第五节　腰痛

腰 痛 【概说】 一、概念： 腰痛又称“腰脊痛”，是指因外感、内伤或挫闪等导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰部一侧或两侧疼痛为主要症状的一种病证。 二、沿革： （一）《内经》首先提出了肾与腰部疾病的密切关系。 《素问·脉要精微论》载：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，首先提出了肾与腰部疾病的密切关系。 《素问·刺腰痛论》根据经络循行，阐述了足三阴、足三阳以及奇经八脉为病所出现的腰痛病证，并介绍了相应的针灸治疗。 （二）《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》论述了寒湿腰痛的发病、症状与治法。 “肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。” （三）《诸病源候论·腰背病诸候》在发病方面强调肾虚风寒着于腰部，劳役伤肾，坠堕伤腰及寝卧湿地等因素。 认为腰痛是由于“肾经虚，风冷乘之”；“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。”在发病方面强调肾虚，风寒着于腰部，劳役伤肾，坠堕伤腰及寝卧湿地等因素，并以突然发作者，称卒腰痛；反复发作，经久不愈者称久腰痛。 （四）《丹溪心法·腰痛》“肾气虚”是腰痛的病机关键。 “腰痛主湿热，肾虚，瘀血，挫闪，有痰积”。认为“肾气一虚，凡冲寒、受湿、伤冷、蓄热、血涩、气滞、水积、堕伤与失志、作劳，种种腰痛，叠见而层出矣”。 （五）《七松岩集·腰痛》对腰痛常见的病因和虚实作了概括。 “然痛有虚实之分，所谓虚者，是两肾之精神气血虚也，凡言虚证，皆两肾自病耳。所谓实者，非肾家自实，是两腰经络血脉之中，为风寒湿之所浸，闪肭挫气之所得，腰内空腔之中，为湿痰瘀血凝滞不通而为痛，当依据脉证辨悉而分治之”， （六）《张氏医通》、《杂病源流犀烛》归纳为风腰痛、寒腰痛、肾虚腰痛、气滞腰痛、瘀血腰痛等，使腰痛在辨证及治疗上更为系统。 （七）清代李用粹《证治汇补·腰痛》指出治疗上应分清标本先后缓急的治疗原则，具有重要临床指导意义。 “治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养血气。” 三、讨论范围 西医学的腰肌纤维炎、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生、腰椎间盘病变、腰肌劳损等腰部病变以及某些内脏疾病，凡以腰痛为主要症状者，可参考本篇辨证论治。如因外科、妇科疾患引起的腰痛，应参照相关教材辨治，不属本篇讨论范围。 【病因病机】 腰痛病因不外内伤、外感与挫伤，筋脉痹阻、腰府失养为基本病机。内伤多责之禀赋不足，肾亏腰府失养；外感风寒湿热诸邪痹阻经脉，或劳力扭伤，气滞血瘀，经脉不通而致腰部痛。 一、病因 （一）外邪侵袭：多由居处潮湿，或劳作汗出当风，衣着单薄，或冒雨着凉，或暑夏贪凉，腰府失护，风寒湿热之邪乘虚侵入，阻滞经脉，气血运行不畅而发腰痛。 （二）体虚年衰：先天禀赋不足，加之劳役负重，或久病体虚，或年老体衰，或房室不节，以致肾之精气虚亏，腰府失养。诚如《景岳全 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf ·杂证谟·腰痛》言：“腰痛之虚证十居八九，但察其既无 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 邪，又无湿热，而或以年衰，或以劳苦，或以酒色斵丧，或七情忧郁所致者，则悉属真阴虚证。” （三）跌仆外伤：举重抬舁，暴力扭转，坠堕跌打，或体位不正，用力不当，摒气闪挫，导致腰部经络气血运行不畅，气血阻滞不通，瘀血留着而发生疼痛。 二、病机 (一)病因分为外伤与内伤，病位在腰，与肾及足太阳，足少阴、督、带等经脉密切相关。 腰为肾之府，乃肾之精气所溉之域，肾与膀胱相表里，足太阳经过之。此外，任、督、冲、代诸脉，亦布其间，故内伤不外乎肾虚，而外感风寒湿热诸邪，以湿性粘滞，最易痹着腰部，所以外感总离不开湿邪为患。内外二因，相互影响，风寒湿热诸邪，常因肾虚而客，痹阻经脉发生腰痛。诚如《杂病源流犀烛·腰脐病源流》曰：“腰痛，精气虚而邪客病也。”跌仆、挫闪、扭伤，多导致气血瘀滞，经脉气血失畅而发腰痛。 (二)外感腰痛的主要发病机理是外邪痹阻经脉，气血运行不畅。 外感腰痛的主要发病机理是外邪痹阻经脉，气血运行不畅。寒为阴邪，其性收敛凝闭，侵袭肌肤经络，郁遏卫阳，凝滞营阴，以致腰府气血不通，阳气不温，筋脉拘急疼痛；湿邪侵袭，其性重着、粘滞，留着筋骨肌肉，闭阻气血，碍滞气机，可使腰府经气不通，阳气不运，以致肌肉筋脉拘急而痛；感受热邪，常与湿合，或湿蕴生热而滞于腰府，造成经脉不畅而生腰痛。 经脉以通为常，跌仆、挫闪、扭伤，影响气血运行，以致气滞血瘀，壅滞经络，凝涩血脉，气血阻滞不通而痛。诚如《景岳全书·杂证谟·腰痛》说：“跌蹼伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也。” (三)内伤腰痛多由肾精气亏虚，腰府失其濡养、温煦。 内伤腰痛多关乎肾精气亏虚，腰府失其滋润、濡养、温煦是主要病机。肾精亏虚则肾气不充，偏于阴虚则腰府不得濡养，偏于阳虚则腰府不得温煦，故发生腰痛。 【诊查要点】 一、诊断依据 (一)急性腰痛，病程较短，轻微活动即可引起一侧或两侧腰部疼痛加重，脊柱两旁常有明显的按压痛。 （二）慢性腰痛，病程较长，缠绵难愈，腰部多隐痛或酸痛。常因体位不当，劳累过度，天气变化等因素而加重。 （三）本病常有居处潮湿、阴冷、涉水冒雨、跌仆挫闪或劳损等病史。 二、病症鉴别 腰痛与腰软的鉴别 腰痛与腰软在病机上有相似之处，主要以肾虚房劳及感受湿邪最为多见。腰软是指腰部自觉软弱无力，多伴有体虚和发育迟缓征象，表现为头项软弱，手足瘫痿，甚则鸡胸龟背等，多发生于青少年。 三、相关检查 （一）腰痛是一种多病因疾病，进行血常规、抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率、类风湿因子等检查，有助于风湿和类风湿等疾病的诊断； （二）拍摄腰椎、骶髂关节X光或CT片有助于腰椎病变引起腰痛的诊断； （三）部分内脏疾病也可引起腰痛，血、尿检查和泌尿系统影像学检查，有助于泌尿系统疾病引起腰痛的诊断；妇科检查可排除妇科疾病引起的腰痛。 【辨证论治】 一、辨证要点 （一）腰痛病因主要分为外感、内伤与外伤。 外感者，多起病较急，腰痛明显，常伴有感受寒湿之邪的症状； 内伤者，多起病隐袭，腰部酸痛，病程缠绵，常伴有脏腑虚损症状，多见于肾虚； 外伤者，起病急，疼痛部位明显，瘀血症状明显，常有外伤史可鉴。 （二）审察脏腑虚实： 肾精亏虚，腰府失养，见腰痛缠绵，酸软无力； 肾阳不足，见腰膝冷痛、畏寒。肾虚日久，不能温运脾土，常伴脾气亏虚，见有腰酸乏力，神疲纳呆，或有水肿，或有泄泻，或有肢冷脘寒等脾肾亏损症状。一般说来，内伤脏腑腰痛多为虚证，也有虚中夹实，伴有寒湿、湿热、瘀血者。 二、治疗原则 （一）腰痛治疗当分标本虚实。 感受外邪属实，治宜祛邪通络，根据寒湿、湿热的不同，分别予以散寒行湿、清热利湿； 外伤腰痛属实，治宜理气通络，活血祛瘀为主；内伤致病多属虚，治宜补肾为主，兼顾肝脾；虚实兼见者，宜辨主次轻重，标本兼顾。 （二）治疗腰痛应注意补肾固本。 但在外感偏盛时，则应急则治其标，先祛邪，后治本。诚如《杂病源流犀烛》指出：“肾虚，其本也；风、寒、湿、热、痰饮、气滞、血瘀、闪挫，其标也；或从标，或从本，贵无失其宜而已。” 三、证治分类 （一）寒湿腰痛证 1、症状： 主症：腰部冷痛重着，转侧不利； 兼症：逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重。 舌脉：舌质淡，苔白腻，脉沉而迟缓。 2、证机概要：寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不利。 3、治法：散寒行湿，温经通络。 4、主方：甘姜苓术汤加味。本方有温中、散寒、化湿作用，适用于寒湿闭阻经脉，腰脊疼痛。 5、常用药：干姜、桂枝、甘草、牛膝温经散寒、通络止痛；茯苓、白术健脾渗湿；杜仲、桑寄生、续断补肾壮腰。 6、加减： 若寒邪偏胜，腰部冷痛，拘急不舒，可加熟附片、细辛以温经散寒； 若湿邪偏胜，腰痛重着，苔厚腻，可加苍术、薏苡仁以燥湿散邪； 年高体弱或久病不愈，肝肾虚损，气血亏虚，而兼见腰膝酸软无力，脉沉弱等症，宜独活寄生汤加附子。 （二）湿热腰痛证 1、症状： 主症：腰部疼痛，重着而热； 兼症：暑湿阴雨天气症状加重，活动后或可减轻，身体困重，小便短赤。 舌脉：苔黄腻，脉濡数或弦数。 2、证机概要：湿热壅遏，经气不畅，筋脉不舒。 3、治法：清热利湿，舒筋止痛。 4、主方：四妙丸加味。本方有清利湿热，疏筋通络，强壮腰脊作用，适用于湿热壅遏，经脉不舒，腰脊疼痛。 5、常用药：苍术、黄柏、薏苡仁清利下焦湿热；木瓜、络石藤舒筋通络止痛；川牛膝通利筋脉，引药下行兼能强壮腰膝。 6、加减： 热象偏重，舌质红、口渴、小便短赤，脉弦数，加栀子、萆薢、泽泻、木通以助清利湿热。 湿热之邪，蕴蓄日久，或热邪偏盛，耗伤阴津，腰痛伴咽干、手足心热，治当清利湿热为主，佐以滋补肾阴，酌加女贞子、旱莲草，选用药物要注意滋阴而不恋湿； 湿热之邪留恋不去，腰痛兼有肾亏者，可选用既能清热利湿，又有补肾健腰的七味苍柏散。 （三）瘀血腰痛证 1、症状： 主症：腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按； 兼症：日轻夜重，轻者俯仰不便，重则不能转侧。 舌脉：舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。 2、证机概要：气滞血瘀，气血运行不畅，阻滞经脉。 3、治法：活血化瘀，通络止痛。 4、主方：身痛逐瘀汤加减。本方有活血通络止痛作用，适用于腰部外伤，瘀血阻脉腰痛如刺。 5、常用药：当归、川芎、桃仁、红花、蟅虫活血祛瘀，疏通经脉；香附、没药、五灵脂、地龙行气活血，通络止痛，祛瘀消肿；牛膝活血化瘀，引药下行并能强壮腰脊。 6、加减： 若兼有风湿者，肢体困重，阴雨天加重，加独活、秦艽、狗脊； 腰痛日久肾虚者，兼见腰膝酸软无力，眩晕、耳鸣，小便频数，加桑寄生、杜仲、续断、熟地黄； 腰痛引胁，胸胁胀痛不适，加柴胡、郁金；有跌仆、扭伤、挫闪病史，加乳香、青皮，行气活血止痛； 瘀血明显，腰痛入夜更甚，加全蝎、蜈蚣、白花蛇等虫类药以通络止痛。 （四）肾虚腰痛证 肾阴虚 1、症状： 主症：腰部隐隐作痛 兼证：酸软无力，缠绵不愈，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热。 舌脉：舌红少苦，脉弦细数。 2、证机概要：肾阴不足，不能濡养腰脊。 3、治法：滋补肾阴，濡养筋脉。 4、主方：左归丸加减。本方有滋阴补肾，强壮腰脊作用，适用于肾阴亏虚，腰脊失于濡养，腰痛绵绵，五心烦热。 5、常用药：熟地黄、枸杞子、山萸肉、山药、龟版胶以滋补肾阴；菟丝子、鹿角胶、牛膝温肾壮腰，阳中求阴。 6、加减： 肾阴不足，常有相火偏亢，可酌情选用知柏地黄丸或大补阴丸加减化裁； 虚劳腰痛，日久不愈，阴阳俱虚，阴虚内热者，可选用杜仲丸。 肾阳虚 1、症状： 主症：腰部隐隐作痛； 兼症：酸软无力，缠绵不愈，局部发凉，喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作，少腹拘急，面色·白，肢冷畏寒。 舌脉：舌质淡，脉沉细无力。 2、证机概要：肾阳不足，不能温煦筋脉。 3、治法：补肾壮阳，温煦经脉。 4、方药：右归丸加减。本方有补肾壮腰，温养命门火作用，适用于肾阳不足，筋脉失于温煦，腰痛绵绵，拘急肢冷。 5、常用药：肉桂、附子、鹿角胶、杜仲、菟丝子温阳补肾，强壮腰脊；熟地、山药、山萸肉、枸杞子滋阴益肾，阴中求阳。 6、加减： 肾虚及脾，脾气亏虚，证见腰痛乏力，食少便溏，甚或脏器下垂，应补肾为主，佐以健脾益气，升举清阳，加黄芪、党参、升麻、柴胡、白术。 无明显阴阳偏盛者，可服用青娥丸，补肾治腰痛；房劳过度而致肾虚腰痛者，可用血肉有情之品调理，如河车大造丸、补髓丹等。 【预防调护】 一、预防腰痛，应注意在日常生活中要保持正确的坐、卧、行体位，劳逸适度，不可强力负重，避免腰部跌仆、闪挫。避免坐卧湿地，暑季湿热郁蒸时，亦应避免夜宿室外，贪冷喜凉。涉水冒雨或身汗出后即应换衣擦身，或服用生姜红糖茶，以发散风寒湿邪。 二、急性腰痛，应及时治疗，愈后注意休息调养，以巩固疗效。慢性腰痛除药物治疗外，注意腰部保暖，或加用腰托固护，避免腰部损伤。 三、避免劳欲太过，防止感受外邪，经常活动腰部，或进行腰部自我按摩、打太极拳等医疗体育活动，有助于腰痛的康复。 【结语】 一、腰为肾之府，肝肾同系，乙癸同源，肾之精气，源出于脾，湿邪又易于困脾，故腰痛常与肾、肝、脾等脏密切相关。 二、腰痛病因有外感、内伤、跌仆挫闪。其发病常以肾虚为本，感受外邪、跌仆挫闪为标。肾虚或为肾阳不足，或为阴精亏虚，腰府失养，属虚；寒湿、湿热、瘀血阻滞经脉，气血运行不畅，属实。实证延久可致正虚，虚证又易感邪致病。 三、治疗时实证重在祛邪通脉活络，寒湿腰痛当温经散寒袪湿；湿热腰痛当清热利湿舒筋；瘀血腰痛当活血化瘀通络。虚证重在扶正，补肝肾、强腰脊、健脾气是常用治法。 四、腰痛日久，虚实夹杂，治疗应掌握标本虚实，选用祛邪和培本的方法。一般初起以祛邪为主，病久则予补益肝肾、健脾培本，或祛邪与扶正并用，以达到扶正祛邪的目的，用药亦需互参。 五、治疗本病，除内治外，尚可配合针灸、按摩、理疗、拔火罐、膏贴、药物熏洗等方法综合治疗，疗效较好。 【临证备要】 一、善用活血化瘀药物 活血化瘀药可用于腰痛的不同证型，疾病不同的阶段所选取的药物和用量也应有别。初发急性期，常选用小剂量的当归、川芎，养血和血，温通血脉；病情相对缓解期，可加重活血化瘀药物的剂量与作用；腰痛日久，屡次复发者，可选取大剂量活血化瘀，搜风通络的药物，如虻虫、水蛭、蜂房、全蝎、蜈蚣等。 二、重视原发疾病的治疗 腰痛的病因很多，感受外邪、内伤、外伤均属常见，腰痛又与许多疾病相关，因此临床既要根据病因辨证治疗，还要针对原发疾病，采用不同的治疗办法。泌尿系统的感染、结石可引起腰痛，治疗可参考淋证、水肿病证；肝胆系统疾病、妇科生殖系统疾病等，也可累及腰部引起疼痛，治疗时首先应考虑原发疾病的治疗，切忌腰痛治腰，以免贻误病情。 三、临证当强调综合治疗 根据病情选用牵拉复位、推拿、针灸、拔罐、理疗、穴位注射、药物外敷、中药离子透入等方法，有助于疾病的治疗与康复。寒湿腰痛、肾虚腰痛、瘀血腰痛在内服药物的基础上，可配合熨法治疗，以肉桂、吴萸、葱头、花椒，上四味捣匀、炒热，以绢帕裹包熨痛处，冷则再炒熨之，外用阿魏膏贴之，可提高治疗效果。 【复习思考题】 1、 试述腰痛各个常见证型之间的病机变化及其相互关系。 2、 如何掌握腰痛的辨治原则?为什么要重视补肾培本?