《中医学基础》第13章 4 问诊

null第三节 问 诊 第三节 问 诊 问诊概说 1、概念：是医生通过对病人（或陪诊者）进行有目的地询问了解一些当前不能直接观察到的疾病现象，来诊察病情的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 2、内容：自觉症状、病程经过和既往状况等一、 问诊的意义和方法一、 问诊的意义和方法（一）问诊的意义 能充分搜集望、闻、切诊无法获得的各种病情资料 能直接了解病人之所苦，掌握病情重心 是轻浅疾病的主要依据 《素问·征四失论》：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”《景岳全书》：“诊病之要领，临证之首务”（二）问诊的方法（二）问诊的方法1.询问次序 根据内容提纲，按序系统询问 2.询问重点 分别症征主次，围绕主诉展开 3.询问技巧 （1）注意态度 （2）注意用语 （3）注意环境 （4）注意引导 （5）注意场合、对象 (6)注意轻重缓急二、 问诊的内容二、 问诊的内容（一）一般情况 （二）主诉:它是指病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间往往是当前疾病的主要矛盾所在 要点： ①选择众多症状中的最突出最要紧的一、二个症状或体征。 ②简要提出该主症的部位性质、程度和持续时间发热恶寒三天（三）现病史（三）现病史1.发病情况 起病原由 起病时间 2.病变过程 症象演变 病势演变 3.诊疗经过 他人诊断 他人治疗 4.现在症 （四）既往史1.既往健康状况 2.既往患病状况（五）个人生活史（五）个人生活史1.生活经历 2.精神情志 3.饮食起居 4.婚姻生育 （六）家族史 （略）三、问现在症三、问现在症（一）问寒热 概念：寒热──怕冷与发热 意义：问寒热是辨别邪气之寒热偏盛，正气之阴阳偏衰的重要依据 常见类型:恶寒发热、但寒不热、但热不寒、往来寒热恶寒——洒淅憎恶得温不减（衣被、近火）──恶有余 （阴寒盛） 畏寒──隐约畏怯得温则缓──喜不足 （阳气衰）自觉发热（有的体温正常，有的局部发热）──易伴恶热（热有余） 他觉发热（体温高于常人，有的不能自觉）──或反恶寒（阳气郁） 2.但寒不热 ──主里寒证 2.但寒不热 ──主里寒证 (1)但恶寒──阴寒内盛（里寒实证） (2) 但畏寒──阳气内虚（里虚寒） 1.恶寒发热──主外感 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 证 (1)恶寒重发热轻──风寒表证 (2)发热重恶寒轻──风热表证 (3)发热轻恶风──伤风、风湿表证 3.但热不寒 ──主里热证 3.但热不寒 ──主里热证 （1）壮热──持续高热（39℃以上）多数不恶寒而反恶热──气分热盛 （2）微热──发热不高（38℃以下）或仅自觉发热 阴虚内热──热自骨蒸 气郁生热──郁怒则盛 气虚发热──烦劳则张 null（1）发无定时──少阳感邪 （2） 发有定时──疟疾伏邪 (3)潮热——热势起伏如潮汐之有定时 阳明热结（腑实）──日晡热盛 ,多兼，腹满便秘 湿温郁蒸（中焦）──午后热显,多为身热不扬，不能自觉 阴虚火旺（阴分）──夜间热显 有热自骨蒸之感4. 寒热往来──主半表半里证（二）问 汗（二）问 汗问汗的意义 通过问汗，可以直接了解阳气的盛衰，津液的存亡，间接了解邪气的性质和病位的浅深 问汗的方法与分类 根据汗出之有无、程度、部位、时间及主要伴随症状进行分类和询问1.有汗无汗 1.有汗无汗 （1）身热无汗──寒、湿闭表 （2）身热有汗 风热袭表（表热实证，中风表虚） 里热炽盛（里热实证） （3）无热无汗 津液亏虚 阴盛阳衰 （4）无热有汗——卫阳素虚2. 特殊汗出 2. 特殊汗出 （1）自汗──阳、气自虚 （2）盗汗──阴虚内热 （3）绝汗 亡阴之汗──汗出如油，暖而粘手 亡阳之汗──大汗淋漓，冷而清稀 （4）战汗 汗出热退，脉静身凉──正胜邪退 汗出热不减，脉急烦燥──邪胜正退3. 局部汗出 3. 局部汗出 （1）头汗 上焦火热——鼻额热汗蒸蒸。 中焦湿热──齐颈而还。 下焦亡阳──额头冷汗淋漓 （2）手足汗出 脾胃湿热──汗出粘，温 脾胃虚弱──汗出清、凉 阳明燥热内结──身热汗多 太阴寒湿内困──身冷汗多null（3）半身汗出 左右半身汗出──风痰挟瘀为主（中风病） 上下半身汗出──风湿郁热为主（痿擘证） （4）心胸汗出 劳则汗多──心脾气血两亏 烦则汗多──心肾水火不交 （三）问饮食（三）问饮食概念 问饮食──询问（了解）病人饮水与进食的情况 作用 能反映内脏机能的寒热虚实偏向（尤其是脾胃中气） ，津液之盛衰 1.饮水情况 1.饮水情况 （1）口渴多饮——津液内耗 里热炽盛──渴喜冷饮，伴身热多汗 肾元大亏──渴喜热饮，伴消瘦多尿 （2）口不渴饮——津液未伤 寒湿偏盛，阳气偏虚；或病势轻浅者null（3）渴不多饮——津液不能上承苗窍 轻、浅热证——伤津较轻，稍饮即可 阴分有热──口干，饮水无益 痰饮、湿热内阻──渴欲饮热，多饮 则不舒 瘀血内阻──口干，但欲漱水不欲咽 水蓄下焦──渴但饮水，但饮后反吐， 伴小腹胀满，小便不利 2.进食情况 2.进食情况 （1）饮食减退 脾胃虚弱 ──不欲食为主 痰湿、食阻──不敢食（食之不舒） （2）厌食 食物积滞─恶闻食味 痰热湿热──厌恶油荤 妇娠恶阻──伴经断受孕null （3）消谷善饥 胃火炽盛──食多便结 胃强脾弱──食多便泄 （4）饥而不食 胃阴不足──饥而不欲食 中焦湿热──饥而不能食 （5）食物偏嗜 （6）饮食进退与“除中”3.问口味 3.问口味 （1）口淡—脾胃虚弱或寒伤脾胃 （2）口苦—肝胆火热 （3）口甜—湿热蕴脾 （4）口酸—肝胃不调，或食滞于胃 （5）口咸—肾虚水泛 （6）口腻—痰湿中阻 （7）口涩—燥热伤津（四）问二便（四）问二便概念 问二便：大便、小便 作用 不仅同问饮食一样是直接了解内脏寒热虚实变化的重要依据，而且其反映的脏腑更多，病位更深；1.问大便1.问大便 （1）质量异常 ①大便秘结 肠胃热结──腹满胀痛 阴虚血亏──腹无所苦 肝脾气滞──坠胀欲便 肺脾气虚──努挣无力 阳虚寒凝──小便反清②大便泄泻②大便泄泻中焦寒湿──水注（稀水） 脾胃气虚──便溏（糊状） 脾肾阳虚──下利清谷（便清、完谷） 暑热挟湿──急迫粘浊（色深、味臭） ③大便夹杂③大便夹杂完谷不化──阳气虚甚（不能化谷） 粘液便──湿热积滞交阻肠间 脓血便──热蕴肠间，灼伤血络④溏结不调时结时溏──多属肝脾不调 先结后溏——脾虚湿滞、湿热内结（2）排便感异常（2）排便感异常①肛门灼热──大肠有热 ②排便不爽──大肠气滞（湿热、肝郁、食滞） ③里急后重──湿热阻滞大肠 ④肛门气坠──中气下陷 ⑤滑脱失禁──脾胃气衰，肾气不固2.问小便2.问小便 （1）质量异常 ①尿多:属肾气不固（津液漏泄） ②尿少 阴虚液枯──色偏深，必口燥、舌干 阳虚水停──色偏淡，必口淡，身肿 ③小便频数 膀胱湿热──急而不畅，色深 肾虚不固──急而失控，色淡null④小便癃闭： 小便不畅，点滴而出为癃 小便不通，点滴不出为闭 意义： 下焦湿热──急胀、色深 肾虚不化──无力、色淡 瘀、石阻结──掣痛，色平（2）排尿感异常（2）排尿感异常①小便涩痛 ──湿热下注 ②小便余沥——肾虚气衰、膀胱湿热 ③小便失禁──气虚不固 ④遗尿 睡眠遗尿──肾气未充 （小儿） 神昏遗尿──心气散乱 （危重病）（五）问疼痛（五）问疼痛疼痛产生的机制 邪实阻滞→“不通则痛” 正虚失养→“不荣则痛” 问疼痛的一般方法 （1）问清性质，以别病因之性质 （2）问清部位，以别病位之所在 （3）问清喜恶、缓急，以别病机之虚实 1. 问疼痛的性质 1. 问疼痛的性质 （1）胀痛──气滞、气壅 （2）刺痛──血瘀 （3）走窜痛──气滞、风袭 （4）固定痛──血瘀、湿着 （5）冷痛──寒凝、阳虚（温煦不及） （6）灼痛──火热、阴虚（灼伤脉络） null（7）重痛──湿困 （8）掣痛──风扰 （9）绞痛──邪实闭阻、气机不通 （10）空痛──有形之精血不充 （11）隐痛──正虚不荣，脉络空虚 （12）酸痛──湿着或正虚2.问痛处2.问痛处（1）头痛 阳明头痛──前额，进及眉棱 厥阴头痛──巅顶，内连目系 太阳头痛──后枕，连及项背 督脉头痛──脑内，空痛 少阳头痛──两侧，连及耳周 注：临床一般结合头痛的性质、程度来进一步诊断null（2）胸痛 多和心肺有关 （3）胁痛 多属肝胆和少阳经脉病变 （4）胃脘痛 实痛──食后痛剧 虚痛──食后痛减null（5）腹痛明确部位——定病位 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 疼痛性质、兼症——定病因、病性 分清喜恶——定病机脾胃肝肾、膀胱、大小肠null（6）肩背痛 和督脉、三阳经脉有关 （7）腰痛 腰脊连骶而痛──督脉受病 腰二侧为主——肾脏受病 腰侧，横连肋腹──带脉受病 null (8)四肢痛 四肢肉痛──肌肉风湿 四肢筋痛──筋脉风湿 四肢节痛──骨节风湿 (9)周身疼痛 新病骤起，持续不减，按之不舒──外邪袭表（风寒为主） 久病渐至，时轻时重，按之则舒──气血久亏3.问痛势 3.问痛势 （1）程度与缓急 痛势急剧，持续不减──邪实 痛势渐缓，时作时止──正虚 （2）恶喜与诱因 疼痛喜按，按之痛减──为虚 疼痛拒按，按之益甚──为实 得温痛减，得冷痛增──寒证 得凉痛减，得暖痛剧──热证（六）问睡眠（六）问睡眠 寤寐的机理：主宰于心，根本于阴阳，依赖于气血。阴阳调和，则卫气出入有度，乃能寤寐正常 1.失眠(1)阴虚阳旺类证─心烦不寝，不易入睡 (2)营血亏虚类证─心悸寝浅，睡短易醒 (3)痰火内扰类证─烦闷不安，寝而惊醒 (4)胃浊扰心类证─胃脘不舒，夜卧不安2. 嗜睡2. 嗜睡（1）痰湿内盛类证 ─困重嗜睡，头目昏沉 （2）元气虚弱类证─困倦嗜卧，少气乏力 （3）阳衰阴盛类证─精神疲惫、迷糊似睡 （七）问经带（七）问经带作用 不仅是妇科病的诊断依据，也是一般疾病全身病理变化的反映。故问经带，可以作为内科疾病的辨证依据 妇科诊断特点： （1）妇科以血为用，其症多关乎血 （2）病位以冲任为枢，肝脾为主，久多及肾 1.月经1.月经 （1）经期异常 ①月经先期 血分有热——量多质稠色鲜红 气虚不摄——量多质稀色淡 ②月经后期 血亏不充——血淡质稀 寒凝胞宫──血暗紫有块，经行腹痛 ③经期错乱 多因肝气郁滞或脾肾虚损（2）经量异常（2）经量异常 ①月经过多 血分有热——量多质稠色鲜红 气虚不摄——量多质稀色淡 ②月经过少 血亏不充、肾精不足——血淡质稀，多伴后期 寒凝、瘀阻胞宫──血暗紫有块，经行腹痛 null ③崩漏 热伤冲任，迫血妄行——色红而多呈崩 瘀阻胞宫——色暗反复呈漏 气虚、精亏不摄——量多质稀色淡 ④闭经 虚者责之血亏不充、肾精不足 实者多责之寒凝、痰湿或瘀阻胞宫null（3）经色、经质异常 质稠色鲜红——血分热炽 质稀色淡——属虚（血虚、精亏） 夹有血块——属寒凝、瘀血阻滞 （4）痛经 寒凝——经前痛，小腹怕冷而有血块 瘀阻──血暗紫有块，经行腹痛 ，经后痛减 气血两虚——经后疼痛，喜揉按（二）带下（二）带下 1、白带 ——多属寒湿下注或脾肾阳虚 2、黄带 ——多属湿热下注 3、赤白带 ——多属肝经湿热下注null1. 妊娠病 胎动下血---先兆流产 妊娠头晕目眩,肢肿---当防子痫 2. 产后病 恶露过多,鲜红有臭气---血热 恶露量少有块,小腹痛拒按—瘀血（三）胎产（八）问头身胸腹其它不适（八）问头身胸腹其它不适 1.头晕 （1）概念 头昏──自觉昏暗不清为主（静感） 头眩──自觉物体转动为主（动感） （2）分类 风阳上亢——头晕目眩（如乘舟车） 痰湿内阻——头晕昏沉（天昏地暗） 气血亏虚——头晕目暗 精髓空虚——头晕脑鸣古人将头晕的病因归纳为“风、火、痰、虚”四个类型。null2.胸闷: 指胸部有自外向内的压迫之感， 呼吸欠畅——多为心肺病变 3.心悸: 指心慌心跳，甚至不能自主的 症状，包括：惊悸、怔忡 4.脘痞： 指胃脘部有堵塞痞闷之感，多 属脾胃病变 5.胁胀（满）：多属肝胆病变 null6.腹胀 肠腑气滞──拒按，大便不通 脾虚气滞──喜按，大便反溏 肝郁气滞──喜揉，大便不调 7.身重 风水犯肺──身重肿胀，不失有力 脾虚湿困──身重困倦，四肢无力 8.麻木 肢麻为主──偏血亏风袭 肢木为主──偏气弱、痰阻