中国医疗体制改革：现状与挑战

中国医疗体制改革：现状与挑战∗ 顾昕 改革开放以来，中国医疗体制发生了翻天覆地的变化。与整个经济社会市场化的大环境相 适应，中国的医疗部门经历了众多 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 变革。在医疗保障方面，改革前覆盖了大多数国人的城 市单位制医疗保障制度（即公费和劳保医疗）和农村合作医疗制度逐渐退出历史舞台。在城 市，单位制医疗保障逐步为社会医疗保险所取代，而在农村各级政府正在为建立新的医疗保障 体系而奋斗。问题在于，无论在城市还是在农村，新兴的医疗保障制度在发展的道路上步履蹒 跚，结果导致医疗保障覆盖率较低，多数国人完全没有医疗保障。他们一旦生病，必须自行负 担全额医疗费用。在医疗服务方面，各种类型的医疗服务提供者，尤其是医院，已经全面走向 市场化。来自政府的拨款占其收入的比重已经微不足道，而所谓的“业务收入”，也就是医疗 服务收入和出售药品的收入，成为其收入的主要来源。因此，所有医疗服务提供者成为以服务 换取收入的组织；尽管如此，大多数医疗服务提供者依然是公立机构，而且在国家推出医疗机 构分类改革之后注册成为“非营利组织”。虽然在某些地方出现了医疗服务民营化的试验，但 是总的来说这一做法尚未成为改革的主流。 医疗服务市场化的一个结果是医疗费用的快速上涨，令百姓怨声载道。“看病贵”、“看 病难”的问题成为 2005 年大众媒体报道的一个焦点，沉重的医疗负担被百姓称为“新三座大 山”之一。造成医疗费用快速上涨的主要原因，或者说为人们所诟病的主要因素，在于医疗服 务提供者常常对患者进行重复检查、不必要的检查、开大处方等，也就是医疗政策或卫生经济 学文献中概称的“供方诱导的过度消费”。对于这一问题的根源，目前社会上存在种种不同的 论辩。无论辩论的各方意见如何，大家众所公认的一个事实是，政府对医疗卫生事业的投入相 对来说越来越少，而全社会投入医疗卫生的资金主要来自民众的腰包。这样一来，全社会的医 疗资源配置由未受管制的市场力量所主宰。在这样的情况下，大部分医疗资源流向了医院，而 且越高级的医院吸收的资源越多，从而一方面导致了低级的、基于社区的（或基层的）、农村 的医疗机构服务量不足、效率滑落，另一方面导致了医疗资源日益向城市（尤其是大城市）、 向高级医院集中。高级医院本来就在医疗部门拥有较大的政策发言权，当它们拥挤不堪之时， 这些医院便有更加充分的理由要求国家追加投资。这样，国家在医疗卫生事业上有限的投入又 更多地流向了大城市、大医院，农村医疗机构的能力建设、社区医疗卫生服务体系的建设、公 共卫生事业的发展等关涉到全社会公共利益的重大事务，反而遭到忽视。由此，在医疗资源的 配置上出现了市场失灵和政府失灵同时存在的严峻局面。 中国医疗体制改革中出现的种种问题，已经在 2005 年引起全社会的高度关注。在建设和 谐社会的目标指引下，党和政府已经开始酝酿新一轮的医疗体制改革，以促进医疗保障和服务 提供的公平性。2004～2005 年间，政府已经相继推出了城乡医疗救助制度，帮助弱势群体应 对医疗负担高启的风险。在农村，新型合作医疗的建设开始在全国各地大力推展；在城市，社 ∗ 在众多宏观的论述中，人们经常看到的是“医疗卫生体制”这个字眼。从分析的角度来看，“卫生体 制”（health system）与“医疗体制”（health care system）是有区别的。前者外延宽，而后者窄。后者仅仅包 括各种医疗服务，俗称“看病”、“治病”，而前者包含很多并不治病但同维护人民健康水平密切相关的服 务，其中包括公共卫生、环境卫生、职场卫生、健康维护（保健）等等。当然，两者是紧密联系起来的，尤其 是某些公共卫生服务（例如防疫）的提供，一般也由医疗服务提供者来完成。陷于篇幅，本文讨论的重点是医 疗体制，暂且不涉及更大的卫生体制问题。 1 会医疗保险走向普遍覆盖（也就是俗称的“全民医保”）也被提上了议事日程。在医疗服务提 供领域，政府加强了对市场准入的监管，以整顿无照经营的情形；同时也就药品价格居高不下 的问题，出台了一些管制措施。 总的来说，尽管存在种种问题，但是在医疗保障领域，进一步改革的方向基本上是明确 的，即在现有大的制度架构维持不变的情况通过渐进改革逐步实现全民医保。与此相对照，医 疗服务领域进一步改革的方向并不明确。究竟是放弃市场化还是走有管理的市场化之路，以及 政府如何遵循现代公共管理的理念而不是传统计划经济时代的做法来干预医疗服务市场，是中 国医疗改革政策即将面临的重大战略选择和挑战。 一 医疗保障体系的建设：走向普遍覆盖的艰难之路 众所周知，中国大多数居民没有任何医疗保障。根据最具有权威性的第三次国家卫生服务 调查的结果，在 2003年，64.5%的城乡居民在寻求医疗服务时必须完全仰赖自费。城乡医疗保 障其他方面的覆盖情况是：公费劳保医疗占 2.3%，合作医疗占 8.`%，基本医疗保险占 8.2%， 商业保险占 7.0%，其他社会医疗保险占 10.0%。① 零点公司在 2005年 2月在 7个城市以及 7 个省的乡镇和农村地区进行了调查，结果发现，有 65.7%的人没有任何形式的医疗保险，无论 是公费的社会医保还是自费的商业保险，什么都没有。与此相关，大约四分之一的受访者为因 为无力支付医疗费用而放弃医疗。② 由此可见，同 2003 年的情况相比，2005 年的情况并没有 好转。或许，随着农村新型合作医疗试点的推展以及城市社会医疗保险进一步扩大覆盖面，医 保的覆盖率会有所上升。 在中国城市，政府着力推动的是社会医疗保险；而在中国农村，改革运行的是一种国家动 员体制下的社群医疗保险（也就是“合作医疗”），而现在政府试图发展的是一种国家补贴下 的公立自愿医疗保险（亦即所谓的“新型合作医疗”）。中国医疗保障体系未能实现普遍覆盖 （“全民医保”），的确是中国医疗体制的最大病象，但其根源却极其复杂，必须分别到城乡 医疗保障体制的发展历史中去寻找。 （一）城市：社会医疗保险逐步取代了原来的公费劳保医疗体制 城市医疗保障体系的改革基本上是从 20世纪 90年代初期开始，其主线是以社会医疗保险 取代传统的单位制医疗保障体制。在转型初期，城市的医保改革，正如整个社会保障体制改革 一样，主要是为了满足国有企业改革的需要才得以实施，缺乏自身独立的位置。进入 21 世纪 以后，事业单位的改革提上了议事日程，社会医疗保险的覆盖面才开始扩展到原来公费医疗统 治的部门。总的来说，城市医保改革在制度设计方面缺乏长远的考虑。其结果，社会医疗保险 虽然部分取代了传统医疗保障体制，但是城市中缺乏医疗保障者的比重却有增无减。 城市医疗保障制度的正式改革开始于 1994 年的“两江试验”。在中央政府的支持下，镇 江和九江在全市范围内建立了社会医疗保险制度，形成了“社会统筹与个人账户相结合”（简 称“统账结合”）的模式。1998 年是中国城市医疗体制改革的一个分水岭。在这一年底，中 央政府制定了在全国范围内建立“城镇职工基本医疗保险制度”的政策，设定了“广覆盖”的 ① 卫生部统计信息中心编：《中国卫生服务调查研究：第三此国家卫生服务调查分析报告》，中国协和 一颗大学出版社，2004，第 16页。 ② 有关的数据在中央电视台 2005年 9月 30日的“东方时空”节目中公布，详细内容可以参见如下网站： http://www.lm.gov.cn/gb/insurance/2005-09/30/content_87469.htm。 2 目标，即城镇所有类型的单位（雇主），包括机关和事业单位，都参加基本医疗保险；这些单 位中的“职工”都参加基本医疗保险。至于城镇个体经济组织业主和从业人员以及乡镇企业的 雇员是否参加基本医疗保险，由地方政府自行决定。 1998 年的文件设立了在 1999 年底基本完成新制度建立的政策目标。然而，正如众多改革 新政策一样，新制度的建立无疑会遭遇障碍。有关的调查显示，一方面，基本医疗社会保险制 度的建立一般会在民营部门（尤其是在外资企业）中受阻，因为这些部门中的雇员年龄结构较 轻，因此其雇主们要么直接投保成本更低、服务更好的商业性医疗保险，要么干脆抱持赌博心 态根本不为雇员投保；另一方面，在机关和事业单位，新制度取代旧的公费医疗制度进展缓 慢，因为这些单位的雇员都是传统制度（尤其是公费医疗）的既得利益者，而且他们在政策实 施过程中有很大的影响力。此外，经济困难的企业经常连工资都发不出来，但由于种种原因又 不能破产，其职工如何参保成为难题。 尽管如此，城市基本社会医疗保险的参保人数还是逐年增加，其覆盖率也逐年上涨，尤其 是自 1999年以来，上涨势头很猛（参见图 1）。事实上，自 1999年以来，中国各地政府为实 现社会医疗保险制度“广覆盖”的目标做出了不懈的努力，而且很多地方陆续把目标覆盖人群 从所谓的“职工”扩大到城市中所有雇员，甚至包括了所谓的农民工。在某些地方，灵活就业 人员和自雇人士（个体户）也被纳入医保。中央政府每年都召开一次工作会议，敦促地方政府 扩大医保的覆盖面。截止 2005 年 9 月底，全国城镇职工基本医疗保险的参保人数进一步增 多，已经达 13341万人，比 2004年底增加了 937万人。 290.1 400.3 745.9 855.7 1762.0 1877.7 2065.3 3787.0 7222.9 9401.2 10901.7 12403.7 1.4% 1.9% 3.4% 3.7% 7.3% 7.4% 7.9% 14.0% 25.8% 32.4% 39.8% 36.1% 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 -5% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 参保人数（万） 覆盖率（城镇?业?????数总?为?数? 资料来源：《中国劳动与社会保障年鉴》，历年。 图 1：中国城市基本医疗保险参保人数及覆盖率，1993-2004年 可是，社会医疗保险的覆盖率固然呈现快速增长的态势，但与广覆盖的政策目标还有很大 距离，更不要提普遍覆盖了。造成这一局面的因素很多，我们必须从两方面进行分析：一方面 同现行体系的制度设计有关，另一方面也同其运作的不规范有关。 从制度设计的角度来看，造成普遍覆盖无法实现的基本原因有三个。（1）普遍覆盖从一 开始没有成为制度设计的目标，而现行社会医疗保险的目标被定位为所谓的“广覆盖”；只是 3 在近些年来，一些地方出台了新的法规，将社会医疗保险的覆盖面扩大到城市中的所有从业人 员，包括自雇人士和农民工，从而开始将某种意义上的普遍覆盖确立为政策目标。（2）现行 政策的覆盖对象是所谓的“职工”，而职工只是所有雇员的一部分。（3）现有制度的重心是 为雇员（职工）投保，没有考虑到没有工作的雇员家庭成员，因此儿童以及原来没有单位的老 人成为医疗保障体系实现普遍覆盖的盲点。 从运作不规范的角度来看，如下问题普遍存在：（1）即使是针对政策锁定的目标群体， 社会医疗保险也没有实现应有的强制性参保，财务状况不佳的企业和财务状况良好的企业（尤 其是民营企业）拒不参保的情况并不鲜见。（2）在事业单位参保上相当混乱，相当一部分事 业单位没有加入社会医疗保险，这当然同事业单位本身的管理体制正处在转型之中的现实有 关。（3）现行社会医疗保险中一些规定，例如有关缴费基数的规定，相当繁琐，为不规范行 为留下了空间。 （二）农村：从传统合作医疗到新型合作医疗 改革前在中国农村实行的合作医疗，据称覆盖了 90%的农村人口。这当然是一个“奇 迹”，但是这一奇迹的发生乃是缘于当时举世无双的特定制度背景，即人民公社制度、政治动 员体制和计划经济体制下的低价医疗服务体系。当合作医疗的组织和制度依托在改革的大潮中 被彻底冲垮之后，合作医疗的崩溃也就势所必然了。 20 世纪 90 年代以来，政府一直试图通过合作医疗制度的自愿性重建来重现辉煌，从而解 决农民的医疗保障问题。在合作医疗原有的组织和制度依托一去不复返的情况下，合作医疗由 于其自身制度的缺陷根本无法自行维持可持续性成长，因此各种恢复合作医疗的努力总是陷于 “春办秋黄”的境地，覆盖面始终维持相当低的水平。有关调查数据显示，由此可以看出，合 作医疗在 1993 年仅仅覆盖了不到 10%的农村人口，1998 年其覆盖率陷入低谷，到 2003 年合 作医疗的覆盖率大体恢复了 1993年的水平（参见表 1）。 表 1 中国农村居民医疗保障构成变化 单位：% 自费 商业保险 社会医疗保险 合作医疗 劳保医疗 公费医疗 合计 1993 84.1 2.2 0.4 9.8 2.8 1.6 100.0 1998 87.3 2.8 1.4 6.6 0.7 1.2 100.0 2003 79.0 8.3 2.8 9.5 0.1 0.2 100.0 资料来源：国家卫生服务调查，1993，1998，2003 正是鉴于恢复合作医疗成效甚微的情形，中国政府在 2003 年 1 月推出了建立新型农村合 作医疗制度的新政策，要求各地积极展开试点，逐步推开，争取在 2010 年在全国范围内建立 基本覆盖所有农村居民的医疗互助互济制度。新型合作医疗之新，在于县政府从原来的乡村基 层政权组织接管了组织和管理的工作，并且明确了政府补贴的规定，从而使合作医疗从社区医 疗保险转变为国家主管并且资助下的自愿性医疗保险。 目前，新型合作医疗的试点正在不少地方如火如荼地展开。2003 年全国首批启动的试点 县（市、区）有 304个，2004年增加到 333个。根据 2005年 9月 13～14日召开的全国新型农 村合作医疗试点工作会议上所透露的数字，截至 2005 年 6 月底，全国已有 641 个县（市、 区）开展了试点工作，覆盖 2.25 亿农民，其中有 1.63 亿农民参加了合作医疗，参合率为 72.6%。全国共补偿参加合作医疗的农民 1.19 亿人次，补偿资金支出 50.38 亿元，平均每人次 42.34元。 4 新型合作医疗实施时间不长，系统性的评估还有待时日，但是不少初步的研究考察显示情 形并不乐观。第一，新型合作医疗的自愿性原则必然会遭遇到参保方（也就是农民）的逆向选 择问题，从而导致参保率不高。在西部地区的一些地方，一方面为了提高参保率以显示政绩， 另一方面为了获取来自中央政府每人 10 元的补助，各种不规范的行为出现了，变相的强制并 不鲜见；更有甚者，某些地方甚至强行向当地的公务员以及教师们每人征缴 10 元，人为制造 高参保率的假象。第二，新型合作医疗一般只管大病的运作方式令不少未得大病者深有“吃 亏”之感，从而挫伤了其继续参保的积极性，使本来就存在的逆向选择问题加剧。第三，由于 新型合作医疗实施报销制，而且订立较高的自付率，贫困家庭依然会因无力垫付大病的全额医 疗费用而放弃求医。这样一来，在新型合作医疗中获得报销的人向相对较高收入的家庭集中， 从而形成国家有限的补贴向相对富裕者倾斜的不公平现象。第四，新型合作医疗推出之时正逢 地方政府财税改革之日，由地方政府出资的部分如何落实成为大的问题。第五，新型合作医疗 的保费为每人 10元，而政府补贴 20元。根据全国性的统计数字，2004年农村居民人均医疗保 健支出为 130.6 元，人均 30 元的新型合作医疗总筹资额显然无法为参保者提供较好的医疗保 障。在这种筹资水平上，设立较高的自付率并且把报销范围限定在住院甚至某些费用高、但发 病概率不大的所谓“大病”之内，也属无奈之举。 （三）走向全民医保？医疗保障制度的改革之路 中国医疗保障体系仅仅覆盖了三分之一强的国民，而且在农村地区既使存在着医疗保障制 度，受益人充其量也仅仅是享受了程度有限的医疗保障。医保覆盖率过低已经公认是中国医保 体系不健全、不公平的核心 标志 禁止坐卧标志下载饮用水保护区标志下载桥隧标志图下载上坡路安全标志下载地理标志专用标志下载 ，是导致医疗费用超常增长、广大百姓认为“看病贵”的一个 重要影响因素。因此，可以说，健全医疗保障体系具有一石二鸟之效，一来可以解决社会不公 平问题，二来可以缓解所谓“看病贵”的问题。 但是，中国如何健全其医疗保障体系？换言之，中国如何走向全民医保？这的确是重大的 战略选择。种种迹象表明，医疗保障体系的改革已经引起了政府的高度重视。但是，由于现行 医保体系并非一个整体，不同部分由不同政府部门主管，因此医疗保障进一步改革的方向并不 十分明确。恐怕惟一明确的是，中国医疗保障体系建设不能走欧洲福利型道路，也不能走美国 式商业保险道路。卫生部部长高强在 2005 年 7 月 1 日在一篇题为“发展医疗卫生事业，为构 建社会主义和谐社会做贡献”的报告中表明了这一点。 在城市中推进全民医保已经列入有关政府部门的议事日程。劳动与社会保障部的有关官员 在 2005年 9月透露，到 2010年，中国所有城镇居民将全部享有基本医疗保障。虽然没有透露 具体的思路，但是推进城市全民医保之路显然是现行社会医疗保险体系自身制度设计的调整和 有效的实施。首先，在此项保险的适用范围上，应该废除“职工”的概念，代之以规范的“从 业人员”概念，从而一视同仁地把各种从业人员（既包括事业单位的所有从业人员，也包括所 谓的“农民工”）都纳入医保体系；其次，所有从业人员在参保时可以获得一项选择权，为其 家庭中一个成员联合投保；再次，调整有关缴费的若干繁琐规定，以便利此项制度的公共管 理。此外，通过高等教育体系为所有大学生联合投保，也是一项可行的选择。在未来 5～10 年，城市医保制度健全之路的大框架已经清楚地显露出来。 相对来说，农村医疗保障体系如何健全是一项大的挑战。如上所述，目前正在实施的新型 合作医疗实质上是一种国家补贴下的公立自愿性医疗保险制度。相当一部分研究已经表明，自 愿性医疗保险存在很多弊病。如果自愿性能为强制性所取代，那么新型合作医疗就可顺利转型 5 为一种社会医疗保险，可望同城市的社会医疗保险接轨。两者的主要不同之处在于，农民家庭 （尤其是农业从业人员）的收入较难确定，农村医疗保险的保费水平很难同参保者的收入水平 挂钩，因此对所有农民采取划一缴费水平也是没有办法的办法。鉴于农村居民 2004 年人均医 疗保健支出为 130.6 元，如果设定一定的自付率以控制滥用医疗保障（也就是所谓医疗服务需 求方的败德行为），那么根据初步的匡算，假如采取社会医疗保险制度，全体农村居民均强制 性参保，总筹资水平达到人均年 100 元，那么所有农民均可获得充分的医疗保障。至于这 100 元如何在农民家庭和国家之间分摊，需要深入研究。 很显然，由于种种制约因素，全民医保只能是一个中长期的目标。在目前的情形下，如何 为低收入者提供医疗保障成为政府施政的一个要点。2003 年末，政府推出了农村医疗救助制 度；2005 年中，政府发布了新文件，要求全国城市展开城市医疗救助的试点。农村医疗救助 的基本框架如下：（1）救助对象一般为农村的五保户、特困户以及其他一些特别困难的农 户；（2）在已经实施新型合作医疗的地区，政府为受益家庭支付参保费（人均 10元），将农 村弱势群体直接纳入新型合作医疗体系；（3）在没有实施新型合作医疗的地区，政府就受益 对象的大病开支提供一定比重的报销。城市医疗救助体系到 2005年 10月底已经确定了上千个 试点区县。由于中央政府对于救助模式没有给出框架性指导意见，因此具体的实施 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 五花八 门，有关政策恐怕要在 2006年方能真正开始实施。 二 医疗服务递送体系：市场化与社会公益性的冲突 与医疗保障体系在通向普遍覆盖之路上蹒跚而行的景象形成鲜明的对照，医疗服务体系在 市场化的道路上却是快速前行。由于服务提供方和需求方（也就是医患双方）之间存在着信息 不对称，即提供方因为在医药知识掌握方面的优势可以主导医疗服务的质和量，因此仅有医患 两点关系的医疗服务市场存在着严重的市场失灵。在一个正常的医疗服务市场中，必定存在着 所谓“第三方购买者”，以集体性的谈判力量，来制约医疗服务提供者。第三方购买者要么是 国家，要么是保险机构。如果缺乏第三方购买者，那么一个仅有医患两点关系的医疗服务市场 难以避免所谓的“供方诱导的过度消费”，具体表现就是医生进行重复检查、不必要的检查、 昂贵的检查或者开大处方。 中国的情形正是医患两点关系的一个典例。可以说，中国医疗费用超常快速增长从而导致 “看病贵”的根源，就在于医疗服务市场化过程中政府职能的缺位，即政府未能及时地推动医 疗服务第三方购买者的形成。当三分之二的国人都作为单个病人出现在医疗服务提供点时，他 们虽然人多但不势众，无法形成有谈判能力的购买者。 更为严重的是，已有的医疗保障管理者也未能扮演医疗服务第三方购买者的角色。虽然我 们至少在城市中好不容易有了名义上的医疗服务购买者，那就是医保机构，但是在大多数情况 下，它们并没有运用其强大的购买力、以较为先进的方式（例如按人头付费、按病种付费、定 额包干及其组合）代表病人向医疗服务机构购买服务，从而对医疗服务的品质和价格实施有效 的监控。恰恰相反，依照社会医疗保险现行的游戏规则，中国一些城市（例如北京）基本医疗 保险的参保者在接受医疗服务时必须先付全款，然后再向医保机构寻求报销。在农村，新型合 作医疗以几乎同样的方式运作，农村居民们虽然缴纳了保费，但是在大多数情况下，依然必须 在医疗服务点支付全款，然后再到县政府的合作医疗管理机构寻求报销。正在试点的城乡医疗 救助同样如此。这样一来，所谓第三方购买者变成原本购买者的管家或者婆婆。医保机构通过 6 设定自付率、起付线、封顶线、可报销药品目录等各种手段，对病人的就医行为施加了严格的 控制，但是对服务提供者的行为却近乎不闻不问。在这样的制度安排下，不单单是三分之二没 有任何医疗保障的人，而且相当一部分已经拥有医疗保障的人，都是作为单个病人出现在医疗 服务机构的。无论是公立还是民营，医疗服务提供者在面对如此庞大的单个病人组成的医疗服 务市场时，都无法抵御过分提供服务的诱惑。简单说，根本没有人去控制医疗服务的费用，这 正是中国医疗服务费用不断攀升的重要原因之一。 （一）走向自主化：医疗服务机构的改革 供方诱导的过度消费以及医疗费用不断攀升是改革后的现象。在计划经济体制下，有关医 疗资源配置的决策，完全由政府垄断，至于是中央政府还是地方政府在有关决策中占主导地 位，依赖于国家投资体制的不断变化。医疗服务机构则不断在各自的部门通过纵向的渠道向政 府争取获得医疗卫生投资大饼中的一片。在计划体制时期，医疗服务被视为“非生产性”服 务，根本就不是一种经济活动，而是一种社会公益事业。国家对医疗服务和药品的价格都实施 严格的计划管理，维持在很低的水平。医疗服务机构从服务递送和药品出售所获收入，甚至无 法抵消开支。受雇于这些医院的绝大多数医疗服务专业人士都是领取薪水的“国家干部”，他 们的职位和工资水平都受到国家人事计划的控制，也就是“编制管理”，同他们的业绩关系不 大。国家医疗卫生投资总额中的“事业费”，就是按各机构人员编制情况下拨。可以说，在旧 体制下，中国城市的医院无非是整个国家与事业单位大等级体系中处在不同层级的单位，完全 缺乏自主性。在这样的体制，作为医疗服务的提供者，无论是医院还是医生个人，完全没有动 力为病人提供“过度消费”，医疗费用也不会随意攀升。计划经济体制下医疗体制的主要问题 是医疗服务的短缺以及服务质量的低下，享受高质量医疗服务（包括高效药品，尤其是进口 药）乃是特权阶层的专利以及普通民众“走后门”的对象。 这样的情形当然不为中国城市医院所独有，乃是所有所谓“经典社会主义”体制中医疗服 务提供者的共同特征。实际上，虽然不如上面描述的那样极端，市场经济国家的公立医院也或 多或少具有上述的特征。在市场经济中，经典意义的公立医院也是作为政府中的一个预算单位 来运作的，医院的管理者基本上是行政官员。医院所有战略性事务以及重要的日常事务，都受 制于整个政府官僚体系的规则。政府通过财政预算决定医院的收入，医院如果超收，那么就要 把多余的收入上缴；如果医院亏空，那么便由财政填补。自 20世纪 80年代以来，随着新公共 管理运动的兴起，世界各地的公立医院都走上了改革之途。具体的改革之路无非以如下三种模 式展开：（1）自主化：公立医院依然是公共部门的一部分，但其所有日常事务的控制权完全 从官僚等级体系转移到医院的管理者的手中；（2）法人化：公立医院独立于公共部门，成为 一个法人实体，并且建立法人治理结构；（3）民营化：公立医院转型为民营实体，无论是营 利性还是非营利性的。政府解除对医院的直接控制，从其法人治理结构中撤出。国有资产以各 种方式向民营化医院的运营者出售。 中国公立医院的改革也不脱这三种模式。可以说，在 20世纪 80年代的大部分时间，医疗 机构的改革基本上停留在自主化的阶段之前，即维持医疗机构作为公共部门预算单位的地位， 只是在预算的编制和执行方面进行小修小补。当然，也有少量机构进行了承包制试验。真正具 有转折意义的新政策出现在 1989 年。这一年，卫生部、财政部、国家物价局等多部门联合发 出文件，提出一系列改革医疗服务机构的新政策，其中有三个要点。（1）全面实施承包制。 医疗机构同卫生主管部门签订承包 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 ，确定人员编制、服务质量 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 和拨款数量，在完成合 7 同目标的前提下，医疗机构实行自主管理，自主经营，自主支配财物。（2）允许有偿服务。 允许医疗卫生人员和医疗机构从事各种有偿服务。（3）提高医疗服务收费。允许特殊的、高 质量的服务（所谓“特诊服务”）提高收费，但公费、劳保不予报销。 毫无疑问，所有这些措施的实施标志着医疗服务机构的改革从 1989 年起正式全面地进入 了“自主化”的时期。从运营性质来说，医疗服务机构开始转变成为以提供服务换取收入的组 织，但在组织性质上依然是公立机构，也就是我们通常所称的“事业单位”。尽管相当一部分 医疗机构依然可以获得财政拨款，因此被归类为“差额拨款的事业单位”，但它们的主要收入 来源越来越倚重于其运营。主要的运营收入来源有二：服务收费和药品出售。由于医疗服务价 格受到管制，因此药品出售一度成为医疗机构最重要的创收来源。随着国家逐渐放松对医疗服 务价格的管制，两者的重要性日益趋同。相对来说，政府拨款对于医疗机构收入的重要性越来 越低，这一点对于医院来说尤为显著。据统计，2002～2004 年，政府拨款在公立医院总收入 中的比重基本上在一成上下波动，药品出售收入的比重在 43%上下波动，医疗服务收入的比重 在 45%左右波动。① （二）自主化改革引发供方诱导需求：医疗费用快速增长 自主化改革极大地改变了医疗机构的行为。它们从原来在计划体制下照章办事的被动机构 转变成为医疗服务市场的积极参与者，而追求收入最大化也成为其运营的主要目标。由于自费 病人在医疗服务市场中占有相当大的份额，再加上目前社会医疗保险机构作为医疗服务的第三 方购买者多采用按服务收费的模式作为支付手段，对于医疗服务提供者控制医疗费用缺乏有效 的手段，追求收入最大化的医疗机构必然会产生大量所谓“供方诱导需求”的问题。开大处 方、过分提供医疗服务、乱收费甚至收取“红包”的行为可以说层出不穷，被称为“医殇”。 尽管存在技术进步、疾病谱系转变、社会人口老年化等推动医疗费用上涨等因素，但是供 方诱导需求问题的大量涌现成为医疗费用快速增长的一个重要因素。图 1显示，自 1989年医 100 500 900 1300 1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 门诊费用（人均一次） 住院费用（人均一次） 城市人均年可支配收入 农村人均纯收入 资?来????国卫?统计?鉴?? 2004年，第87页? 2005年，第103页???国统计?鉴?? 2004年， 第53， 357页 。 图 1 全国综合医院医疗费用的增长指数 疗服务机构开始“自主化改革”以来，政府公立医院的门诊和住院费用增长势头，远远超过城 乡人均收入的增长。从 1990 年到 2004 年，全国综合医院的门诊费用上涨了大约 11 倍、住院 费用上涨了约 9倍，而同期城乡民众的收入仅仅上涨了大约 6倍和 4倍多。另外，医院的行政 ① 参见《中国卫生统计年鉴》，2004，第 85页；2005，第 100页。 8 级别越高，其门诊费用和住院费用的增长速度就越高，惟一的例外是卫生部直属医院的门诊费 用增长稍低于省属医院（参见表 2）。 表 2 1990～2004年各级医院人均门诊和人均住院费用增长指数（以 1990年为 100） 卫生部属医院 省属医院 省辖市医院 地辖市医院 县属医院 年份 门诊 住院 门诊 住院 门诊 住院 门诊 住院 门诊 住院 1990 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1995 383 380 411 383 364 353 343 323 306 284 2000 652 650 841 638 775 596 682 570 678 514 2001 861 682 863 669 828 610 786 613 719 530 2002 1024 867 956 778 871 684 826 669 789 574 2003 1033 928 1026 832 982 750 894 734 847 613 2004 1087 902 1095 874 1043 821 965 771 954 674 资料来源：《中国卫生统计年鉴》2005年，第 103页。 医疗费用的超常快速增长已经成为当今中国最严重的社会问题之一，低收入民众因“看病 贵”、“看病难”而怨声载道。表 3 显示，在 1993 年，民众因经济困难而放弃寻求门诊的情 况还并不严重，但是随着时间的推移，无论在城市还是在农村，这一问题愈发突出起来。这表 明，由于门诊费用的快速增长，初级医疗服务可及性的公平性已经受到了严重的损害。 表 3 中国居民患病后因经济困难未就诊者与未接受住院服务者的比重变化 单位：% 未就诊者比例 未接受住院服务者比例 总计 城市 农村 总计 城市 农村 1993 5.2 1.8 6.7 20.1 10.7 24.6 1998 13.8 16.1 12.0 21.0 17.7 25.1 2003 18.7 20.7 17.7 20.7 15.6 22.8 资料来源：国家卫生服务调查，1993，1998，2003。 表 3 还显示，民众因经济困难而放弃住院的情况也相当严重。2003 年，每五位经医生诊 断需要住院的城乡居民中就有一位放弃住院，而农村的情形更为严重。总体来说，这一问题既 没有随着时间的推移而恶化，也没有得到改善，其统计数字的变化程度实际上都在统计误差之 内。造成这种局面的主要原因在于，对于民众来说，住院要比门诊具有更大的刚性。在很多情 况下，如果医生诊断需要住院，病人根本就别无选择。 毫无疑问，医疗费用快速增长的问题引起了全社会的关注，政府也努力试图遏制这一现 象，但是却缺少有效的政策工具。行政整顿是政策工具之一。2004 年，卫生部开始实施对所 谓“医疗行业的不正之风”进行专项整顿。目标锁定接受回扣、收受红包、乱收费等。行政整 顿一般能在一时产生一定的效果，但是其可持续性令人怀疑，因为这一措施并没有改变医疗服 务提供者的激励结构，而另一方面行政机关也缺乏持久的动力始终对医疗机构的不规范行为睁 大眼睛。此外，行政整顿或许对公然的违法违规行为有一定阻吓作用，但却无法有效遏制“供 方诱导的过度消费”，因为政府根本没有办法通过行政手段甄别何为“过度的”、何为“正常 的”医疗服务消费。另外一项行政干预措施是对药品市场进行计划管理，例如通过行政措施强 行迫使某些药品降价，但是新措施总是会遭遇新对策而无济于事。 （三）公立医院的主导性与医疗服务体系的社会公益性 9 医疗费用的超常快速增长自然引起公众甚至政府官员对医疗服务提供者的口诛笔伐。除了 道德批判之外，2005 年下半年以来，一些政策研究者在大众传播媒体上传播了一个非常流行 的意见，即应该放弃医疗服务市场化改革，公立医疗服务机构应该在医疗服务体制中占据主导 地位，从而使医疗卫生事业的社会公益性得到切实的落实。 然而，迄今为止，医疗服务的组织改革主要是在自主化的模式中打转，并没有走向法人 化，更别提民营化了。虽然在某些地方（例如江苏省宿迁市）出现了出售公立医院的情形，也 有一些国内外资本投资建立医院，但是总的来说民营医疗服务提供者在医疗服务体系中一直处 于微不足道的位置。据统计，1998 年，全国各类医院有床位 1579222 张，其中，卫生部门所 属医院拥有床位数占 64.9%，工业和其他部门所属医院床位数占 31.4%，集体和私营医院床位 数占 3.7%；到 2001年，医院总床位数增加为 1649338张，上述三类医院拥有床位数所占比重 分别为 65.8%、30.1%与 4.1%。可见，以床位数量来计算，医院所有制构成的格局在 1998～ 2001 年间没有发生多大改变，其中我们哪怕市把集体所有制医院都计入民营医院的范畴，民 营医院依然构不成规模。 2000 年，政府推出了一项新的改革措施，即将所有医疗机构分为非营利性和营利性两类 进行管理。国家根据医疗机构的性质、社会功能及其承担的任务，制定并实施不同的财税、价 格政策。非营利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位，享受相应的税收优惠政策。政府举 办的非营利性医疗机构由同级财政给予合理补助，并按扣除财政补助和药品差价收入后的成本 制定医疗服务价格；其他非营利性医疗机构不享受政府补助，医疗服务价格执行政府指导价。 营利性医疗机构的医疗服务价格放开，由市场来决定。非营利医疗机构主要提供基本医疗服 务，也可以提供少量的非基本医疗服务。营利性医疗机构的服务提供根据市场需求自主决定。 根据这项新的政策，现有医疗机构必须重新确定其组织性质，确定的原则为“自愿选择与 政府核定相结合”，具体办法包括：（1）政府举办的、承担基本医疗服务的、代表地区或国 家水平的医疗机构，由举办的政府加以核定，定为非营利医疗机构；（2）原来由政府举办但 现在政府决定不加以核定的医疗机构，可以自行选择注册为非营利性或营利性机构；（3）由 企业和事业单位兴办的、主要为本单位成员服务的医疗机构可定位为非营利机构，对外开放的 医疗机构可以自行选择其组织性质；（4）由社会团体和其他社会组织兴办的医疗机构，可以 自行选择其组织性质；（5）个体诊所、股份制、股份合作制和中外合资医疗机构一般定为营 利性医疗机构。 毫无疑问，医疗机构改革分类管理的新政策，为公立医疗机构的法人化和民营化开辟了制 度空间。 与其他改革不大相同，这项改革的实施可谓雷厉风行。到 2001 年底，医疗机构分类的工 作基本完成，自此以后有关医疗机构性质的统计口径也发生了变化。表 4 显示，2002 年底， 绝大多数原来属于事业单位的医疗机构已经重新注册为非营利组织，到了 2003和 2004年，依 然保留事业单位身份的医疗机构已经微不足道了。 然而，这项改革并没有产生实质性的变化，令人有“新瓶装旧酒”之感。实际上，大多数 非营利性医疗机构是所谓“政府办”的非营利组织（参见表 4）。而在西方国家，“非营利组 织”一词一般意指“民办”的非营利组织，而政府办的非营利组织一般被称为“公立组织”。 因此，中国大多数医疗机构虽然被冠名为“非营利组织”，但还依然是“公立组织”，也就是 “事业单位”。它们大多数并没有建立起法人治理结构，与政府的关系依然停留在原有的格局 10 之中。可以说，2000 年的新政策虽然为公立医疗机构的法人化和民营化开辟了可能性，但是 公立医疗机构的转型依然任重道远。就中国医疗体制的供给面而言，公立组织依然占据统治性 的地位。 表 4 不同性质医疗机构的构成变化 单位：% 营利的与非营利的 所有制形式 营利的 非营利的 事业单位 合计 政府办 企业办 民办 合计 2001 － － － 87.4 11.7 0.9 100.0 2002 51.0 47.7 1.3 100.0 77.0 14.5 8.5 100.0 2003 51.7 47.8 0.5 100.0 80.5 13.1 6.4 100.0 2004 52.8 46.7 0.5 100.0 80.9 12.4 6.7 100.0 资料来源：《中国卫生统计年鉴》，2002，2003，2005，2005。 在这样的情况下，把医疗体制进一步改革的方向定位为恢复公立医疗机构的主导性并放弃 市场化，就显得无的放矢。公立医疗机构的主导性正是中国医疗服务递送体系的现实，根本就 无需恢复。因此，真正的问题不是医疗机构是否公立，而是医疗服务社会公益性得以充分发挥 的制度安排问题。实际上，国际卫生政策研究界有关医疗服务提供者的所有制形式与医疗费用 之间关系的研究显示，两者之间没有明确的关系。民营机构的发展与社会公益的推进，也不一 定必然负相关。实际上，只要存在着将医疗服务专业人士的收入与其服务量联系起来的激励机 制，哪怕是公立机构，也照样会千方百计诱导过度需求，从而引发医疗费用的上涨。如果公立 机构拥有某种强势甚至垄断地位，损公肥私的情形便会雪上加霜。中国医疗服务递送体系的现 状已经充分说明了这一点。反之，如果政府以设计精巧的方式来购买，那么营利性医院照样会 像公立医院一样，承担各种社会责任，包括承担公共卫生服务。政府向民间营利性机构购买公 共服务（包括公共卫生服务）的例子在市场经济国家比比皆是，研究所谓“公共服务民间提 供”或者“公共产品民间生产”的著作也层出不穷。 三 医疗卫生资源的配置：政府扭曲与市场失灵 “看病贵”、“看病难”的问题引发了医疗卫生政策研究界对于政府职责的大思考。无论 人们对于中国医疗体制改革的总体评价如何，一般公认的看法是，政府对于医疗卫生事业的投 入过少，全社会医疗卫生资源的配置主要由市场来主导。市场化的医疗卫生资源配置局面往往 不仅会导致医疗服务可及性的分布不公平性，而且还会导致有限资源的浪费。换言之，市场失 灵的情形比比皆是。但是，更为严重的问题在于，既使是有限的政府投入，也没有用于矫正市 场失灵，而是盲目追随市场的力量，从而导致资源配置更加不合理的状态。 首先，我们看到，中国卫生总费用自 1995年以来呈现逐年递增之势，其占 GDP的比重在 2003 年已达 5.6%，超过了发展中国家的平均水平。卫生总费用这一指标所涵盖的内容比较广 泛，既包括本文重点关注的医疗费用（即民众看病吃药的花费），也包括全社会用于保健、公 共卫生、医药卫生科学技术研究教育等所有同人民健康有关的支出。卫生总费用的上涨，在一 定程度上反映了人民群众对于健康的重视。值得注意的是，自 2001 年起，高等医学教育经费 不再列入卫生总费用的计算之中；如果有关数字计算在内，那么中国卫生总费用占 GDP 的比 重还会攀升。 11 747.4 893.5 1096.9 1377.8 1761.2 2155.1 2709.4 3196.7 3678.7 4047.5 4586.6 5025.9 5790.0 6584.1 4.0% 4.1% 4.1% 4.0% 3.8% 3.7% 4.0% 4.3% 4.7% 4.9% 5.1% 5.2% 5.5% 5.6% 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 亿 ? 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 卫?总费??亿?? 占GDP的比重 资料来源：《中国卫生统计年鉴》，2005年，第 83页。 图 2 中国卫生总费用的增长及其占 GDP的比重，1990～2003年 然而，另一个值得注意的事实是，在卫生总费用的构成中，政府支出的比重较低。同国际 惯例稍有不同，中国卫生统计工作把卫生总费用的构成分为三类：（1）政府预算支出，即各 级政府用于医疗卫生事业的财政预算拨款；（2）社会卫生支出，即政府预算外以及各类机构 对于医疗卫生事业的支出；（3）个人卫生支出，主要是城乡居民自付的医疗费用。据统计， 1990 年，政府预算内卫生支出占中国卫生总支出的 25%，社会卫生支出占 39%，个人卫生支 出占 36%；2000 年，这三类支出占卫生总支出的比例分别变化为 15%、26%与 59%；2001 年，这三个比例分别为 16%、24%与 60%；2003年分别为 17%、27%与 56%。可见，自 1990 年以来，政府预算内的卫生开支以及社会卫生开支都逐年递减，直到 2001 年才略有回升；与 此相反，个人卫生开支占卫生总费用的比重从 1990年 36%的水平一路攀升到 2001年 60%的高 位，之后才略有下降。 依照国际惯例，卫生费用一般分为公共开支与私人开支两类，其中国家强制性实施的社会 医疗保险总缴费额列入公共开支，而中国则把这项开支列入“社会卫生费用”之中。为了进行 国际比较，我们把社会医疗保险保费和政府预算开支两项加总，得出卫生的公共开支，然后用 卫生总费用减去公共开支得出私人开支。根据官方统计资料计算的结果表明，1990 年，中国 卫生费用总支出中，公共支出占 28.1%，私人支出占 74.9%。此后，公共支出比重一直下降， 到 1996年，公共卫生支出所占比重降至 17.7%，私人支出比重上升至 82.3%，与同期印度的情 形类似。1999 年以后，2000 年以来，主要拜社会医疗保险缴费水平的提高，公共支出的比重 才开始上升。到 2003年，私人支出比重下降为 69.5%，公共支出比重上升为 30.5%。这一水平 要比低收入国家的平均水平略微高一点，但是与中低收入国家平均水平上有一定距离，更不要 同发达国家相比。总的来说，政府对于医疗卫生事业的投入的确有所不足。值得注意的是，如 此计算得出的公共开支额存在低估的情况，国家统计口径中原来列入“社会卫生支出”一栏中 的“非卫生部门行政事业单位卫生支出”理应列入“公共支出”，但我们缺乏有关的具体数 据。此外，自 2001 年起，卫生总费用中不包括“高等医学教育经费”，其中的大部分也理应 列出“公共支出”。但总的来说，这些出入不影响宏观的判断。 12 政府开支比重较低意味着医疗卫生费用主要来自非政府来源，尤其是民众个人医疗费用占 卫生总费用的比重很大。由于民众在医疗服务机构的选择上享有比较充分的自由，因此医疗资 源的配置主要由医疗服务市场力量（也就是病人的流向）所主导。市场力量主导的结果必然导 致医疗资源向医院（尤其是级别高的医院）集中、向城市集中，而与此同时农村医疗机构和基 层（社区）医疗机构的市场份额必定偏低。由于农村和社区医疗机构在市场竞争中处于不利位 置，其能力建设也必定遭遇困难。 我们根据不同类型医疗机构门诊和住院人次的数据，计算了它们的市场份额数据（参见表 5、表 6）。可以看出，医院无论在门诊还是在住院服务上都是主角，而且其市场份额在这些 年内有增无减。乡镇卫生院占有一定的市场份额，因为它们毕竟距离农村的病人较近。 表 5 2002～2004年不同类型医疗机构门诊服务的市场份额 单位：% 医院 乡镇卫生院 城市社区医疗机构 妇幼保健院 门诊部 专科疾病防治 院、疗养院 2002 56.5 34.4 2.7 3.5 2.1 0.8 2003 56.3 34.4 2.8 3.6 2.0 0.9 2004 58.0 31.9 3.2 3.9 2.1 0.9 资料来源：《中国卫生统计年鉴》，2005年，第 114页；2004年，第 96页；2003年，第 84页。 表 6 2002～2004年不同类型医疗机构住院服务的市场份额 单位：% 医院 乡镇卫生院 妇幼保健院 其他 2002 66.7 27.1 4.3 1.9 2003 68.3 26.4 4.3 1.1 2004 70.0 24.0 4.6 1.4 资料来源：《中国卫生统计年鉴》，2005，第 125页；2004，第 107页；2003，第 95页。 医院在住院服务上占据主导地位并不奇怪，问题出在门诊服务的市场上。与中国的情形不 同，世界上众多发达国家的门诊服务（初级卫生保健服务的主干）主要由基于社区的全科医生 来完成，而医院一般不从事门诊服务，只提供专科医疗服务（二级卫生保健服务的主干）。实 际上，中国民众的大部分门诊医疗服务（也就是俗称的“小病”）完全可以在社区层级上完 成，但实际上绝大部分门诊服务本来应该着重于专科医疗服务的医院中完成的，这实在是对医 疗资源的一大浪费。用卫生政策和卫生经济学的术语来说，中国医疗体制缺乏守门人制度，即 小病必须由以社区为取向的初级医疗卫生服务提供者来医治，无法医治的疾病则通过转诊体系 交由医院来医治。 中国医疗服务递送体制中初级医疗卫生服务体系的缺失问题，尤其是全科医生的缺失，自 20世纪 90年代中期以来受到卫生部门的重视。1997年 1月公布的《中共中央、国务院关于卫 生改革和发展的决定》，明确提出了发展社区卫生体系的战略构想。这一构想把社区卫生服务 确定为初级卫生医疗服务的骨干组织；是全科医生和全科护士的主要（甚至是惟一的）工作场 所；其功能是提供所谓“六位一体”的服务，即融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划 生育为一体的服务；其特征是提供有效的、经济的、方便的、综合的、连续的基层卫生服务； 其宗旨是解决社区主要的卫生问题，满足社区居民的基本卫生服务需求。 13 可以说，这种制度设计考虑到中国的国情。国外通行的全科医生独立开业，也就是俗称的 “家庭医生”，对于中国民众来说相当陌生。如果盲目照搬，很有可能会产生适应不良。社区 卫生服务体系相对而言应该是一种有较高效率和较好经济性的卫生服务模式。如果社区卫生服 务机构能够积极开展社区卫生状况调查，了解社区居民的健康状况，明确社区主要健康问题和 服务需求，做出社区诊断，提供基本卫生服务，把群众基本卫生问题解决在社区，并且向社区 管理部门提出改进社区公共卫生的建议并做技术指导，改善社区公共卫生状况，那么就可以更 有效、更经济地提高群众健康水平，降低社会整体的医疗支出水平。 但是，客观的现实并没有同主观的愿望相吻合。首先，社区卫生服务体系的发展并不迅 速。根据到目前为止可以获得的最新统计数字，到 2003 年地全国各地都建立了一批社区卫生 服务机构（包括中心和站），其中大多数为国有和集体所有制。如果以每百万市区人口所拥有 的社区卫生机构数作为一项指标来衡量其发展状况，那么 2