9.消化系统疾病患儿的护理

null消化系统疾病患儿的护理 消化系统疾病患儿的护理 儿中心 宋立元null要求能正确说出小儿消化系统的特点 能列举腹泻、口炎的定义和病因 能说出不同类型口炎的临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现 能区分腹泻患儿脱水的不同程度 能简述腹泻、口炎的治疗原则和护理要点 能运用所学的知识对个案进行分析，以护理程序的方法提出护理诊断，列出护理措施 能对患儿/家长的心理及认知做出正确的评估，有针对性地进行健康教育和心理护理 小儿消化系统的特点小儿消化系统的特点口腔：有坚固的脂肪垫。5~6个月时唾液分泌明显增多，且吞咽功能较差，易发生生理性流涎 食管：下食管括约肌发育不成熟，易发生胃食管反流 胃：新生儿胃容量只有30~60ml，1岁时250~300ml.容易发生溢乳和呕吐。对不同食物的排空时间不同。胃液成分与成人基本相同。小儿消化系统的特点小儿消化系统的特点肠：肠管相对较长，肠壁相对较薄。肠系膜软而长，易发生肠套叠及肠扭转等 肝：新生儿肝相对较大，可在肋下触及，4岁后进入肋缘内。胆汁分泌较少 肠道菌群：出生后开始逐渐形成，对侵入肠道的致病菌有一定的提起拮抗作用口炎患儿的护理口炎患儿的护理 口炎：是指口腔黏膜的炎症。 若病变局限于舌、牙龈、口角，亦可称为舌炎、牙龈炎、口角炎等。 常见类型常见类型鹅口疮 疱疹性口炎 溃疡性口炎鹅口疮鹅口疮病原体：白色念珠菌 口腔粘膜上出现白色乳凝块样物，不易擦掉，强行拭去会造成局部发红或出血。 患儿一般无不适感 根据临床特点及口腔拭子涂片进行诊断疱疹性口炎疱疹性口炎病原体：单纯疱疹病毒 传染性强，1~3岁小儿多见 起病时可有高热，口腔黏膜上出现单个或成 簇的小疱疹，并迅速破溃形成浅溃疡 局部疼痛、流涎、拒食、烦躁 1~2周可自愈溃疡性口炎溃疡性口炎病原体：肺炎链球菌、铜绿假单胞菌 多见于婴幼儿 口腔黏膜充血水肿，形成溃疡，表面有假膜 口腔局部疼痛、流涎、拒食、烦躁 口炎患儿的护理口炎患儿的护理口腔护理 药物护理 疼痛护理口腔护理口腔护理多饮水，保持口腔黏膜的湿润和清洁 溃疡面清洗：3%过氧化氢、洗必泰或呋喃西林，有利于溃疡愈合 鹅口疮：2~4%碳酸氢钠 餐后1小时进行口腔护理为宜 流涎多的患儿要做好口周皮肤护理药物护理药物护理鹅口疮--制霉菌素涂口；疱疹性口炎--西瓜霜、锡类散；溃疡性口炎--金霉素鱼肝油 涂药前先清洗口腔并阻断唾液腺 涂药后闭口10分钟，不可立即饮水或漱口 棉签滚动式涂药，不可摩擦 疼痛护理疼痛护理疼痛评估 温凉流质或半流质饮食 避免刺激性食物 因疼痛拒食的患儿，可根据医嘱局部涂抹局麻药物健康教育健康教育教会家长口腔局部用药的方法 患儿的食具、毛巾等做好消毒 疱疹性口炎的患儿要注意隔离，以防传染 养成孩子良好的卫生习惯，保持口腔卫生小儿腹泻小儿腹泻null 多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的临床综合征 ，严重者可引起脱水和电解质紊乱。 定 义易感因素易感因素 消化系统特点 肠道长，肠壁薄，肠道负担重 胃酸和消化酶分泌不足，不能适应食物的较大变化 机体防御功能低下 胃肠道SIgA较低，对感染的防御力差 肠道内正常菌群建立不完善 人工喂养 不能从母乳中获得SIgA等成分;食物、食具易被污染 感染因素 感染因素 肠道内感染 病毒：轮状病毒为主，秋冬季 细菌：致病性大肠杆菌 真菌 寄生虫 肠道外感染 上呼吸道炎、肺炎、肾盂肾炎或中耳炎病因:感染因素null非感染因素饮食腹泻：喂养不当(过多、过少、成分不适宜或奶粉和水比例不当） 气候因素：冷、热 病因:非感染因素null 感染性腹泻 污染的水、食物或手传播而进入消化道，当机体的防御功能下降、大量的微生物侵袭并产生毒力时可引起腹泻。 发病机理null分泌性：毒素与小肠黏膜上皮细胞膜上的受体结合，使营养物质转化为异常物质，引起肠道水分和氯化物分泌增多 吸收不良性：细菌侵入肠黏膜组织，引起充血、水肿、渗出等，吸收功能减弱，水盐吸收减少。 null 非感染性腹泻 摄入食物的量、质突然改变超过消化道的承受能力时，食物不能被充分消化吸收而堆积于小肠上部，使局部酸度降低，肠道下部细菌上移和繁殖，致使食物发酵、腐败，所以也称为内源性感染。有机酸和腐败性产物使肠内渗透压增高，肠蠕动增加，引起腹泻。 null 按病因：感染性和非感染性 按病程：急性 <2w，迁延性2w~2m，慢性>2m 按病情轻重: 轻型 脱水（-）、中毒（-）、大便次数增加； 中型 脱水（+）、中毒（+）、大便次数增加 重型 脱水（++~+++）、中毒（++~+++）、大便次数增加 二. 起居室分类null 轻型腹泻： 多为饮食因素或肠道外感染引起。主要是胃肠 道表现，一天大便十次以内，黄色或黄绿色，水 分多可呈 “蛋花汤” 样。患儿一般情况尚好。   重型腹泻： 多为肠道内感染所致，起病急，胃肠道症状严 重，还有脱水、电解质紊乱和发热等明显的全 身中毒症状，新生儿可表现为体温不升。   临床表现重型腹泻常见的水、电解质紊乱重型腹泻常见的水、电解质紊乱脱水 代谢性酸中毒 低钾血症 低钲血症 低镁血症脱水程度评估脱水程度评估脱水的性质评估 脱水的性质评估 代谢性酸中毒 代谢性酸中毒 体内碱性物质经消化道或肾大量丢失 酸性代谢产物产生过多或排出障碍：摄入热量不足，脂肪氧化增多，引起酮血症；血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，使组织灌注不良、缺氧和乳酸堆积；肾血流不足，尿少，酸性代谢产物潴留。 摄入酸性物质过多：长期服用复合氨基酸等代谢性酸中毒程度评估 代谢性酸中毒程度评估 低钾血症低钾血症胃肠道失钾过多：呕吐、腹泻 肾排钾过多：肾保钾功能比保钠差，血钾虽低，尿中仍有一定量的钾继续排出 钾摄入不足：输入不含钾的溶液时，血清钾被稀释 酸中毒被纠正后，钾从细胞外向细胞内转移 一般当血钾低于3.5mmol/L时，出现不同程度的低钾症状。低钾血症的表现低钾血症的表现 神经肌肉兴奋性降低，如精神萎靡、肌张力低下、反射减弱、肠鸣音减弱、腹胀、便秘 严重者肠麻痹、膀胱麻痹、呼吸机麻痹 心肌兴奋性增高，心率增快、心音低钝、甚至心衰、心脏扩大、心律失常 心电图改变有T波低平或倒置，ST段下降、Q-T延长、出现U波。低钙、低镁、低磷血症低钙、低镁、低磷血症腹泻较久、营养不良或有活动性佝偻病易见 表现为手足抽搐、惊厥 补钙后症状仍不见好转，考虑可能有低镁，表现为激惹、烦躁不安、手足震颤、舞蹈样不随意运动，严重者可惊厥。 几种类型肠炎的临床特点几种类型肠炎的临床特点轮状病毒肠炎（秋季腹泻）： 秋、冬季、6m-1y多见 发热，上呼吸道感染症状 大便水样或蛋花汤样，无腥臭味，>10次 脱水、酸中毒 自限性，3-9天 粪便镜检可有少量白细胞null大肠艾希菌（大肠杆菌肠炎）： 5-8月气温较高季节 起病急，发热、头痛、呕吐 腹痛腹泻频繁，稀水便，粘液样或脓血便 重者有严重的全身中毒症状 粪便检查可见白细胞和脓细胞 null抗生素诱发性肠炎: 金黄色葡萄球菌 腹泻频繁，粘液较多，可有血便，有腥臭味中毒症状较重 难辨梭状芽孢杆菌：假膜性小肠结肠炎 轻重不等，可有假膜排出 白色念珠菌：真菌性肠炎 常伴鹅口疮，稀黄泡沫便，带粘液，可见豆腐渣样细块 体弱、长期应用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂、营养不良、免疫功能低下的易发null生理性腹泻 6m以下，母乳喂养小儿多见，只是大便次数增多，不影响生长发育,不需特殊治疗 迁延性腹泻和慢性腹泻 2w-2m为迁延性腹泻，>2m为慢性腹泻 人工喂养儿多见，或与营养不良和滥用广谱抗生素有关，以及急性腹泻未彻底治疗 腹泻迁延不愈、食欲低下、体重下降，易继发感染 辅助检查 辅助检查 大便检查:可见脂肪球、白细胞等。粪便细菌培养可作病因诊断 血常规:WBC 血液生化检查:全面了解机体体液、酸碱平稳的状况 治疗要点治疗要点调整饮食 合理用药 控制感染 预防并发症 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱null纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 无脱水者：口服ORS溶液预防 轻、中度脱水者无明显周围循环衰竭： 口服ORS溶液纠正脱水 中、重度脱水者伴周围循环衰竭： 静脉补液 纠正酸中毒、低钾、低钙、低镁 小儿体液平衡特点小儿体液平衡特点年龄越小，体液总量相对越多 电解质成分和成人相似 年龄越小，每日能量需要相对较多150ml/kg/d，水的交换率为成人的3-4倍，对缺水的耐受力差 体液调节差 小儿液体疗法常用溶液 小儿液体疗法常用溶液 非电解质溶液：5%GS和10%GS 电解质溶液 生理盐水：NS等渗 高渗氯化钠溶液：10%NaCL 碳酸氢钠溶液：1.4%（等渗）5%（高渗） 氯化钾溶液：10%KCL 复方氯化钠溶液（林格氏液）：含NaCl、KCl、CaCl2混合溶液 混合溶液 ORS（Oral Rehydration Salt）口服补液盐ORS（Oral Rehydration Salt）口服补液盐WHO推荐使用： 1000 ml 含 Nacl 3.5克 NaHCO3 2.5克 KCl 1.5克 GS 20 克 null少量频繁口服 2/3张，同时适当补充水分 如出现眼睑水肿，停止服用，改白开水或母乳 呕吐或腹泻如果频繁，通知医生，改用静脉补液 新生儿不用（静脉滴注） 注意 静脉补液静脉补液适用于中度以上脱水，吐泻重的患儿 静脉补液的原则？ 先快后慢 先浓后淡 先盐后糖 见尿补钾 见惊补钙 定量、定性、定速定量、定性、定速１、定量： 第一日=累计损失量+继续损失量+生理需要量 第二日=继续损失量+生理需要量 null累积损失量： 轻度脱水 50 ml/Kg 中度脱水 50－ 100 ml/Kg 重度脱水 100－120 ml/Kg 继续损失量：按照实际 生理需要量： 60-120ml/kg ml/Kg 上述三项概括液体总量： 轻 90－120 ml/Kg 中 120－150 ml/Kg 重 150－180 ml/Kg null２、定性： 累积损失： 低渗性脱水： 高渗（等张或2/3张） 高渗性脱水： 低渗（1/3-1/5张） 等渗性脱水： 等渗（1/3-1/2张） 继续损失： 1/2－1/3张（24小时均匀输入） 生理需要： 1/3－1/5张 概括以上三项： 低渗性脱水 2/3张 等渗性脱水 1/2张 高渗性脱水 1/3张null３、定速： 扩容：中度脱水伴明显周围循环障碍，等张溶 液20ml/kg，30min内注入 纠正脱水与继续补液： 前8小时补足全日量的一半 后16小时均匀补 低渗性脱水宜快 高渗性脱水宜慢特殊情况处理特殊情况处理酸中毒：重度酸中毒用5% NaHCO3直接推注 低钾血症：见尿后，补充10%KCL 1~3ml/kg/d，浓度0.2~0.3% 低钙血症：出现抽搐给10%葡萄糖酸钙5-10ml+等量5%/10%GS静脉缓慢推注 低镁血症：25%硫酸镁深部肌内注射null绝对不可静脉推注 见尿补钾：尿量40ml/h 或 6小时内曾排尿 浓度：一般不超过0.3%,即500ml加入10%氯化钾不能超过15ml 速度：年幼儿<30滴/分，年长儿<40滴/分，成人<60滴/分 补钾原则?主要护理诊断 主要护理诊断 腹泻 体温过高 体液不足 有皮肤完整性受损的危险 潜在并发症 酸中毒、低钾血症、低钙血症、低镁 血症 知识缺乏 腹泻 与感染、饮食不当等因素有关 腹泻 与感染、饮食不当等因素有关 评估腹泻的原因和程度，收集粪便送检 调整饮食 一般不禁食 <6m母乳喂养的继续，暂停辅食，缩短每次哺乳时间 >6m可予米汤和低脂奶粉（腹泻奶粉） 腹泻次数减少后给予流质或半流质，少量多餐 频繁呕吐，脱水严重的，禁食不禁水4-6h，好转后恢复喂养，禁食 时给予静脉补液 null3. 控制感染，合理用药 病毒性以饮食和支持为主，不用抗生素 细菌性常用庆大霉素、阿米卡星、氨苄西林等 抗生素诱发的可停止原来的抗生素，选用万古霉素等 维持肠道菌群平衡 合生元、培菲康、妈咪爱 止泻药：思密达、必奇 4. 消毒隔离 分室居住或相对集中隔离；接触病人后洗手；物品专用体液不足 与腹泻、呕吐丢失及摄入不足有关 体液不足 与腹泻、呕吐丢失及摄入不足有关 1.病情观察，有无脱水，以及性质、程度和电解质紊乱 2.详细记录出入量 3.遵医嘱补充液体纠正脱水 4.补液疗效的观察： 补液后3-4h排尿，说明血容量恢复，要注意首次排尿的时间和尿量 补液后24h皮肤弹性恢复，眼窝凹陷消失，表明脱水已被纠正 补液后眼睑浮肿，可能电解质输入过多 尿多而脱水未纠正，可能是葡萄糖过多，调整电解质比例 健康宣教健康宣教1.评估家长对腹泻的了解程度 2. 介绍病因和预后，让家长提高护理患儿的信心 3. 如何观察病情、调整饮食、降温护理、皮肤护 4. 如何配制ORS液，喂服方法和病情观察谢 谢谢 谢谢 谢谢 谢关爱儿童，给他们一个安全的环境！