复件xp 禽流感2008打印稿xpweng

null人感染高致病性禽流感人感染高致病性禽流感临床诊断和治疗 福州鼓楼医院 黄淑云 临床诊断与治疗临床诊断与治疗不明原因肺炎及社区获得性肺炎概述概述人禽流感是指人感染禽流感病毒后所致的疾病。 至今发现能直接感染人的禽流感病毒有： H5N1、H7N1、H7N2、H7N3、H7N7和H9N2亚型毒株。 最引人关注的是H5N1亚型禽流感病毒（人感染高致病性禽流感）。 H9N2通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状, H7N7亚型的患者主要 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为结膜炎；国内人禽流感（H5N1）临床表现 国内人禽流感（H5N1）临床表现 目前国内几乎所有H5N1患者均为重症 呈急性起病，主要以发热为首发症状，体温大多持续在39℃以上，热程1～7天，一般为3～4天。 可有流感症状。 国内几乎所有H5N1患者均为重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、 仅部分病例有病禽接触史 肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征等多种并发症。 部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。不明原因社区获得性肺炎（CAP）常成为临床诊断的切入点“不明原因肺炎”成为SARS、禽流感等的监控点,使重症、难治呼吸道传染病诊断位点前移null不明原因肺炎≠传染病未检出病原体肺炎≠不明原因肺炎“不明原因肺炎” （Unexplained　Pneumonia、UP）初始治疗失败肺炎≠不明原因肺炎概念概念 同时具备以下4条不能作出明确诊断的肺炎病例： （1）发热（≥38℃）； （2）具有肺炎或急性呼吸窘迫综合（ARDS）的影像学特征； （3）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少； （4）经抗生素规范治疗3-5天，病情无明显改善。 《全国不明原因肺炎病例监测实施 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 》 （卫办疾控发〔2004〕93号）未检出病原体肺炎≠不明原因肺炎“不明原因肺炎”定义的目的“不明原因肺炎”定义的目的便于管理： 加强对不明原因肺炎病例监测、排查和疫情处置的规范管理； 发现已知传染病——当前主要目的、诊断位点前移 及时发现SARS、人禽流感病例； 发现新传染病——需要全社会的广泛认同 其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病。不明原因肺炎≠传染病不明原因肺炎≠传染病“不明原因肺炎” 并非为医学上的一个诊断概念 对SARS前多家医院收治的肺炎病例作回顾性研究，相当比例患者可纳入UP， 部分病人最终痊愈，部分病人不治而亡，另有部分病人引起可怕的疾病流行。 不明原因肺炎不等于传染病 未检出病原体肺炎≠不明原因肺炎未检出病原体肺炎≠不明原因肺炎UP的病因学极其复杂。除恶性传染病外，UP还包括由常见病原体引起的临床症状不典型的肺炎 半数以上的临床肺炎病原体不能明确。部分病例靠临床诊断性治疗推断可能病原体 抗生素耐药率上升。 抗生素的不规范使用 非典型肺炎及阴性杆菌肺炎发病日益增加，传染性强。 免疫损害宿主增加。病毒、真菌、结核及混合感染发病增加。初始治疗失败肺炎≠不明原因肺炎规范治疗无效或病情进展的 患者应考虑特殊情况规范治疗无效或病情进展的 患者应考虑特殊情况器官移植后长期服用免疫抑制剂患者； 需长期使用激素患者； 化疗患者。 以上三类患者有可能出现复杂病原体感染或混合感染从而导致初治失败 不明原因肺炎诊断中注意的问题不明原因肺炎诊断中注意的问题流行病学史：特殊职业暴露（动物接触、病原学研究）、传染或被传染、聚集性发病、特殊地域 症状：卡他症状、痰量及性状 体格检查：肺内罗音、皮疹、淋巴结 WBC计数和分类 影象学特征：晕征、脓胸、脓肿 痰涂片：WBC种类、革兰氏染色、特殊病原染色 病情严重程度、进展速度、多脏器衰竭 抗生素疗效 确诊：呼吸道分泌物、血、肺组织病原学检查*不明原因肺炎的诊断及应对策略不明原因肺炎的诊断及应对策略当前最主要目的——禽流感询问病史时应注意流行病学史询问病史时应注意流行病学史(1)周围是否有聚集性发病现象 (2)是否存在特殊职业暴露的可能 (3)发病前有无与动物的接触史。目前部分病例无明确流行病学史从定义看诊断思路从定义看诊断思路（1）发热（≥38℃）； （2）具有肺炎或急性呼吸窘迫综合（ARDS）的影像学特征； （3）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数少；（4）经抗生素规范治疗3-5天，病情无明显改善目前部分病例无明确流行病学史，需要 临床综合判断，诊断性治疗社区获得性肺炎CAP CAP的诊断标准 CAP的诊断标准⑴ 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛； ⑵ 发热； ⑶ 肺实质体征和(或）湿性啰音 ⑷ WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移 ⑸ 胸部X线：片状、斑片状或间质性影 ※ 诊断： ⑴～ ⑷任何之一 ＋ ⑸ 需除外：TB、肿瘤、非感染性ILD、肺水肿、肺栓塞、肺血 管炎、肺嗜酸性粒细胞浸润症等 (中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999；22：199）社区获得性肺炎病原体社区获得性肺炎病原体典型病原体 肺炎链球菌、流感嗜血菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯、 非典型病原体 肺炎支原体、肺炎衣原体、军团杆菌，有一定传染力 病毒性肺炎 SARS流行及人禽流感，EB病毒，巨细胞病毒 肺炎病原体日趋复杂化。 混合性感染使临床表现多样化，导致初次治疗失败 阴性杆菌如肺炎克雷白、绿脓杆菌致病率增加 ； 真菌感染、抗酸杆菌感染亦可引起临床肺炎 ；（一）禽流感临床表现 （一）禽流感临床表现 1.潜伏期  根据对H5N1亚型感染病例的调查结果，潜伏期一般为1～3天，通常在7天以内。 2.临床症状  不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状。 感染H9N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状, 感染H7N7亚型的患者主要表现为结膜炎； 重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染。 患者呈急性起病，早期表现类似普通型流感。主要为发热，体温大多持续在39℃以上，热程1～7天，一般为3～4天，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。重症患者病情发展迅速，可出现肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征等多种并发症。 3.体征  重症患者可有肺部实变体征等。 中国CDC，2005年09月02日null人禽流感的临床特点潜伏期 多为1-3天，一般＜7天 临床表现 流感症状，急性起病 多以发热为首发表现，T＞38℃ 重症病例 肺炎→ARDS→MODS 根据国内病例情况，发病5-7天病情加重 参照重症SARS标准，国内几乎所有病例皆为重症（二）体征（二）体征常表现肺部阴影多，症状重，肺部体征少,体格检查可发现受累肺叶段区域实变体征，包括叩浊、语颤和语音传导增强、吸气末细湿罗音及支气管呼吸音等。（三）实验室检查 （三）实验室检查 1.外周血象 白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。 2.病毒抗原及基因 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训  取患者呼吸道标本采用免疫荧光法（或酶联免疫法）检测甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）、M1蛋白抗原及禽流感病毒H亚型抗原。还可用RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。 3.病毒分离 从患者呼吸道标本中（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）分离禽流感病毒。 4.血清学检查 发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。 （四）人禽流感影像学表现 （四）人禽流感影像学表现 1.尚未出现肺炎时，X线胸片可无异常表现。 随着病程的进展，绝大部分患者出现胸部影像异常表现（合并肺炎）。null病人2：病人1 的弟弟， 4岁。 2004-2-12表现类似症状，12(图B)和15日(图C)胸片正常, 16日胸片双肺浸润病灶(图D)。17日死亡。越南患者病人1： 9 岁女孩。 2004-2-1表现为严重腹泻、 癫痫发作、昏迷， 胸片正常(图A)，第二天死亡。2、病变形态2、病变形态 病变形态分为斑片状影、大片状影、斑片融合影像。 病变密度为肺实变密度及磨玻璃密度影，病变内可见“空气支气管征”。 肺纹理增粗模糊。肺实变影像一般无按肺叶或肺段形态分布的表现。 null病人1(图A)：11岁女孩在发病6天后胸片表现为右肺实变， 左下叶斑片状浸润灶。 病人2(图B)：女孩的母亲，在发病后9天表现为双下叶实变。 病人3(图C)：女孩的姨母，在发病后7天表现为左下叶实变。泰国三例患者（2004年） 3、病变部位3、病变部位 病变影像位于两侧肺部，上、下肺野均可有病变。病变大部分时间表现为两肺弥漫性分布。早期表现早期表现 早期表现为肺内局灶性实变，呈局限性片状影或散在絮状阴影，可累及肺叶、肺段或肺小叶。进展的病例进展的病例 重症患者肺内病变进展迅速，短期内病灶迅速进展增大， 在单侧或双侧肺弥漫性浸润，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，其内可见含气支气管征。 病变后期为双肺弥漫性实变影， 少数可合并单侧或双侧胸腔积液。 null病人4： 图D、E、F分别为患病第5、7及10天 胸片，显示病变快速进展。病人1(图A)、 病人2(图B) 病人3(图C) 胸片示广泛渗出实变影。2003年12月－2004年1月越南10例禽流感患者的其中4例4、影像的 变化的速度4、影像的 变化的速度 （1）    病变进展速度快，从小片到大片，从上肺到全肺，从单侧到双侧，从实变到磨玻璃密度，1~2天即可有显著的变化。 （2）    病变吸收的速度快。 null泰国一例人禽流感，女性，39岁，表现为胃肠道症状，发热1周腹泻、恶心、呕吐。 住院第五天咳嗽、气短，胸片表现为双下肺斑片状肺浸润病灶（图A）。 24小时后，肺炎快速进展，表现为双肺弥漫性肺炎，符合ARDS表现，患者死亡(图B)。 null泰国，6岁男孩。 患病第4天(图A)、5天 (图B) 、6天(图C)及7天(图D)胸片变化。 患病10天胸片(图E、F) ，由于使用呼吸机辅助呼吸， 出现气胸和纵隔积气 肺炎的影像鉴别诊断肺炎的影像鉴别诊断肺炎类型 影像密度 病变分布 ———————————————————————— 细菌性肺炎 实变为主 按肺单位（叶、段或肺小叶） 病毒性肺炎 磨玻璃为主 一般不按肺单位（包括人禽流感） 支原体肺炎 磨玻璃为主 按或不按肺单位 原虫肺炎 磨玻璃为主 一般不按肺单位 ———————————————————————— 5．动态变化5．动态变化 仅根据一张X线片诊断人禽流感肺炎困难。 但是根据一系列X线片的动态变化可以显 示人禽流感的相对常见的表现： （1）肺内影像动态变化快， （2）迅速进展为弥漫病变， （3）较快出现ARDS。 （二） 诊断 （二） 诊断一、人禽流感诊断 在流行发生季节，根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，常可作出人禽流感的诊断。但对散发病例而言，在临床上诊断较为困难。临床上早发现、早诊断是治疗的关键。 1、人禽流感的诊断标准： 人禽流感的诊断标准人禽流感的诊断标准（1）医学观察病例：有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者。对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应当及时 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 当地疾病预防控制机构，并对其进行7天医学观察。 （2）疑似病例：具备流行病学史中任何一项，且无其他明确诊断的肺炎病例。 (3) 临床诊断病例有两种情形：a,诊断为人禽流感疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并且没有其他疾病确定诊断依据者。人禽流感的诊断标准人禽流感的诊断标准B,具备流行病学史中任何一项，伴有临床表现，实验室病原检测患者恢复期血清红细胞凝集抑制实验或微量中和实验抗体阳性。 （4）确诊病例：有流行病学接触史和临床表现，患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度升高4倍或以上者。人禽流感的诊断标准人禽流感的诊断标准2、重症人禽流感的诊断标准： 由于人禽流感患者有相当比例发展为重症肺炎，在短期内出现ARDS，如何及时甄别干预重症人禽流感患者，对控制病情至关重要。但鉴于目前病例数有限，故根据现有H5N1病例的临床表现，参考2003年重症SARS的诊断标准，具备以下三项中的一项，即可诊断为重症人禽流感。 （1）呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率大于30次/分钟，且伴有下列情况之一：a,胸片显示多叶病变或在正位胸片上病灶总面积占双肺总面积的1/3以上； b,病情进展24—48小时内病灶面积增大人禽流感的诊断标准人禽流感的诊断标准超过50%，且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。 （2）出现明显低氧血症. （3）出现休克或多器官功能障碍综合征. 高致病性人禽流感的治疗方法高致病性人禽流感的治疗方法（三）治疗（三）治疗（一）对疑似和确诊患者应进行隔离治疗。 （二）对症治疗  可应用解热药、缓解鼻粘膜充血药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水杨酸制剂的药物，避免引起儿童Reye综合征。 （三）抗病毒治疗  应在发病48小时内试用抗流感病毒药物。 1. 神经氨酸酶抑制剂 奥司他韦（Oseltamivir ，达菲）为新型抗流感病毒药物，实验室研究表明对禽流感病毒H5N1 和H9N2有抑制作用，成人剂量每日150mg, 儿童剂量每日3mg/kg，分2次口服，疗程5天。 2. 离子通道M2阻滞剂 金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine） 可抑制禽流感病毒株的复制，早期应用可能有助于阻止病情发展、减轻病情、改善预后，但某些毒株可能对金刚烷胺和金刚乙胺有耐药性。金刚烷胺成人剂量每日100～200mg，儿童每日5mg/kg，分2次口服，疗程5天。肾功能受损者酌减剂量。治疗过程中应注意中枢神经系统和胃肠道副作用。老年患者及孕妇应慎用，哺乳期妇女、新生儿和1岁以下婴儿禁用。金刚乙胺的毒副作用相对较轻。 四）中医药治疗 四）中医药治疗 1、辨证论治 2、中成药应用 血必净 五）加强支持治疗和预防并发症五）加强支持治疗和预防并发症 注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。 六）吸氧及其他相应呼吸支持六）吸氧及其他相应呼吸支持重症患者的治疗 重症患者或发生肺炎的患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。 概述2007年3月19-21日，WHO在土耳其召开了第二届人禽流感临床诊断研讨会。 概述2007年3月19-21日，WHO在土耳其召开了第二届人禽流感临床诊断研讨会。 1．早期使用达菲可有效降低病死率。此外，有证据表明H5N1病毒会相对长期复制，晚期采用达菲治疗也是可行的。 2．达菲根据各个病例的具体情况进行使用，如提高剂量2倍、使用时间延长并尽可能联合金刚烷胺使用（在H5N1病毒对金刚烷胺敏感的国家），尤其是针对肺炎或病情进展的病人。 3．采用皮质类固醇治疗，迄今未能显示其成效，而长期或高剂量使用皮质类固醇可导致人禽流感（H5N1）病例发生严重不良反应，包括机会性感染。除非是针对持续性败血症休克并疑有肾上腺功能不全者，皮质类固醇不能作为常规药物使用。 4．不应预防性使用抗生素。根据公布的循证指南，社区获得性肺炎的初始阶段使用抗生素治疗是合理的。 5．对于H5N1相关的ARDS的治疗，应根据公布的败血症相关的ARDS循证指南进行治疗，特别包括采用低潮气量的肺保护性机械通气。 早发现及综合性治疗可 降低死亡率早发现及综合性治疗可 降低死亡率谢谢谢谢