中国健康管理思考

中国健康管理思考 Health maintenance in China 王志杰 张红敏 中图分类号：R19 文献标识码：A 【摘 要】 本文通过介绍健康管理理念，对比目前我国医疗卫生机构在疾病产业中的角色分析，阐述了 健康管理诸多环节与模块对人民群众的积极意义；并通过剖析在保险销售模式下健康管理理念体制的必然因 素，研究和学习发达国家的先进经验，并结合中国当前国情特色，进行推广健康管理理念的工作。 【关键词】 健康管理；疾病产业；保险 1 健康管理概述 健康管理是建立在现代生物医学和信息化管理 技术的基础上，从社会、心理、生物的角度，向每个 人进行全面的健康保持、医疗卫生服务，帮助人们成 功有效地把握与维护自身的健康。健康管理的核心内 容是：通过特殊机构实体，实现针对客户的必要健康 保持需求、疾病需求、其他医疗需求统一规划，并且 实施高效率的服务提供 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ；在供应方角度，实体模 型内的健康运营机构的设立，运营目的是维护客户健 康需求，高效率提供保持健康、医疗卫生服务；在受 众方角度，通过供应方设立的运营机构，可以相对公 平的获得可靠的保健和医疗服务，通过接受供应方的 生活方式管理、需求管理、疾病管理、灾难性病伤管 理、残疾管理、综合人群健康管理来实现保持健康和 远离疾病的终极目标。 宏观上具备主动健康维护 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 、精确成本控制、 优势医疗资源集中制的优点；简单的来说主动健康维 护就是在生病之前主动维护人体健康平衡达到预防 疾病的目的，生病后进行积极治疗并合理控制成本， 达到最高的患者治疗满意率和医疗资源使用效率比， 针对疑难杂症进行集中管理治疗的优势医疗资源集 中制；除此之外，由于健康管理模式采取的是保险销 售（社会税收）模式，而群体销售的模式带来的是群 体抗风险能力，转移了单个自然人的抗疾病灾害的能 力；其他方面，健康管理模式以提供以健康维护、疾 病管理等为 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的综合医疗服务，客观上针对所有纳 入其体系内的被服务者，具有相对公平性，但并不排 除在此模式基础上的多样化付费模式的选择。健康管 理模式的优点兼有： 主动健康维护计划 合理的费用控制计划 优势医疗资源集中制 合理的转移支付能力 在中国，健康管理还属于一个新兴概念，在发达 国家形成相对完整的理论结构和实践模型已有 30～ 40 年的历史；根据健康管理的起源和形成过程分析， 健康管理是一个不折不扣的外来词，最初这个概念的 直译为健康保持（Health maint- enance），引申含义为带有综合管理模式的医疗服务解 决方案，引入中国后，加入中国管理学特色词汇，变 身成为健康管理。健康管理理念虽然在当前中国的医 疗服务系统中难以寻找，但在中华人民共和国建国后 实行计划经济时期内，医疗卫生制度的建设在相当大 的程度上贯彻和实施了健康管理理念。得益于特殊的 组织结构和资源配置，计划经济时代的医疗卫生服 务，基本上达到了覆盖大部分劳动者的医疗卫生服务 需求[1]；由于几乎不存在市场经济概念，这一时期的 医疗卫生制度建设以覆盖面和公平性为主要特征，在 宏观经济层面上，曾经带来了积极的推行效果，但同 时由于国家整体综合实力和该时期内的医疗技术水 平的局限性，忽略了个性化、多样性的医疗服务需求。 在西方实行资本主义制度的国家，大多数的国家 在二次大战后逐步建立、完善了以国家为核心运营机 构的全民医疗卫生服务系统，其中以英国的 NHS 系 统为最典型，欧洲其他国家的医疗保障机制均为该机 制的变形或者延伸。其核心机制为国家社会税收支持 的全民医疗卫生保障系统，该系统结合了公办与私 营、大医院与小医院（诊所）的多重结构及立体服务 网络，80%的医疗服务由国家买单，20%由商业医疗 保险买单；在系统中由于存在统筹规划机制，国家在 对医疗服务买单的同时，规定了相关的一系列的服务 规则，以控制医疗机构在提供服务时的“商业”自由 度，在最大限度上取得了解决医疗问题的最低代价； 但由于其单一系统、单一机构的“垄断性”，虽然比 较好的贯彻了疾病管理等健康管理理念，该系统仍然 暴露出医疗服务拖拉、注重治疗忽视预防、服务效率 相对低下等特点；相对于美国 HMO、PPO 模式，公 民（客户）没有选择的余地，NHS 的“垄断”地位十 分强势，虽然他不以营利为目的，但英国 2007 年为 他付出的代价为 GDP 的 36%。 相对欧洲的大一统医疗保障制度，美国的医疗保 障制度则更多的集中于民间力量、商业资本解决方 案：完善的 HMO（Health maintenance organization 健 康保持组织）体系，带有补充、竞争功能的 PPO （Preferred provider organization 优先供应者组织）体 系，定位于救助无家可归、退伍军人、社会最底层的 国家社会救助体系；其中 HMO、PPO 方案解决了超 过 75%的美国人健康管理需求。HMO 和 PPO 组织的 最外层商业表象即为销售医疗保险的保险公司，但区 别于传统保险企业，其提供的补偿和赔偿方式为提供 健康维护、医疗问题的解决方案。首先美国的健康管 理组织的运营个体为在市场经济规则中的商业实体， 其中 HMO 的商业逻辑为：以保险销售的形式向客户 提供健康维持、医药卫生服务，商业机构的工作重点 为预防疾病、保持健康、提供医疗服务抵御疾病、解 决后疾病医疗服务需求。由于是预付费的保险销售模 式，HMO 组织提供积极有效的健康保持、疾病预防 服务，尽最大可能利用多种手段，如生活方式管理， 减低人们遭遇疾病的可能性，原因很简单：高疾病风 险意味着高额医疗成本；当在无奈的情况下遭到疾病 的袭击，HMO 组织（有自营的医疗服务机构）将会 向客户提供高效能（行之有效）和高效率（低成本， 时间短）的医疗服务以尽快解除疾病危害，高效能和 高效率的医疗服务意味着得当的赔付成本控制；当目 前现有的医疗技术不得已完全解除疾病威胁时，后疾 病管理将会设计高效率的康复解决方案，同时也意味 需要有得当的费用控制政策。目前为止超过 75%的美 国人在 HMO 或者 PPO 中享受医疗保障服务，其中 2007 年健康管理组织为美国 GDP 贡献为 14%，目前 是发达国家中最具有效率的医疗保障系统，同时也是 具有巨大诱惑的利润源，2003 年超过 1000 家医疗保 险公司在此淘金，90%的医疗服务是通过 HMO 和 PPO 组织提供的。 平心而论，站在一个普通消费者的角度，每一个 普通人都想保持健康、远离疾病、在少花钱情况下治 大病，但不是每个人都是医学专家，对自己的健康水 准根本左右不了；所以，因为人们生病而发达的医疗 产业将会是 21 世纪最“辉煌”的综合产业。据国家 权威机构统计的数据表明:中国市、镇居民人口已达 3.89 亿，城镇化率 30%左右，年人均用于医疗保健的 消费支出为 318.1 元，其中医药费 243.3 元，医疗保 健费 41.7 元，全国市、镇居民投入医疗保健市场的货 币总额达到 1237.15 亿元。全国投入医疗保健市场的 总货币达 2246 亿元。到 2007 年我国城镇居民达 5.9 亿，城镇化率 44%左右。随着我国社会经济的飞速发 展和社会整体生活质量的提升，人们越来越重视自身 和家庭的健康质量。但是，我们必须面对现实，在当 前的经济环境下推行健康管理理念，可以说是难上加 难；医疗体制改革的难产，哈尔滨 550 万医药费事件， 欣弗事件，医生丢下病人开会事件；难道理想中的医 疗服务仅仅是一个美好的愿望吗？ 2 现行医疗体制运行模式及其历史观 在计划经济时期，在整个经济发展水平比较落后 的情况下，通过有效的制度安排，中国用占 3%GDP 左右的卫生投入，基本上满足了大部分劳动者及其家 属的基本医疗卫生服务需求，使国民健康水平迅速提 高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水 平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国 家医疗卫生工作的典范[1]。 中华人民共和国成立以后的 20 多年里，通过政 府的统一规划、组织和大力投入，医疗卫生服务体系 得到了迅速的发展，形成了包括医疗、预防、保健、 康复、教学、科研等在内的比较完整的，布局合理的 医疗卫生服务体系。计划经济时期，各级、各类医疗 卫生机构的服务目标定位明确，即提高公众健康水 平，不以营利为目的。能够将社会公益目标放在第一 位，最终得益于当时特定历史环境和组织与管理方式 [1]。医疗服务体系的主要部分是政府部门成立创办的 国有医疗卫生机构，通过计划手段统筹管理，同时由 国家统一负责医疗卫生事业成立和运营的资金。需要 强调的是，在特地定的历史环境下利益、经济观念淡 薄，根本不存在医疗卫生服务收入与机构和从业人员 个人经济利益之间的联系。其后，我国在改革开放的 大背景下，逐步开始推行各个行业的商业与市场化进 程，医疗卫生行业包括其中不可避免。 1992 年 9 月，国务院下发《关于深化卫生改革的 几点 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 》。根据这个文件，卫生部按“建设靠国家， 吃饭靠自己”的精神，要求医院在“以工助医、以副 补主”等方面取得新成绩。医院“创收”热情高涨， 政府的财政投入比重相应降低。急功近利曾经短期见 效，但弊端很快显现。“看病难”未能有效缓解，“看 病贵”引发的问题相继出现。同时，原有的医疗保障 制度难以为继。 1997 年初，颁布《中共中央、国务院关于卫生改 革与发展的决定》，开始对医疗卫生体制进行全面改 革。此后，以医疗保险制度改革、医疗机构改革、药 品流通体制改革等三项内容为标志的第二轮医改开始 推进。改革的思路是面向全社会提供医疗服务、扩大 供给、放开管制、加强监督、引入竞争。 2000 年 2 月，国务院公布《关于城镇医疗卫生体 制改革的指导意见》，主要措施是：扩大基本医疗保 险制度覆盖面，并逐步开始取代旧有的公费医疗和劳 保医疗制度；卫生行政部门转变职能，政事分开，逐 步实施全行业管理，实行医疗机构分类管理；公立医 疗机构内部引入竞争机制，放开管制，将医疗机构分 为营利性和非营利性两类，根据其性质、功能的不同， 制定实施相应的财税、价格政策，使社会上的各种医 疗机构都面向市场，改革药品流通体制，实行医药分 家[2]。 商业化、市场化的医药卫生体制变革的成效主要 表现为：通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医 疗服务领域的供给能力全面提高。医疗服务机构的数 量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明 显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务 素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加。此外， 所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层 次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的 积极性，内部运转效率有了普遍提高。 市场化体制同时也带来严重的消极后果，主要表 现为医疗服务的公平性下降和医疗卫生事业运行效 率严重低下。在公平性方面，不同社会成员医疗卫生 需求的实际和满足程度，由于收入差距的扩大而严重 地两极分化。富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到 充分的满足，多数社会成员（包括相当多农村人口以 及部分城市居民）的医疗卫生需求，出于经济原因很 难得到满足，贫困阶层则基本医疗卫生服务受限。在 卫生事业的宏观绩效方面，尽管全国医疗卫生事业投 入水平相对过去大幅度提高，居民综合健康指标却没 有得到明显的改善，居民对整体医疗服务水平满意度 下降，恶性医疗卫生事件时有发生，一段时间医患矛 盾突出，有演变为社会主要矛盾的趋势。2002 年，卫 生总费用占 GDP 的比重已经增至 5.42%，但在某些 领域，特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标恶 化。 在实际的医疗卫生机构的运营过程中（包括公办 非营利性机构），相当长一段时间内在整个医疗卫生 系统中出现严重的“向钱看”现象，一切考核和绩效 均是以经济利益为标准，医院、各级卫生机构俨然成 了一部非常有前景的挣钱机器，在医院内部，大药方， 多种高科技检测程序，高级 ICU 等重量级“消费产品” 被陆续推出，看感冒花 500 元被认为是平常之举。对 于没有医疗保险的家庭来讲，一旦家中出现危重病 人，那就意味着经济危机，不幸的是我国医院等个别 医疗机构绝不会“心慈手软”，在“经济利益至上” 的行为准则下刀刀见血。即便是有医疗保险护身，维 护健康只能靠自己，医生只看病人，同样医疗机构会 向你推荐多种重量级“消费品”，在这种情况下只能 自求多福，还敢谈什么“执行效率”，“消费者”也得 被扒一层皮；至于生活方式管理和后疾病管理，“离 开医院就不关我事”，从近年来的医疗纠纷案例可窥 一斑。医疗卫生事业的公益性强调承担社会责任，提 倡树立医德医风；究其原因，盖源于在医药卫生系统 中过度的市场化和商业化，市场经济规则使目前的医 疗卫生事业转变为真正的“疾病产业”，依靠“疾病” 增收扩张，形成一种“大病垄断、小病过度治疗”的 局面。 医疗资源浪费、公平性降低和执行效率的低下， 导致了消极的社会与经济后果。它不仅影响到国民的 健康与医疗服务水准，也带来了诸如贫困、公众不满 情绪增加、群体间关系失衡、社会矛盾加剧等一系列 社会问题[1]；目前医疗卫生体制改革的迫切性，尤其 是公益性和公平性，已成为社会的共识。 3 疾病产业与民生 就像所谓“玻璃产业”一词的来源，在公众需要 更多玻璃的情况下，玻璃产品制造商、销售商就会提 供更多玻璃产品，在市场供求方面，越多的市场缺口 就意味着越大的商业利润，甚至在一些极端的情况下 制造商、供应商还会通过各种各样的商业手段来制造 市场缺口；卓别林曾经主演过一部电影，他演一个卖 玻璃的小贩，背着玻璃走街串巷，专门雇小孩子砸玻 璃，而他跟在后面“卖玻璃”，这个极端故事在一定 程度上揭露了资本主义的本质，具有典型性。 今天的医疗卫生事业虽然 99%都是公办医疗，在 市场经济的规则下逐步进化成了“疾病产业”；经营 上，医疗机构以商业利润为目标（不管承认与否，逻 辑上结论如此），为了获得更大的商业利润，开始延 长、拓展商业产业链，护工制度、保健品泛滥、医疗 设备高科技化、检验药品进口化等等是经营目标的产 业化，在相当程度上增加了利润来源，附加值得到了 进一步的提升和强化；在 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 上，同样要服从“经 济效益”第一的考核原则，各种管理手段的强化都是 为了创造更多的利润，预防保健部门职能的弱化，住 院押金制度，新药层出不穷、价格节节攀升（对比同 期的美国市场），诊断方法不断升级（动不动就 CT、 MRI），治疗手段复杂化（傅彪换肝）等等。经营目 标和管理目标的高度统一，使以医疗机构为核心的整 合产业链不断的进化与发展，经济利益突出的部门与 环节被不断的强化与改进，不论他的资源是否浪费， 效率是否合理；经济效益不明显的部门与环节在进化 中被不断削弱直至最后消失，例如，疾病的预防与保 健部门的主要职能为预防疾病，而疾病工业需要的是 更多的疾病，预防与保健部门非但不会有助于经济利 益的产生，反而会使未来市场萎缩，它的去功能化就 很自然了。毫无疑问，疾病工业是和广大人民群众的 医疗卫生需求背道而驰。 疾病工业之所以被称为疾病工业是和他的根植 土壤有关的。整个 90 年代，我国医疗卫生机构发展 改革的态势在大环境上服从于市场化、商业化的发展 原则，态势上非常类似于“企业”，并不断的借鉴商 业管理经验，强化发展成果。与一般消费品不同，大 部分的医疗卫生服务应该具有公共品或准公共品性 质，但是具有公共品性质的服务是营利性市场主体做 不了、干不好或不愿干的[1]；疾病的预防与控制就是 最好的例子，医院的疾病预防与控制功能不断弱化以 后，国家不得不重新设立政府机构来承担这项被抛弃 的职能；逻辑上非常容易理解，你能指望一个企业不 计成本的去承担他应该承担的“社会公益职责”吗。 “注重疾病预防，提高技术水平，减轻医疗负担，拒 收红包”，医疗工作者要发扬白求恩精神树立高尚的 医德医风，而在实际医疗工作中处处与利益挂钩，连 在抢救工作中不去开会也要扣钱，医生们怎么树立高 尚的医德医风；久而久之就必然出现轻预防、重治疗， 轻常见病、多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技 术的倾向。甚至在极端案例中，一些医疗卫生服务机 构基于牟利动机提供大量的过度服务，不惜损害患者 的健康；提倡医德医风，与疾病工业经营宗旨根本相 抵触，所以只能随风而去、什么也带不走。除此之外， 医疗卫生机构还应该扩大服务对象，扩大服务区域以 响应不发达地区人民的医疗卫生需求，在发展自身的 同时要兼顾社会的公平性、公益性；实际上疾病产业 中的企业每一次技术革新、管理升级都意味着更高附 加值的产业结构跃升，表现在微观，就是更高的医药 费和更高经济承受能力的受众群，行政命令很难被贯 彻和落实。 诚然，疾病产业已经站到了广大患者的对立面， 他的形成过程和原因都十分复杂，若要仔细研究他的 产生环境、发展过程和供求关系，可能会对生成原因 的探究有所帮助。在本文中，笔者更关心的是什么样 的医疗卫生制度，更适合于 21 世纪的中国，健康管 理到底在中国的医疗卫生制度中能发挥多大的作用； 欲探知究竟，必须要研究健康管理之于我国现有医疗 卫生体制的意义，和发达国家实践健康管理理念的经 验和总结。 4 健康管理与疾病工业的冲突 医疗健康的需求不断增长，而医疗资源是有限 的，现实摆在我们面前。20 世纪科学技术的迅猛发展 和生活质量的明显提高，加上医学和公共卫生的联 盟，人类现在比任何时候都健康、长寿。健康长寿之 后，我们希望医学奇迹让我们更健康、更长寿；希望 免费医疗；希望不管花多少钱，哪怕只有一点用也好； 希望最好的医生和最好的护理。然而，医学奇迹是不 容易出现的，新的医学技术突破往往是代价昂贵的。 比如，20 年前没有冠状动脉支架；2004 年美国市场 上冠状动脉支架的销售额就已经超过 200 亿美元了； 冠状动脉支架对于减少二次心肌梗死的风险，有效率 可达 80% ～ 90% ；但是，使用支架后 6 个月内， 有 10% ～ 20%的冠状动脉会因为血凝重新狭窄；于 是，又发明了带抗凝药的支架，自然价格就更加昂贵 了，曾经这就是推动医疗技术快速发展的原动力之 一。 医疗技术的前进，对我们每一个人都有不同寻常 的意义，但是与一般消费品不同，由于信息的严重不 对称性，消费者在药品、医疗技术消费方面缺乏足够 的选择和判断能力，在医疗服务过程中，医生控制着 供求双方，他们既是病人的购买顾问，即对病人所需 要的服务提供建议，同时又是这些服务的提供者，无 法摆脱对医生的依赖，医生在整个过程中控制着供求 双方[3]。这种极端的“供求关系”就是万恶之源，在 疾病产业中患者在“经济利益第一”面前毫无对策， 只能配合治疗。 在医疗技术进步的大背景下，健康管理和疾病产 业之间有业务重叠，但仅限于疾病管理（治疗疾病）， 都将运用一部分先进的技术与产品于临床；不同之处 却充斥于整个体系比较。既然做比较那就需要一个标 准，我们将在日常生活中所有可能遇到与医疗机构打 交道的环节梳理一遍：生活方式管理，需求管理，疾 病管理，灾难性病伤管理，残疾管理，综合人群管理。 通过逐个分析以上管理流程，在宏观上就可以认识 到，健康管理究竟可以给我们带来什么？我们在疾病 产业中被抹去了什么？[4] 在开始对比前还需要强调一下，健康管理和疾病 产业之所以在名称上如此对立，还有一个有趣的现 象：健康管理是通过销售保险（社会税收，Insurance or Tax）经营运作的，他的客户是健康人；而对比非 常明显的是，疾病产业的经营运作经费是通过计次收 费(Fee for service)而来，他的客户是病人。 4.1 生活方式管理 这个管理流程很容易理解，它主要关注客户个体 的生活方式、行为会对其健康造成的影响，并且通过 专业干预手段减少由健康发展到亚健康、亚健康发展 到疾病的可能性。在实行健康管理的国际商业模型 中，此模块程序的建设重视程度甚至不亚于疾病管理 模块、灾难性伤病管理模块，在每年一次的个性化体 检中，客户的健康指标变化量不仅被注意记录在案， 并且初诊医生会根据指标变化情况提供改善生活方 式、行为的建议（注意，在此模块中几乎不会涉及到 医疗产品和医疗服务），具体可以采用教育、激励、 训练和市场营销等手段和方式；由于特殊的运营方 式，此模块的积极运作将会降低健康风险、促进健康 行为、预防疾病和伤害，对于后续模块的压力减轻效 果明显。众所周知，只有高级干部才可以享受到全面 医疗保健服务，在这里可以涵盖生活方式管理的内 容，而普通人只能把这个作为茶余饭后的谈资；在疾 病产业横行的背景下，要是有健康的好事者愿意花钱 去医院看看自己的健康，只可能有两种结果：护士会 说没病你来干什么？医生会说我给你开点药你回去 吃吃看吧！这也难怪，医院开门迎客，干的就是花钱 治病，你不来看病，岂不是空耗宝贵的医疗资源，医 疗服务机构没有义务，更没有责任给你提供相关信 息；一言以蔽之，大多数医院中的“保健科”早已退 化，那是计划经济时代的产物，在生活方式管理模块 中，疾病工业的得分为 0。 谈到生活方式管理，其实这个概念并不是什么新 鲜事物，也不是外来的和尚会念经，才刻意强调生活 方式管理，祖国医学很早就有“治未病”的先进概念， 其精髓于外来的“生活方式管理”更实用与科学，至 于当前需要重新挖掘“治未病”、引进健康管理等概 念都是被疾病工业的垄断性所赐。 4.2 需求管理 健康管理商业模式中，这个环节的宗旨是以人群 为基础，通过帮助健康消费者维护健康以及寻求适当 的医疗保健来控制健康消费的支出和改善对医疗保 健服务的利用；需求管理，试图减少人们对原以为必 须的、昂贵的、和临床上不一定有必要的医疗保健服 务的使用；需求管理使用电话、互联网等远程病人管 理方式来指导个体，正确地利用各种医疗保健服务满 足自己的健康需求；在实际情况中，当客户出现一些 亚健康表现时，如果没有长期健康档案信息支持，客 户自己很难判断究竟是疾病的前兆还是亚健康的表 现；在该模块中，初诊医生将会根据实际情况进行诊 断，并且根据诊断结果判断，是否继续进行生活方式 管理或者将客户导入疾病管理的流程。请注意：健康 管理商业模型中，错误的初诊判断意味着高医疗风险 即医疗费用支出，不过，这些负担在于健康管理服务 供应方。在疾病产业中情况完全不同，基于“花钱治 病”的理念，医疗服务机构将会毫不犹豫的将患者导 入到治疗疾病的流程中，不管事实上是否需要，通过 一番各种项目、指标检查开始诊断流程，甚至开始进 行治疗服务。由于信息严重不对称，此环节的结果相 当隐蔽，健康管理的商业机构不会对不需要治疗的客 户开展治疗流程，但疾病产业中相当一部分患者接受 了过度服务，医疗资源浪费现象十分严重。此环节， 疾病工业起反作用，得分为负。 4.3 疾病管理 在这个环节中，无论是健康管理还是疾病产业中 的医疗机构都会对客户或者患者进行积极治疗，其表 相都表现为以治愈客户或患者为目标，但其主观动机 和操作手法却截然不同。健康管理中，医疗服务机构 将以尽可能低医疗成本换取最大的临床治愈效果，其 主观动机和目标是“多、快、好、省”的达到治愈目 标，以达到重新使客户回归健康的目的，避免更多的 医疗成本支出，当然这些因素都不必由客户考虑，其 供求关系中医疗机构的信息优势全都用在了该使用 的地方；只有那些成熟、高效、经过临床验证的医疗 产品和解决方案才可能被大规模运用，相反，新产品、 新技术在没有得到大规模临床验证之前不会被轻易 使用。疾病工业中的操作模式正好相反，医疗机构会 以经济利益为目标，总体的治疗方案将会偏向于高消 费、多辅助、高效能的治疗方案，而供求关系中医疗 机构的信息优势都被用在忽悠患者和患者家属接受 高消费治疗方案，如果患者质疑其成本或效能、是否 必要，院方则经常会说“我们尊重患者意见，你可以 选择”，最后还得扣上“不配合治疗”的帽子，其实 大家都知道那个“选择”的潜台词就是“嫌我们这里 贵，你去别家啊”。不同的运营模式导致差别巨大的 解决方案效价比。“医患关系”一词，相信对于每个 人来讲都十分熟悉，而在完善和先进的健康管理模式 中，甚至都不存在这么一个词；说到我国医疗机构的 种种知名案例，每个人都深有体会，不必再多言。 谈到疾病管理，我们有必要从宏观角度，分析一 下我国整个医疗产业链在其中作用以及角色，这也是 疾病产业中唯一（已经是全部）可以谈得上“宏观” 的部分。我国长期以来一直在采取多种方式来解决 “看病难、看病贵”的问题，其中近年来，一个比较 明确的措施是实施药品集中招标采购，试图以此切断 医疗机构和上游药品、设备供应商之间的交易关系； 可是纵观整个医疗产业链，药商、设备供应商、医院、 辅助服务行业、患者，产业链中毫无疑问医院处于核 心地位，无论采用何种集中招标采购方式，作为利益 主体，且作为医生个人利益的共同体，医院仍必然以 其自身经济利益最大化为目标进行选择，医疗机构怎 么会革自己的命？疾病工业整体产业链利益共同体 的问题十分严重。从成熟的国际健康管理模式经验 看，成本控制基本着眼点集中在两个方面：一是通过 商业机构自主或政府干预严格控制药品的生产许可、 质量标准、使用范围和价格；二是特殊的商业模式或 行政管理模式决定医院、医生收入与药品销售收入之 间的联系不存在或者十分弱化，但是这一切都是其运 行体制决定，虽然产业链十分相似，只是将医院替换 为保险公司，但结果却一个是核心与产业链利益共 同，一个是与产业链互为制约。而当前医药体制改革 却逆向而行；政府对药品生产许可、质量标准、使用 范围及价格的管制日益放松，形成了药品产生和流通 的过度竞争局面；与此同时，医院、医生收入与药品 销售收入之间的联系却不断增强；其结果是：医院、 医生与药商同流合污，以自身利益最大化为目标选择 和使用药品，操纵药品市场，药品价格失控、低性价 比药品驱逐高性价比药品、伪劣药品泛滥以及药品滥 用等问题愈演愈烈[1]。 4.4 灾难性病伤管理 健康管理中，灾难性病伤管理为患癌症等灾难 性病伤的病人及家庭提供各种医疗服务，具备高度专 业化的疾病管理，解决相对少见和高价的问题；通过 帮助协调医疗活动和管理多维化的治疗方案，灾难性 病伤管理可以减少花费和改善治疗效果；综合利用病 人和家属的健康教育，病人自我保健的选择和多学科 小组的管理，使医疗需求复杂的病人在临床、财政和 心理上都能获得最优化结果。在健康管理中，所有医 疗需求都是将临床效果排在第一位，只有那些高效、 经过大规模临床验证的治疗方案才会经得起实施与 推广，而在此环节中，疾病工业将会采取和疾病管理 中相同的指导原则，甚至在相当一部分的案例中，采 取极端高新产品和技术来构建治疗方案，这些高消费 的治疗方案往往意味着高死亡风险，而此时信息不对 称优势将会起决定性作用，傅彪换肝的案例就是最好 证明。 4.5 残疾管理 健康管理中，该环节试图减少工作地点发生残疾 事故的频率和费用代价，并从雇主的角度出发，根据 伤残程度分别处理以尽量减少因残疾造成的劳动和 生活能力下降。残疾管理的具体目标是：①防止残疾 恶化，②注重残疾人的功能性能力恢复而不仅是病人 疼痛的缓解，③设定残疾人实际康复和返工的期望 值，④详细说明残疾人今后行动的限制事项和可行事 项，⑤评估医学和社会心理学因素对残疾人的影响， ⑥帮助残疾人和雇主进行有效的沟通，⑦有需要时考 虑残疾人的复职情况。在美国的 HMO 组织中，残疾 管理高度科学化与人性化，其过程往往令人匪夷所 思、难以想象，先进程度可以通过 Discovery 的医学 科普节目管窥一斑，甚至可以用电子设备与大脑连接 使盲人重建立体感官，这也是健康管理企业推动医学 进步的最好证明。而这些“乱七八糟”的东西根本不 在疾病工业的工作日程表上。 4.6 综合的人群健康管理 此环节中，健康管理模式通过协调不同的健康管 理策略来对个体提供更为全面的健康和福利管理；这 些策略都是以人的健康需要为中心而发展起来的，在 很多有共同健康风险的职业人群中，改善健康维护条 件和减少健康风险将会针对健康保持具有积极意义。 在实际情况中，综合人群健康管理针对某些特殊行业 的职业病干预效果显著；基于健康为中心的理念，更 高的健康风险意味着高昂的医疗成本，在可以避免的 情况下，任何增加健康威胁的因素将是不可接受的。 这又是一个疾病工业十分陌生的领域，当前我国在此 领域已经建立起疾病控制中心来应对此类威胁；曾经 发生的广东电池生产厂女工镉中毒事件，某些医疗机 构为经济利益竟然出具健康检查报告使资方逃脱责 任，在应对群体健康风险的时候非但不帮助弱者化险 为夷，反作百般遮掩。在各种群体、公共事件中，疾 病工业的身影越来越模糊，如果不是国家出资垫付、 强制命令，后果不堪想象。 5 向外看 疾病工业已在我国生根发芽，如今其枝干粗壮已 可遮天蔽日，无人可撼。不仅仅是为医疗体制改革造 福那些已经遭遇病魔折磨的人民，而且给幸运未遭病 魔光顾的健康人群一线希望，我们向外看，搜索发达 国家中的健康管理模式，学习之、研究之、借鉴之…… 虽然健康管理思想符合当前民众的医疗卫生需 求，但典型的健康管理理念却发源于保险公司，为了 更好的研究健康管理的优势和推广的可能性，我们需 要借鉴发达国家的健康管理经验和仔细研究健康管 理企业根植的土壤。纵观当今发达国家的医疗卫生服 务市场，他们都有一个共同点：疾病工业只占整个医 疗服务供应市场的百分之几，绝对少数。全面研究各 国的医疗卫生体制后，模式可以分成三类：以美国为 代表的商业医疗保险制度（以 HMO 和 PPO 为主）； 以英国为代表的全民福利医疗制度（NHS）；其他兼 有二者特色的混合模式，其特色和运营模式不出前二 者外。 5.1 美国模式 宏观上，美国模式是以较为发达的社会医疗救助 制度为基础，以商业保险（HMO、PPO）为主体的医 疗保障制度。国家仅通过立法规范商业保险市场并给 予必要支持。由此，美国是发达国家中唯一没有全民 医保制度的国家，政府负担老人和穷人等特殊人群的 社会医疗保障，其医疗机构，无论是资金来源还是医 疗供给方式等都是以私营为主，当然可以实现如此医 疗保障制度的重要因素是来源于美国特殊的医疗服 务供应市场结构。 在美国，医疗保障系统分为几个层次。最基础的 是联邦政府和州、地方政府向那些没有私人保险的老 年人和穷人提供具有社会救助性质的社会医疗保险。 另外，政府还举办医疗福利保障计划，向联邦政府雇 员、军人、退休军人及家属、军队伤残人员、土著人 提供医疗服务，以此满足他们的卫生保健需求。政府 创办的社会医疗保险包括提供给退休人员的医疗照 顾计划，和提供给符合救助标准的贫困者的医疗救助 计划。除此之外，大多数在职人员及其家属可由雇主 购买的商业医疗保险（HMO、PPO）所覆盖。在以商 业保险为主的医疗保障制度下，美国政府对医疗保障 的介入相对有限，美国政府用于医疗保障的支出占卫 生总费用的比例不仅在发达国家中是最少的，在所有 OECD国家当中也是最少的，其比例（GDP 14%）远 远低于世界平均水平[3]。 Traditional Major Medical（传统主要医疗保险） 非常类似于我国目前各大人寿保险公司的医疗保险、 健康保险的产品；其行业领域与管理方式仅限于保险 业，对于健康管理和医疗保障的积极意义不大；该行 业与医疗服务机构的联系十分松散，仅限于转移支付 的范畴。 HMO（Health Maintenance Organization，健康保 持组织）是一个有组织的医疗项目，其显著特点就是 销售健康保险的保险公司与医疗机构有密切的经营 与管理联系（甚至相当一部分医疗服务机构为保险集 团全资拥有）；最早的健康管理理念就发源于这里， 并在近三十年内不断的发展与完善。该行业横跨保险 产业、医疗产业、信息产业三大行业，其中保险为销 售手段，医疗为服务方式，信息则为管理基础；HMO 是市场经济高度发展后的产物。 微观上，客户被要求根据 HMO 提供的名单选择 一名主治医师，这名医生将指导你的一切医疗事务， 包括将你转给专家就诊。正常情况下，HMO 会提供 综合的医疗保健服务，通过 6 个管理模块影响每一位 客户的健康选择。HMO 特殊的经营模式保障了资源 的集中优势，高效的医疗服务效率，合理运用的转移 支付能力，专业化的健康服务产业链；前文介绍的健 康管理理念便是以 HMO 为商业模型和基础而实现的 健康管理理念，到目前为止 HMO 是已知的贯彻健康 管理理念最高效的商业模型；到 2003 年，美国医疗 服务供应市场中超过 35%的医疗服务是通过 HMO 体 系实现的，其中超过 650 家保险公司为美国至少 6000 万人提供健康保障计划。 PPO 计划（Preferred Provider Organization，首选 医疗服务提供者组织）则综合了 Traditional Major Medical 计划与 HMO 的元素，他的产生使一些在希 望扩大医疗保障覆盖地域和合理的投资计划中寻找 平衡的保险集团找到了合理的解决方案，该解决方案 的发展甚至催生了很多仅仅依靠松散联合与合作医 疗服务机构提供解决方案的医疗保险集团，使得他们 不依靠自建医疗网络而实现了新的利润平衡；请注意 该种商业模式的根植土壤是与美国独一无二的医疗 服务供应市场结构有密切关系的。微观上，PPO 形式 利用了 HMO 模式的种种管理规则，但由于自身管理 极限的局限性，针对健康管理模块也只能部分贯彻， 甚至有某些部分缺失。客户在接受医疗服务时既可以 在所选的名单中选择就医，也可以选择合作范围以外 的医生或医院，然而如果不选择参加此项计划的医 生，则要多付一定比例的费用。PPO 计划的出现并不 意味着对 HMO 排斥，相反很多 HMO 中的医疗保险 集团也参与到 PPO 的供应商中，到 2003 年为止超过 1000 家保险集团通过 PPO 形式为至少 8000 万美国人 提供医疗保障服务。 HMO和PPO的发展极大的调动了社会资源，令非 营利、营利、私人和政府机构都发挥着重要作用，公 共和商业健康保障计划交织形成了以非政府机构为 主体的多元化体系。政府的作用仅次于市场，作用相 对有限。这是一个不同于政府主导的“全民医保”， 强调市场作用的医疗保障制度[2]。 5.2 英国模式 英国国家卫生服务体系(National Health System， NHS)是一种非常典型 “全民医保”的模式，由政府 通过国家税收的形式筹集医疗保障资金，以此向国民 提供免费或者低收费的医疗服务，并且政府负责建设 和运营大部分的医疗服务机构。这种社会医疗保障模 式融入了“共产主义”的福利思想，采用这一模式的 典型国家是英国，加拿大和瑞典等国家。 在英国，医疗经费 80%以上来自政府的税收，其 余来自私人医疗保险，政府通过实施财政预算管理来 实现医疗保障费用的收支平衡。英国政府强调国民广 泛平等地享受医疗服务，国家医疗预算按照全国各地 的人口需要进行分配，从而保证每个人平等享受国家 医疗服务。国家财政预算在卫生保健费用方面的投入 占总卫生费用的 90%以上，居民享受免费程度很高的 医疗卫生服务。虽然患者获得基本卫生服务和急诊服 务相对容易，但专科服务需要排长队，等候时间长， 同时对新技术的引进也进行限制。 1990 年至今，英国中央政府财政收入补贴 NHS 占 GDP 比重始终保持在 36%以上。在一定程度上， 英国的医疗保障模式可以理解为美国 HMO 商业模式 的国家垄断经营模式，既然为垄断经营模式则垄断资 本的各种弊端也就显现无疑，虽然同样可以贯彻部分 健康管理理念，但由于没有竞争压力其费用控制压力 就无从谈起，很多健康管理模块都不同程度的被弱 化，比如针对疾病预防、亚健康调整等环节推动动力 明显不足。 美国模式和英国模式代表了主流发达国家贯彻 健康管理理念和建立医疗保障体制的发展结果，同时 也有很多国家通过自身传统和借鉴学习建立起了各 自的医疗保障体系，其中健康管理的理念也有不同程 度的贯彻，同时由于制度的不同也带来各种各样的弊 端和劣势，针对具体问题需要具体分析，不可一概而 论、断章取义；篇幅所限，在此仅讨论两种典型模式 以飨读者。 6 漫漫路 通过学习健康管理的思想，我们可以得出“个体 的保持健康的实际健康需求是可被专业医疗服务提 供商满足”的结论，但是在我国，这个需求只是一个 美好的愿望，大部分人只能自己关心自己的健康需 求；同时在商业实践上，这个市场的空白也意味着巨 大的市场机会，希望有识之士可以抓住机会，为国家 医疗卫生事业贡献一份力量。 健康管理可谓一剂良药，直指我国现行医疗制度 的各种弊端，并且针对我国当前医疗机构的各种劣势 和弊端有十分独特的管理方式和应对手段，其经营理 念和经营宗旨确实非常值得借鉴。但是我国国情毕竟 不同于现在的美国，两个国家间既有共同点又有很多 巨大差异，学习理论之后，更重要的是我们如何迈出 第一步。对照我国医疗服务供应市场现状，对发达国 家的先进经验简单照搬，肯定行不通，甚至有害无益， 自己的路需要自己走，在下一篇《中国健康管理思考 之路在脚下》笔者将与各位同道分享健康管理实践商 业模型的理论设计。 参考文献： [1]葛延风,等.对中国医疗卫生体制改革的评价与建议[J].中国 发展评论,2005 [2]加兵.等待“戈多”:聚焦中国医改,2008 [3]张奇林.论美国的医疗卫生费用控制[J].美国研究,2002,1 [4]王志杰.健康管理商业调查报,2007 编号：GL-8080101（修回：2008-8-11） Health maintenance in China