中医诊断学全部

nullnull绪 论 学习此课的重要性：中医诊断学是中医基础理论与临床各科的桥梁课，只有学好中医诊断学的基本理论，基本知识，基本技能，才能正确诊断疾病，而诊断是治疗的先决条件，治疗的正确与否，往往取决于诊断的正确与否。因此中医诊断学是必修课。 “诊断”的含义：Δ“诊”即诊察了解；“断”即分析判断。诊断就是诊察病情，判断病种，辨别证候。 中医诊断学：是根据中医的理论体系，研究诊察病情，判断病种，辨别证候的基础理论，基本知识，和基本技能的一门学科。 null 一、中医诊断学的主要 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 （一）诊法 （二）诊病 （三）辨证 （四）病案 null （一）诊法 １．“诊法”的含义：Δ 中医诊察收集病情的基本方法，主要包括：望，闻，问，切四诊。 ２．四诊的主要内容 （１）望诊：教材分为望诊和舌诊。指观察病人的神、色、形、态、舌象及排出物等以断病。 （２）闻诊：包括听病人的语言、呼吸等声音，嗅病人发出的异常气味等以断病。 （３）问诊：询问病人的有关病情资料，如病史、自觉症状等以断病。 （４）切诊：教材分为脉诊和按诊。指通过切脉和触按病人有关部位以断病。 ３．“症状”、“体征”的含义与关系Δ （１）症状：病人自觉的不适、痛苦，如头痛、耳鸣等。 以上两者可统称 （２）体征：检查而发现的病情征象，如面白、脉浮等。 为症状，或简称症 ４．“症”（含症状、体征）的含义：Δ是疾病所反映的现象，是判断病种、辨别证候的主要依据。 null（二）诊病 １.“诊（辨）病”的含义：Δ判断病种，确定病名。 ２．“病名”的含义：Δ　疾病的病名，是对该具体疾病全过程的特点与规律所作的概括与抽象，即该疾病的代名词。如：疟疾、消渴、麻疹、红丝疗、股骨骨折、白喉等都是病名。 3. 病名的命名 （1）突出的临床证状——胃痛；水肿。 （2）突出的一组临床证状——消渴；痢疾。 （3）致病因素——风湿病；暑热。 （4）与西医病名相同——烫伤。 null（三）辨证 １．“证”的含义：Δ　为中医学特有概念（不同于“病”、“症”，西医不称证）。“证”与“病”、“症”相对而言，是对疾病所处一定阶段的病因病性、病位等所作的概括。 ２．关于“证”的几个概念 （１）证名——如痰热壅肺、脾肾阳虚等，为证的代名词，是对证的本质的概括。 （２）证候——如发热恶寒、头痛、脉浮等，为证所表现的有内在联系的症状、体征，即证的外候。 （３）证型——临床较规范的证。如膀胱湿热证。 ３．“证”的概念混淆的现象与理由：　由于历史上对病、证、症的概念未严加区分，证、症、征、候等在文字上有演化、义通之处。所以文献中、临床上存在混乱、互用的现象，如称 病为证，指证为症状，证又称证候，规范的证名称证型等。因此，目前尚难将这些概念截然区分，此为本节的学习难点。 ４．“辨证”的含义:　在中医学理论指导下，对病人的症状、体征等进行分析、综合，对疾病当前阶段的病因病性与病位等作出判断，并概括为完整证名的诊断过程。 ５．症、病、证等概念的区别与相互关系： 症：是疾病所反映的现象；(是辨证﹑辨病的基础) 证：反映疾病的本质；（是对证的概括） 病：反映病理变化的全过程。 null（四）病案 １．“病案”的含义：Δ　临床有关诊疗等情况的书面记录。又称病历、诊籍。 ２．病案的要求：如实记录病人的详细病情、病史、诊断和治疗等情况。 意义：是临床医疗、科研、教学的重要资料。 null 二、中医诊断的基本原理 Δ 中医诊断的基本原理是建立在整体观念、相互联系的认识之上。具体有如下三点： 司外揣内、 见微知著、 以常达变null （一）司外揣内 １．“司外揣内”的含义：观察外表的病理现象（症状、体征等），可以推测内脏的变化，认识了内在的病理变化，便可解释显现于外的征候。 例：面白、脉细——外在异常 血虚—内在的病理变化 （类似近代控制论的“黑箱”理论）。 ２．“黑箱”理论的含义：测输入端和输出端的相关指标，可推断黑箱内部的结构组成。 null （二）见微知著 １．“见微知著”的含义：通过微小的变化，可以测知整体的状况。 ２．中医诊断中见微知著的典型例证：面部色诊分候、独取寸口诊全身之疾、耳诊、舌诊、目诊等。 ３．有人认为：中医学含有“生物全息”的思想，故提出局部为脏腑的“缩影”。 null （三）以常达变 １．“以常达变”的含义：通过观察比较，在认识正常的基础上，发现太过、不及的异常变化，从而认识事物的性质及变动的程度。 ２．中医诊断应从对比中找出差别，从正常中发现异常，以认识病、证的道理。如观面色、察舌、诊脉等之常与变的诊断原理。 null 三、中医诊断的基本原则 （一）整体审察 （二）诊法合参 （三）病证结合null （一）整体审察 １．疾病中存在整体影响：即局部与全身的互相影响，精神、气机与形体的互相影响，脏腑与气血阴阳等的互相影响，机体与周围环境的互相影响等。 ２．中医诊断中整体审察的要求：全面了解局部与全身的病情表现，了解病史、体质、环境等情况；对病情进行全面分析，综合判断，认识病变的因果关系、演变发展趋势等。 nullΔ（二）诊法合参 １．“诊法合参”的含义：四诊并重，方法参用，病情资料的综合收集。 ２．四诊应并用或并重的道理：四诊是从各自不同的角度诊察病情，方法各异，不 能互相取代，各诊收集的资料均对诊断有益。 ３．在临床上是四诊参合运用，而不一定按固定的诊法顺序进行。 null （三）病证结合 １．辨病与辨证的不同意义 (1)辨病——有利于从全过程、特征性上认识疾病的本质，病为全过程的基本矛盾。 (2)辨证——有利于认识疾病当前阶段证候的病位与性质，证为当前阶段的主要矛盾。 ２.医诊断病、证结合的意义虽均为对疾病本质的认识，但病、证反映的侧重面有所不同，故既要辨证，又要辨病，不能互相取代。 ３.医诊断在辨病基础上辨证：确定了病名，便可根据该病的一般演变规律而提示常见的证型；先辨证后辨病：当疾病的本质尚反映的不够充分时，则先辨证不仅有利于当前的治疗，并且通过对证变化的观察，有利于对疾病本质的揭示，从而确定病名。（在辨病基础上辨证和先辨证后辨病各有好处） null 四．中医诊断学的发展简史（自学） 通过自学，了解各个时期在诊断方面有突出贡献的医学家、主要著作、成果等。 如《内经》、张仲景、《脉经》等。了解近代有关中医诊断研究的方向、主要进展等。 null中医诊断学发展简史表null 五、学习中医诊断学习的方法 １．熟练掌握中医基础理论。 ２．多临床、多实践。 ３．学会和正确运用辨证思维方法 [讨论] 如何理解“熟读王书和，不如临证多”的含义？ 前人说“熟读王书和，不如临证多”，主要强调理论必须与实践相结合，强调临床实践在学习中医诊断中的重要意义。 复习参考题：1.何谓诊法合参？为什么不能互相取代？ 2.试述病.证.症三者之间的关系。 3.为什么强调辨病与辨证相结合？ null第一章 望 诊 望诊的概念：Δ望诊是医生运用视觉观察病人的神色气血经络形态、局部表现、舌象、分泌物和排泄物色质变化等以诊察病情的方法。 望诊的原理及意义：人体的外部表现可反映内在脏腑、气血、经络、的病变。观察人的外部异常表现可诊察内在的病变。“望而知之谓之神”。 望诊的注意事项：1.光线：以自然光线为好。 2.温度：适宜。 3. 诊察部位要暴露充分。 4.结合动态观察。 null 第一节 全身望诊 全身望诊的概念：全身望诊是医生在诊察病人时，首先对病人的神色形态等整体表现进行扼要观察，以了解整体情况的诊病方法。 全身望诊的意义：可对病情的轻重缓急和病性的寒热虚实获得一个总体的印 象，为进一步深入细致地诊察病情打下基础。 null 一、望神 望神的概念：Δ望神是观察病人生命活动的总体表现（包括脏腑组织功能活动与思维意识状态）来诊察病情的方法。 （一）望神的原理和意义 １．望神诊病的原理：　神以先、后天精气及其所化生的气血津液为物质基础。神与精气的关系密切，精充气足则体健神旺，抗病力强；精亏气虚则体弱神衰，抗病力弱。 ２．望神的意义：　可了解脏腑精气的盛衰，判断病情的轻重和预后。 （二）望神的主要内容 望神的重点：应重点观察两目、神情、气色、体态４个方面。 null望目的内容望神情 有神无神null望神的内容和意义null（三）对神气的判断 得神、少神、 失神、假神鉴别表 null ５．神乱的表现和主病 (1) 焦虑恐惧——多属虚证，见于卑谍、脏躁等病。 (2) 狂躁不安——多属阳证，见于狂病、外感热病等。 (3) 淡漠痴呆——多属阴证，见于癫病、痴呆等。 (4)卒然昏倒——四肢抽搐，口吐涎沫，醒后如常，见于痫病。 神乱的特点：反复发作而缓解期不出现神志异常。其神志异常的表现只能作为诊病依据而不据有“失神”的临床意义。   null神乱鉴别表 null （四）望神的注意事项： 1.重视诊察病人时的第一印象。 2.做到神形合参。 3.抓住重要症状和体征。 4.注意假神与重病好转的区别： 重病好转时——其精神好转是逐渐的，并与整体状况的好转相一致； 假神——是精神突然好转，与整体病情的恶化不相符合。 [讨论] 如何理解“得神者昌，失神者亡”？ 神产生于先天之精而又依赖与于后天水谷精微的滋养。只有先后天之精充足 由精所化生的气血精液充盛，脏府组织功能正常，人才能表现为有神。精气充足则 体健神旺，抗病力强，即使有病也属轻病，预后较好；精气亏虚，则体弱神衰，抗病力弱，有病多重，预后较差。此即所谓“得神者昌，失神者亡”的意义所在。因此观察神的盛衰，可以了解精气的盛衰，判断病情的轻重和预后。 null 二、望色（又称色诊） 望色的概念：Δ望色是通过观察病人全身皮肤（主要是面部皮肤）的颜色和光泽变化来诊察病情的方法。 望色的意义：可诊察脏腑的虚实、气血的盛衰、疾病的性质、病情的轻重和预后。 null望色的内容和意义 null五色主病辨证简表null（一）望色诊病的原理 １．望色诊病的原理：面部的血脉丰盛，为脏腑气血之所荣，凡脏腑的虚实，气血的盛衰，皆可通过面部色泽的变化而反映出来。 ２．面部分候脏腑的理论： （１）《灵枢·五色》的分候方法： 　 前额（庭、颜）——首面。 眉心以上（阙上）——咽喉。 眉心（阙中）——肺。 鼻根（下极、山根）——心。 鼻柱（年寿）——肝。 鼻端（准头、面王）——脾。 鼻翼（方上）一一胃。 鼻柱两旁（肝之左右）——胆。 鼻端两旁上方（面王以上）——小肠。 颧下（中央）——大肠。 颊部下方（挟大肠）——肾。 人中部位（面王以下）——膀胱、胞宫。 （２）《素问·刺热》的分候方法： 额——心；鼻一一脾；左颊——肝；右颊——肺；颏——肾。 null （二）色与泽的意义 1.面部颜色在诊病中的意义：　面部颜色属血属阴 是血色与肤色相兼的外在表现。可反映疾病的不同性质和不同脏腑的疾病。 ２.皮肤光泽在诊病中的意义:皮肤光泽属气属阳，是脏腑精气外荣的表现。 可反映脏腑精气的盛衰，判断病情的轻重和预后。临证应将色与泽结合起来进行综合分析。 null （三）常色与病色 １．常色的概念及其特点Δ (1)概念：常色即正常面色。我国人的正常面色是红黄隐隐，明润含蓄。 (2)特点：明润——面色光明润泽，是精气充盈的表现。 含蓄——面色隐含于皮肤之内而不特别显露，是精气内含而不外泄的表现。 ２．主色、客色的概念 (1)主色：人生来就有的基本面色，属个体差异，一生基本不变。 2)客色：因季节、气候不同而发生正常变化的面色。 null 常色的概念与意义null ３．病色的概念及其特点Δ (1)概念：因病而发生异常改变的面色。 (2)特点：晦暗：面色枯搞晦暗，是精气虚衰的表现。暴露：某种面色异常明 显，是病外现或真脏色外露的表现。 4.善色、恶色的概念及其临床意义 (1)善色：面色光明润泽。说明虽病而精气未衰，胃气尚能上荣于面，属新病、 轻病、阳证。 (2)恶色：面色枯槁晦暗。说明精气已衰，胃气不能上荣干面，属久病、重病、 阴证 null病色的概念与意义null（四）五色主病 五种病理面色的主要表现和主病：Δ １．面白：　主虚证、寒证、脱血、夺气。 （１）面色淡白无华——血虚证、失血证。（２）面色昧白虚浮一一阳虚水泛。 （３）面色苍白——阳气暴脱或阴寒内盛。 ２．面黄　主脾虚、湿证。 （１）面色萎黄——脾胃气虚。 （２）面黄虚浮——脾虚湿蕴。 （３）面目一身俱黄——黄疸病。面黄鲜明如橘皮色属阳黄（肝胆湿 热）；面黄晦暗如烟熏属阴黄（寒湿困脾）。 ３．面赤：　主热证，亦可见于戴阳证。 （１）满面通红——实热证。 （２）午后两颧潮红——阴虚证。 （３）久病重病面色苍白而两颧泛红如妆——戴阳证。 ４．面青：　主寒证、痛症、气滞、血瘀、惊风。 （１）面色淡青或青黑——寒盛、痛剧。 （２）面色与口唇青紫——多属心气心阳虚衰、血行瘀阻。 （３）面色青黄——肝郁脾虚。 （４）小儿眉间、鼻柱、唇周发青——惊风。 ５．面黑：主肾虚、寒证、水饮、血瘀。 (1)面黑暗淡——多属肾阳虚。 (2)面黑焦干——多属肾阴虚。 (3)眼眶周围发黑——肾虚水饮内停，或寒湿带下。 (4)面色黧黑，肌肤甲错——血瘀日久。 null（五）望色的注意事项 1. 注意病色与常色的比较； 2.注意整体色诊与分部色诊相结合； 3.注意非疾病因素对面色的影响； 4.注意面部色泽的动态变化（见表） null“望色十法”内容表 null 复习思考题： 如何区别常色，善色及恶色？ 各有何临床意义？ null （一）望形体诊病的原理 1望形体的原理： a 形体与脏腑密切相应，形体赖脏腑精气充养，脏腑精气盛衰和功能强弱可通过形体反映于外。 b不同的体质形态其阴阳盛衰不同，对疾病的易感性和发展转归也不同。 ２．望形体的意义：　可诊察脏腑的虚实、气血的盛衰、抗病能力的强弱，以及对某些疾病的易感性和预后。 null望 体 形 强 弱null望体形胖瘦的意义 null体质分类表 null望动静姿态 null疲惫姿态的临床意义null望异常动作的临床意义 null 复习思考题： 1.试述体质的类形及与疾病的关系： 2.常见的异常动作有哪些？ 3.脏腑精气虚衰有哪些衰惫形态？ null第二节　局部望诊 局部望诊的概念：局部望诊是在全身望诊的基础上，再根据诊病的需要，对病 人的某些局部表现进行深入、细致的观察。 局部望诊的意义：可进一步深入、细致地了解病情，补充全身望诊的不足，有利于诊察局部和全身的病变。 null （一）望头部 １.  望头部的意义:可重点诊察肾、脑的病变和脏腑精气的盛衰。 正常头围大小  null ２．小儿囱门异常改变及其临床意义Δ （１）囱门突起（囱填）——多属实证。 （２）囱门凹陷（囱陷）——多属虚证。 ( 3 )囱门迟闭（解颅）——多属肾气不足，发育不良。 囟门异常的意义 null ３．头形.动态.头发异常改变及其临床意义 （１）小儿头形过大或过小，智力低下——先天不足，肾精亏损。 （２）头摇不能自主——动风先兆，或气血不足，筋脉失养。 （３）发黄干枯，稀疏易落——精血不足。 ( 4 )小儿发结如穗，枯黄无泽——疳积病。 头颅异常的意义 null望发的意义 望发的意义null望面肿null望腮肿null望口眼歪斜  望特殊面容  null复习思考题： 1.何谓“囟门”？有哪异常表现？ 2.望头发有何临床意义？ null 二、望五官 （一）望目 １．望目的意义　诊察神的旺衰和精气的盛衰。 2.目部分候五脏的理论（五轮学说）　瞳人属肾，称为水轮；黑睛属肝，称为风轮；白睛属肺，称为气轮；两毗血络属心，称为血轮；胞脸属脾，称为肉轮。 null 五轮说（目部五脏分属） null 部位、中、西名称对照及正常色泽 null色泽改变主病与病机 null ３．目形异常表现及其临床意义Δ （１）目赤肿痛——实热证。 （２）白睛发黄——黄疸病。 （３）目胞浮肿——水肿病。 （４）眼窝凹陷——伤津液，或气血不足。 （５）瞳孔缩小——肝胆火炽，或为中毒。 （6 ）瞳孔散大——肾精耗竭，属病危。 null 目的形态异常与主病、病机   目的形态异常与主病、病机null ４．目态异常表现及其临床意义 （１）瞪目直视——脏腑精气将绝，属病危。 （２）戴眼反折一一太阳经绝证，属病危。 （３）横目斜视——肝风内动。 （４）昏睡露睛——脾气虚衰，胞脸失养。眼诊望色 null望眼之动态 null望耳   望耳null望 鼻null （四）望口与唇 １．望口与唇的意义：　主要可诊察脾与胃的病变。 ２．色泽异常表现及其临床意义 （１）唇色淡白——血虚证、失血证。 （２）唇色深红——实热证。 （３）唇色青紫——血瘀证。 （４）口唇干裂——津液耗伤。null望口唇null望 齿null 望 龈null 望咽喉null 三三、望躯体望颈之外形null 望颈之动态null（二）望胸胁 望 胸 望胸null望 呼 吸 望呼吸null望腹部null望脊柱null第二章　　舌 诊 “舌诊”的含义：Δ是通过观察舌象（包括舌体与舌苔的变化）以了解机体生理功能和病理变化的诊察方法。 null 一、舌诊的原理 （一）舌的组织结构与舌象形成的联系 １．舌的组织结构、形态结构（包括人字界沟、正中沟、舌系带等）、舌的位置。中医诊舌的部位（主要是舌体）。 ２．舌乳头的概念：指舌面上一层半透明的粘膜、粘膜皱折成许多细小突起，称为舌乳头。 （１）舌乳头的分类及各种乳头的形态特征。 Δ（２）丝状乳头、 状乳头对舌象的影响——前者与舌苔的形成有关；后者的形态、色泽改变，是舌质变化的主要因素。 null （二）脏腑经络与舌象形成的关系 １．舌与脏腑经络之间的密切联系 （１）舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本。 （２）舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本、散舌下。 （３）肾藏精，足少阴肾经挟舌本。 （４）肝藏血，主筋，其经脉络于舌本。 （５）肺系上达咽喉，与舌根相连。 ２．脏腑在舌面上的分布规律：Δ　舌尖反映心肺病变；舌中反映脾胃病变；舌根反映肾与膀眺病变；舌边反映肝胆病变。 ３．结合临床舌象，理解脏腑病变在舌象变化上的规律。 null （三）气血津液与舌象的关系 舌象的变化与气血有关（舌体的形质和舌色与气血的盈亏和运行有关）；与津液有关（舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏、输布有关）。 null 二、舌诊的方法和注意事项 全面诊舌的方法。以望诊为主，结合闻诊、问诊和揩刮等。 （一）诊舌的体位和伸舌姿势 １．舌诊的体位Δ：　坐位或仰卧位。 ２．伸舌姿势：Δ　自然伸舌于口外，舌体放松，尽量张口使舌体充分暴露。 （二）诊舌的方法 １·诊舌的一般顺序：Δ　先看舌尖，再舌中、舌侧，最后看舌根部；先看舌质，再看舌苔。 ２·刮舌揩舌的方法和意义：　可用于鉴别舌苔有根无根，以及是否属于染苔。 （三）诊舌的注意事项 １·光线对诊舌的影响　光线要求：①正对光源；②以充足的自然光线为佳。 ２·饮食或药物对舌诊的影响Δ　饮食和某些药物可以使舌象发生变化。 ３·“染苔”的概念：Δ　饮服某些食物或药物，可使舌苔着色，称为染苔。 ４·染苔常见的一些情况：　 ５·染苔的特征：Δ短暂出现；不均匀分布；可经揩舌除去；与病情不相符。 ６·口腔情况对舌象的影响：　如缺牙侧舌苔偏厚；镶牙侧舌边见齿痕；张口呼吸舌苔变干等等。 null 三、舌诊的内容和正常舌象 （一）舌诊的内容 １·诊舌的内容Δ　观舌主要观察舌体和舌苔两方面的变化。 （１）诊舌体——舌体的色、形、态、神。 （２）诊舌苔——苔质、苔色。 ２·舌体和舌苔综合分析的意义：舌质主要是反映机体脏腑虚实，气血盛衰；舌苔可以分析病邪的深浅，邪正的消长。舌苔和舌质是从不同的角度去说明疾病的本质，故能互为补充。 null（二）正常舌象 １·正常舌象的特征：Δ　淡红舌、薄白苔。具体他说：舌色淡红鲜明，舌质滋润，舌体大小适中，柔软灵活；舌苔均匀薄白，干湿适中。 ２·正常舌象的意义：Δ　提示脏腑机能正常，气血津液充盈，胃气旺盛。　 null （三）舌象的生理变异 正常舌象受到内外环境的影响，可以产生生理性变异。变异因素有年龄、体质禀赋、性别、气候等。 １·年龄因素对舌象的影响：Δ　儿童舌质多淡嫩，舌苔少或剥；老年人舌色较暗红或紫暗。并理解其产生的原理。 ２·常见属于正常生理变异的舌象：Δ　先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等。多见于禀赋不足、体质较弱者。 ３．女性月经期可能出现的舌象变化：　因章状乳头充血而舌质偏 红，或舌尖边有红刺。 4.气候因素、环境因素可能引起的舌象改变。 5.生理变异舌象与病变前期的病态舌象之间的区别：Δ　属于生理性变异的，该舌象往往长期不变，且无其他临床症状。 null 复习思考题： 1.   1、 试述察舌诊病的原理。 2、 试述舌的脏腑部位分属。 null第二节　　望舌体 一、舌色 二、舌体的形质 三、舌的动态 四、望舌下络脉 null (1)邪热亢盛 （1）外感热病，热盛期 望舌色null望舌形null望舌态null舌下络脉辨证简表null复习思考提题： 1.          试述舌色的分类与主病。 2.          试述常见舌体的形质特征和临床意义。 3.          试述常见病理舌态的特征和临床意义。null第三节　　望舌苔 望舌苔包括观察苔质和苔色两方面的变化。Δ null 一、苔质 “苔质”的含义以及望苔质的内容：Δ苔质即舌苔的质地、形态， 望苔质包括观察舌苔的厚薄、 润燥、 腻腐、 剥落等。 null 二、苔色 苔色的变化有 白、 黄、 三类 灰黑 单独或相兼出现。Δ null复习思考题： 1.简述常见苔质的改变及主要临床意义。 2.简述常见苔色的改变及主要临床意义。 3.分析淡白舌黄腻苔的临床意义。 null第三章 闻 诊 闻诊是通过听声音、嗅气味来诊断疾病的方法。Δ 闻诊的原理：　声音和气味均是脏腑生理活动和病理变化的反映，诊察其异常变化，可推断脏腑的病证。 null第一节　听声音 一、正常声音 １．正常声音的特点：发声自然，声调和谐，柔和圆润，语言流畅，应答自如，言与意符。 ２·影响正常声音的因素：性别、年龄、禀赋及情志变化。 null 二、病变声音 （一）声音 １·辨别声音的内容　语声、鼻鼾、呻吟、惊呼。 ２·声音的闻诊特点　语声、语调及异常声响。 ３．病理性声音的一般规律 （１）语声高亢宏亮有力，声音连续——阳证、实证、热证。 （２）语声低微细弱懒言，声音断续——阴证、虚证、寒证。 ４·声重的临床意义　外感风寒或鼻疾。 ５．音哑和失音的一般临床意义Δ （１）新病——多实（金实不鸣）。 （２）久病——多虚（金破不鸣）。 （３）暴怒呼喊或持续喧讲所致一一气阴耗伤。 （４）妊娠失音（子瘖）——生理现象。 null ６．失音与失语的区别Δ （１）失音——声音不能发出。 （２）失语——不能言语。 ７·神昏病人鼾声不绝的临床意义：Δ　多属高热神昏或中风入脏之危候。 ８．呻吟的含义：Δ　病痛难忍所发出的痛苦哼哼声。 ９．呻吟的临床意义：　身有痛楚或胀满。 （１）呻吟声高亢有力——实证、剧痛。 （２）呻吟声低微无力——久病、虚证。 １０．辨呻吟可结合姿态变化判断病痛部位。 １１．惊呼的含义：Δ　无外界刺激而突然发出的惊叫声。 １２．惊呼的临床意义 （１）成人——剧痛、惊恐、精神失常等。 （２）小儿——惊风、惊恐、脘腹疼痛、食积、虫积等 null （二）语言 １．病态语言的闻诊内容：谵语、郑声、独语、错语、呓语等。 ２．闻语言的要点：察语言表达和应答能力及吐字的清晰度。 ３．语言异常的一般规律：　均为心神病变。 （１）沉默寡言—虚证、寒证。 （２）烦躁多言—实证、热证。 ４．谵语和郑声的特点和临床意义Δ （１）谵语——神识不清，语无伦次，声高有力，属热扰心神之实证。 （２）郑声——神识不清，语言重复，时断时续，语声低弱模糊，属心气大伤，精神散乱之虚证。 ５．独语、错语、呓语、狂言的基本特点和临床意义 （１）独语——病人自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续。多因心气不足或气郁痰结所致。可见于癫病、郁证病人。 （２）错语——病人语言错乱，语后自知言错：虚证多见于久病体虚或老年体衰；实证多为痰湿、瘀血、气滞阻遏心窍。 （３）呓语——病人睡梦中说话，吐词不清，意思不明。多因心火、胆热、胃气不和所致，亦有久病虚衰者。 （４）狂言——病人精神错乱，语无伦次，狂躁妄言。多因气郁化火，或痰火互结，内扰心神所致。多属阳证、实证，常见于狂病、伤寒蓄血证。 ６．语言异常的临床意义Δ （１）神志清楚，语言謇涩——中风先兆或中风后遗症。 （２）语言低微，气短不续，欲言不能复言——夺气，为中气大虚之征。 （３）神志昏迷，不知言语——中风、痛病、厥脱病或小儿惊风等。null （三）呼吸 １．闻呼吸声的一般意义 （１）病人呼吸正常—形病气未病。（２）病人呼吸异常—形气俱病。（３）呼吸气粗，疾出疾入——热证、实证。 （４）呼吸气微，徐出徐入——寒证、虚证。 ２．熟悉闻呼吸的要点　呼吸节律均匀度、气息的强弱粗细、呼吸音的清浊。 ３．病态呼吸的内容Δ　喘、哮、短气、少气。 ４．喘与哮的特征、区别与联系Δ （１）喘——气息急迫，呼吸困难。 （２）哮一一呼吸急促，喉间哮鸣。喘不兼哮，哮必兼喘。 ５．少气与短气的特征及区别Δ （１）少气——呼吸微弱短促而声低，气少不足以息。 （２）短气——呼吸粗急短促，气若有所窒。 null （四）咳嗽 １．“咳嗽不止于肺，而不离乎肺”的含义（突出中医学的整体发病观）。 ２．常见咳声的特点及临床意义Δ （１）咳声重浊——实证（外感风寒或痰湿聚肺）。 （２）咳声低微——虚证（肺气虚损）。 （３）咳声不扬，痰黄稠难咯——热证（热邪犯肺，肺津被的）。 （４）干咳无痰或少痰——燥邪犯肺或阴虚肺燥。 （５）咳有痰声，量多易咯——痰湿阻肺。 ３．顿咳和白喉的咳声特征Δ （１）顿咳——咳声短促，呈阵发性、痉挛性，声响连续不断，咳后有鸡啼样回声。 （２）白喉——咳声如犬吠，伴语声嘶哑，吸气困难 null （五）呕吐 １．呕吐的特点及一般临床意义Δ （１）有声有物——呕吐。 （２）有物无声一一吐。 （３）有声无物——干呕。皆属胃气不降所致。 ２．虚实寒热不同证中呕吐的特点Δ （１）吐势徐缓，声音微弱，吐物清稀——虚寒证。 （２）吐势较猛，声音壮厉，吐出粘痰黄水或酸腐或苦——实热证。 （３）喷射状呕吐——热扰神明。 null（六）呃逆 １．呃逆的特点Δ　不由自主，从咽而发，声短而频，呃呃作响。 ２．呃逆的表现及临床意义Δ （１）呃声频作，高亢而短，声响有力——实证、热证。 （２）呃声低沉而长，声弱无力一一虚证、寒证。 （３）新病呃逆，其声有力——寒邪或热邪客于胃。 （４）久病、重病呃逆不止，声低气怯无力——胃气衰败之危候。 ３．饮食刺激或偶感风寒而致的短暂呃逆，不为病态。 null （七）嗳气 １．嗳气的特点　从咽而出，沉长而缓。 ２．嗳气的临床意义Δ （1）嗳气酸腐——宿食，属实证。 （2）嗳声频而响亮，因情志而作——肝气犯胃，属实证。 　 （3）嗳声低沉断续，无酸腐气味——胃虚气逆，多见于年老体虚久病 之人，属虚证。 （４）　嗳声频作而尤酸腐气味——寒邪客胃，同寒证。 ３．嗳声非皆属病态，饱食后偶发者，可不治自愈。 null （八）太息 太息是病人在情志抑郁，胸闷不畅时发出的长吁或短叹声，为肝气郁结所致。 （九）喷嚏 １．表证初起喷嚏的特点Δ　喷嚏频作，兼有恶寒发热、流涕等症状。 ２．久病外感及阳虚久病之人见嚏的意义　阳气回复，病趋好转。 （十）呵欠 “数欠”的临床意义　阴盛阳衰之体虚表现。 null (十一）肠鸣 １．病理性肠鸣的表现Δ　鸣声高亢而频急。 １2．  病理性肠鸣的常见原因　水饮留聚于胃、中气不足、胃肠虚寒，感受风寒湿邪、胃肠气虚、胃肠气滞。 null 复习思考题： 1.     何谓顿咳？有何临床意义？ 2.     何谓谵语？有何临床意义？ 3.     何谓郑声？有何临床意义？ 4.  何谓“金破不鸣”，“ 金实不鸣”？ 5.    哮与喘有何区别？ 6.     少气与短气有何不同？ 复习思考题null第二节　　嗅气味 １．嗅气味包括的内容：　病室、病体、分泌物、排出物等。 ２．嗅气味诊病的一般意义 （１）气味酸腐臭秽——实热。 （２）微有腥臭——虚寒。 null 一、病体气味 （一）口气 （二）汗气 （三）痰涕之气 （四）二便之气 （五）经、带、恶露之气 （六）呕吐物之气null 二，病室气味 １．病体气味盈满病室的意义：　病情重笃。 ２．病室气味的常见病证 （１）臭气触人——瘟疫病。 （２）病室血腥味一——失血病。 （３）病室腐臭气——溃腐疮疡（脱疽）。 （４）病室尸臭——脏腑衰败。 （５）病室尿臊气——水肿病晚期（尿毒症）。 (6)病室有烂苹果气味——消渴病。 复习思考题：举例说明排出物气味异常的诊断意义。 ？null第四章　问 诊 问诊的含义：Δ对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过、现在症状和其他与疾病有关情况，来诊察疾病的方法。 null第一节　　问诊的意义及方法 一、问诊的意义 问诊的意义。疾病的发生、发展、变化过程及治疗经过、患者的自觉症状、既往病史、生活习惯、饮食嗜好等，是医生诊断和治疗疾病的重要依据，这些资料只有通过问诊才能获得。 null 二、问诊的方法 １．问诊的方法及注意事项 （１）选择安静适宜环境，以免受到干扰。询问病情，宜直接向病员本人询问有关病情资料，若年幼或病重意识不清而不能自述者，可向陪属询问，但当病人能陈述时，应及时核实或补充，以使资料尽量准确、可靠。 （２）对病人的态度，既严肃认真又和蔼可亲，细心询问和耐心听取病人叙述病情。如遇疑难病证切忌有悲观、惊讶之言情，以免使病人产生不良精神刺激，而使病情加重。 （３）询问病情语言要通俗易懂，忌用医学术语。 （４）要重视病人主诉，并围绕主诉深入询问，收集病情资料。 （５）当病人叙述不清楚时，可适当提示，但切忌暗示套间，以避免资料失真。 （６）对危重病人应抓住主症扼要询问，不必面面俱到，以防延误抢救时机。 ２．问诊要有目的地询问的意义和做法：当病人叙述不清楚时，医生可抓住主症进行有目的地深入询问。如病人主诉头痛，医生应围绕头痛进一步询问疼痛的时间、部位、性质、兼症及治疗经过等有关内容。（此为本节难点。） null第二节 　问诊的内容 问诊的主要内容Δ 一般情况、 主诉、 现病史、 既往史、 个人生活史、 家族史等。 null            复习思考题             1.试述恶寒与畏寒的区别。             2.外感表证寒热轻重与哪些因素有关？             3.潮热分几种类型？试述其特点与病机。             4.口渴欲饮可见于哪些病证？             5.试述引起头晕的常见原因及兼见证状。   null  第五章　　脉 诊 脉诊有着悠久的历史： 扁鹊 天下言脉第一人 《内经》记载三部九候遍诊法 《难经》弘扬“独取寸口”理论 张仲景 确立“平脉辨证”原则 《脉经》我国最早的脉学专著 《脉诀》以浮沉迟数为纲。 《濒湖 脉诀》载27脉，编诀易诵习 《诊家正眼》增定脉象28种 其它著作：《脉诀汇辨》，《诊宗三昧》《脉理求真》《三指禅》 null第一节 　脉象形成的原理 “脉象”的含义Δ脉动应指的形象，或手指感觉脉搏跳动的形象。 脉象的产生与心脏搏动、心气盛衰、脉道通利和气血盈亏直接有关。 一、心、脉是形成脉象的主要脏器 二、气血是形成脉象的物质基础 三、其他脏腑与脉象形成的关系null诊脉的方法 （一）指法Δ １·三指平齐、中指定关、指目按脉、布指疏密适度 指目——指尖和指腹交界棱起之处（是手指触觉较灵敏的部位）。 ２．举、按、寻、循、推、总按、单诊 （二）平息和体位 １·“平息”的含义Δ　是指医生诊脉时呼吸平静、调匀。以便以息计数；利于医生思想集中。 ２·病人诊脉时体位Δ　正坐、仰卧均可，心脏与寸口同水平，直腕、仰掌。 null（三）诊脉时间 １·“诊法常以平旦”的含义　诊脉时间以清晨（平旦）未起床、未进食时最佳。因为该时机体气血平和，内外环境安定，该时的脉象能比较真实地反映生理病理情况。 null第三节　脉象要素及图述 一、构成脉象的八个要素 脉象是手指感觉脉搏跳动的形象，该形象（脉象）可分解为 脉位、 至数、 长度、 宽度、 力度、 流利度、 紧张度、 均匀度，即８个脉象要素null第四节　正常脉象 正常脉象（又称平脉）是正常功能的反映，具有一定的变化规律和范围，而不是固定不变的１、２种脉象。 一、正常脉象的特点 １·正常脉象Δ　一息四～五至，不浮不沉，不大不小，从容和缓，流利有力，寸关尺三部均有脉，沉取不绝。 ２．正常脉象的特点Δ　有胃、有神、有根。 null （１）有胃气——指脉象和缓从容，流利。具体表现为脉位不浮不沉；脉率调匀，不快不慢；脉力不强不弱；脉道适中，不大不小；脉势和缓，从容流利。脉之胃气反映了脾胃功能的盛 衰和营养状况的优劣。 （２）有神气——指脉象应指柔和有力，节律整齐。反映机体血气充盈，心神健旺。 （３）有根——指尺脉有力，沉取不绝。反映肾气充足。 null 二、脉象的生理变异 １·脉象受年龄、性别、形体、生活起居、精神情志、季节、气候、昼夜、地理环境的影响而出现生理变异。 ２·“四季平脉”　春弦、夏钩（洪）、秋毛（浮）、冬石（沉）的生理变化特点。 ３．挠动脉解剖位置异常而出现的脉象变异。 　Δ（１）斜飞脉——寸口不见脉搏，从尺部斜向手背。 Δ（２）反关脉——脉象出现于寸口背侧。 null 一、相类脉比较 （一）脉位类 1． 浮脉类的比较　浮脉——轻取即得； 芤脉——浮大中空； 濡脉一一浮而细软； 洪脉——浮大有力； 革脉——浮而弦，按之中空； 散脉——浮而散乱无根 2. 沉脉类的比较　沉脉——重按始得； 伏脉——更深于沉，紧贴于骨； 牢脉一一沉而实大弦长； 弱脉——沉而细软。 null （二）脉率类 １．   数脉类比较　数脉——一息五至以上； 疾脉——一一息七至以上； 促脉——数而时止； 动脉——滑数而短。 ２．   迟脉类的比较　迟脉——一息三至； 缓脉——一息四至（稍快于迟）； 结脉——缓而时一止。 null （三）脉宽度类 １．   宽大脉类比较　大脉——脉体宽大； 洪脉——浮大有力，来盛去衰； 实脉一一脉大有力，浮沉皆然； 芤脉一一浮大中空； 牢脉——沉而实大弦长。 ２．   细脉类比较　细脉——脉细如线，应指明显； 微脉一一极细极软，若有若无； 濡脉——浮而细软； 弱脉一一沉细而软。 null （四）脉长度类 １．   长脉类比较　长脉——脉动应指超逾三部； 弦脉——端直以长，如按琴弦； 此外牢、洪、实脉亦有长脉的特征。 ２．   短脉类比较　短脉一一脉动应指不及三部 动脉——滑数而短。 null（五）脉力度类 1.虚脉类比较　虚脉——搏指无力或按之无根； 濡脉——浮细无力； 弱脉——沉细无力； 微脉——极细而无力，应指模糊； 散脉——浮散无根； 芤脉——浮大中空； 革脉——浮弦中空。 2.实脉类比较　 实脉——三部举按长大有力； 洪脉——浮大有力，来盛去衰； 长脉——脉长超逾三部，脉力逊于洪、实； 弦脉——端直以长，应指紧张感，脉力不及洪、实。null（六）脉流利度类 １．             流利脉比较　滑脉——往来流利，如盘走珠； 动脉一一短而滑数。   ２．             不流利脉比较　涩脉——脉势艰难，往来不利； 结、代脉——缓而不利，脉有歇止。 null