)是年上市的第一个血管肽酶抑制剂(BMS)其适应证为高血压与心力衰竭EOCTAV研究(本品与依那普利对心血管疾病治疗的评价)共观察例疗程周结果本品组血管神经性水肿发生率依那普利组为目前认为本品血管神经性水肿的发生率约为ACEI>倍多主要症状是面部和口唇肿胀多数无需治疗少数服用抗组胺药即可缓解个别病例需插管人工呼吸或死亡机制:同时阻滞ACE和血管内肽酶抑制缓激肽代谢处置:年月日BMS决定将此药暂时撤出市场Reactions:Lancet:~BMSdate奥帕拉特与血管神经水肿地高辛的剂量应减少传统观点认为:地高辛最佳疗效的剂量与中毒剂量应有部分重叠(血药浓度应在·~ngml)新观点认为:地高辛并非作为正性肌力药物而是通过抑制副交感神经、降低神经内分泌系统的活性而发挥作用故小剂量地高辛(OngmlOngml)即有良好的神经激素调整作用从而得到最佳效应。即使增加血药浓度也不增加疗效地高辛的血药浓度与其转归并非直接相关地高辛的ADR主要见于大剂量时但现代治疗心力衰竭并不需要大剂量地高辛三个剂量组疗效相同时危险性比较JAMA:~注:由表可知低剂量地高辛即可获显著疗效平均每日剂量±mg血药浓度可达ngml。(最佳浓度范围为~ngml)b受体阻滞剂的ADR方法:个RCTMeta分析其中用于MI个CHF个高血压个共计,例患者随访个月观察项目:抑郁综合征、疲劳、性功能紊乱结果:有个RCT涉及抑郁综合征与安慰剂相比无明显差异(:)个RCT涉及抑郁综合征与安慰剂相比亦无明显区别(:)个RCT涉及疲劳与安慰相比略有差异(:)即年发生率明显增加(千人年)。因疲劳而停药者:性功能紊乱与安慰剂组相比略有增加为:即年发生率为例千人年因性功能紊乱而停药者为:老的b受体阻滞剂的ADR明显多于新的b受体阻滞剂结论:循证医学资料表明β受体阻滞剂所致的三种ADR的作用并非传统认为的那么严重JAMA:~抗高血压药物ADR的发生男性多于女性从年龄结构来看ADR发生集中于~岁年龄段且男性多于女性而岁以下女性多于男性抗高血压药物的ADR是以心血管系统损害、神经系统损害、精神紊乱、呼吸系统损害为主抗高血压药物心血管和神经系统损害的ADR中钙拮抗剂占绝大多数呼吸系统损害主要由卡托普利引起医师不合理用药的原因医师不合理用药的原因合理用药知识欠缺经济方面原因国家政策学科与知识问题医生就是药。医生每用一次药就可能:产生副作用维持药物作用相当时期引起毒性反应给以正确的病症给以应当禁忌的病人剂量过大剂量过小给药间隔时间正确给药间隔时间不当仅产生安慰剂效应没有安全的药物只有安全的医师请记住:

用户评价(0)

关闭

新课改视野下建构高中语文教学实验成果报告(32KB)

抱歉,积分不足下载失败,请稍后再试!

提示

试读已结束,如需要继续阅读或者下载,敬请购买!

评分:

/84

VIP

在线
客服

免费
邮箱

爱问共享资料服务号

扫描关注领取更多福利