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※ 高血压与糖尿病 ※.doc

※ 高血压与糖尿病 ※

阿兰
2009-08-11 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《※ 高血压与糖尿病 ※doc》,可适用于自然科学领域

※ 高血压与糖尿病 ※上海第二医科大学附属市九医院  吴万珍q  各国资料均显示糖尿病人高血压的患病率明显高于非糖尿病人群据欧、美、澳等国学者的报道患病率高达30~80%我国及日本资料显示比非糠尿病人群高2~4倍。这提示糖尿病人的高血压与一般人群的高血压有着不同的发病因素。更重要的是高血压不仅是糖尿病人并发大血管病变的危险因子(大量资料显示心脑血管并发症的发生卒明显增高病死率也较对照组约高4倍)也是促进微血管并发症的危险因子(合并有高血压的糖尿病患者并发糖尿病:肾病的危险性增高3倍)。  一、糖尿病人高血压的类型与发病机制  (一)糖尿病不伴肾病的高血压  1.原发性高血压指血流动力学异常引起的原发性高血压与糖尿病并存多见于2型糖尿病的中老年患者其血浆素活性(PRA)与Laragh报道的一般原发性高血压的分布比例相似多数患者属正肾素型高血压(NRH)低肾素型(LRH)约占20~30%高:肾素型(HRH)极为少见所以糖尿病人罕见有恶性高血压。  2.收缩压增高多见于2型糖尿病并发大动脉粥样硬化的老年患者患病率比非糖尿病人高2~3倍。其发病机理主要由于血管顺应性降低及心排量增高。患者舒张压可降低正常或轻度偏高由于脉压差的不同因而平均动脉压可接近正常、增高或偏高。(注:平均动脉压=心搏量*外周血管阻力约等于舒张压十1/3脉压正常人的平均动脉压(14.3kPa)  3.(卧位)高血压伴直立性低血压由于糖尿病伴植物神经病变少数由于晚期糠尿病肾病伴发肾素一血管紧张素一醛固酮系统活性明显降低所致表现为卧位高血压而立位低血压。  (二)糖尿病伴肾病的高血压  晚近文献报道1型糖尿病早期(微量白蛋白尿期)已有血压升高的倾向造至肾病晚期约70%的患者有高血压。基于糖尿病肾病在1型糖尿病中早发与高发(40~50%)所以伴发糖尿病:肾病的高血压以1型糖尿病患音为多见。2型糖尿病并发肾病尚少精确的患病率不仅与病程有关更有遗传及种族的差异黑人多于白人我国据近年来部分资料2型糖尿病井发肾病的患病率约有10~20%。  伴糖尿病肾病的高血压一般属LRH型PRA降低的机制可能有:①人球动脉玻璃样变影响人球动脉缺血对球旁细胞释放:肾素的刺激②肾脏中肾素前体(肾素原)合成障碍③调节肾素释放的β肾上腺素能神经病变①高血糖、高渗及水钠储留反馈抑制肾素一血管紧张素一醛固酮系统。此外高血压尚与作为原发性高血压遗传标志的红细胞膜上NaLi广逆转运活性增强有关。  糖尿病高血压患者易发生动脉粥样硬化肾动脉受累引起肾动脉狭窄的发生率比一般高血压患者多见受累肾脏可因缺血而使肾素。血管紧张素活性增高不仅引起HRH使血压进一步升高而且可直接作用于肾小管特别是近端小管促使水钠重吸收并与以自分泌或邻分泌形式分泌的血管活性物质(如内皮素、前列腺素、一氧化氮等)相互作用影响这些活性物质的代谢及其在细胞内与细胞间的信号传递加重肾脏损害。  (三)胰岛素抵抗与高血压  早在1966年Welborn发现正常血糖的高血压患者血胰岛素水平增高。继后Berglund对瑞典中年男性进行观察发现高血压者空腹血浆胰岛素增高且口服葡萄糖后1小时的血糖明显增高。据Moden等大规模调查在原发性高血压病人中48.1%有糖耐量减退并多见有高胰岛素血症。Reaven活计高血压病人中至少50%有胰岛素抵抗(IR)。80年代以来相继有大量文献资料发现人和实验动物的高血压与血胰岛素增高、肥胖、糖耐量减退或糖尿病、血脂异常及动脉粥样硬化显著相关1988年Reaven称之为调综合征又称之为胰岛素抵抗综合征。尚可伴有高尿酸血症组织纤溶酶原激活物(tPA)降低及其抑制物(PALI)增高以及女子雄激素增高等多种代谢紊乱也称之为多代谢综合征。IR患者为维持正常的血糖水平代偿性地分泌胰岛素而导致高胰岛素血症。但胰岛素水平尚取决于胰岛β细胞的贮备功能若日久失代偿而严重损害或细胞调亡则IR会仍然存在甚至加重而血胰岛素水平却逐渐下降。DeFronzo根据空腹血糖与胰岛素水平相关性的长期观察发现早期血胰岛素随空腹血糖升高而逐渐增高于空腹血糖损害(IFG)期(120mgdl)胰岛素代偿性分泌达高峰随后胰岛素分泌随血糖增高反而逐渐下降呈倒“U”字形的“Starling曲线”。  Pool复习了IR综合征与高血压的关系后认为高血压是一组异质性癌病基于IR的高血压患者常合并有多种代谢异常乃将此型高血压名之为“代谢性高血压”(metabolichypertension)除给予降压药物外还应治疗其代谢紊乱。  IR综合征是一组遗传与环境因素相互作用的表现型。其发病机理尚未完全阐明可能由于胰岛素受体异常、信号蛋白的表达或传递异常。IR及代偿性高胰岛素血症引起的高血压可能由于①胰岛素使交感神经及血管紧张素Ⅱ(AT)的活性增强据报道肥胖者更易兼有IR、高胰岛素血症及交感神经兴奋性增高。②胰岛素生长因子可刺激血管平滑肌细胞增生。③胰岛介导的肾钠重吸收增高并增加肥胖病人水钠依赖型高血压的敏感性。④Na十-K十-ATP酶及Ca+-TP酶活性降低Na+和Ca2十向细胞内转移。⑤细胞内Mg+浓度降低。⑥遗传和种族因素70%的中青年成人高血压患者的一级亲属有高血压遗传史其中12%有多代谢综合征而多囊卵巢综合征的女子虽有明显的IR但其平均血压并不高于其他相同条件的对照组Pima印第安人2型糖尿病及IR的患病率虽高但与血压并元显著相关性。二、糖尿病高血压的治疗  据美国全国联合委员会(JointNationaIAmericanCommitteeJNC)第5次报告推荐的治疗方案首先是减轻体重、加强体力活动、低盐饮食、戒烟限酒改变生活方式。如血压控制不满意或重度高血压则应在此基础上选择附表中的一种药物。血压控制仍不满意者可加量或取二、三、甚至四种降压药联合治疗。降压的目标一般认为应降至18.7/120kPa(140/90mmHg)但据晚近研究为使心、脑、肾实质脏器得到满意的保护最佳目标应达到18.0/11.0kPa(135/83mmHg)。  糖尿病高血压患者降压药的选择与配伍首先必须根据其高血压的类型心肾功能有无多代谢综合征并根据平均血压结合必要的化验评估患者系水钠依赖型(容量型)及(或)肾素依赖型(阻力型)?然后选择适当的药物。  现代降压药主要有5大类(附表)各类的降压效应并无显著差异但若根据高血压的类型个别化的选择则效果不同。  噻嗪类利尿剂因加重IR及抑制胰岛素分泌增高甘油三酯及胆固醇抑制尿酸排泄故糖尿病高血压尤其伴IR综合征者宜慎用。但长效利尿衍化物蚓吐帕胺(indapamide)对上述不良影响较小。利尿降压药只宜用于糖尿病高血压患者单一降压药无效或不耐以及合并心功能不全者作为ACEI、ATRA或α阻滞剂的辅助联合用药。  β受体阻滞剂因可降低胰岛素敏感性(尤其是选择性β阻滞剂)又抑制胰岛素分泌(尤其是非选择性β阻滞剂)、升高甘油三酯此外β阻滞剂(尤其是非选择性β阻滞剂)还能抑制糖元分解延缓降糖药的低血糖反应非选择性β阻滞剂不能对抗α受体的缩血管反应升高血管阻力且降压效果不及β受体阻滞剂。基于以上弊端该类药物仅在糖尿病高血压有心率加快时可选用或与CCB联合用药但一般不宜与ACEI合用因β阻滞剂可抑制肾素分泌若为HRH则可合用。  ACEI:近几年来大量深入的研究证实以卡托普利(开博道)为代表的ACEI是一类有多种有益作用的治疗药物。其中安全性较高的有福辛普利(蒙诺)或苯那普利(洛汀新)。ACEI可能由于使激肽、PGE2、及P物质升高而使少数的人出现干咳或血管神经性水肿可致用ATⅡ与其特异性受体(ATR)结合的拈抗剂(ATRA)目前国已应的科素亚(losartan)被证明是一个同样有效的制剂还有特异性与药效更高同类药(如TCV6等)正在开发试用。  CCB:能选择性作用于血管平滑肌及心肌细胞膜上特异性的L型钙通道阻滞Caz内流从而降低外周动脉阻力使血压下降尤以第二代的二氢吡啶类最好。CCB还可保护血管内皮结构和功能的完整性抑制血管平滑肌细胞增殖及心肌肥厚抑制肾系膜增殖和肾单位减少后的代偿性增生因而对肾损害有一定的保护作用。CCB尤其是长效二氢吡啶类CCB罕有短效类潜在的反射性交感神经激动作用适用于各类糖尿病高血压尤其是老年糖尿病合并有大小血管并发症与ACEI合用对肾微循环具有互补性不仅提高降压效果而且对肾有保护作用。但大剂量可能有潜在的抑制胰岛素释放的作用也不宜与利尿降压药合用因为在低钠情况下CCB的作用减弱。  α阻滞剂:选择性阻滞血管平滑肌α受体使小动脉和小静脉舒张副作用小对糖化谢无不良影响。据Shionoiri等报告哌唑嗪(prizosin)尚可改善糖耐量。Pollare报道也可改善胰岛素敏感性长期应用还有一定的调脂作用。所以以阻滞剂也是糖尿病高血压可供选择的药物然有体位性低血压者慎用新问世的长效剂dorazosin少有见诸于贩唑嗪的首剂低压反应。α阻滞剂与ACEI、CCB利尿剂三联或四联疗法常用以治疗顽固性低血压。  总之糖尿病高血压的治疗特别要遵循“循证医学”(evideneebasedmedicine)的模式必须重视综合治疗降压药的选择要个别化不能单以血压下降为目的必须降低相关事件和终点事件的发生率提高病人的生活质量这样才能不仅提高疗效而且在整体和长远上减少国家的医保负担。

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