第五节 头痛

PAGE 头 痛 【概述】 一、概念： 头痛——是指因外感六淫、内伤杂病而引起的，以头痛为主要 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现的一类病证。 ★是一种常见的自觉症状，头痛是以症状命名，头痛既可单独出现，亦可并见于多种急慢性疾病中。 二、沿革： （一）《内经》中有“首风”“脑风”之名。 《素问﹒风论》言“新沐中风，则为首风”,“风气循风府而上，则为脑风”，描述了“首风”与“脑风”的临床特点，头痛病因由风寒侵犯所致。并且《内经》中认为，六经病变皆可导致头痛。指出外感与内伤是导致头痛发生的主要病因。 脑风——因风邪入脑所致，见项背怯寒，脑户极冷，痛不可忍者。 首风——指头痛因洗头受风所致，见头面多汗，恶风头痛，遇风易发者。 （二）《伤寒论》论及太阳、阳明、少阳、厥阴病均有头痛的见证。 如厥阴头痛：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。” （三）《东垣十书》中，将头痛分为外感头痛和内伤头痛。 根据病因症状不同而有“伤寒头痛”、“湿热头痛”、“偏头痛”、“真头痛”、“气虚头痛”、“血虚头痛”、“厥逆头痛”等，并补充了太阴头痛和少阴头痛。 偏头痛——头痛偏于一侧，或左或右，或连及目齿，其痛暴发剧烈，痛止如常人，又称“偏头风”。 真头痛——头痛剧烈，引脑及巅，手足逆冷至肘膝关节，系寒邪入脑所致，病情多属危重。 厥头痛——寒邪犯脑所致，病见头痛剧烈，连及眼齿，治宜温散寒邪。 （四）《丹溪心法》中补充了痰厥头痛和气滞头痛，并引经药的使用。 “头痛多主于痰，痛甚者火多，有可吐者，可下者。” “头痛需用川芎，如不愈各加引经药。太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴细辛，厥阴吴茱萸。” （五）《证治准绳》有头痛、头风之分。 “医书多分头痛、头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛，其痛卒然而至，易于解散速安也。深而远者为头风，其病作止不常，愈后遇触复发也。皆当验其邪所以来而治之。” 头风——指病程较长，病情较重，反复发作的头痛。 （六）《医林改错》补充瘀血头痛。 三、讨论范围： 头痛一症范围甚广，涉及内、外、神经、精神、五官等各科疾病，本篇重点讨论内科疾病以头痛为主症的疾患。涉及西医学疾病范围： （一）颅外疾患：如三叉神经痛、枕神经痛、眼源性头痛、耳源性头痛（中耳炎）、鼻源性头痛（鼻窦炎、副鼻窦炎）、齿源性头痛等。 （二）颅内病变：血管性头痛（动脉硬化、高血压脑病）、颅内占位性病变、颅脑损伤等。 （三）其他：全身疾病性头痛（如中暑、中毒）、血管神经性头痛、以及脑震荡后遣症、神经官能症等。凡表现以头痛为主症者，均可参考本篇辨证施治。 （四）排除：在急性热病过程中引起的头痛，如化脓性脑膜炎、流行性脑膜炎、乙型脑炎等急性传染性疾病，则属温热病范畴；当作别论。 【病因病机】 一、病因： （一）．外感：以风为主，多夹它邪致病 寒——风寒阻遏 风 湿——风湿上蒙 清宫失司 头痛 热——风热侵扰 故《医碥·头痛》云：“六淫外邪，唯风寒湿三者最能郁遏阳气。火暑燥三者皆属热……热甚亦气壅脉满，而为痛矣。” （二）．内伤：多与情志、体质，饮食和生活起居等有关。 1．情志失调：郁怒伤肝，肝气郁结，气郁化火，肝阳独亢，上扰头目而引起头痛。忧思伤脾，脾失健运，痰湿阻遏，清阳不升，浊阴不降，清阳被蒙。 2．久病体虚：患有慢性消耗性疾病，日久体质虚弱，或失血之后，气血耗伤，不能上荣于脑髓脉络，或素质阴虚，肝失涵养，肝气有余，稍遇情志抑郁，阳亢于上，扰及头目，发为头痛。 3．饮食不节：嗜食肥甘，或辛辣炙煿；或饥饱失常，伤及脾胃，运化不健，痰湿内生，上蒙清阳，发生头痛。 4．摄生不当：生活起居失常，如烦劳太过，或房室不节，损伤精气，精血不足，髓海空虚，或阳气不足，清阳不升，脑失所养而致头痛。 （三）外伤：外伤跌仆，脑髓受到严重震伤，络脉瘀阻，亦每易导致头痛。 二、病机 （一）．外感头痛因邪气乘客，经脉阻滞 因于风寒者——阻遏经脉，清窍失宣 外感六淫 因于风热者——邪壅络脉，清空失旷 络脉气血不畅，发为头痛。 因于风湿者——上蒙清阴，经脉阻滞 （二）．内伤头痛，肝病为多，涉及脾肾 肝失疏泄——气郁化火 肝阴不足——肝阳上亢 上扰清窍 脾失健运——痰浊内生——上蒙清阳 中气不足——气血亏虚——清窍失荣 内伤头痛 肾精亏虚——髓海空虚——清窍失荣 水不涵木——肝阳上亢 （三）．头痛日久，可致瘀阻于络，络脉不通： 久痛入络，络脉不通，瘀血停滞 跌仆损伤，脑髓受震，气血运行失畅 瘀阻于络，引起头痛。 （四）．外感头痛以实为主，内伤头痛以虚实相兼为多： 外感头痛，系外邪上干所致，病程较短，头痛暴起，故以实证为主。内伤头痛，起因较多，由肝脾肾三脏功能失调所致，病程较长，且常反复发作，既有痰、火、瘀等实邪的存在，又有阴血亏虚，或阳虚气弱等正虚表现，故以虚实相兼为多。虚实之间且可转化兼夹，如肝阳头痛，化火伤阴，可出现肝肾阴虚，或阴虚兼有阳亢。 （五）外伤所致，初期多实，病久则虚实夹杂居多。 跌仆损伤初期，瘀阻于络（实）——久则留瘀不去，新血不生，血虚络阻（虚实夹杂） 头痛病因病机示意如下： 外感 邪袭三阳，上扰清空 内伤 情志失调 肝郁化火，肝阳上扰 实 头痛 饮食不节 脾虚失运，湿痰上蒙 久病体虚 气血亏虚，清宫失养 虚 摄生不当 精气耗伤，髓海不充 外伤 瘀阻络道，清窍不利 实 【诊查要点】 一、诊断要点 （一）以头部疼痛为主要临床表现。 （二）头痛部位可发生在前额、两颞、巅顶、枕项或全头部。疼痛性质可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等。头痛发作形式可分为突然发作，或反复发作，时痛时止，或缓慢起病。疼痛的持续时间可长可短，可数分钟、数小时或数天、数周，甚则长期疼痛不已。 （三）外感头痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；内伤头痛者常有饮食、劳倦、房室不节、病后体虚等病史。 二、病证鉴别 （一）头痛与眩晕的鉴别 头痛与眩晕病位皆在头部，两证虽多相兼，难以截然区别，但头痛的病因有外感与内伤的不同，眩晕则以内伤为主。从虚实概念而言，外感头痛属实，内伤头痛与眩晕的病机虽然均以虚实夹杂为多，相对而言，则头痛又以偏实为主。 （二）头痛与真头痛的鉴别 常从症状与体征、病机、发病特点、理化检查及与西医病的关系几方面加以鉴别： 真头痛：头痛突发，剧烈，持续不止，伴有呕吐如喷、颈项强直、抽搐或角弓反张等， 起病突然，脑脊液检查或颅脑CT、MRI异常，临床常见于：流行性脑炎、蛛网膜下腔出血、高血压危象、硬膜下出血。 三、相关检查 应常规作血压、血常规等项检查，必要时可作经颅多普勒、脑电图、脑脊液、颅脑CT、或核磁共振等项检查以明确头痛的病因。如疑为眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔疾病所导致者，可作五官科相应检查。 【辨证论治】 一、辨证要点： （一）辨外感、内伤：外感头痛起病急，病程短，或伴表症；内伤头痛，病程较长，头痛反复发作，时轻时重。 （二）辨虚实：一般而言，外感头痛属实，内伤头痛多虚实夹杂，当审其主次。 新病，具有重痛、胀痛、掣痛，跳痛、灼痛、刺痛，痛势剧烈者属实； 久病，具有昏痛、隐痛、空痛，疲劳易发者，多属虚证。 （三）辨轻重： 内伤而发者，其痛反复发作，时轻时重； 外感所致者，痛势较重。 重坠或胀痛者，因于痰湿； 跳痛者，因于肝火； （四）辨性质： 冷感而刺痛者，因于寒厥； 隐痛或空痛者，因于气虚、血虚或肝肾阴虚； 刺痛不移者，因于瘀血。 全头作痛者，多因气血亏虚或肝肾阴虚； （五）辨部位： 痛在枕部，连及颈肌，多因外感； 痛在巅顶，多因寒厥； 痛在两颞，多因肝火。 前额及眉棱痛，为邪犯阳明经； （六）辨经络： 巅顶痛，连及眼目，为邪犯厥阴经； 后枕痛，下连及项，为邪犯太阳经； 两颞痛，连及耳部，为邪犯少阳经。 二、治疗原则 外感头痛，治宜疏散祛邪为主；内伤头痛，治当滋阴养血为要。正如《证治汇补》说：“外感发者，散风而邪自去，内伤发者，养正而风自除。”散风与养血是治疗头痛的两个重要原则。至于痰、瘀实证，则宜化痰通瘀；肝肾阴虚导致阳亢者，当滋阴潜阳；若肝阳夹痰，血虚肝旺等夹杂证候，宜根据病情参合治之。此外，根据头痛部位可酌配引经药物。 三、证治分类 （一）外感头痛 1．风寒头痛 （1）症状： 主症:头痛或有拘急收紧感，痛连项背。 兼症:恶风畏寒，遇风受寒尤剧，常喜棉巾裹头，口不渴，或兼鼻塞流清涕。 苔脉:苔薄白，脉浮或浮紧。 （2）证机概要：风寒外袭，上犯巅顶，凝滞经脉。 （3）治法： 疏风散寒止痛。 （4）方药：川芎茶调散加减。本方能祛风散寒，主治外感风寒上犯清空而致的头痛。 （5）常用药：川芎——善行头目，活血通窍，祛风止痛，为治头痛之要药； 白芷——芳香通窍，散风止痛； 藁本、羌活、细辛、荆芥、防风——疏风解表，散寒止痛； 薄荷、菊花、蔓荆子——质轻上浮，清利头目，长于疏表祛风止痛。 （6）加减： 寒邪著，头痛剧烈，遇寒即发，舌苔白，应加重温经散寒之品，如川乌、细辛、藁本。 头重痛如裹，肢体困重，湿困清阳，可加独活、苍耳子、苍术，以祛风除湿。 2．风热头痛 （1）症状： 主症：头痛如灼，甚则如裂 兼症：发热恶风，面红目赤，鼻流浊涕，口渴欲饮，便秘溲黄， 苔脉：舌红苔黄、脉浮数。 （2）证机概要：风热外袭，上扰清空，窍络失和。 （3）治法： 疏风清热。 （4）方药： 芎芷石膏汤加减。本方功能散风邪，清里热。主治风热上犯所致头痛。 （5）常用药：菊花、薄荷、蔓荆子——辛凉微寒，轻清上浮，疏散风热，通窍止痛；川芎——活血通窍，祛风止痛； 白芷、羌活——散风通窍而止头痛； 生石膏——清热和络。 （6）加减：(热甚便秘者，可加制大黄或加黄连上清丸，通腑泄热，苦寒降火。 (如伴鼻流浊涕如脓，鼻根及鼻旁亦痛者，可加苍耳子、辛荑，以散风除湿清热，通利肺窍；或加桑白皮、鱼腥草泻肺清热，或加服藿胆丸以清泄胆热。 3．风湿头痛 （1） 症状： 主症：头痛如裹 兼症：肢体困重，胸闷纳呆，大便溏薄 舌脉：苔白腻，脉濡 （2）证机概要：风湿之邪，上蒙头窍，困遏中焦。 （3）治法： 祛风胜湿通窍 （4）方药：羌活胜湿汤加减。本方功用祛风胜湿，用于风湿困遏所致之头痛。 （5）常用药：羌活、独活、藁本——长于祛风除湿散寒而止头痛； 川芎——辛温通窍，活血止痛； 白芷、防风、细辛、蔓荆子——均擅祛风胜湿，通窍止通。 （6）加减： (恶心、呕吐者，可加半夏、竹茹、生姜以降逆止呕； (胸闷脘痞、腹胀便溏显著者，可加苍术、厚朴、陈皮、藿梗以燥湿宽中，理气消胀。 （二）内伤头痛 1．肝阳头痛 （1）症状： 主症：头痛而眩，甚或两侧跳痛，常波及巅顶。 兼症：心烦易怒，睡眠不宁，面部升火，目赤，口干苦 苔脉：苔薄干或黄、舌质红，脉弦有力。 （2）证机概要：肝失条达，气郁化火，阳亢风动。 （3）治法： 平肝潜阳。 （4）方药： 天麻钩藤饮加减。本方功能平肝熄风潜阳，主治肝阳上亢，风火上旋所致的头痛、眩晕、震颤等病症。 （5）常用药： 天麻、石决明、钩藤——平肝潜阳熄风； 珍珠母、龙骨、牡蛎——平肝潜阳，镇心安神； 山栀、黄芩、丹皮、菊花——苦寒清泄肝热； 桑寄生、杜仲、牛膝——补益肝肾，引血下行； 益母草、白芍——活血调血，养阴柔肝。 （6）加减：(若肝火旺盛，头痛剧甚，面红目赤，口苦，胁痛，便秘溲赤，苔黄，脉弦数酌加龙胆草、山栀、夏枯草泻肝清火，或加服龙胆泻肝丸。 (素体肝肾阴虚或因肝旺阳亢而耗伤肝肾之阴，两目干涩，腰膝疫软无力，舌红少津，脉细弦等症，可酌加生地、何首乌、枸杞子、女贞子、旱莲草、石斛、杜仲、牛膝、桑寄生等滋养肝肾之药。 2．血虚头痛 （1）症状： 主症：头痛目花，时时昏晕，痛势隐隐，午后或遇劳则甚； 兼症：神疲乏力，心悸怔忡，食欲不振，面色少华或萎黄； 苔脉：舌淡苔薄白，脉细弱无力。 （2）证机概要：气血不足，营血亏虚，头窍失荣。 （3）治法： 滋阴养血。 （4）方药： 加味四物汤加减。本方功能养血祛风，清肝明目，用于治疗营血内亏，肝风上扰的头痛、头晕等病证。 （5）常用药：当归、生地、白芍、首乌——养血滋阴； 人参、白术、茯苓、黄芪——健脾益气生血； 川芎、菊花、蔓荆子——清利头目，平肝止痛； 五味子、远志、枣仁——养心安神。 （6）加减： (如血不养心，心悸不寐者，配炒枣仁、柏子仁、桂元肉、远志等养心安神。 (若体倦无力，少气懒言，气虚明显者，可加党参、黄芪、白术等益气生血。 3．痰浊头痛 （1）症状： 主症：头痛昏蒙，头痛而重，如物裹首 兼症：时有目眩，胸脘痞闷，恶心泛泛，甚则呕吐痰涎，纳呆 苔脉：舌苔白腻，脉滑或弦滑。 （2）证机概要：脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍。 （3）治法： 化湿祛痰。 （4）方药： 半夏白术天麻汤加减。本方功能健脾祛湿，化痰熄风，主治风痰所致的头痛、眩晕等病证。 （5）常用药：半夏、陈皮、枳壳、厚朴——健脾化痰，燥湿理气； 白术、茯苓——健脾化湿； 天麻、白蒺藜、蔓荆子——平肝熄风止痛。 （6）加减： (如痰湿蕴久化热，痰热上薰，口苦，舌苔黄浊，大便不畅者，宜去白术，加黄芩、竹茹、枳实、胆星等清热化痰。 (若肝胃虚寒，干呕吐涎沫，头痛者，可加吴茱萸、生姜，温肝和胃而降逆。 4、肾精亏虚 （1）症状： 主症：头痛且空，眩晕 兼症：耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，滑精带下 苔脉：舌红少苔，脉细无力。 （2）证机概要：肾精亏虚，髓海不足，脑窍失荣。 （3）治法：养阴补肾，填精生髓 （4）方药：大补元煎加减。本方功能滋补肾阴，可用于肾精亏虚，肾阴不足诸症。 （5）常用药：熟地、枸杞、女贞子——滋肾填精； 杜仲、川断、龟板——补益肝肾； 山萸肉——养肝涩精； 山药、人参、当归、白芍——补益气血。 （6）加减： (若头痛而晕，头面轰热，面颊红赤，时伴汗出，证属肾阴亏虚，虚火上炎，去人参，加知母、黄柏，以滋阴泄火，或方用知柏地黄丸。 (若头痛畏寒，面色恍白，四肢不温，腰膝无力，舌淡，脉细无力，证属肾阳不足，当温补肾阳，选用右归丸或金匮肾气丸加减。 5．瘀血头痛 （头痛如刺+瘀血证） (1)症状: 主症：头痛屡发，经久不愈，痛有定处，固定不移，痛如锥刺。 兼症：或有头部外伤史 苔脉：舌质紫或有瘀斑，脉细或细涩。 (2)证机概要:跌仆外伤，瘀血阻窍，不通则痛。 (3)治法: 活血化瘀通络 (4)方药: 通窍活血汤加减。本方重在活血通窍。适用于瘀血内停、经脉不通的瘀血头痛。 (5) 常用药：川芎、赤芍、桃仁、益母草——活血化瘀止痛； 当归——活血养血； 白芷、细辛、郁金——理气通窍、温经止痛； 全蝎、蜈蚣、僵蚕——善入经络，镇痉祛风，搜剔止痛。 (6)加减: 疼痛甚者，可加全蝎、蜈蚣、地龙、五灵脂、乳香、没药等行瘀通络、搜风定痛之品。 若因受寒而诱发或加重，舌苔薄白，舌质淡者，可酌加细辛、桂枝等温经通络散寒。 【预防调护】 一、适寒温，慎起居，参加体育锻炼，以增强体质。 外感头痛由于外邪侵袭所致，故平时当顺应四时变化，寒温适宜，外出时应注意保暖，避免风寒外袭。起居定时，参加体育锻炼，以增强体质，抵御外邪侵袭。 二、保持精神舒畅。 宜情绪舒畅，避免精神刺激，注意休息。 三、加强饮食调理。 肝阳上亢者，禁食肥甘厚腻、辛辣发物，以免生热动风，而加重病情。肝火头痛者，可用冷毛巾敷头部。因痰浊所致者，饮食宜清淡，勿进肥甘之品，以免助湿生痰。精血亏虚者，应加强饮食调理，多食脊髓、牛乳、蜂乳等血肉有情之品。各类头痛患者均应禁食烟酒。 【结语】 一、概念：是指因外感六淫、内伤杂病而引起的，以头痛为主要表现的一类病证。 二、临床辨证应首先分清外感、内伤，辨清虚实。 三、外感头痛多属实证，以风邪为主；内伤头痛有虚有实，或虚实夹杂。 四、常见证候为风寒、风热、肝阳、血虚、痰浊、瘀血等六种。由于病理上的联系，有时往往同时具有两类、三类证候，例如血虚伴有肝阳或肝阳夹有痰浊，甚或又夹杂外感风热证等。故必须分清标本主次，随证施治。 五、头痛的预后，因病而异。一般预后良好。外感头痛若反复受邪发作，外邪深入风府，可成为头风，其痛时作时止，遇风或烦劳恼怒则易发作。肝阳头痛，伴有眩晕、肢麻、风阳痰火上扰，须防发展成中风。若头痛呈进行性加剧，呕吐，视力减退，或突然痛甚而手足清冷至节者，病势危重，预后不良。 【临证备要】 一．结合头痛部位选用引经药物：如两颞部痛用川芎、柴胡，前额头痛用白芷：眉棱骨捕用蔓荆子，巅顶痛用吴萸；因外感而巅顶痛用藁本；满头痛用羌活、防风；头痛连及项背用葛根。但不可拘泥。 二．虫类药的应用：凡头痛久发不愈，痛势较剧，应适当配用通络之品：如慢性头痛相当于部分血管性头痛、紧张性头痛，此类头痛病程长，易反复，经年难愈，病人可表现为头部刺痛，部位固定，面色暗滞，舌暗脉涩等症。治疗时可在辩证论治的基础上，选配全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙，地鳖虫等虫类药，以祛瘀通络，解痉定痛，平肝熄风，可获良效。虫类药可入汤剂煎服，亦可研细末冲服，因其多有小毒，故应合理掌握用量，不可过用。以全蝎为例，入汤剂用3~5克，研未吞服用1~2克，散剂吞服较煎剂为佳，蝎尾功效又较全蝎为胜。亦可将全蝎末少许置于痛侧太阳穴，以胶布固定，可止痛。寒邪重者，尚可考虑用生川草乌，但须慎用，先从少量开始，一般用量从1.5克递增到3克左右，煎药时间不少于上小时。夹有风痰者，可选用白附子、南星等祛风痰药。 三．因气虚清阳不升者可用补气升阳法：凡头痛绵绵，遇劳则甚，体倦无力，畏寒，脉细者，药用黄芪、党参、白术、川芎、升麻、柴胡等。但临床单纯气虚者较少见，辨证时应排除实证后，方可用之。 四．如妇女头痛：发于经期前后，伴有经水不调，痛经等症时，还当结合调理冲任之法治疗。 补充： 1．偏头痛多以肝经风阳痰火上扰或痰瘀交阻所致：偏头痛：头痛偏于一侧，或左或右，或连及眼齿，呈间歇性发作，发时痛势剧烈，痛解则如常人，多始于年青时，又称“偏头风”，以实证为主。头痛呈阵发性，历时短暂，局部感觉异常，面部肌肉动作时，如咀嚼哭笑等均可引起发作者，可以清肝泻火、熄风潜阳、化痰、通瘀等法治之。例方：清宫膏 2．真头痛：真头痛一名，首见于《难经》，在《难经·六十难》中对真头痛有如下描述：“入连脑者，名真头痛。”后世王肯堂对此亦有精辟论述：“天门真痛，上引泥丸，旦发夕死，夕发旦死。脑为髓海，真气之所聚，卒不受邪，受邪则死不治。”说明真头痛起病急暴，病情危重、预后凶险，若抢救不及时，可迅速死亡。真头痛相当于现代医学中因颅内压升高而导致的，以头痛为主要表现的各类危重病症，如高血压危象、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血等病症。 3．雷头风：雷头风——头痛如雷鸣，头面起核，多为湿热挟痰上冲所致。 临床表现：头痛如雷鸣——多为湿热酒毒上攻 头面起核——挟痰上扰 肿痛红赤——热毒炽盛 苔黄腻脉滑数——痰热之象 治法：清热解毒，除湿化痰 方药：清震汤加味，普济消毒饮，防风通圣散加减 临床常见于：过敏性荨麻疹（血管神经性水肿）、头面部感染。 【复习思考 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 】 一、外感头痛与内伤头痛的病机、症状特点有何不同? 二、试述内伤头痛的病机演变。 三、试述头痛的辨证要点。 四、分别说明肝阳、血虚、痰浊、血瘀头痛的症状特点及其治法、主方。 五、根据头痛部位不同，如何选用引经药?每条经络请举药两味。 六、为什么头痛日久要选用搜风通络药?常用有哪些药物? 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