1990年 第 5期 (总207)·15·
叶 天 士 四 时 伏 温 医 案 选 评
柴 中 元
叶氏在新感温病方面,固有其一定之贡
献,然其在温病学上之成就,尤足称道者,
实为伏气温病方面的继承和发扬。徐涸溪评
叶案时曾说:暑门 “所列诸案,皆平素伏暑之
症为多,其卒然受暑之病绝少。”实则温热
门及 《未刻本叶氏医案》等著作中,亦均不
乏伏温证。可是自鞠通采叶氏部份新感医案
为《条辨 以来,医者咸注意叶氏论新感温病
之建树,而对其伏温治法每多忽视。究近人以
叶氏为新感温病派代
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
之原因,亦即在此。
因此,对叶氏伏温医案,尚有进一步加以研
究之必要。今择其四时伏温医案数则,略作
评述 以就正于高明。
一
, 春 温
《幼科要略 ·伏气》说; “春温一症,
由冬令收藏未固。昔人以冬寒内伏,藏于少
阴,入春发于少阳,以春术内应肝胆也。寒
邪深伏, 已经化热。昔贤以黄苓汤为主方,
苦寒直清里热;热伏于阴,苦睬坚阴,乃正
治也。知温邪忌散,不与暴感门同法。”从
这段文字,可 以看出叶氏论温,是以辨伏气
与新感为大纲。华岫云深谙 此 旨,故 其 注
《温热论》 “温邪上受,首先犯肺”条时指
出: “邪从口鼻而入,故曰上受}但春温冬
时仗寒藏于少阴,遇春时温气而发,非必上
受之邪也。则此所论温邪,乃是风温湿温之
由于外感者也。”
例案 1:先寒后热,是属伏邪,体质阴
弱,未宜发表。伏邪者,乘虚伏于里也,当
从里越之,春温篇中有黄 苓 汤 可 用。黄芩
汤。 (《未刻本叶氏医案》)
按;此案病机颇明,但述证不洋,邵新
甫论春温一段文字,可以 参 考: “冬 伤 于
寒,春必病温者,重在冬不藏精也。盖烦劳
多欲之人,阴精久耗,入春则里气大泄,木
火内燃,阳强无制,燔燎之势,直从里发,
始见必壮热烦冤, 口干舌燥之候矣。故主治
以存津液为第一,黄芩汤坚阴却邪,即此义
也。”叶案及邵论均重视阴 弱、存 津 之 一
面,但主治贝Ⅱ以黄芩汤,说明撤热存阴本为
叶氏治春温之大法。陆九芝批评叶氏只知养
阴敌阳,不知撤热存阴}柳宝冶论伏温从少
阴初发证治,主张用黄苓汤,但又以辛凉轻
解责叶氏,均是未明叶氏 用 药 之 心法。
例案2:汪天植 脉数 如 浮,重 按 无
力,发热自利,神识烦倦,咳呛痰声如嘶,
渴喜热饮。此非足三阳实热之症,乃体属阴.
虚,冬月失藏,久伏寒邪,巳经蕴遏化热,
春令船升,伏邪随气发泄面病。未及一句,
即现虚靡不振之象,园津液先暗耗于未病时
也。今宗春温下利 冶。淡 黄 芩、杏 仁、枳
壳,自芍,郁金汁、橘红。 (《清代名医医
案大全 ·叶天士医案》)
按:柳宝诒说; “伏邪在少阴,其由经
气而外出者,则达于三阳,其化 热 而 内 壅
者,则结于胃腑}此温热病之常也。” “其
或热壅于胃,上熏于鬲,则热邪由胃而炎及
于肺,更为病势所应有。”遗说明入春发于
少阳虽是春温之常,但毕竟仅是春温外发之
一 途。本案伏邪犯肺及肠,故见咳呛,自利
等症,叶氏在用苓、芍清热之同时,加了理
气化痰药,以疏展气机,开拓伏 邪 透 出 之
路。此盖亦本案蕴义之所在。
例案8:某 春温,身热,六 日不解,
邪陷劫津,骨节痛,以甘寒熄邪。竹叶心、
知母,花粉、滑石、生甘草、梨皮。 (《临
证指南医案 ·温热门》)
维普资讯 http://www.cqvip.com
..16·(总208)
按。春温以黄芩汤为正治,但撤热不局
穰 于黄苓汤一法。本案伏邪不从 外 透而 内
临,津液被劫,若立法苦 寒,既 须 防 其遏
哪 ,又当虑其化燥。故叶氏以知母、滑石清
爨 ,偕花粉、竹叶,既可于清热中生津,又
可 于清滋中透邪,实属清轻透解法。此一治
.法,是叶氏在继承基础上之发展,它体现了
卅 法之特色。
二 、夏 ■
《兰时伏气外感篇》说t “经 以先 夏
重 病 温 ,后 夏至病署。温邪前已申明;暑
熟 一证,医者易眩 夏暑发自阳明,古人以
临虎汤为主方 从 《临证指南 ·暑门》来
看,叶氏论新感暑病,多有 “暑湿热气,始
由肺受一, “署湿份气,肺先受病 , “署
邪外袭于肺卫”等 说,这 与 《温 热 论》之
温邪上受,首先犯肺”说相一致,故 “夏
暑发自阳明 说,是论伏气温病无疑。
例案4:脉洪大,烦渴 汗 出,阳 明 中
蝎 ,的系白虎汤候也。石膏、甘草、麦冬、
知母、粳米。 (《清代名医医案大全 ·叶天
二}医案》)
按;叶氏论新感 暑 病,谓: “暑 必 挟
湿,二者 皆伤气分,从 鼻 吸 而 受,必先犯
_肺,乃上焦病,治法以辛凉徽苦,气分上焦
廓 清则愈。” (《临证指南 ·暑门 ·龚六十
寨 》)论伏气中喝,则以其病自里而发,阴
气先伤,故主用自虎涤热 以保阴,有时于自
虎汤加竹叶以透 邪,如 《临 证 指 南 ·温热
门 》叶案 有时则参用麦冬以生津,而本案
抬 法,即是属此。由此可见,夏热亦有新感
状 气之辨。
例案 5t杨 伏邪发热,烦渴,知饥无
寐 ,乃胃律受伤所致,拟进竹叶石膏汤加花
粉。 (《临证指南医案 ·温热门》)
按 叶氏治伏温有燥湿之辨,春温夏热
是伏寒化火,阴分多伤,常用清,滋,透之
接 ,秋温,冬温是伏暑所致,“署必挟湿 ,
常用清 化 疏之法。竹叶石膏沥为白虎之
江苏中医
类方,有清、滋、透之作用,叶氏用以治夏
署胃津受伤较甚者,如矢中的。但清热力以
白虎为强,故热较盛者,以自虎涤热为夏署
之正治 胃津受伤较甚,则如本案之治法为
妥 当。
例案6;王 身热 自汗,腹痛,大小便
不利,脉虚右大左小,暑热内闭,拟和表里
法。薄荷、祝实、黄芩、生自芍,竹叶心、
黑 山栀、通草、甘草。 (《临证指南医案 ·
暑 门》)
按;春温发 自少阳,夏署发自阳明,均
是言其常,诚如柳宝诒所说, “伏温之病,
随经可发”,故叶氏治夏暑主以自虎而不限
于 自虎,但涤热之原则不移,如 本 寨 即 以
芩、芍、山栀清里热为主药。徐灵胎评本案
谓 “自汗不宜用此” (指薄荷)。究叶氏用
意,是宗 《内经》 “暑当与汗偕出,勿止”
之 旨,但亦含透邪之意。此案之用竹叶、通
草,是宗 “治暑之法,清心利小便最好”之
说
三、秋 温
何廉臣说 “伏气有二;伤寒伏气,即
春温、夏热病也,伤暑伏气,即秋温、冬温
病也。”何氏所说之秋温,叶氏 称 之 为 伏
暑,叶氏治暑,最重化湿,故尝有 “署必夹
湿”之说。究其治伏暑法,凡湿郁以致化热
者,则重在化湿,凡热重者则清热为主,但
亦必参化湿,若 “湿热并等 者 两 解 之”。
《温病条辨》上焦篇三五条,即是依准叶氏
浩伏暑药法而写成。
例案 7;伏暑蒸热,头痛身疼。藿香、
杏仁,陈皮、厚朴、半夏、茯苓。 (《未刻
本叶氏医案》)
按; 《未刻本叶氏医案》中类此之案颇
多,如l78页、191页、21 5页、2 4 5页等之
伏暑案,药法大致相似,故可以认为,凡湿
郁蕴热之伏暑,叶氏重在化湿,而藿朴夏苓
汤加减为其习用之法。
例案8 丁 脉右数,左小弱,面明,
维普资讯 http://www.cqvip.com
1990年第 5期
夏秋伏暑,寒露后发,微寒 多 热,呕 逆 身
痛。盖素有痰火,暑必夹湿,病自肺经而起,
致气不宣化,不饥不食,频溺短缩,乃热在
气分,当与温疟同例,忌葛柴足六经药。桂
枝 白虎汤加半夏。(,临证指南医案 ·疟门 )
按;桂枝白虎汤为治温疟之名方,此方
于 白虎中加入桂枝,有透邪外出之意。因本
案以热为主而 “素有痰火,暑必夹湿”,故
以本方加半夏,其治重点仍在于清热。同门
胡案, “伏暑内炽”,叶氏以精石、黄苓、
知母等清热}暑门池案, “伏暑 至 深 秋 而
发”,叶氏用黄苓、石膏、赤芍等清热。凡
此等案,均是热重者之治法。
例案 9;张 舌白罩灰黑,胸脘痞问,
潮热呕恶,烦渴汗出, 自利,伏暑内发,三
焦均受,然清理上中为要。杏仁、滑石、黄
苓、半夏、厚朴、橘红、黄连、郁金、通草。
(《临证指南医案 ·暑门》)
按: 《温病条辨》中焦篇四二条,即由
本案改写而成,鞠通称本方为杏仁滑石汤,
谓 “热处湿中,湿蕴生热,湿热交混,非偏
寒偏热可治,故以杏仁、滑石、通草,先宣
肺气,由肺而达膀胱以利湿,厚朴苦温而泻
湿满,芩、连清里而止湿热之利,郁金芳香
走窍而开闭结,橘、半强胃而宣湿化痰以止
呕恶,俾三焦混处之邪,各得分解泉。”较
上两案以观,本案即属 “湿热并 等 者 两 解
之”之治法。而以上三法,是叶氏治伏暑之
正法,至于暑门某案 “初 病 伏 暑”,后 邪
“逆走膻 中”, 由气入血,而用犀 、地 、玄
参之属}同门金案 “伏暑 已 解 ,病 伤 元
气,而用三才汤敛液补虚等治法,实均为叶
氏治伏暑之变法。
四、冬 温
何廉臣说伤暑伏气即秋温冬温,偏重于
伏气J今人说冬温即冬月之风温,偏重于新
感。究之叶法,于冬温亦有新感伏气之辨。
新感冬温 “温热之气 外 入”,属 “温 邪 上
受,首先犯肺”之类,叶氏习用麻吝甘石、
越婢类方辛凉以解外,或用轻清 宣 肺 类 方
药}伏气冬温热自里发,治自不与暴感门同
法,叶氏治伏气冬温之实证则用苦寒撤热肚
坚阴,大法与治春温之用黄苓汤同}若邪少
虚多则用复脉汤减姜桂参救阴以 托 邪 为 常
法j而清透伏气、灵通气机之品,每参伍之
例案10 冬温为病,乃正气不能藏圃,
热气 自里而发,齿板舌干唇燥,目微红,面
油亮,语言不爽,呼吸似喘,邪伏少阿,疴
发三焦皆受。仲景谓发热而渴者为温病,明
示后人寒外郁则不渴饮,热内发斯必渴耳}
治法清热存阴,勿令邪热焚劫津液,致瘼疲
痉厥神昏谵狂诸证j故仲景复申治疗法云
一 逆尚引日,再逆促命期,且忌汗忌下忌辛
温。九 日不解,议清膈热。飞 滑石、连翘
淡黄芩、郁金汁、竹叶心、天花粉、橘红,苦
杏仁。(≮清代名医医案大全 ·叶天士医案》
按:本案以滑石、黄芩清热;以连树
竹叶透邪,以花粉生津,以郁金台苓、石以
清其血热,以橘、杏化痰理郁以灵其气机。
诚如何廉臣所说: 叼口伏既久,血气必缘
故治法与伤寒伤暑正法大异J且其气血亦钝
而不灵,故灵其气机,精其血热,为治伏雅
第一要义。”本案药法,正是如此。
例案11:积劳伏热,值初冬温暖,天地
气不收降,伏邪因之而发,是为冬温,实非
暴感,表散无谓。其痰喘气促,左胁刺痛,
系身中左升不 已,右降失职,高 年 五 液 已
衰,炎上之威莫制J脉现左数右搏,尤属阴
气先伤,烦劳兼以嗔怒,亦主七情动阳。肌
来内伤兼症,不与外感同法,苦 辛 劫 燥 胃
津,阴液 日就枯槁,故仲景凡于老人虚体
必以甘药调之。夫喘咳之来, 固是肺熟 以
诊脉面色论之,为下虚不主 摄 纳,肾 病 何
疑?郊初起热利,亦是阴不固,拟用复脉汤。
炙甘草、细生地、炒麦冬、生自芍、麻仁,蔗
浆。 (《清代名医医案大全 ·叶天士医案》)
按t从同书朱先生案 “邪少虚多,阴液
阳滓并涸者,复脉汤主之 及 《临证指南
维普资讯 http://www.cqvip.com
18·(总210)
验 案 两 则
赣榆县中医院 刘成璞主治
董 自安整理
一
、 怪 笑
橡 ××,女,34岁,朱培乡农科站。1988年12
月 7日初诊。
患者于半月前因情怀不畅,尔后出现不自觉发
笑,持续时间30分钟至 l小时左右,日发2~3次。
美对心慌,声高有力,面色红侮,神志清楚 ,夜寐
多梦。舌暗淡、边有紫点,苔薄白,脉弦细。拟法
疏肝理气,活血化瘀,以血府逐瘀沥化裁。处方一
柴胡、把壳各l5克.甘草,桃仁,红花、川芎
各10克,赤芍、当归,生地 桔梗、牛膝、郁金各
l5克,代赭石3O克。三剂,煎服。
l2月i0日二诊一药后笺发次减时短,疼痛减轻,
仍感夜寐欠安,舌脉同前。上方加获神20克,三剂。
l2月13日三诊;诸症若失。再 舒肝健脾安神
之剂出善其后。随访年余,未见复发。
江苏中医
艘 一刘老认为患者初因情志不遂.致肝 郁气
滑,瘀血阻于胸膈.心神受扰,逆气上冲.则怪笑
发作。肝为心之母,子病治母.烈治肝为主,方选
血府逐瘀汤加味,气消瘀散,心有所主,笑 有 所
制,怪笑自已
=、头 痛
王 x X,女,4l岁,朱庄乡井园村。1989年 4
月24日初诊
患者头痛十七年,休作有时。头隐隐作痛,或
疼痛如裂,或头胀且重.伴有胸闷痞满,胁 肋 胀
痛,纳各不馨.晨起恶心皱吐,倦怠乏力,大便稀
溏不襄。舌质红、苔自脯 ,脉细数。盎血压,心电
图皆正常。证属肝郁气滞,湿浊上泛。拟方疏肝理
气,升清化湿降浊。处方
川楝子、炒苍术、半夏、丹参、川芎各15克,
JI【朴、芜活各12克 青陈皮、自芷,泽泻各10克,
云茯苓、葛根、钩藤各20克,炒苡仁30克。
二诊:药投四剂,头痛减轻,纳食增加。方见
效机,守方继进, 上方加减又N--十余剂.多年
顽疾得以根除.追访至今,头痛未作。
按:患者头痛十七年,缠绵不愈。辩证属肝郁
温滞所为,刘师投药准确,初见成效.然 能急于
求成,守法守方续进 ,使郁解湿除.血脉娩通.则
头痛自躲。
温热门、吐血门用复脉汤请案来看,养阴生
律亦为叶氏治伏温之常法,此于冬温然,于
春夏秋三时之伏温亦然,《温病条辨》下焦篇
l四至八条,即采叶案改写而成,但鞠通对 “邪
固不为药衰,正气亦尚能与邪气分争”者亦重
与复脉,倡言复脉为热邪劫阴之总司,实是
过于拘泥“养正邪自却”之说,不合于叶法。
结语。从叶案来看,属伏温者甚多,但
困多数医案无春温、夏署、冬温等字样,这
使断其为何季之伏温带来了很大的困难。而
本文仅着重从有春、夏、伏署等享样之医案
辟 选谇数则,只能视为叶氏治四时伏温法之
举瞩,巳足说明叶天士之治伏温有异于吴鞠
通之治。L读 《温病条辨》而以为叶氏温热学
说本如是者,想从中不无启迪。
华东地区中医男性学学会成立
中医男性学是从中医学中独立出来的一
门新*学科。继奎国中医外科学会男性学专
业委 员合成立后,华东地区中医男性学专业
委 会经过积极筹 备,于199o年3月27日王
30日在浙江省海宁市召开成立大会,井举行
7首次学术交流活动。参加这次大会的人数
计312名,共收到论文365篇,大会交流论文
230篇,其中4O篇论文在大会上宣 读。论 文
涉及面较广,有基础理论研究、临床报告、
实验室研究、中药药理研究等。会设期间,
还组织有关专家进行 7专题学术讲座,受到
与舍代表 的一致好评。
(钟 泉)
维普资讯 http://www.cqvip.com