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叶天士四时伏温医案选评

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叶天士四时伏温医案选评 1990年 第 5期 (总207)·15· 叶 天 士 四 时 伏 温 医 案 选 评 柴 中 元 叶氏在新感温病方面,固有其一定之贡 献,然其在温病学上之成就,尤足称道者, 实为伏气温病方面的继承和发扬。徐涸溪评 叶案时曾说:暑门 “所列诸案,皆平素伏暑之 症为多,其卒然受暑之病绝少。”实则温热 门及 《未刻本叶氏医案》等著作中,亦均不 乏伏温证。可是自鞠通采叶氏部份新感医案 为《条辨 以来,医者咸注意叶氏论新感温病 之建树,而对其伏温治法每多忽视。究近人以 叶氏为新感温病派代表之原...

叶天士四时伏温医案选评
1990年 第 5期 (总207)·15· 叶 天 士 四 时 伏 温 医 案 选 评 柴 中 元 叶氏在新感温病方面,固有其一定之贡 献,然其在温病学上之成就,尤足称道者, 实为伏气温病方面的继承和发扬。徐涸溪评 叶案时曾说:暑门 “所列诸案,皆平素伏暑之 症为多,其卒然受暑之病绝少。”实则温热 门及 《未刻本叶氏医案》等著作中,亦均不 乏伏温证。可是自鞠通采叶氏部份新感医案 为《条辨 以来,医者咸注意叶氏论新感温病 之建树,而对其伏温治法每多忽视。究近人以 叶氏为新感温病派代 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 之原因,亦即在此。 因此,对叶氏伏温医案,尚有进一步加以研 究之必要。今择其四时伏温医案数则,略作 评述 以就正于高明。 一 , 春 温 《幼科要略 ·伏气》说; “春温一症, 由冬令收藏未固。昔人以冬寒内伏,藏于少 阴,入春发于少阳,以春术内应肝胆也。寒 邪深伏, 已经化热。昔贤以黄苓汤为主方, 苦寒直清里热;热伏于阴,苦睬坚阴,乃正 治也。知温邪忌散,不与暴感门同法。”从 这段文字,可 以看出叶氏论温,是以辨伏气 与新感为大纲。华岫云深谙 此 旨,故 其 注 《温热论》 “温邪上受,首先犯肺”条时指 出: “邪从口鼻而入,故曰上受}但春温冬 时仗寒藏于少阴,遇春时温气而发,非必上 受之邪也。则此所论温邪,乃是风温湿温之 由于外感者也。” 例案 1:先寒后热,是属伏邪,体质阴 弱,未宜发表。伏邪者,乘虚伏于里也,当 从里越之,春温篇中有黄 苓 汤 可 用。黄芩 汤。 (《未刻本叶氏医案》) 按;此案病机颇明,但述证不洋,邵新 甫论春温一段文字,可以 参 考: “冬 伤 于 寒,春必病温者,重在冬不藏精也。盖烦劳 多欲之人,阴精久耗,入春则里气大泄,木 火内燃,阳强无制,燔燎之势,直从里发, 始见必壮热烦冤, 口干舌燥之候矣。故主治 以存津液为第一,黄芩汤坚阴却邪,即此义 也。”叶案及邵论均重视阴 弱、存 津 之 一 面,但主治贝Ⅱ以黄芩汤,说明撤热存阴本为 叶氏治春温之大法。陆九芝批评叶氏只知养 阴敌阳,不知撤热存阴}柳宝冶论伏温从少 阴初发证治,主张用黄苓汤,但又以辛凉轻 解责叶氏,均是未明叶氏 用 药 之 心法。 例案2:汪天植 脉数 如 浮,重 按 无 力,发热自利,神识烦倦,咳呛痰声如嘶, 渴喜热饮。此非足三阳实热之症,乃体属阴. 虚,冬月失藏,久伏寒邪,巳经蕴遏化热, 春令船升,伏邪随气发泄面病。未及一句, 即现虚靡不振之象,园津液先暗耗于未病时 也。今宗春温下利 冶。淡 黄 芩、杏 仁、枳 壳,自芍,郁金汁、橘红。 (《清代名医医 案大全 ·叶天士医案》) 按:柳宝诒说; “伏邪在少阴,其由经 气而外出者,则达于三阳,其化 热 而 内 壅 者,则结于胃腑}此温热病之常也。” “其 或热壅于胃,上熏于鬲,则热邪由胃而炎及 于肺,更为病势所应有。”遗说明入春发于 少阳虽是春温之常,但毕竟仅是春温外发之 一 途。本案伏邪犯肺及肠,故见咳呛,自利 等症,叶氏在用苓、芍清热之同时,加了理 气化痰药,以疏展气机,开拓伏 邪 透 出 之 路。此盖亦本案蕴义之所在。 例案8:某 春温,身热,六 日不解, 邪陷劫津,骨节痛,以甘寒熄邪。竹叶心、 知母,花粉、滑石、生甘草、梨皮。 (《临 证指南医案 ·温热门》) 维普资讯 http://www.cqvip.com ..16·(总208) 按。春温以黄芩汤为正治,但撤热不局 穰 于黄苓汤一法。本案伏邪不从 外 透而 内 临,津液被劫,若立法苦 寒,既 须 防 其遏 哪 ,又当虑其化燥。故叶氏以知母、滑石清 爨 ,偕花粉、竹叶,既可于清热中生津,又 可 于清滋中透邪,实属清轻透解法。此一治 .法,是叶氏在继承基础上之发展,它体现了 卅 法之特色。 二 、夏 ■ 《兰时伏气外感篇》说t “经 以先 夏 重 病 温 ,后 夏至病署。温邪前已申明;暑 熟 一证,医者易眩 夏暑发自阳明,古人以 临虎汤为主方 从 《临证指南 ·暑门》来 看,叶氏论新感暑病,多有 “暑湿热气,始 由肺受一, “署湿份气,肺先受病 , “署 邪外袭于肺卫”等 说,这 与 《温 热 论》之 温邪上受,首先犯肺”说相一致,故 “夏 暑发自阳明 说,是论伏气温病无疑。 例案4:脉洪大,烦渴 汗 出,阳 明 中 蝎 ,的系白虎汤候也。石膏、甘草、麦冬、 知母、粳米。 (《清代名医医案大全 ·叶天 二}医案》) 按;叶氏论新感 暑 病,谓: “暑 必 挟 湿,二者 皆伤气分,从 鼻 吸 而 受,必先犯 _肺,乃上焦病,治法以辛凉徽苦,气分上焦 廓 清则愈。” (《临证指南 ·暑门 ·龚六十 寨 》)论伏气中喝,则以其病自里而发,阴 气先伤,故主用自虎涤热 以保阴,有时于自 虎汤加竹叶以透 邪,如 《临 证 指 南 ·温热 门 》叶案 有时则参用麦冬以生津,而本案 抬 法,即是属此。由此可见,夏热亦有新感 状 气之辨。 例案 5t杨 伏邪发热,烦渴,知饥无 寐 ,乃胃律受伤所致,拟进竹叶石膏汤加花 粉。 (《临证指南医案 ·温热门》) 按 叶氏治伏温有燥湿之辨,春温夏热 是伏寒化火,阴分多伤,常用清,滋,透之 接 ,秋温,冬温是伏暑所致,“署必挟湿 , 常用清 化 疏之法。竹叶石膏沥为白虎之 江苏中医 类方,有清、滋、透之作用,叶氏用以治夏 署胃津受伤较甚者,如矢中的。但清热力以 白虎为强,故热较盛者,以自虎涤热为夏署 之正治 胃津受伤较甚,则如本案之治法为 妥 当。 例案6;王 身热 自汗,腹痛,大小便 不利,脉虚右大左小,暑热内闭,拟和表里 法。薄荷、祝实、黄芩、生自芍,竹叶心、 黑 山栀、通草、甘草。 (《临证指南医案 · 暑 门》) 按;春温发 自少阳,夏署发自阳明,均 是言其常,诚如柳宝诒所说, “伏温之病, 随经可发”,故叶氏治夏暑主以自虎而不限 于 自虎,但涤热之原则不移,如 本 寨 即 以 芩、芍、山栀清里热为主药。徐灵胎评本案 谓 “自汗不宜用此” (指薄荷)。究叶氏用 意,是宗 《内经》 “暑当与汗偕出,勿止” 之 旨,但亦含透邪之意。此案之用竹叶、通 草,是宗 “治暑之法,清心利小便最好”之 说 三、秋 温 何廉臣说 “伏气有二;伤寒伏气,即 春温、夏热病也,伤暑伏气,即秋温、冬温 病也。”何氏所说之秋温,叶氏 称 之 为 伏 暑,叶氏治暑,最重化湿,故尝有 “署必夹 湿”之说。究其治伏暑法,凡湿郁以致化热 者,则重在化湿,凡热重者则清热为主,但 亦必参化湿,若 “湿热并等 者 两 解 之”。 《温病条辨》上焦篇三五条,即是依准叶氏 浩伏暑药法而写成。 例案 7;伏暑蒸热,头痛身疼。藿香、 杏仁,陈皮、厚朴、半夏、茯苓。 (《未刻 本叶氏医案》) 按; 《未刻本叶氏医案》中类此之案颇 多,如l78页、191页、21 5页、2 4 5页等之 伏暑案,药法大致相似,故可以认为,凡湿 郁蕴热之伏暑,叶氏重在化湿,而藿朴夏苓 汤加减为其习用之法。 例案8 丁 脉右数,左小弱,面明, 维普资讯 http://www.cqvip.com 1990年第 5期 夏秋伏暑,寒露后发,微寒 多 热,呕 逆 身 痛。盖素有痰火,暑必夹湿,病自肺经而起, 致气不宣化,不饥不食,频溺短缩,乃热在 气分,当与温疟同例,忌葛柴足六经药。桂 枝 白虎汤加半夏。(,临证指南医案 ·疟门 ) 按;桂枝白虎汤为治温疟之名方,此方 于 白虎中加入桂枝,有透邪外出之意。因本 案以热为主而 “素有痰火,暑必夹湿”,故 以本方加半夏,其治重点仍在于清热。同门 胡案, “伏暑内炽”,叶氏以精石、黄苓、 知母等清热}暑门池案, “伏暑 至 深 秋 而 发”,叶氏用黄苓、石膏、赤芍等清热。凡 此等案,均是热重者之治法。 例案 9;张 舌白罩灰黑,胸脘痞问, 潮热呕恶,烦渴汗出, 自利,伏暑内发,三 焦均受,然清理上中为要。杏仁、滑石、黄 苓、半夏、厚朴、橘红、黄连、郁金、通草。 (《临证指南医案 ·暑门》) 按: 《温病条辨》中焦篇四二条,即由 本案改写而成,鞠通称本方为杏仁滑石汤, 谓 “热处湿中,湿蕴生热,湿热交混,非偏 寒偏热可治,故以杏仁、滑石、通草,先宣 肺气,由肺而达膀胱以利湿,厚朴苦温而泻 湿满,芩、连清里而止湿热之利,郁金芳香 走窍而开闭结,橘、半强胃而宣湿化痰以止 呕恶,俾三焦混处之邪,各得分解泉。”较 上两案以观,本案即属 “湿热并 等 者 两 解 之”之治法。而以上三法,是叶氏治伏暑之 正法,至于暑门某案 “初 病 伏 暑”,后 邪 “逆走膻 中”, 由气入血,而用犀 、地 、玄 参之属}同门金案 “伏暑 已 解 ,病 伤 元 气,而用三才汤敛液补虚等治法,实均为叶 氏治伏暑之变法。 四、冬 温 何廉臣说伤暑伏气即秋温冬温,偏重于 伏气J今人说冬温即冬月之风温,偏重于新 感。究之叶法,于冬温亦有新感伏气之辨。 新感冬温 “温热之气 外 入”,属 “温 邪 上 受,首先犯肺”之类,叶氏习用麻吝甘石、 越婢类方辛凉以解外,或用轻清 宣 肺 类 方 药}伏气冬温热自里发,治自不与暴感门同 法,叶氏治伏气冬温之实证则用苦寒撤热肚 坚阴,大法与治春温之用黄苓汤同}若邪少 虚多则用复脉汤减姜桂参救阴以 托 邪 为 常 法j而清透伏气、灵通气机之品,每参伍之 例案10 冬温为病,乃正气不能藏圃, 热气 自里而发,齿板舌干唇燥,目微红,面 油亮,语言不爽,呼吸似喘,邪伏少阿,疴 发三焦皆受。仲景谓发热而渴者为温病,明 示后人寒外郁则不渴饮,热内发斯必渴耳} 治法清热存阴,勿令邪热焚劫津液,致瘼疲 痉厥神昏谵狂诸证j故仲景复申治疗法云 一 逆尚引日,再逆促命期,且忌汗忌下忌辛 温。九 日不解,议清膈热。飞 滑石、连翘 淡黄芩、郁金汁、竹叶心、天花粉、橘红,苦 杏仁。(≮清代名医医案大全 ·叶天士医案》 按:本案以滑石、黄芩清热;以连树 竹叶透邪,以花粉生津,以郁金台苓、石以 清其血热,以橘、杏化痰理郁以灵其气机。 诚如何廉臣所说: 叼口伏既久,血气必缘 故治法与伤寒伤暑正法大异J且其气血亦钝 而不灵,故灵其气机,精其血热,为治伏雅 第一要义。”本案药法,正是如此。 例案11:积劳伏热,值初冬温暖,天地 气不收降,伏邪因之而发,是为冬温,实非 暴感,表散无谓。其痰喘气促,左胁刺痛, 系身中左升不 已,右降失职,高 年 五 液 已 衰,炎上之威莫制J脉现左数右搏,尤属阴 气先伤,烦劳兼以嗔怒,亦主七情动阳。肌 来内伤兼症,不与外感同法,苦 辛 劫 燥 胃 津,阴液 日就枯槁,故仲景凡于老人虚体 必以甘药调之。夫喘咳之来, 固是肺熟 以 诊脉面色论之,为下虚不主 摄 纳,肾 病 何 疑?郊初起热利,亦是阴不固,拟用复脉汤。 炙甘草、细生地、炒麦冬、生自芍、麻仁,蔗 浆。 (《清代名医医案大全 ·叶天士医案》) 按t从同书朱先生案 “邪少虚多,阴液 阳滓并涸者,复脉汤主之 及 《临证指南 维普资讯 http://www.cqvip.com 18·(总210) 验 案 两 则 赣榆县中医院 刘成璞主治 董 自安整理 一 、 怪 笑 橡 ××,女,34岁,朱培乡农科站。1988年12 月 7日初诊。 患者于半月前因情怀不畅,尔后出现不自觉发 笑,持续时间30分钟至 l小时左右,日发2~3次。 美对心慌,声高有力,面色红侮,神志清楚 ,夜寐 多梦。舌暗淡、边有紫点,苔薄白,脉弦细。拟法 疏肝理气,活血化瘀,以血府逐瘀沥化裁。处方一 柴胡、把壳各l5克.甘草,桃仁,红花、川芎 各10克,赤芍、当归,生地 桔梗、牛膝、郁金各 l5克,代赭石3O克。三剂,煎服。 l2月i0日二诊一药后笺发次减时短,疼痛减轻, 仍感夜寐欠安,舌脉同前。上方加获神20克,三剂。 l2月13日三诊;诸症若失。再 舒肝健脾安神 之剂出善其后。随访年余,未见复发。 江苏中医 艘 一刘老认为患者初因情志不遂.致肝 郁气 滑,瘀血阻于胸膈.心神受扰,逆气上冲.则怪笑 发作。肝为心之母,子病治母.烈治肝为主,方选 血府逐瘀汤加味,气消瘀散,心有所主,笑 有 所 制,怪笑自已 =、头 痛 王 x X,女,4l岁,朱庄乡井园村。1989年 4 月24日初诊 患者头痛十七年,休作有时。头隐隐作痛,或 疼痛如裂,或头胀且重.伴有胸闷痞满,胁 肋 胀 痛,纳各不馨.晨起恶心皱吐,倦怠乏力,大便稀 溏不襄。舌质红、苔自脯 ,脉细数。盎血压,心电 图皆正常。证属肝郁气滞,湿浊上泛。拟方疏肝理 气,升清化湿降浊。处方 川楝子、炒苍术、半夏、丹参、川芎各15克, JI【朴、芜活各12克 青陈皮、自芷,泽泻各10克, 云茯苓、葛根、钩藤各20克,炒苡仁30克。 二诊:药投四剂,头痛减轻,纳食增加。方见 效机,守方继进, 上方加减又N--十余剂.多年 顽疾得以根除.追访至今,头痛未作。 按:患者头痛十七年,缠绵不愈。辩证属肝郁 温滞所为,刘师投药准确,初见成效.然 能急于 求成,守法守方续进 ,使郁解湿除.血脉娩通.则 头痛自躲。 温热门、吐血门用复脉汤请案来看,养阴生 律亦为叶氏治伏温之常法,此于冬温然,于 春夏秋三时之伏温亦然,《温病条辨》下焦篇 l四至八条,即采叶案改写而成,但鞠通对 “邪 固不为药衰,正气亦尚能与邪气分争”者亦重 与复脉,倡言复脉为热邪劫阴之总司,实是 过于拘泥“养正邪自却”之说,不合于叶法。 结语。从叶案来看,属伏温者甚多,但 困多数医案无春温、夏署、冬温等字样,这 使断其为何季之伏温带来了很大的困难。而 本文仅着重从有春、夏、伏署等享样之医案 辟 选谇数则,只能视为叶氏治四时伏温法之 举瞩,巳足说明叶天士之治伏温有异于吴鞠 通之治。L读 《温病条辨》而以为叶氏温热学 说本如是者,想从中不无启迪。 华东地区中医男性学学会成立 中医男性学是从中医学中独立出来的一 门新*学科。继奎国中医外科学会男性学专 业委 员合成立后,华东地区中医男性学专业 委 会经过积极筹 备,于199o年3月27日王 30日在浙江省海宁市召开成立大会,井举行 7首次学术交流活动。参加这次大会的人数 计312名,共收到论文365篇,大会交流论文 230篇,其中4O篇论文在大会上宣 读。论 文 涉及面较广,有基础理论研究、临床报告、 实验室研究、中药药理研究等。会设期间, 还组织有关专家进行 7专题学术讲座,受到 与舍代表 的一致好评。 (钟 泉) 维普资讯 http://www.cqvip.com
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