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附子治湿热证.doc

附子治湿热证

长衣倍倍
2009-06-01 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《附子治湿热证doc》,可适用于自然科学领域

摘要:湿热证的治疗临床多采用清利湿热之法但效果有时不佳。此时若能从温通人体阳气出发在方中酌加附子振奋阳气而化湿热往往可以缩短病程提高疗效。关键词:湿热证治法:附子温阳湿热证是湿邪和热邪相互为患而引起的常见病证内感外伤均可导致。湿热相合病变以脾胃为中心既可上扰蒙蔽清阳亦可下注二阴或流注于经络关节……全身上下无处不达。湿为阴邪热为阳邪湿热相合如油入面蕴郁胶结难于速化。临床治疗常采用清利湿热之法化湿利湿兼以清热。但有时效果不著迁延缠绵此时若于方中酌加附子温通阳气扶阳逐湿则可收佳效。盖湿为阴邪宜芳香温化热为阳邪宜苦寒清解。湿热相合温化则恐助热清解则碍湿化。治疗易左右牵制难于速解。薛生白《湿热病篇》曰:“夫热为天之气湿为地之气热得湿而愈炽湿得热而愈横。湿热两分其病轻而缓湿热两合其病重而速……”叶天士在《外感温热篇》中亦云:“或渗湿于热下不与热搏势必孤矣。”故湿热证治疗的关键在于使湿热两分而使湿热两分着重在于祛湿湿祛则热孤而无狼狈为奸之虞。湿热证又有湿重于热、湿热并重、热重于湿之分其治疗略有差别同中有异。热重于湿者宜据热之多寡把握清热与祛湿的比例因为此时湿渐化热治疗相对较易。唯热盛有伤阴之弊此时应慎用温燥之药。湿重于热和湿热并重者均应以祛湿为首务此时可适当运用温阳药温通阳气而祛其湿。理由如下:其一湿热易困阻清阳阻滞气机阳为湿困郁伏而不得外达。正邪不相两立正却则邪胜故湿热难祛。其二湿为阴邪易耗伤人体阳气。如叶天士亦说:“且吾吴湿邪害人最多如面色白者须要顾其阳气湿胜则阳微也。”其三湿热为患病人多先有脾胃内伤、中阳不足的病史。诚如薛生白《湿热病篇》中曰:“太阴内伤湿饮停聚客邪再致内外相引故病湿热。脾主为胃行津液者也脾伤而不健运则湿饮停聚故曰脾虚生内湿也。此皆先有内伤再感客邪非由腑及脏之谓。”脾胃内伤是湿热形成的前提而中气的盛衰决定着湿热证的转归。“中气实则病在阳明中气虚则病在太阴”且“若湿热之证不挟内伤中气实者其病必微。”故湿热证迁延不愈者多有中阳不足的病机。其四许多医生临床治疗湿热病症多用大剂苦寒之药往往容易克伐阳气或冰伏湿热使湿热之邪更难祛除。《素问·生气通天论》云:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰……”阳气是人体的根本人体的一切机能均赖于阳气的温煦和推动。故治疗当于分解湿热方中加入温阳之品一则温通人体阳气二则补已损之阳。使“黎照当空阴霾自散”只要阳气布达则湿邪可速化湿祛则热孤清热亦速。纵使邪热暂得温而烈但宁热勿寒湿祛则清热较易。因湿性粘滞较之热邪则湿难祛而热易除。温阳药当首选附子。一般温阳药只具温通之性而附子为温补阳气之第一品要药既可通阳又可补已损之阳正合病机。汪昂《本草备要》曰:“其性浮而不沉其用走而不守通行十二经无所不至。能引补气药以复散失之元阳引补血药以滋不足之真阴引发散药开腠理以逐在表之风寒引温暖药达下焦以祛在里之寒湿。”张洁古曰:“治湿药中少加之通行诸经引用药也。”故在分利湿热方中加入附子可振奋机体阳气使阳气复常气化归恒且藉其辛散之力而达到扶阳逐湿之目的。附子毕竟为辛甘大热之品我们当巧用其性以免伤阴化燥。运用当把握两点:一是合理配伍。近贤祝味菊说:“我用附子可任我指使,要它走哪条经就走哪条经,要它归哪一脏即归哪一脏。奥秘就在于药物的配伍与监制,引经与佐使。”如他治高热病人,只要有阳气不足,均予扶阳,清热与扶阳并重。并创造了许多独特配伍如附子与枣仁、知母、地黄尤其是附子与石膏同用一以扶阳一以清热使其各行其道。附子与清热药同用医圣仲景治肠痈之薏苡附子败酱散即已开先例借附子通阳破积消癥。后世名家也多有发明。当代名老中医朱良春治疗风湿热痹亦用附子常用附子配苍白术、黄柏、蚕砂、忍冬藤、萆薢、苡仁、葎草。他说:“此际用附子一方面是因为本有湿邪存在湿为阴邪湿盛则阳微另一方面因湿热蕴结阳气被遏故借附子之大辛大热通阳。”姜春华教授认为许多慢性疑难杂病特别是许多慢性炎症用常法清热解毒不效原因即在于久病体虚而湿热火毒病邪不解他从仲景乌梅丸、薏苡附子败酱散诸方得到启发打破常规温清并用补泻兼施体病同治如他治白塞氏病用附子配党参、黄芪、甘草、淫羊藿、黄连、黄芩、丹皮、蒲公英、半枝莲而效即其范例。二是注意用量。当用小剂量取其温通助阳之功而避其伤阴化燥之弊。以下兹举三则病案以助说明:病案一:(吾师门诊病历)附子刘某某男岁。年月日初诊。患者自去年月始咳嗽、发烧、盗汗经省二院、市胸科医院查:肺部炎症。输激素治疗后身痛甚。现发烧约℃~℃偶至℃身痛每日服感冒胶囊出汗后缓解头晕、咳嗽、胸闷、脘胀、食差、寐差、阵觉身热恶寒大便可。脉弦濡数舌尚可苔黄腻。处方:川朴g常山g草果g槟榔g苍术g黄芩g知母g菖蒲g青皮g秦艽g灵仙g地龙g炒苍耳子g滑石g海风藤g。六剂水煎服一日三服。二诊症状略有减轻效不显咳嗽加剧。辨证属湿热阻遏无疑前方略作加减大法不变。后每诊据症略作加减服药一月余其间病情时好时坏缠绵不愈。月日诊:发热℃~℃之间身痛减轻汗少尚咳身无力食便尚可。脉弦濡数舌苔白腻微黄。处方:青蒿g川朴g常山g草果g槟榔g菖蒲g黄芩g知母g石膏g滑石g秦艽g灵仙g海风藤g防己g石膏g炮附子g干姜g生晒参g生芪g。七剂水煎服日两服。药后诸症减轻身力增。后渐撤黄芩、石膏等清热药以益气温阳、燥湿利湿为主继服两月而愈。按:本病例西医诊断病因不明疑为结缔组织病迁延近半年而不愈服大剂量激素以致鼻梁骨塌陷。中医辩证属湿热阻遏无疑然始用清热化湿通经络之法虽合达原饮芳香温化但历经月余而乏效。实乃久病伤正机体抗邪无力。后加入附子、干姜、参芪温阳益气乃大见成效最终治愈。病案二:(张灿玾教授病例)年代初褚某之子患风湿热高烧不退全身瘫软卧床不能动周身疼痛。先延数医治疗效果不显。后请张灿玾教授诊治。察患者舌苔黄腻厚浊此乃湿热内炽湿困热伏之象。方用《金匮要略》之桂枝芍药知母汤。始附子用量较小后逐加重至八九钱同时加重知母、白芍用量。连服数剂之后患者舌苔大片脱落体温下降疼痛减轻肢体恢复了活动能力。按:此患者证属湿热内炽湿困热伏。此热属邪热乃因真阳不布邪热炽盛所致。若真阳得以布化则湿邪可祛热邪亦得退。附子辛甘大热能温肾助阳可助真阳布达。又因附子乃燥热之品有竭阴之弊故加知、芍以佐之。病案三:(祝味菊病例)有钱君者年三十余岁平素嗜酒与膏粱之品大便经常秘结为日既久湿浊内蕴血行不畅胸腹部皮肤出现疙瘩颜色鲜红搔痒甚剧只得用手搔破皮破出血始能缓解以后蔓延全身辗转反侧不能入眠心甚苦之疡医诊为湿热蕴久化热入于血分发为湿疹用清热化湿凉血之药如生地、赤芍、龙胆草之属服药贴湿疹较淡搔痒未减疙瘩硬结精神萎顿不思纳谷心中烦闷。经西医用针药亦乏效后由友人介绍祝医生诊治。处方:黄厚附片(先煎)克活磁石(先煎)克漂苍术、酒军各克海风藤克白鲜皮、地肤子各克生姜皮克生薏苡仁、苦参各克荆芥克陈枳壳克谷芽克。贴后大便通畅湿疹隐退而愈。按:此患者确属湿热发疹疡医辩证无误唯不该过用寒凉之剂致湿热羁留不去。正如祝师曰:“湿疹之为病肠胃湿浊引起者居多病人服凉药太过阳气受折病发不愈用附子以鼓舞阳气帮助气血流通苦参、海风藤为治湿疹要药大黄以导便使病毒下行其他药达其相辅相成之效。故是病愈矣。”湿热证多缠绵难愈我们若能从其病机出发巧妙的配伍附子温通助阳往往可获佳效。以上是愚之管见恳请同道批评指正。参考文献:朱步先等整理朱良春用药经验集(增订本)M湖南:湖南科学技术出版社,~佘靖碥石集(二)M北京:中国中医药出版社,~王云峰祝味菊名医类案回忆录之七J辽宁中医杂志,,:陈光明温阳药在湿温病早期的运用J四川中医,,():~孟延兵、尤昭玲论温阳法在慢性盆腔炎中的应用J湖南中医药导报,,():~评语:吕志杰:本文从理论上探讨湿热证用附子的机理并结合治例之验证湿热证用附子的疗效这种理论联系实践的方法应该继承发扬下去。田淑宵:治湿热证多用苦寒之品。又有湿邪非温不化之说故又多用芳香化湿之药。而本文用附子温通阳气扶阳逐湿确有新意附子号大热之品病案的方中均有寒凉之品佐之故配伍恰当。李春香:《巧用附子治湿热证》一文作者主要是针对湿热证的治疗多采用清利湿热方法效果不佳现象进行探讨。湿热病因的形成既有内因也有外因。一旦湿热产生、相和则首先影响脾胃。根据“喜燥恶湿湿属阴邪非温不化以及湿邪易伤阳气”等特点认为在清利湿热的方药中巧妙加用少量附子合理配伍不仅可以避免附子燥热之象且可相反相成增强疗效。该文充分显示了作者对中医辨证灵活用药精髓的深刻理解和认识是一篇好文章。靳老师:这篇文章给我的第一个感触就是从整体上很好读起来琅琅上口这次我感觉这届论文水平比往届有很大提高。这篇文章和那篇都是李老的经验这两片的共性就是突出异病同治。那篇是李东垣的升阳益胃汤这个讲附子我觉得上篇可能好一点好在哪?运用升阳益胃汤舌象脉象都点出了临床要点使我们看了以后就知道我将来遇到这样的舌脉的时候我就可以用这个方子我不管其他还有多少表现这个比较好。另外他还在其他治疗各种病是运用加减体现了灵活运用所以我说不错。这篇文章也很好但是我想提出你认为临床湿热证当中使用附子的依据是什么?另外使用附子的时候从他的病机舌脉和症临床我们怎么把握?还是讲这个要点一定要有要是有的话文章会好一点。那你这个舌象和脉象是热象如果加上附子除了以前治疗无效这个特点外你从舌上比如说他的舌是淡的还是有齿痕这些要点你能不能解释一下?我还想问个问题因为我看了这个病例后其中有个治疗湿疹的我特别感兴趣因为我本身就是这样湿疹痒完抓完就出血我自己以前也开过方子吃了几副后是管事但季节一换就又出现了。这次正好前些日子下雨特别多就觉得又开始犯了我想他老犯正好看了这片文章我就用了我这次是第一次用而且用在自己身上我就按照你这个方法煎了用后我的感觉是口干非常厉害没有出现大便异常因为有大黄。因为当时自己用药是不是有问题后来我看着里面是酒炒大黄我拿的文章里没有酒炒大黄苍术这个问题吃了四幅就不敢吃了因为晚上盖不了被子特别热后来我又把附子没有再先煎而是同煎同煎以后减了一半量后面这两副就不感觉这么燥了所以或许我自己没有体会也可能我辩证当中有失误因为你提到过舌有齿痕确实我早晨起来一看我的舌有齿痕所以这次我就用了你这个温阳的方子我希望六副能好去拿药时候我还想拿三副吃了试试要是有效再拿三副结果一拿药才三块多一幅唉这么便宜算了就拿六副吧实际上吃了五副因为煮坏了一副但是我现在还是痒这个症状没有明显减轻。也可能跟我辨证有关系但看了你这篇文章我认为我们做中医的我提醒大家能够在临床上用中药的时候自己要先试一试这样才能把自己的体会用到别人身上。因为我们往往看前人的东西觉得有效但真正到你这儿可能就涉及到辨证准确的问题。还有一些在方法上可能出现问题。所以我觉得能自己先用的时候要自己先用这样在给别人用的时候就能做到心中有数。我就说这些吧!还有一个就是那句古文“湿热之邪害人最广”不是害人最多。(问王超)王超:最初因为跟着老师看一些病有时治疗湿热证你用常规的方法化湿清热大致都没错。就是效果不是特别理想后来加入温通阳气的药后他的效果明显改善。我课下通过查阅名家医案和一些文章来搜集这方面的资料从而发现湿热病可以运用附子的一些理由。因为我文章中也提出因为湿热这个病比较特殊湿为阴邪热为阳邪他们绞到一起治疗就不是很得心应手有点不好处理。这是因为湿邪为阴邪易伤阳。而且湿热为病热重于湿相对比较容易治湿重于热湿热并重这两型。因为缠绵薛生白也说过这些病大都是因为脾胃内伤招致外邪内外相伤而病发湿热这个时候因为他有内伤的病史好多临床医生看到舌苔黄腻加上大量寒凉就会冰伏气机形成典型的寒包火。一般湿热证典型舌是白腻或者黄腻的有黄腻的也可以用。一般热重于湿就按常规治。如果还是治起来效果不明显还可以加少量附子。一方面振奋阳气因为阳气与邪气是相对立的。另一方面用附子通阳。湿热哪个为因哪个为果。我的理解一般有两个情况。一是脾胃内伤脾不能运化湿邪凝聚是郁而化热。二是湿热为邪同时并见。三是感受外界的湿热邪气。在长夏时湿邪比较重感受外界湿热也可以导致。因为附子本经及本草皆称大辛大热之品它有化燥伤阴之弊所以我们在用的时候当小剂量开始用。那为什么张灿甲教授他逐渐用到七八钱因为他在方中用附子的同时也加重了知母白芍的用量。治疗湿热他用附子一般就是克祝味菊教授的医案药量也不大也是克而且使用克磁石来配伍。这是他使用附子的巧妙配伍。观祝先生虽然算是火神派。但用附子一般不超过克不同于火神派的其他医家。而且他用附子的时候还配上磁石起到潜镇的作用而使肾阳到肾元来发挥作用。

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