肝硬化腹水诊治经验

肝硬化腹水诊治经验 肝硬化腹水，属中医“膨胀”范畴。由于病情复杂多变，预后欠佳。如何在辩证上把握病机，治疗 上通常达变，以期逆转病势，并力争治愈，确是临床研究的重要课题。在此，谈我对此病证治的 点滴体会。 (1)臌胀病机，责之气血水相因为患 《灵枢·水胀篇》云：“臌胀如何?……腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其侯 也。”腹胀属气分病，此则腹壁筋起，血分亦病，可见臌胀属气分病，此则腹壁筋起，血分亦病， 可见臌胀乃气血同病，所以腹水的形成，实由气病和血病而来，故凡见水治水，并不能使腹水消 退，肿势缓减。 张景岳对气与水的关系，有过精辟的论述，他说：“天气即火也，精即水也，气之与水，本为 同类。但在于化与不化耳。故阳旺则化而精能为气，阳衰则不化，而水即为邪”。(《类经，疾疾 类，脏腑诸胀》)气化功能，主要与肺脾肾相关，《素问·阴阳别论》云：“三阴结谓之水。”指出 肺脾功能失常，经气结而不行，势必导致水液失去运化，输布，因而潴留蓄积，但水虽受制于脾 而实统于肾，肾开窍于二阴，肾气通则二阴通，二阴闭则腹胀。故《素问·水热穴论》云：“肾者 胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”气化的动力在于肾，故经又云：“其本在肾，其末在 肺，皆聚水也。”一旦肺脾肾气化功能障碍，水湿留着，则为肿胀，反之水湿内停，又能阻遏气 机。可知气病水必病，气之与水，实不可分。 由于肝硬化腹水的主表现是单腹胀急，而腹中乃肝、脾、肾三阴聚集之地，其中脾为三阴之 长，乃阴中之至阴，惟脾气虚哀，水邪始得窃踞腹中，故前人多认为滕胀病根在脾，如沈金承接 朱丹溪关于臌胀“理官补脾”的论点，指出“鼓胀病根，在脾，由脾阴受伤，胃虽纳谷，脾不运化， 或由怒气伤肝，渐蚀其脾，脾虚之极，故阴阳不交，清浊相混遂道不通，郁而生热，热留为湿， 湿热相生，故其腹胀大。”其中脾阴受伤之说，甚为可贵，脾具坤静之德，而有乾健之运，思虑 劳倦，湿热久郁，均能耗伤脾阴，然而养阴易于碍湿滞中，补脾阴之难在于此。 肝脾损伤不复，病必传肾。传肾亦有伤阴伤阳两途，一旦肾气大伤，真阴涸竭，则气化功能 完全丧失，腹中蓄积之水液无以下泄，瘀阻日甚，病情可急趋直下，迅速恶化，是病不危于胀急 而亡于无气也。” 再从血与水来说，俞嘉言《医门法律》指出：“凡有症瘤积块，痞块，即是胀病之根，日积月 累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀”。叙述了由癖成臌的过程，笔者认为“瘀结化水”乃是肝 硬化腹水的主要病理表现，但并不是本病的实质。前人论胶胀，有气臌，血臌，水臌，蛊臌之分， 只能说明为思各有侧重，而不可截然划分，即以血臌而言，血病则水焉得不病?“症块，癖积”， 近似早期肝硬化的临床表现，肝郁血瘀日久，势必导致肝脏疏泄不利，影响膀肮气化功能，而木 郁侮土，亦能损伤脾运，以致水湿潴留，至于乙癸同源，肝体受损，必然下累及肾，致使肝肾俱 伤。所以臌胀既成，血之与水，二者难分，张仲景云：“血不利则为水。”即此之谓也。 肝硬化的病因是多方面的，如湿热黄疽，水毒，蛊毒。长期饮酒，饥饱失时，营养不良等等， 但一旦出现腹水，则提示病入晚期，其主要原因，乃脏气大虚之后果。其病位虽在肝，而治疗应 重脾肾。从气血水的关系来说，虽然气滞和气虚均可导致血瘀，但气滞常是暂时现象：气虚才是 疾病的本质，往往是始则病气，继则病血，再则病水，气病则血亦病；血病亦可伤气，血病水亦 病，水病则气虚不通。气血水之为病。既各有侧重，又相同为患，以气虚为本，血瘀为标，腹水 乃标中之标。因气病而水病者，治气即所以治水；因血病而水病者，化瘀即所以行水，明乎此， 则不至见胀治胀，舍本逐未矣。 (2)治疗大法，总以养正消积为宜 对膨胀的治疗，主攻主补，自金元四大家始，历代医家各有见解，张子和在《儒门事亲》中 云：“陈坐去而肠胃洁，症瘕尽而荣卫昌”，力主攻破，朱丹溪在《丹溪心法》中则认为“肠胀其 病胶固，难以治疗……，医又不察虚实，急于作效。病者苦于胀急，喜行利药，以求通快，不知 宽得一日半日，其肿愈甚，病邪甚矣，真气伤矣。个人体会，治疗此证，凡形体壮实，病程未久， 无出血倾向者，可暂用逐水之剂以治其标。若素体虚弱，或病入晚期，即使腹大胀急，亦不可强 攻；否则极易导致肝昏迷或大出血 而发生突变。只要抓住虚中夹实之病机，治疗方不致本末倒置。朱丹溪曾经指出：“苟或气怯， 不可补法，气何由行?”在这一思想指导下，余以养正消积作为治疗大法。根据臌胀病情发展的不 同阶段，突出治肝，治脾，治肾的重点。分别采用补肝和血，补脾运中，补肾化气等法，佐以分 消、化瘀、行气之品。具体运用如下： 一, 治肝法的临床运用 一般说来，肝硬化腹水，在侧重治肝的阶段，其腹水并不过多，若肝病蚀脾，脾气戕伤，则 胶水增重，再发展至肾气大亏，腹水愈为严重。在某种意义上，从腹水的少，亦可测知肝脾肾三 脏的损害程度。治肝着重补肝化瘀，消其症结。补肝有补气和补肝血的不同，在临床上以肝气虚 较为多见。肝气虚表示疏泄功能减弱，肝失条达，出现周身倦怠，精神萎靡，胸胁不舒，气短食 少，腹部胀大，腑行稀溏，四末不温，脉沉弦细，舌苔腻，舌质淡暗红或衬紫等症。治须补肝气， 畅肝用，散肝瘀，兼以扶脾。可选用当归补血汤合四逆散为主方。黄芪为补肝气之要药，用量宜 大(30～60)，当归有养肝血之功，配合柴胡疏肝以升清阳，帜实行气以降浊阴。白芍柔肝敛阴， 甘草缓中补虚，共奏补肝气，助肝用，调升降，解郁通阳之功。肝气虚常为肝阳虚之先导，若阳 虚寒凝，则加附子，干姜之类温阳散寒；精血不足，则加紫河车，鹿角胶等峻补精血；食少便搪， 加炒白术，鸡内金以补脾助运。由于肝脏生理病理复杂，每多寒热错杂之候，兼挟郁热，则又须 适当参用清泄之品。 上述治疗，是从气血关系着眼，务使正气来复，郁滞得开而瘀血徐为消融，肝气疏泄有权， 不治水而腹水自消，亦有肝气极虚，不任疏泄，柴、枳当据弃不用，可选予补气化瘀，余常以黄 芪、太子参、山英肉、枸杞子、丹参、石见穿、生鸡内金、莪术、当归、生山楂肉、泽兰、红花、 红参须、糯稻根等出入化裁，颇能应手。 肝血虚的患者，可见弦晕，偏头作痛，两目干涩，周身乏力，手足麻木，胁痛，脂胀，易于 齿龈出血或鼻圆，脉象弦细或虚弦，舌质偏红，苔薄黄等见症，在妇女还可见月经不调，或闭经， 或崩漏。此证特征是血虚血瘀，邪水不化，重在养血和瘀，滋阴利水，可选用一贯煎合牡蛎泽泻 散加减：药如生地黄、北沙参、天麦冬、枸杞子、楮实子、鳖甲、牡蛎、泽泻、海藻之类。其中， 牡蛎、海藻既有软坚散结之功，又能祛水气，诚一举两得。若齿龈出血或鼻衄频作，午后低热， 舌质红绎，苔薄黄而干，则系湿热伤阴，肝脏郁热较甚，宜用犀角地黄汤合三石汤出入。犀角价 昂而不易得，以牛水角代之(每用 30～60克)，加入生地、丹皮、白芍、生石膏、寒水石、滑石、 银花、元参、仙鹤草、大小蓟等，对症用之，多能控制出血，减轻腹水。 二, 治脾法的临床运用 肝病传脾，腹水增重，可见面黄虚浮，倦怠乏力，腹胀如鼓，食欲不振，食后腹胀尤甚，尿 少，大便不实，苔薄或腻，边有齿印，脉濡缓或沉迟等症。治当以补脾运中为主。但脾虚有积， 补中要寓通意，土虚木贼、补脾毋忘和肝，选方用药，颇费周章。余常以《金匮》当归芍药散(当 归、芍药、川芎、茯苓、泽泻)为主方，着眼肝脾，兼顾血水，以达扶脾利水、养血和肝之功。 方中重用白术(30克)增强补脾作用，再加大剂泽兰(30克)，益母草(120克)，煎汤代水，共奏化 瘀滞，行水气，运脾和肝之效。如脂水不多，则选用香砂六君子汤补脾运中，重加黄芪(30克)， 以补脾气之虚，复入木瓜之酸以柔肝，更增椒目，防已，姜汁以通阳化水，分消利导，往往获验。 若在上述脾虚暇胀的见症之外，而舌光无苦，舌上少津，形体枯瘦，大便于约者，则属脾阴 亏虚之候，斯期濡养脾阴，不仅阻遏气机，增其填胀，抑有碍胃阳之旋运，使水湿更难泄化，阴 阳乘违，殊屑辣手。个人认为景岳理阴煎(熟地、当归、甘草、干姜)为此证的对之良方。此方乃 理中汤之变方，以地、归易参、术、变温、补脾阳为温理脾阴，熟地配当归，意在甘润和阴，干 姜配甘草，旨在辛甘和阳，地得归则滋阴功著，姜得草则无燥烈之弊，地得姜又无泥膈之虑。总 之，本方药虽四味，配伍精当，以养阴为主，和阳为佐，滋脾阴之亏，助中宫之运，通阳气，布 津液，散水邪，面面俱到，值得引用。 三, 治肾法的临床运用 病由肝脾而传肾，症倩进一步恶化，但肾阳每与脾阳虚同时兼见，故当辨其以脾阳虚为主， 抑以肾阳虚为主，用药方能切中要害。一般而论，脾阳虚者，在腹水的同时，多可伴见阴黄之候， 其时周身泽黄而晦黯，形寒怯冷，腹胀如臌，朝宽暮急，纳呆便搪，澳黄少，舌质淡，脉沉弦而 小滑。其发病机理，责之脾运失眠，肾失开合，水湿留著，土虚木郁，胆汁浸淫，外溢为黄，以 脾肾阳虚为本，痰浊交阻为标，呈现本虚标实之候。可予《医学心悟》茵陈术附汤(茵陈、白术、 附子、干姜、甘草)为主，增入生鸡内金，海金砂，马鞭草等化瘀泄浊之品。方中附子，恒需重 用至 10～15克，始能增强温阳泄浊作用。若以肾阳虚为主者，其证面色挑白或灰黯，怯冷殊甚， 腹中胀大，周身浮肿，尤以下肢为甚，腰腹酸软，大便溏硬不调，小便淡黄而短少不利，舌体胖 大，舌质淡，上有紫气，脉沉细等。由于肾阳失于温煦，三焦气化无权，故肿胀之势日增，治疗 以温肾化气为主，肾气未复。则中气有所恃，脾气散精，肺气通调，三焦壅塞自解。择其对症方 药：以济生肾气丸最佳，此方妙在肾，补精气以外，有活血利水之功，凡瘀血内结，小便不 利者，实为当选之佳品。肝硬化腹水的瘀阻表现，不仅局限于肝，其他脏器亦有瘀滞，方中牛膝 配丹皮，即能化下焦，瘀滞，以利水邪。车前子甘寒滑利，滑可去着，而无耗气伤阴之弊。从临 床实践证明，此方治肾阳虚之臌胀，其疗效较金匮肾气丸为优。 腹水消退以后，我们常用“复肝九”以善其后，此方组成：红参须、柴河车、炮甲片、地鳖虫、 各 60克，生鸡内金、广郁金、片姜黄、参三七各 45克。共研细末，水泛为丸。每服 3克，一 日两次。本方针对肝硬化虚中夹积的病机而设，红参须补气通络，紫河车峻补精血；炮山甲、地 鳖虫破宿血积瘀；姜黄、郁金疏肝解郁，理气活血，生鸡内金磨积化瘀，健脾助运，全方寓消于 补，养正祛邪，对改善肝功能，纠正白，球蛋白倒置，有一定疗效。 肝硬化腹水在标实明显时，亦有治标之权宜，如在肝胆湿热望聚，瘀热互阻之际，当泄湿热， 化瘀滞并进，可用龙胆泻肝汤为主，随证参半边莲，漏芦、龙癸、生鸡内金、海金沙等。使邪热 不致胶结，对控制病情发展，亦所必需。 (3)药随证转，须识通常达变之旨 1.补下启中法的临床运用 关于补下启中法治疗的臌胀，始于张景岳，为肾虚臌胀论治开一大法门。臌胀发展至肾气大 伤，真阴涸竭的阶段，气化无权，腹水特别严重，证见腹大如瓮，脐突尿少，腰痛如折，气短不 得卧，下肢浮肿等。此时肾气大伤，不得再破其气，肾水将竭，不可复行其水，攻之则危亡立见， 消之亦无济于事，唯有峻补其下以疏启其中，俾能开肾关，泄水邪，减缓肿势，延续生机。《景 岳全书》中指出：“治水者必先治气，惟下焦真气得行，始能传化，惟下焦真水得位，始能分清。” 辩证地看待补肾气、滋肾水两法，对气化功能的影响，也提示了补下启中法的用药，有壮阳和填 阴的侧重。补真阳行肾气可借鉴《张氏医通》启峻汤，临床常用附于、肉佳、黄芪、党参、仙灵 脾、肉苁蓉、熟地、山萸肉、山药、茯苓等，务使气得峻补，则上行而启其中，中焦运行，壅滞 疏通，中满自消，下虚自实。若真阴涸竭，呈现舌色光泽无苔，二便艰涩不通者，生命垂危，多 难挽回。余用大剂熟地(120克)配合枸杞子、山英肉、肉苁蓉、首乌、山药、龟板等原味滋填育 阴化气，常收意外之效。此等方令人玩味者，屡屡用之，并无中满泥膈之弊，于此益信。景岳引 王球云：“下焦气乏，中焦气壅，欲散其满，则更虚其下，欲补其下，则满甚于中，治不知其本 而先攻其满，药入或减，药过依然，乃不知少则资窍，多服则宣通，峻补其下，以疏启其中，则 下虚自实，中满自除，”确属经验之谈；总之温补肾阳有补火生土之意，而峻补真阴，亦有濡养 脾阴之功。因火哀不能生土者，温肾即所以补脾。因阴伤而脾土迟运者，滋肾亦可以赞化。全在 审时度势，灵活运用。 2.通补奇经法的临床运用 臌胀一证，其来也渐，其通也迟，而久病肝肾精血交损，未有不累及奇经者。因而通补奇经 一法，殊有特殊意义。 病及奇经，往往可见形寒乍热，腰酸脊痛，腿膝无力，妇女则经闭不行或崩漏带下，若余听 鸿治一人，“有气从少腹直冲胸隔，腹胀如鼓，坚硬脐突，屡投消导克伐之品，愈服愈胀。”认为 系“冲任足三阴肝脾肾阳虚，阴气之所结也。……投以东洋参、白术、鹿角、附、桂、茴香、巴 戟天、苁蓉、枸杞、菟丝、姜、枣等温补润滑之品。由危转安。”(节摘自《诊余集》)余氏抓住 了病变的实质，其获效良非恽致。通补奇经，必须掌握标本虚实，其本质是精血交损，故通变的 要义在于栽培精血，燮变阴阳，而水阻，血瘀，气滞，寒漩等均属标病，可适当参用治标之品。 近治程姓女，48岁，患慢性肝病已 5年，出现腹水亦逾半截，叠经中西医药物治疗，腹水时轻 时剧，就诊时腹水如鼓，皖胁撑痛，面晦神疲，足肠浮肿，齿龈渗血，经事淋漓半月未净，苔薄 舌质衬紫。此病穷及肾，损及奇经之征。遂予通补奇经为主，药用：鹿角胶 12克，败龟板 30 克(先煎)，大熟地 60克，牛角腮 12克，茜草根 12克，贯众炭 12克，淡苁蓉 12克，杜仲 12 克，菟丝子 12克，黑大豆 30克，褚实于 30克，连服 10剂，漏下已断，腹水亦相应减退，仍 以上方出入，共进五十余剂，腹水全消诸症均获改善。 对于奇经实证用药，以疏通经气为主，再辨其水阻，血瘀之异，随证佐药，例如湿热壅阻中 焦填胀连及带胶，腰围紧束，乃带脉经气不疏，宜在补脾化湿方中，随证参用归须、天仙藤、香 附、乌药、泽兰、白薇、马鞭草等，颇有助益。 3 .治络法的临床运用 初病在经，久病入络，乃慢性疾病情发展的一般规律，肝硬化腹水亦不例外。由于腹水久羁， 常可导致湿邪入络，肝脾络痹，这一证型，最多见于肝脾损伤阶段。治络法用药轻灵，不伤正气， 使用得当，有“轻可去实，”之妙。薜瘦吟《医赘》云：“臌胀证湿邪入络居多，销滞利水，徒伤 气分，焉能奏效?”立“开郁通络饮”，药用：香橡皮、广郁金、炒元胡、远志、真新绛、陈木瓜、 蜣螂虫、通草、佛手、丝瓜络、路路通、生茁仁。选药恰当，用意良深。我在临床上对肝脾络瘁； 胁痛腹长，腹壁青筋显露，二便不灾之证，多效其法，选用炙蜣螂虫、炙地鳖虫 3克(研磨)伍入 养肝和脾，化湿通络方中，往往收效甚佳。 肝硬化腹水，从肝脾肾三脏论治为多，但若水出高 源，胶水兼见胸水，三焦不利，则当温远大气，疏通三焦，可通用《金匮》桂枝去芍药加麻黄附 子细辛汤，以破阴气之凝结。类此变法甚多，不再一一例举。 综上所述，肝硬化腹水的病机是气血水相因为患，以气虚为本，血瘀为标，腹水为标中之标， 其病变以肝脾肾三脏为中心，治疗以养正消积为大法。补肝散瘀，补脾运中，补肾化气诸法，是 临证之常，补下启中，通补奇经诸法，是临证之变，治络法可谓临证之巧。知常达变，灵活运用， 可谓治病之真谛！