柴瑞霭辨证治疗顽固性失眠的经验

　　作者简介: 柴巍, 男, 1970 年 12 月生, 主治中医师, 运城市卫生 学校附属医院 (山西　044000) ; 柴　、王红霞, 运城市中医医院; 柴 岩, 陕西中医学院。 柴瑞霭辨证治疗顽固性失眠的经验 柴　巍　柴　　　王红霞　柴　岩　　指导　柴瑞霭 关键词: 柴瑞霭; 顽固性失眠; 老中医经验 中图分类号: R 289　文献标识码: A 　文章编号: 100027156 (2004) 0520009203 　　笔者师从第三批全国老中医药专家学术经验 指导老师柴瑞霭主任医师。现结合临证案例介绍其 治疗顽固性失眠的经验。 1　典型病例 111　热伤营阴, 肝血亏虚 解某某, 男, 53 岁, 2002 年 12 月 7 日初诊。 失眠 1 年余, 之前曾高热月余, 体温复常后出 现睡眠不安、多梦, 渐成彻夜不眠, 五心烦热, 以致 于春秋季节夜睡时不欲覆被, 面色潮红、易汗、时有 头痛, 急躁易怒, 且形体消瘦, 口干喜饮。舌红绛苔 少, 脉弦细数时有结代。辨证属热伤营阴, 肝血亏 虚, 虚阳上扰, 心神不安。治宜养阴透热, 养血安神。 方选酸枣仁汤合青蒿鳖甲汤。药用: 炒枣仁 (捣) 60 g, 丹参、知母、生地黄、生鳖甲 (捣先煎) 各 15 g, 朱 茯神、生甘草各 12 g, 青蒿 10 g (后下) , 夜交藤 30 g。每日 1 剂, 水煎服。连服 7 剂, 夜能安睡, 诸症均 减。继按上方调治月余, 随访睡眠正常。 按: 患者高热病久, 热邪内陷营分, 阴虚邪伏。 夜属阴, 深伏于阴分之邪自旺于阴时, 故入夜躁热 不欲覆被; 邪热熏蒸, 故面色潮红, 时有汗出; 营行 脉中, 内通于心, 心神被扰, 故夜不能寐; 肝为藏血 之脏, 阴血不足, 首先及肝, 肝血耗伤, 阳气升动太 过, 则性情急躁而怒且有头痛; 舌红绛少苔, 脉象弦 细数, 均为阴虚有热之象。治疗用酸枣仁汤合青蒿 鳖甲汤养阴透热, 养血安神, 重用炒枣仁 60 g 意在 味酸性收。酸枣仁汤中去辛温升散之川芎, 易为微 寒入心之丹参, 清营热, 除烦满, 为热病伤营, 心烦 不寐之首选, 再加入性味甘平, 入心经之夜交藤养 心安神, 诸药合方, 使邪气尽、营热清、阴血足、神自 安。 112　食湿中阻, 困扰心神 柴某某, 女, 48 岁, 2003 年 3 月 13 日初诊。 患睡眠差已 10 年, 近 1 年失眠加重, 每夜仅睡 1～ 3 h。素体肥胖, 平素胸闷脘痞, 纳呆便溏, 稍食 肥甘油腻即恶心欲吐。舌体胖大、质淡红、边有齿 痕、苔白厚腻, 脉弦滑。证属食湿中阻, 困扰心神。治 宜苦温化湿, 芳化醒脾, 和胃安神。方用平胃散合半 夏秫米汤加味。药用: 苍术、陈皮、藿香 (后下)、荷叶 (后入) 各 10 g, 川厚朴 12 g, 甘草 4 g, 清半夏、秫 米、佩兰叶 (后入)、神曲、焦山楂各 15 g, 白蔻仁 (后 入) 6 g, 炒麦芽 30 g。每日 1 剂, 水煎 2 次, 早晚分 服。上方连服 14 剂后, 睡眠稍好, 胸闷脘痞, 恶心欲 吐除, 偶有心悸、急躁, 舌苔转薄白, 脉仍弦滑。据此 脉证, 宿食已去, 痰湿已衰, 继宜和胃化痰, 养心安 神。方用十味温胆汤加减: 茯苓、竹茹、佩兰叶 (后 入) 各 12 g, 清半夏、陈皮、生枳壳、甘草、柏子仁 (捣)各 10 g, 炒枣仁 (捣) 90 g, 炒远志、石菖蒲 (后 入)各 6 g, 神曲、炒谷芽各 15 g。继服 7 剂, 睡眠明 显改善。 按:《素问·逆调论》篇谓:“胃不和则卧不安”。 患者体胖多痰湿, 痰湿与宿食停滞中焦, 胃气不和 困扰心神而不得眠; 食湿壅遏, 胃失和降, 故胸闷脘 痞, 纳呆便溏, 稍食肥甘油腻则恶心呕吐; 食湿中 阻, 清阳被蒙, 气机不畅, 故头重身困, 舌体胖大, 边 有齿痕, 苔白厚腻, 脉弦滑, 均为痰湿和宿食阻遏中 焦之象。治疗先以平胃散合半夏秫米汤加芳香消导 之品, 苦温化湿, 芳化醒脾, 消食导滞, 和胃安神, 待 食湿渐化而继以十味温胆汤加减和胃化痰, 养心安 神, 次递使食湿俱去, 胃气得和, 心神自调而神明自 安, 睡眠正常。此案二诊中炒枣仁量多达 90 g, 因枣 仁味酸性收, 必须在痰湿和宿食俱去时方可加大用 量, 以免留湿助滞。 113　瘀血内阻, 心神被扰 郭某某, 男, 47 岁, 2000 年 6 月 12 日初诊。 失眠已 30 余年。逐渐加重, 严重时可彻夜不 眠, 伴头刺痛或抽痛, 平卧胸部如负重物, 一般情况 每晚也只能睡眠 2～ 3 h。平时遇事善忘, 神思欠敏, 不能正常工作。现每晚必服三唑仑等西药方可入 ·9·　山 西 中 医　2004 年 10 月第 20 卷第 5 期　　　　　　　　　SHAN X I J O F TCM 　O ct. 2004 V o l. 20 N o. 5　　　　 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 睡。舌质红暗、边尖有瘀点、苔薄白, 脉弦细涩。辨证 属瘀血内阻, 心神被扰。治宜活血化瘀, 通心气, 安 心神。方用血府逐瘀汤加酸枣仁。药用: 当归 20 g, 生地、川牛膝各 15 g, 桃仁 (捣)、红花、枳壳、炒赤 芍、柴胡、川芎各 10 g, 炙甘草 6 g, 炒枣仁 (捣) 120 g。每日 1 剂, 每晚煎服头煎, 次晨煎服二煎。连服 10 日, 睡眠明显改善, 头抽痛及平卧胸如负重之感 消失。故继以原方减炒枣仁为 90 g, 后次递减量, 并 嘱逐减三唑仑等药量, 渐至停用。如此服上方 1 个 月, 睡眠正常。 按: 患者不寐 30 余年。中医认为,“久病必瘀”。 症见头刺痛或抽痛, 平卧胸如负重, 遇事善忘, 神思 欠敏, 均说明血瘀所致。故用血府逐瘀汤, 活血化瘀 以通心络, 重用酸枣仁养血安神。符合《内经》“疏其 气血, 令其条达, 而致和平”之旨。 114　心脾两虚, 心神失养 王某某, 女, 30 岁, 2003 年 3 月 18 日初诊。 失眠 1 年, 夜寐难, 多梦, 每晚仅眠 3～ 4 h, 甚 至彻夜难眠, 白昼乏力, 头晕, 心悸。经期量多且色 淡红, 淋漓不尽, 面色　白。舌淡红, 脉细弱。证属心 脾两虚, 气血亏虚, 心神失养。治宜补益心脾, 养血 安神。方选归脾汤加减。药用: 生黄芪 24 g, 党参、 炒白术各 12 g, 茯神 20 g, 炒远志 4 g, 当归、龙眼 肉、柏子仁 (捣) 各 10 g, 炙甘草 6 g, 炒枣仁 (捣) 30 g。每日 1 剂, 水煎服。连服 7 剂后, 睡眠正常, 面色 转红, 精神好转, 尚有头晕。原方再服 7 剂后睡眠正 常, 诸症消失, 续服养血归脾丸 1 个月, 以巩固疗 效。 按: 心主血, 脾为生血之源, 心脾亏虚, 血不养 心, 心神失常, 神不守舍而睡眠困难, 多梦易醒, 心 悸不安; 气血亏虚, 不能上奉于脑, 脑失所养而头 晕; 脾气虚弱, 则面色　白, 倦怠乏力; 气虚不摄, 经 量多而淋漓不尽。治疗宜心脾同治, 重在健脾, 气血 并补, 重在补气, 意在生血, 气旺而血自生, 血足则 心有所养。归脾汤原方去掉过于辛燥耗伤阴血之木 香, 而加用性平味甘之柏子仁以加强养血安神之功 效。 115　火旺水亏, 心肾不交 刘某某, 男, 63 岁, 2003 年 11 月 6 日初诊。 曾有神经衰弱病史, 失眠多年。初始每晚能睡 眠约 3～ 4 h, 且多梦易醒, 逐渐发展为彻夜不眠半 年。服各种安眠药无效, 需静滴冬眠灵及口服三唑 仑方能入睡。症见入夜精神兴奋, 彻底不眠, 头晕面 热, 心烦急躁, 手足心热, 白天则头晕昏沉, 情绪低 落, 多疑善悲, 伴口干不欲饮水, 纳呆, 大便干结。舌 质深红尖赤、少苔, 脉弦细而数。证属阴虚火旺, 心 肾不交。治宜育阴降火, 交通心肾, 养心安神。方用 黄连阿胶汤加味。药用: 生黄连、黄芩、生甘草各 10 g, 阿胶 (烊化) 12 g, 生白芍 20 g, 鸡子黄 2 枚, 炒枣 仁 (捣) 120 g, 莲子心 015 g (研冲)。每日 1 剂, 水煎 2 次, 每晚 9 时服头煎, 次晨服二煎。连服 10 剂后, 睡眠明显改善, 每晚可睡眠 4 h 左右, 精神状况好 转, 纳食增多, 心烦急躁、手足心热、口干便干亦减。 再服原方 10 剂, 夜间即可安然入眠, 诸症悉除, 精 神、饮食、大便正常。继以原方去甘草、莲子心, 减炒 枣仁为 60 g, 加夜交藤 30 g, 10 剂尽, 睡眠正常。 按: 患者彻夜不寐, 心烦急躁, 手足心热, 舌红 脉数, 属阴虚火旺、心肾不交证型, 口干渴不欲饮水 为病在营分, 在少阴。此因肾水不足, 阴亏于下, 心 火上炎, 阳亢于上, 阳不入阴, 致使心肾水火不交, 难以入寐, 故方用黄连阿胶汤, 下滋肾水, 上清心 火, 使坎离交济, 心肾交通; 加莲子心清心火, 重用 酸枣仁配生甘草柔肝缓急。心肾相交, 失眠遂愈。 116　血虚肝郁, 心神失养 李某某, 男, 59 岁, 2003 年 2 月 25 日初诊。 因家事不顺, 渐成失眠, 日趋严重, 至今已 7 年。每晚必服氯丙嗪 3 片或三唑仑 1 片, 方能睡眠 2～ 3 h, 伴多梦易惊, 胸胁胀满, 急躁易怒, 善叹息。 舌红、苔薄黄, 脉弦细数。证属血虚肝郁, 郁久化火, 郁火内扰。治宜养血舒肝, 解郁清火。方选丹栀逍遥 散化裁。药用: 丹皮 6 g, 炒栀子、柴胡、生白术、茯 苓、生甘草、合欢皮、绒仙花 (后入) 各 10 g, 当归 15 g, 生白芍、浮小麦各 30 g, 炒枣仁 (捣) 90 g, 玫瑰花 (后入) 6 g。每日 1 剂, 水煎, 晚上服头煎, 次晨服二 煎, 同时停服西药。2 剂药后, 已有睡意, 晚上可睡 约 3 h。再以上方炒枣仁加至 120 g, 继服 2 剂, 夜眠 可至 4～ 5 h, 继服 3 剂睡眠正常。 按: 肝主藏血, 体阴而用阳, 主疏泄, 喜条达而 恶抑郁。本案患者郁怒伤肝, 肝气郁结, 郁而化热, 郁热内扰, 故不能入睡, 多梦; 肝气郁结, 肝失疏泄, 则胸胁胀满, 急躁易怒, 素善叹息, 舌红、苔微黄, 脉 弦细数。方用丹栀逍遥散养血舒肝, 解郁清热。重用 酸枣仁、生白芍, 伍以当归、生甘草、浮小麦养血柔 肝、缓急安神, 加合欢皮、绒仙花、玫瑰花舒肝。并嘱 其调节情志, 静心自养, 以绝肝郁气结之本源。全方 使肝气舒、郁火清, 血和肝柔, 睡眠自安。 ·01·　　　　山 西 中 医　2004 年 10 月第 20 卷第 5 期　　　　　　　　　SHAN X I J O F TCM 　O ct. 2004 V o l. 20 N o. 5　 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 117　痰水内扰, 心神不安 许某某, 男, 33 岁, 2003 年 5 月 22 日初诊。 患者受精神刺激后失眠 7 年余。多梦, 重则彻 夜不眠, 自觉心烦懊　, 口苦, 头重呕恶, 胸闷痰多, 且伴心悸, 易惊多疑。舌质偏红、苔黄腻, 脉滑数。证 属痰浊阻滞, 郁热不宣, 以致痰火内扰, 心神不宁。 治宜清化痰火, 宣透郁热, 养心安神。方选黄连温胆 汤合栀子豉汤加味。药用: 炒黄连、生枳壳、茯苓、清 半夏、陈皮、炒栀子、柏子仁 (捣)、石菖蒲 (后入)、郁 金各 10 g, 竹茹 15 g, 淡豆豉 (后入)、合欢皮各 12 g, 炒枣仁 (捣) 90 g, 夜交藤、生麦芽各 30 g, 生甘草 6 g。每日 1 剂, 水煎 2 次, 下午和睡前分服。7 剂后, 患者自觉睡眠好转, 每晚可安睡 2～ 3 h, 心烦、口苦 口干消失, 头晕、胸闷、呕恶明显好转, 舌苔变薄黄 腻, 上方去栀子、豆豉再服 7 剂。后仍守此方调理 1 个月, 诸症悉除, 睡眠正常。 按: 徐东皋谓:“痰火扰乱, 心神不宁, 思虑过 伤, 火炽痰郁, 而致不眠者多矣。”本案头重呕恶, 胸 闷痰多, 心烦懊　, 口苦口干, 舌苔黄腻, 脉滑数, 为 痰火内扰, 热郁不宣, 心神不宁表现, 故方用黄连温 胆汤清化痰火, 栀子豉汤宣透郁热, 石菖蒲、郁金通 心窍、开痰郁, 重用酸枣仁配以柏子仁、合欢皮、夜 交藤等养心安神, 全方使痰火得清, 郁热得宣, 心气 得通, 失眠自愈。 2　体会 顽固性失眠常给患者带来很大痛苦, 甚至诱发 或加重其他疾病。柴老师认为, 引起顽固性失眠的 病因虽不外七情所伤, 饮食失节, 劳倦过度等, 但以 情志所伤为最多。其病位以心、肝、胆、脾、胃、肾为 主。其病机总体是阳盛阴衰, 阴阳失交, 脏腑功能失 调, 心神不安所致。临床一定要审证求因, 审因论 治, 注重辨证论治。柴老师治顽固性失眠重用酸枣 仁最大量达 120 g, 认为酸枣仁味甘酸, 性平, 入心、 脾、肝、胆经, 功效养肝、宁心、安神, 但酸枣仁味酸 性收, 只有在外邪已去, 食湿已除, 痰湿已清的情况 下才可使用或重用。如外感未除, 食湿中阻, 痰湿较 重时, 可先去其邪; 如肝血亏虚, 心脾两虚, 血虚肝 郁, 心肾不交等内伤劳倦、脏腑失调的均嘱其水煎 两次, 当晚睡前服头煎取其药汁浓厚, 药专力宏, 有 助晚上睡眠, 次日早服二煎。重用酸枣仁时尤当如 此。同时强调调畅情志, 节制饮食, 规律生活起居, 使药物治疗与生活调理相结合。 (收稿日期: 2004206224) 本文编辑: 王福岗 　　作者简介: 王永胜, 男, 1969 年 5 月生, 主治医师, 甘肃省武威 市人民医院 (武威　733000)。 ·短篇报道· 柴胡四物汤治疗热入血室证 王永胜 关键词: 热入血室; 柴胡四物汤; 中医药疗法 中图分类号: R 27111　文献标识码: B　文章编号: 100027156 (2004) 0520011201 　　自 1998 年 1 月至 2000 年 3 月, 笔者应用柴胡四物汤 治热入血室证 120 例, 取得满意疗效, 现介绍如下。 1　一般资料 本组 120 例均为门诊患者, 年龄最小 18 岁, 最大 45 岁。临床表现有经期延长, 头痛, 恶寒发热, 口苦, 咽干, 胸胁 苦满, 心烦易怒, 或谵语, 舌苔薄黄, 脉寸口浮数, 关尺弦细。 2　治疗方法 药物组成: 柴胡、黄芩、制半夏、川芎、生地、当归、赤芍、 荆芥、薄荷、葛根、泽兰各 10 g。发热加银花、连翘各 15 g; 气 虚加太子参 15 g, 党参 20 g; 胸胁下满加瓜蒌 15 g, 元胡、川 楝子各 10 g; 有瘀血加蒲黄、五灵脂各 10 g。每日 1 剂, 水煎 服。7 天为 1 疗程。治疗期间不用任何西药制剂。 3　疗效观察 311　疗效标准　治愈: 临床症状消失, 无经期延长; 有效: 临床症状基本消失, 偶有恶寒发热, 心烦; 无效: 临床症状无 变化或加重。 312　治疗结果: 经用药 1 个疗程后, 治愈 110 例, 有效 10 例, 全部有效。 4　体会 本病病因病机是外邪侵袭, 适遇经期, 邪热与血搏结而 致热入血室。柴胡四物汤是由《伤寒论》柴胡汤与《太平惠民 和剂局方》四物汤合方加减化裁而来。方中柴胡既解表又疏 肝解郁; 黄芩、生地凉血清热; 荆芥、薄荷、葛根疏风解表; 当 归益气养血, 以助解表之力; 赤芍、川芎、泽兰祛瘀生新; 诸 药合用, 和解少阳, 养血祛邪而病体愈。 (收稿日期: 2004206224) 本文编辑: 王福岗 ·11·　山 西 中 医　2004 年 10 月第 20 卷第 5 期　　　　　　　　　SHAN X I J O F TCM 　O ct. 2004 V o l. 20 N o. 5　　　　 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.