火神派名家医案选（5）

· l746· 火神派名家医案选(5) 辽宁中医杂志2008年第 35巷第 11期 张存悌 ，吕海婴 (1．沈阳市大东区医院，辽宁 沈阳 110042；2．青岛科技大学校医院，山东 青岛266042) 关键词：火神派；王德光；李统华；周康；医案 医话 中图分类号：11249 文献标识码：A 文章编号：1000—1719(2008)11—1746一O2 王德光 医案 王德光 ，生 于 l924年 ，主 任 中 医师 ，黑 龙 江 省 名 医，曾任牡丹江市 中医院顾问等职 ，对附子、乌头等温 热药 的运用积 累了丰 富经验 。认为 久煎后 虽然毒性 大 减 ，但疗效电随之降低。王氏应用乌 、附治疗痹证的经 验足 ：先 由中等量 (指《药典 》规 定之量 ，常 ，f千j附子 1Og， 乌头 5g)开始 ，如无效 ，可将剂 量逐渐加 至附子 20g，乌 头 1Og。 皆不久 煎 ，只要 辨证 的对 ，常可获 效 。若此 量 仍 无效 ，再增加剂 量亦 不 理想 ，反徒 增毒 性作 用 ，亦 算 一 家 之言 。 颈推病—— 乌 头汤加减 于某 ，男 ，50岁 。1年前 患左侧 颈 、肩部疼 痛 ，每 遇 阴雨 或受寒则加重 ，虽 经 中西 医 多方 治 疗 ，均未 能 愈 。 3天前 冈过 劳 ，又 值 天 气 骤 寒 ，疼 痛 大 发 ，除 肩 、颈 部 外 ，并 向左前臂及拇 指放散 ，昼轻夜重 ，疼楚 不堪 ，夜 间 需用杜 冷丁方 i~-11：痛 。x线诊断为左侧颈 椎病 。面 色 晦暗 ，舌淡苔黄 而不干 ，口渴 喜冷饮 而不多 ，溲黄便 秘 ， 不思饮 食 ，患肢厥冷 ，颈 部 经热敷 后较 轻 快 ，脉弦 滑 略 有数象 此 乃痛痹 日久 ，渐 至 血瘀 ，此 次 发病 急骤 ，伴 有瘀而 化火 之象 。病 以阴寒 内盛为本 ，治宜温 经散寒 ， 活血化瘀 ，稍佐 清热 利 湿 ，乌 头汤 加 减 ：麻 黄 5g，白芍 20g，甘 草 l0g，J1f乌 5g，附 子 15g，鸡 血 藤 30g，当归 l5g，桂枝 15g，黄柏 lOg，防己 15g，水煎服。服药 I剂 后 酣睡一夜 ，其 痛若失 。又服 1剂 ，前症稍 有反 复。小 便 清长 ，大便通 下 1次 ；舌苔转 白，中心罩 黄 ，脉 弦而弱 已无 数 缘 。原 方 中加 入 淫 羊 藿 15g、川1断 lOg、熟 地 20g，黄柏 减为 5g，连 服 5荆 ，疼 痛明显减 轻 ，以后 遇劳 虽 偶有发作 ，但 程度甚轻 ，且服此方一二剂 即愈 。 原 按 王 氏认 为 ，乌 、附性 虽辛热 ，但其 应用 范 围 却 并不 限于里寒 ，于 温 阳 育 阴、行 气活血 、逐 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 达 里之 剂 中，只要 配伍得 当，用之 皆可提高 疗效。本例 因痛痹 日久，澎致血瘀 ，此次因操 劳而暴发，兼有郁而化火之 象 ，证虽寒 热错杂 ，实以寒滞血瘀为本 ，故用鸟 、附 、桂 、 麻 以通经活 络 、散 寒 止 痛 ，并用 养 血 活血 之 品 以散 血 瘀 ，少佐 黄 柏 、防 己以清 热利 湿 ，药证 相 投 ，故 效 如 桴 鼓 。本 例仅用 乌头 5g，附 子 15g，与群 药 同煎 ，剂 量 虽 然不大 ，但 能使 此等 非杜 冷丁不 能止痛 的暴发病例 ，疼 痛基本缓 解 ，可 见乌 、附应 用得法 ，确 能散 寒通络 、逐瘀 活血而 收效甚捷 。 李统华 医案 李统华，河南中医学 院教授，河南省名医。对真寒 假热之证的辨治颇有经验，认为此为寒极 似火之证 ，其 原因有 ：先天不足，秉赋薄弱；起居不慎，屡感寒邪 ；劳倦 伤睥 ，房室不节 ；误服寒凉 ，误 下设汗 ；年至五旬 ，感寒 伤 收稿日期：2008—05—05 作者简介：张仃悌(1947一)，男 ，辽宁沈阳人，主任医师，学士，研究力 向：rp医药防治肿瘤和疑难病证。 阳；这些导致肾阳亏虚，阴寒 内盛，逼阳浮越而成。其假 热证 的表现 ，逼阳上浮者有面赤如妆 ．口鼻干燥 ，口舌 生 疮 ，咽喉疼痛 ，齿龈肿痛等；逼阳外越者有手足心烙 ，肌 肤发热 ，但喜衣被等。对真假寒热证的辨别，尤其强调 舌象的作用 ，此为其突出之处。“因为舌最能反映病性 之寒热 ，据舌以甄别寒热，则爽而不谬。凡舌质淡白，舌 体胖润有齿痕 ，舌面湿润或津液欲滴 ，患者反有某些热 性症状时 ，多为 真寒假 热证 。g-苔黄 或黄 腻 ，但舌 面反 而多津 ，且 有 真 寒症 状 者 ，不 可 误认 为 湿 热 。”他解 释 说：“可将舌质喻为土地 ，舌苔喻为禾苗 ，比如淫雨霏霏， 连月不开 ，地 如沼泽 (舌 面多津 )，禾苗 淹 没 ，则 苗 也黄 (舌苔黄)；若久雨 转晴 ，阳光普 照 ，则禾可 复苏 (黄苔可 退 )，若视 此苗 为干旱所 致 ，复灌 以寒 水 ，则禾 必溺 死。” 由此 ，他得 出结论 ：“判断寒热不取决 于舌 苔之黄 、白，而 取决于舌质之红 、淡 ，津液之 多、寡 。” · 李 氏对本 证的治疗 ，常用 四逆 汤合六君 子汤 ，效 果 颇 佳 ，以下 四案 基本 如是 。本节 据 郭淑 云 ：“李统 华辨 治真寒假 热证 的经验 ”一 文 ，出 自《中医 杂 志》1998年 第 5期 。 结核性 胸膜 炎—— 四逆汤合 六君子 汤加味 杨某 ，男 ，18岁 。结核性 胸膜 炎 9个 月 ，近 日突然 高烧畏寒 ，体温 39．8C。胸部 x光示 ：急性栗粒性肺结 核并结核性胸膜炎。 自细胞计数 7．8×10 ／L。抗结 核治疗 ，效果不显。由李统华教授会诊：精神萎靡 ，形 体 消瘦 ，呼 吸急促 ，面 色咣 白 ，口唇 淡 白 ，舌 淡胖 ，边有 齿痕 ，苔薄白润，脉细数无力。虽值夏 13，仍觉不温 ，身 覆厚被。诸症合参 ，认为 。肾阳虚衰，阴寒 内盛 ，虚阳外 越。治宜急温少阴，益气摄阳，处方 ：制附子 15g，干姜 9g，肉桂 (冲)1 g，黄芪 30g，党参 15g，茯苓 12g，白术 12g，半夏 lOg，陈皮 9g，甘 草 3g。6剂 后 体 温降 至 36．8℃ ，续服 l周 ，体温正常 。 高血压—— 四逆 汤合 六君 子汤加减 陈某 ，男 ，60岁 。高血 压 已 20余 年 ，近 3个 月 眩 晕耳 呜加重 ，头 面烘 热 ，动 则 心慌 ，气 不 得续 ，纳 差 ，渴 aq~'tk，神疲 嗜睡 ，四肢 酸 困 ，下 肢 发 凉 ，血 压 波 动 于 24～25／14～15kPa之 问 ，望 其 面红 如妆 ，舌 淡 ，苔 薄 白，脉沉细无力。辨为“脾 肾阳虚 ，气馁 阳浮，投以温 补脾 。肾，益气摄 阳，佐 以健脾开 胃之剂”：制附子 (先 煎)25g，于姜 log，肉桂 6g，炒杜仲 15g，续断 15g，党参 15g，茯 苓 12g，白术 15g，山药 20g，陈 皮 9g，焦 山楂 l5g，炒麦芽 l5g，甘草5g。3剂后 ，眩晕减轻 ，头面烘热 大减 ，血压降至 21／14kPa，下肢发凉亦减 ，续服 9剂 ， 头晕消失，耳呜减轻，血压降至 18／11kPa。 化脓 性扁桃 体炎— — 四逆 汤合六安 煎汤加 味 刑某 ，女 ，41岁 。因感 冒引发 上呼 吸道感染 和化 脓 性扁桃体炎，经抗生素和清热解毒中药治疗 ，咽痛不减， 体温不降达 39．2~C，但仍厚衣裹身。平素形寒怕冷 ，易 于感冒。望其面色潮红 ，两颧尤甚，扁桃体双侧肿大化 辽宁中医杂志 2008年第 35卷第 11期 脓 ，但 周 围黏膜 色淡 ，亦无 热痛 之 感 。舌淡 ，苔 薄 白 多 津 ，脉细数无力。辨为“阳虚感寒，其高热肤烙 ，面红如 妆 ，咽喉 肿 痛 为 虚 阳外 浮 上 越 之 象 ，舌 脉 呈 现 真 寒 之 征 ”。治 以温补 肾阳 ，引火 归原 ，化痰 止咳 ，处 方 ：制 附子 15g，干姜 lOg，补骨脂 15g，菟丝子 15g，紫菀 12g，款冬 花 15g，杏仁 12g，半夏 lOg，陈皮 lOg，白芥子 lOg，甘草 5g。 2剂后热退而咽痛消，续服 3剂，余症悉除。 咳 喘—— 四逆汤合 六君 子汤加 味 刘某，男 ，46岁。咳喘月余 ，昼轻夜重，气不得续 ， 咳不能寐 ，口鼻干燥 ，面赤如妆 ，痰色微黄 ，尿清便溏 ， 舌淡苔 白，津多欲滴，脉沉细无力。分析其 口鼻干燥 ， 面赤 如妆 等热证 为病 之 假 象 ，尿清 便 溏 ，舌 淡 苔 白，脉 沉细无力等寒证为病之本质 ，辨为阴寒 内盛 ，虚阳上浮 之真假寒热之证 ，治以温肾纳气 ，健脾化痰 ，处方 ：制附 子(先煎)25g，干姜 15g，党参 15g，茯苓 12g，白术 15g， 半夏 lOg，陈皮 lOg，紫菀 l2g，款冬花 15g，百部 15g，补 骨脂 15g，菟 丝子 15g，锁 阳 15g，杏仁 12g，甘 草 3g。 3剂后 ，咳喘 明显 减轻 ，夜寐 已安 ，续 进 3剂后 ，咳 喘俱平 ，口鼻干燥 ，面赤如妆等症亦失。 周 康 医案 周康 ，1931年生。祖传 中医，主任医师。1947年 中央国医馆医疗专业毕业 ，后进修现代 医学 3年。一 直 致力 于精神 病 的中西 医 结合 研 究 ，曾任上 海 市 中医 脑 病学术 委员会 主任 委 员 等 职 ，发 表 过 大剂 附 子 论 治 精 神分裂症 的 论 文 ，通 过 亲 身 实践 ，提 出很 多 新 的观 点 。关 于 附子 的煎 法 ，周 氏认 为 生 熟 附子 中生 物碱 之 含量每相差 10～20倍 ，如久煎去麻 ，则生物碱丧失更 多 ，可能对疗 效有 一定影 响 。为此他在 使用 附子 时 ，既 使 大 剂 量也 未 先 煎 ，而是 先 冷 浸 1h，然 后 与 它药 同煎 20～30min，煎成 约 25OraL，这 一点 比较特殊 。 精神分 裂症—— 桂 附壮 阳汤 某男 ，37岁 ，未 婚 ，军 官 。患 精神 分 裂 症 已 3年 ， 初起 关 门闭户 ，终 日卧床 不 起 ，继 则 打人 骂 人 ，或 终 日 无 言 ，蒙头 大睡 。人 院体 格 检 查 阴性 ，孤 坐 一 隅 ，缄 默 不答 ，态度傲 慢 ，行 为对抗 ，对 外界则 一无要 求 ，诊 断 为 精神 分裂症 。经 电休克 9次 ，胰 岛素休 克 55次合并 电 休克 5次 ，同时服用 氯丙 嗪 20500mg，仅 抗 拒现 象有 所 改善 ，能相互 交谈 ，对一 切 事 物仍 不 感 兴趣 ，孤 独 不 合 群，疏懒被动 ，终 日卧床 。曾云“希望一人到荒 山去生 活 ”，“一 天 到 晚 想 睡 ，没 力 气 ，对 外 界 一 切 不 发 生 兴 趣 。”视 诊 ：舌 苔 白腻 ，脉 象 细 滑 ，遂 予 桂 附 壮 阳 汤 治 疗 。服药 7剂 后 ，自诉 ：“人 较 以前 爽 朗 ，不 似 以往 终 Et想睡。”行为亦活跃 ，开始与人交谈。l8剂后 ，交谈 言语 畅达 ，对工 作 兴趣 颇 佳 。共 服药 20剂 ，出院后 随 访半 年 ，恢 复工作 情况 良好 。 评析 周氏所拟桂 附壮 阳汤组成为-附子 9g，肉 桂 6g，干姜9g，巴戟天9g，淫羊藿9g，仙茅9g，川椒 9g， 党参 9g，黄芪 9g，熟地 15g，龟版 15g，陈皮 9g，炙甘 草 9g。每 日1剂，每剂2煎，30剂为 1个疗程，服 药期 间， 不合用其他 中西药。适应对象 ：临床以苍 白无神、孤独 退缩、呆滞少动、嗜 睡终 日、音低语简、欲 言又止 、思维 贫乏、情感 淡漠、生活疏懒、饮食被动为主要症状 ，不见 幻觉妄 想 ，不 见痴 笑怪僻 等 之 单 纯型 或 慢 性精 神 分裂 症 。周 氏 曾以此方观察 治疗 15例精 神分裂症 患者 ，男 8例，女 7例，结果痊愈 6例 ，好转 3例 ，无效6例。 精 神分 裂症—— 桂 附壮 阳汤 某男 ，38岁，已婚，京剧琴师。3年来每年发病 1 次 ，前 2次发病俱为呆滞 ，少语 ，行为奇特 ，曾住精神病 院治 疗 ，出院后 均 照常 工 作 。本 次于 人 院前 10天 ，开 始沉 默寡 言 ，哭泣 ，欲 自杀 ，个 人 及 家庭 史 除其 有 阳痿 · 1747· 外 ，余无特殊。精神检查 ：仪态不整 ，反应迟钝 ，动作、 语言均显著减少，情感淡漠 ，有捞食大便行 为，迫害妄 想及听 、幻觉俱较明显 ，智能无减退 ，但 自知力不全 ，诊 断为精神分裂症 ，先予氯丙 嗪及 利血平合 并治疗。1 个月 后 ，情 况 显 著 进 步 ，能追 溯 过 去 妄 想 及 幻 觉 的 内 容。又经半个月 ，病情恶化 ，表现萎靡不振，极度懒散 ， 常席地 而坐 ，终 日嗜 睡 ，默 默 无 言 ，对 环 境 毫 无 兴 趣 。 仍再予胰岛素治疗 ，然嗜睡情况较前更甚 ，终 Et卧床闷 睡，常诉 “怕冷”，且见腹泻 、纳呆 现象 ，应用止泻及助 消化剂无效。经胰 岛素治疗 16次后 ，上述情况更 严 重 ，遂停止西药 ，改用 中医治疗。病人 伴见五更泄泻， 舌淡 无 苔 ，脉象 细 弱 。属 于 脏腑 虚 寒 ，太 阴少 阴为病 。 以往 虽有 幻觉妄 想等 有余 之 象 ，至 此 一 变 而 为不 足之 形。结合 阳痿及畏寒病史 ，更说 明此为虚寒不足之证 无疑 。治 以补 中祛寒 ，温扶 中下 ，壮 命 门之 相 火 ，益不 足之真元 ，用桂附壮阳汤去掉熟地、龟版 以治疗求本。 服药 3剂后 ，腹泻停止 ，精神较为爽快 ，开始参加文娱 活动。6剂后 ，闷睡情况显著 减少 ，下棋 、打乒乓颇饶 兴趣 ，交谈回忆甚佳 ，唯畏寒仍甚，“阳虚生外寒”病机 颇 明 。继进前 方 15剂 后 ，已无 嗜 睡 之 情 ，畏寒 亦 显著 好转 。服药 20剂 ，症状 全部 消失 ，自知为 完全 ，再 予 以 原方加熟地 、龟版调理 5剂而正式出院。3个月后随 访 ，恢 复工作 良好 。 精神分裂症——桂附壮阳汤；四逆汤加 肉桂 某女 ，未婚 ，27岁，工人 。1972年起经 常发呆闷 睡，自言 自语 ，痴笑乱跑 ，1973年 1O月首次人院，精神 检查 ：接触不佳 ，偶有幻听及无故冲突 ，思维贫乏 ，诊断 为精神 分裂症 。经用 氯丙 嗪 、奋 乃 静等 治疗 ，1974年 1 月病 情 缓解 出院 ，不久 参加 工作 。但 停药 2年后 ，病情 又见 反 复 ：痴 笑 ，窥 镜 ，生 活 被 动 ，整 日呆 滞 不 与 人 接 触 ，常喜 闷睡 ，虽热天 亦不 知洗 澡换 衣 ，有 时无故 打人 。 如此 持续 半年 ，1978年 12月 再 度 人 院。体 格 检 查 阴 性 ，精神检 查 ：情 感 明显 淡漠 ，毫无 意 志要求 ，思维 极度 贫乏 ，言语 减少 ，无 幻觉 妄想 ，无 自知力 ，诊 为单纯 型精 神分裂症。先予西药治疗 ，连续 2个月无效。乃改用 中药 温 阳兴 奋法 治疗 ，处 方 ：附 子 18g，肉桂 12g，于姜 18g，巴戟天 18g，淫羊藿 18g，仙茅 18g，肉苁蓉 18g，锁 阳 18g，炙甘草 12g，20剂后 毫 无起 色 。改用 附子 30g， 肉桂 15g，余 药 同前 ，7剂 后 稍 见好 转 ，情 绪 微 见活 跃 ， 面带笑容，孤独改善 ，能主动同其他病员交谈 ，仍毫无 自知力 ，有 时犹 可见 呆 滞 嗜 卧现 象 。更 改 处 方 为 附子 60g，肉桂 30g，干姜 30g，甘 草 15g，减 去 巴戟 天 、锁 阳 、 淫羊藿 、仙茅 、肉苁蓉等药。14剂后 ，进度不大。经思 考 ，病人 服 辛 热 壮 阳剂 虽 进 步 不 理 想 ，但 亦无 不 良反 应 ，认 为可试增 附子 剂 量 ，或 可 见 顿 挫之 效 ，遂 将 附子 调 整为 120g，肉桂 30g，干 姜 30g，甘 草 15g，其 它药 不 用 ，以求突出主药作用。连服 1个月 ，孤独退缩 、疏懒 嗜卧等情况消失 。以后一度 出现情绪波动 ，喜笑 ，易激 惹现象 ，改用活血化瘀之达营丸进行调理 ，病情即见稳 定 ，自知恢复，1979年 8月病情最著改善 出院。休息 1 个月后 ，恢复轻便工作。随访半年 ，情况 良好。 原 按 附子 用较 大 剂 量 时，常注 明“先 煎 1h”，此 即 一般所 谓“去麻 ”，但 生熟 附子 中生 物碱 之含 量每相 差 1O～2O倍 ，如久 煎去麻 ，则生 物碱 丧失 更 多，可能对 疗效有一定影响。为此我们在使用附子时，并未先煎， 而是先冷浸 lh，然后与它药 同煎 20～30min，煎成约 250mL。有人认为附子与干姜、甘草 同用 ，本身 即有解 毒作用，量再大亦不致产生 中毒现象。这一观点，须加 以进一步研究(黄文东《精神病的中西医结合研 究》， 上海 -上 海 中医药大学 出版 社 ，】999)。