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高血压脑出血微创治疗.pdf

高血压脑出血微创治疗

南瓜的烂漫
2009-05-29 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《高血压脑出血微创治疗pdf》,可适用于人文社科领域

微创置管吸引术治疗高血压脑出血第页共页微创置管吸引术治疗高血压脑出血微创置管吸引术治疗高血压脑出血微创置管吸引术治疗高血压脑出血微创置管吸引术治疗高血压脑出血(Aspirationofhypertensiveintracerebralhematomabyminimaltraumastereotactaticinstalledtube)前言高血压脑出血是指非外伤性脑实质内出血绝大多数是由高血压伴发脑小动脉病变在血压骤然升高的时候发生也称高血压性脑出血。出血特点多为单发血肿呈块状。临床上以发病急、致残率和死亡率高及恢复慢为特征。致残和死亡原因主要为急性血肿的颅内占位及出血本身对脑及血管损害引起的一系列病理变化所致。因此及早以最小的损伤清除血肿是挽救病人生命和降低致残率的关键。非手术治疗高血压脑出血死亡率在~近余年来随着微创手术治疗的发展普及疗效不断提高死亡率明显降低至~。简易立体定向微创置管脑内血肿吸引术是以最简捷的定位微创方式迅速建立通向颅内的安全通道将一软性吸引管定向置入脑内血肿中心靶点完成清除血肿过程具有简便实用、定位准确、不用开颅和输血生存质量高适宜急诊床边救治等特点正在国内广泛开展。第一节适应证与禁忌证(一)适应证微创置管吸引术治疗高血压脑出血的方法实现了血肿靶点的三维空间定位使临床医生摆脱了笨重的头部定位架和不规则的简易定位方法达到了借鉴和简化国外先进的立体定位技术的目的适合我国国情及急诊救治。因具有简便易行、定位准确、软管置入、手术微创、术时短、效果好、危重病人不用搬动即可床边抢救治疗等特点缩短了发病至手术之间的时间也缩短了病人治疗术后疗程。它不但对脑深部的小血肿可以治疗而且对高龄、危重脑疝的病人也达到了一定救治生命、提高生存质量的治疗目的。这一方法扩大了以往的微创治疗高血压脑出血的适应症范围。.根据病情分级选适应证从Ⅱ级(神志嗜睡或朦胧伴有偏瘫或失语)至Ⅳ级(半昏迷、偏瘫、瞳孔不等大)及Ⅴ级(深昏迷、去脑强直、四肢瘫、双瞳孔散大)的部分早期患者无论年龄大小和血肿大小(幕上深部血肿大于ml)只要排除血液等其它主要脏器严重衰竭及动脉瘤或血管畸形的高血压脑出血病人应首先考虑实施微创手术治疗。.微创脑室内置管引流术的适应证特别适用于丘脑出血破入脑室、脑室内出血或铸型部分脑干出血或小脑出血破入脑室引发的急性脑积水以及危重脑疝病人的急诊救治。(二)禁忌证.高血压脑出血并发脑疝晚期者.脑出血合并严重心、肺、肝、肾等重要器官功能障碍者.凝血机制障碍者.生命体征不平稳血压进行性升高高度怀疑再出血者.非高血压脑出血患者.脑死亡患者。第二节诊断依据高血压脑出血的诊断主要依靠病史、临床表现、实验室检查及特殊检查综合考虑。根据详细的病史资料和体格检查多可作出诊断:病人年龄多在岁以上既往微创置管吸引术治疗高血压脑出血第页共页有高血压动脉硬化史多在情绪激动或体力劳动中发病起病突然发病后出现头痛、恶心、呕吐半数病人有意识障碍或出现抽搐、尿失禁可有明显定位体征如偏瘫、脑膜刺激征发病后血压明显升高CT扫描及MRI可见出血灶。(一)临床表现脑出血多发生于岁以上伴有高血压的病人尤其是~岁更多见。但是近年来岁以下的病人有增加的趋势性别差异不大在一年四季中皆可发病而以寒冷或气温骤变时节血压易于升高及波动的时候发生较多发病通常在情绪激动、精神紧张、剧烈活动、用力过度、咳嗽、排便等诱因下使血压升高而发病但也可在安静无活动状态下发病多发生于体型肥胖、脸面潮红、颈短肩宽的患者部分病例可有家族遗传史。起病常较突然出血前多数无前驱症状出血后临床症状轻重主要决定于出血的部位、出血量、出血速度及代偿能力。.前驱期一般病前无预感少数患者在出血前数小时或数天可有头痛、头晕、短暂意识模糊、嗜睡、精神症状、一过性肢体运动不便、感觉异常或说话不清等脑部症状也可出现视网膜出血或鼻出血等其它症状。这些症状主要与高血压有关并非脑出血特有的前驱症状。.发病期大多数病人起病急骤常在数分钟或数小时内病情发展到高峰也可在数分钟内即陷入昏迷仅少部分病人发展比较缓慢经数天才发展至高峰类似缺血性脑梗塞。其病程中一般有下述不同表现:①头痛:常为首发症状表现为突发剧烈头痛先位于患侧颞部随后遍及全头或后枕部乃血液刺激颅内疼痛敏感结构及颅内压升高所致。注意失语病人仅能以手抚摸头部表示头痛少量幕上脑出血和部分高龄患者仅有轻度头痛或不出现头痛。②头晕:可伴发于头痛亦可为主要表现多在后颅凹幕下出血时发生。③恶心呕吐:是早期症状之一头痛剧烈时表现更明显但在幕下血肿时头痛不剧烈呕吐仍可非常频繁如呕吐咖啡色物则提示丘脑下部受损。呕吐多因颅内压增高或脑干受损所致。④意识障碍:轻者意识混浊、嗜睡重者昏迷、去脑强直、高热极少量出血可无明显意识障碍。也有病例在出血几天后出现意识障碍这可能与脑水肿及再出血有关。⑤血压增高:绝大多数的病例在mmHg之间,这是由于原有高血压或由于颅内压增高、脑干缺血而导致血压代偿性增高。⑥瞳孔改变:一般大脑半球出血量不大时瞳孔大小正常光反应良好有时病侧瞳孔较对侧小。如出现脑疝动眼神经受压出现同侧瞳孔散大光反应迟钝或消失边缘不齐如病情继续加重对侧瞳孔也散大。如脑干桥脑出血或脑室出血进入蛛网膜下腔瞳孔常呈针尖样缩小。⑦其它:眼底检查可见动脉硬化、视网膜出血及视乳头水肿出血进入蛛网膜下腔而出现脑膜刺激征血肿占位与破坏脑组织导致的偏瘫、失语及眼位的改变等。总之较典型的脑内出血首先表现为头痛、恶心、呕吐经过数分至数小时后出现意识障碍及局灶神经障碍体征脉搏缓慢有力、面色潮红、大汗淋漓、大小便失禁、血压升高甚至出现抽搐、昏迷程度加深、呈现鼾性呼吸重者呈潮式呼吸进而呼吸不规则或间停等若出现脑疝则病情进一步恶化出现呕血、脉快、体温高、血压下降等危险症状。由于出血部位及范围不同可产生一些特殊定位性临床症状:.壳核出血:除头痛、呕吐、意识障碍、体温升高及血压升高外,主要表现为病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍对侧同向性偏盲和偏瘫侧凝视麻痹等四偏的一种或多种表现。优势半球病变可有失语。一般将其分为壳核外侧型(即外囊出血)和壳核内侧型(即内囊出血)外侧型多表现症状较轻预后较好内侧型根据出血量多少而微创置管吸引术治疗高血压脑出血第页共页表现轻重不等一般偏瘫比偏身感觉障碍重出血量大时上述体征呈进行性加重短时间内进入昏迷状态并可出现双侧肢体瘫痪甚至发生颞叶钩回疝预后不良。血肿破入脑室者往往伴有蛛网膜下腔出血症状及体征。丘脑出血:除脑出血的一般表现外尚有自己特征性临床表现:眼外肌运动异常主要表现外两眼球核上性垂直性运动麻痹两眼球向下方或内方注视这是由于丘脑出血波及到顶盖前区所致亦可出现病灶对侧或病灶同侧凝视麻痹双侧瞳孔缩小光反应迟钝或消失优势半球病变可出现各种类型的语言障碍可为运动性或感觉性失语。有的病例缄默不语语言错乱句法错误重复语言或阅读错误等偏身感觉障碍常较运动障碍为重深感觉障碍比浅感觉障碍为重。出血后很快出现昏迷者提示出血严重如出血少量破入脑室者临床症状可出现缓解大量出血破入脑室或造成梗阻性脑室扩张者使病情加重如抢救不及时可引起高热、昏迷、消化道出血、高氮质血症和高血糖等症状。脑叶出血:绝大多数呈急性起病多先有头痛、呕吐或抽搐甚至尿失禁等临床表现意识障碍少而轻偏瘫较基底节出血少见而且较轻有昏迷者多为大量出血压迫脑干所致。受累脑叶可出现相应的神经缺损症状颞顶叶出血可有同向偏盲、偏瘫、失语额叶出血可有智力障碍、尿失禁等枕叶出血则可有一过性黑朦等。.小脑出血:多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等出血量少未影响椎体束时可无肢体瘫痪症状当出血量较大椎体束受压迫时可出现肢体瘫痪当血肿影响到脑干和脑脊液循环通路出现脑干受压和急性梗阻性脑积水表现为双瞳孔缩小、眼球分离、双侧椎体束征阳性及脑神经损害症状部分患者出现强迫头位、颈强直等。轻者无肢体瘫痪和昏迷重者短时间内迅速昏迷发生小脑扁桃体疝等致突然死亡。也有部分患者呈现出进行性加重逐渐出现昏迷和脑干受压的体征如不能得到及时正确的治疗多在小时内死亡。.原发性脑干出血:典型病例多突然起病表现为剧烈头痛、恶心、呕吐、头晕或眩晕~分钟后即可昏迷四肢瘫痪双侧椎体束体征阳性瞳孔明显缩小呈针尖样但对光反射存在高热呼吸不规则血压不稳部分病人并发消化道出血病情进行性恶化多在短时间内死亡。出血量小者可有核间型眼球运动麻痹、外展麻痹、面神经麻痹、偏瘫、交叉性麻痹或四肢瘫、双下肢瘫等。.脑室出血:原发性脑室出血临床表现主要是血液成分刺激引起的脑膜刺激征和脑脊液循环梗阻引起的颅内压增高症状继发性脑室出血除了具有上述原发性脑室出血的临床特征外还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍症状。因此轻者仅有头痛、恶心、呕吐、颈强直等脑膜刺激征无局灶性神经损害症状重者表现为意识障碍、抽搐、肢体瘫痪、肌张力增高、瞳孔缩小或大小不定双侧病理反射阳性等。血凝块堵塞室间孔、中脑导水管及第四脑室侧孔者可因急性脑积水而致颅内压急剧增高迅速发生脑疝而死亡。(二)辅助检查.颅脑CT扫描CT扫描的问世为脑出血的诊断和鉴别诊断提供了一种准确可靠的工具在高清晰度的CT图像上脑出血的诊断几乎可达。它不仅为脑出血的定性、定位与定量诊断提供了可靠依据而且可以直观反映血肿的形态、扩展方向、破入脑室的程度及其所致的脑水肿、脑结构移位情况等。因此CT检查既是有效的诊断方法也是制定治疗方案、观察疗效、判断预后的重要依据。对疑有脑出血的病人应首选CT扫描检查并应进早进行必要时还应多次检查观察血肿的动态变化。脑出血依据病期不同CT表现亦异。()急性期(血肿形成期):发病后周内:血液溢出血管外形成血肿其内含有大量微创置管吸引术治疗高血压脑出血第页共页血红蛋白、血浆白蛋白球蛋白因这些蛋白对X线的吸收系数高于脑质故CT呈现高密度阴影CT值达~H最初高密度灶呈非均匀一致性中心密度更高新鲜出血灶边缘不清。①形态及大小:基底节区血肿多为“肾”型内侧凹陷外侧膨隆因外侧裂阻力较小故向外凸其它部位血肿多呈尖圆形或不规则形血肿出血量通常以多田民方程式计算即π/6×长×宽×高(cm)=出血量(ml)②周围水肿带:一般于出血后第二天开始出现水肿带呈均匀低密度区环绕于血肿周围起初范围较小第一周范围较大出现率达以上以后逐渐减轻持续一个月左右消退。③占位表现:由于血肿及周围水肿使邻近脑室受压移位甚至完全闭塞中线结构亦向对侧移位这种占位效应的出现及严重程度与脑出血量及速度有关可见以上的病例④破入脑室:大约的病例血肿破入脑室使脑室密度增高完全充满血液者形成高密度的脑室铸形未完全充满脑室者血液多沉积于脑室后角以同侧最明显可见一高密度影。()血肿吸收期:此期大约从第周到个月自第周开始血肿周边的血红蛋白逐渐破坏纤维蛋白溶解使周围低密度带逐渐加宽血肿高密度影呈向心性缩小边缘模糊一般于第四周变为等密或低密度区。增强检查:在第周至个月期间的血肿周围可出现环状强化此环可直接反映原血肿的大小和形态随着增强检查的时间推移环内可出现高密度等密度或低密度强化环较薄大约mm厚CT值为~H一般认为强化环的出现是由于血肿周围含有增生的肉芽组织血管自身调节力丧失血液过度灌注及血脑屏障破坏等因素所致。()囊腔形成期:发病个月后血肿一般即完全吸收周围水肿消失不再有占位表现呈低密度囊腔其边缘清楚不再出现强化环CT值近脑脊液较小的出血灶则形成纤维瘢痕邻近的脑室或脑沟代偿性扩大。颅脑MRI扫描脑出血后MRI主要显示的是血肿和血肿周围组织水肿演变过程中所形成的影像它实际上反映了出血区红细胞的溶解和血红蛋白分子的化学变化过程。在MRI图像上血肿信号的强弱受红细胞铁离子的影响。出血后红细胞内所含血红蛋白历经氧合血红蛋白脱氧血红蛋白正铁血红蛋白含铁血红素的变化过程。血红蛋白变化过程中不同阶段的物质所含铁离子的数量和不成对电子的数量都不相同它们在构成这些物质的分子中的分布不相同因而所产生的顺磁性效应也不相同。从MR的影像上分析:脑内血肿可分为期:即超急性期急性期亚急性期慢性期残腔期。()超急性期:指脑内出血小时以内此时出血灶的血浆尚未吸收血肿主要由完整红细胞内的含氧血红蛋白组成因此在T1加权像(TR<ms=上呈低信号、略高信号、等信号在质子密度加权像上呈高信号或等信号在T加权像(TR>ms)上呈高信号。()急性期血肿:出血在周内从出血几小时内病灶区血浆成分即开始吸收红细胞压积逐渐升高同时含氧血红蛋白(HbO2)因缺氧而变成脱氧血红蛋白(DHb)伴周围脑组织水肿。因此急性血肿本身与灰质相比在T1加权像上(TR<ms=上呈等信号或略低信号在T加权像上(TR>ms高场强)呈低信号。其中以T加权像最有意义即T加权像上的低信号区相当于CT上的高密度影。当红细胞内的DHb逐渐演变成正铁血红蛋白(MH后在T加权像上呈高信号在T加权像上仍呈低信号而且比DHb更低。总之急性期血肿的典型表现是T加权像上呈短微创置管吸引术治疗高血压脑出血第页共页T低信号。急性血肿周围的脑水肿在发病后小时即可在MR上显示。与灰质相比脑水肿在T加权像上呈低信号在T加权像上呈高信号脑水肿在T加权像上显示得最清楚在发病数周后才会消失。()亚急性血肿:出血后周至月。在出血后周左右血肿周边部的脱氧血红蛋白(DHb)全已变成正铁血红蛋白(MHb)此时红细胞已溶解也就是说出血后第周左右血肿周边部主要由游离而稀释的MHb组成因此亚急性血肿早期在T加权像上血肿周边部呈明显环状高信号血肿中心呈低信号在质子密度加权像上血肿周边部呈球状略高信号血肿中心呈等或略低信号在T加权像上血肿周边部呈明显环状高信号血肿中心呈等或低信号。总之由于DHb先从血肿周边部转化为MHb引起上述环状信号区此乃亚急性血肿早期的MR特征。周围脑水肿依然存在在以后的周内DHb进行性地变成MHb从血肿周边向中心蔓延。因此在T加权像上高信号环从周边部向中心扩展直至充满整个血肿。在质子密度加权像及T加权像上也逐渐变成高信号。在上述演变过程中T加权像比T加权像缓慢此时周围脑水肿依然存在。()慢性血肿:出血个月之后此时红细胞均已溶液慢性血肿由稀释的游离MHb组成后者在所有的加权像中均为高信号反应性巨噬细胞积聚血肿周边消化血红蛋白产物在细胞质内以不溶性含铁血黄素颗粒的形式沉淀下来形成含铁血黄素环。该环在T加权像上呈等或略低信号在质了密度像上呈等或略低信号在T加权像上呈明显低信号。此时血肿周围脑水肿已消散总之慢性血肿的MR特征为:高信号血肿外加一个低信号含铁血黄素环。()血肿残腔:见于出血月后至数年。从个月后血肿出现囊变液化当慢性血肿内的所有液体被吸收后仅留下一个含铁血黄素衬边的残腔即脑实质内塌陷的血肿残腔。在T加权像上呈低信号在T加权像上呈明显低信号。总之陈旧性血肿的MR特征为低信号残腔。尽管目前CT仍是急性脑内出血的首选检查方法但MR诊断亚急性与慢性血肿比CT敏感此时血肿内游离稀释的MHb在所有加权像上均呈高信号是其MR特征。尤其对陈旧血肿MR可清晰显示含铁血黄素衬边的低信号残腔容易与陈旧性脑梗塞鉴别。脑血管造影脑血管造影对高血压脑出血的诊断价值远不如头部CT检查,具有一定的侵袭性,目前很少用于高血压脑出血的诊断。但对一些年龄较轻临床上怀疑AVM或脑动脉破裂出血时脑血管造影对明确病因仍具有其它检查无法代替的价值。腰椎穿刺约的病人脑脊液中含有红细胞但需在发病小时后重复腰椎穿刺方可增加准确率。因此对确诊脑出血有一定的价值但对颅内压很高的病人腰穿检查有诱发脑疝的危险。在CT广泛应用后已很少采用腰椎穿刺诊断脑出血。(三)鉴别诊断脑梗死:临床上由于脑出血和脑梗死在治疗原则上截然不同因此对两者的鉴别十分重要。在CT问世前两者在临床上鉴别有时非常困难。脑梗死患者在发病前多出现短暂性脑缺血发作发病后意识障碍较轻或不出现而局灶性体征较重脑脊液多压力不高而且无色透明。应用CT检查可直接明确有无脑出血。蛛网膜下腔出血:蛛网膜下腔出血起病急骤伴有剧烈的头痛、呕吐、一过性意识障碍有明显的脑膜刺激征很少出现局限性神经系统体征脑脊液呈血性一般鉴别不困难。但当脑出血破入蛛网膜下腔或动脉瘤、动静脉畸形在脑实质破裂后产生局限性定位症状如偏瘫、失语时临床上容易混淆。但临床上脑出血一般微创置管吸引术治疗高血压脑出血第页共页先出现偏瘫待血液破入脑室和蛛网膜下腔时才出现脑膜刺激征而动脉瘤和动静脉畸形破裂出血可直接进入蛛网膜下腔故先出现脑膜刺激征而后才出现偏瘫。动脉瘤破裂多见于中老年人血肿的部位与动脉瘤部位基本一致常见于各脑叶内而脑动静脉畸形多见于青壮年出血多位于皮质下MRI常可见到出血区内或其周围有异常血管流空现象对疑有上述两种疾病引起蛛网膜下腔出血的病人脑血管造影可显示出动脉瘤或脑动静脉畸形影像。颅内肿瘤出血:颅内肿瘤特别是原发性肿瘤多因生长速度快而致肿瘤中心部位的缺血、坏死易于脑出血相混。但肿瘤患者病程较长多在原有症状的基础上突然加重也可为首发症状。增强的头颅CT和MRI对肿瘤出血具有诊断价值。其它原因引起的昏迷:由于脑出血多数伴有意识障碍常需要与其它疾病所致昏迷相鉴别。如肝昏迷、糖尿病性昏迷、尿毒症等这些疾病可发生于任何年龄多有原发病史及特殊体征血压正常或偏低无肢体瘫痪通过CT等辅助检查可明确诊断。第三节基本原理及基本技术(一)基本原理简易立体定向微创脑内血肿置管吸引术定位原理是基于三维坐标系统空间任意一点的位置都可以由三维坐标系统所确定一个物体的三个切面(水平、冠状和矢状切面)互相垂直时其交点只能有一个。简易立体定向微创脑内血肿置管吸引术利用相互垂直的长短不一的直角条孔平面定位尺再参考CT扫描所提供的立体定位参数。就可以确定颅内任何一个靶点。本技术将CT扫描的层面做为水平面以颅前后正中面为矢状面用直角条孔平面定位尺来确定人脑的冠状面以上三个平面做为定位的基础标准面。这样脑内任何一点都可以由该三个基准面的相交点确定其位置。于是脑内出血血肿中心靶点可由相互垂直的三个平面来确定并可将脑内血肿的形态投影在头颅前额部、颞侧和顶部及枕区。三个相互垂直的任何二个平面相交所形成的直线皆可做为入颅的路径。而另一平面所在的位置作为入颅深度的标志。这样就可准确无误地达到所要进入的靶点。(二)手术设计及注意事项首先观察CT片寻找能确定CT扫描层面是否正确的额及枕部两个部位的参照物。我们将参照物进行扼要归纳编成如下口诀:一四眼(四脑室、眼球)二鸡鞍(鸡冠、蝶鞍)三环裂(环池、外侧裂)四叠突(四叠体、枕内突除)五镰二(大脑镰及侧脑室前后角和第三脑室所形成的二个小字)六二八(侧脑室前后角形成二个八字)七顶侧(可见侧脑室顶部)八额顶(叶)九顶全(大部为顶叶)。扫描时如果定位不正、中线距两侧颅骨的距离不等时取CT片上中线的左右的距离值相加然后取平均值。根据CT片上的刻度尺计算出血肿及血肿中心靶点位置参数及血肿量。具体方法如下:()先测出血肿各层面的前距、深距及高距以及血肿中心靶点的前距、深距、高距参数。()依据公式计算血肿量:出血量=长×宽×层数(这里的长和宽是指血肿最大层面的数值)。标出定位线()OM线:从目外眦到外耳门上缘的连线。微创置管吸引术治疗高血压脑出血第页共页()正中矢状线:从鼻根部向后至枕外隆凸的连线。()下横线:自眶下缘后向至外耳门上缘的连线。()上横线:自眶上缘平行于下横线的线()前垂直线:经颧弓中点作一与上下横线呈直角的线。()中垂直线:从下颌骨髁中点向上的垂直线。()后垂直线:经乳突后缘作一与前中垂直线平行的线。()翼点:颞窝前下部较薄,在额、顶、颞、蝶骨的汇合处常呈H型的缝。()星点:顶、枕、颞骨的汇合处呈星状。颅内血管及血管窦骨窦在头皮投影()脑膜中动脉:主干位于下横线与前垂直线的相交处。前支经过上横线与前垂直相交点继而向上弯曲走向颅顶。后支经过上横线与中垂直线相交点斜向上后走向顶枕点。()大脑中央沟:在前垂直线和上横线的交点与后垂直线和正中矢状线交点的连线上。相当于后垂直线与中垂直线之间一段。此段的下端在颞下颌关节的上方cm处()大脑外侧裂的投影:该裂相当于平分上横线与大脑中央沟投影所成交角的斜线。大脑中动脉在此沟内行走。()上矢状窦:在正中矢状线下宽度大约在左右cm之内。()乙状窦:投影位于两侧乳突根部上下位置。()横窦:位于枕外隆凸到星点的联线上。()额窦:最上缘位于CT扫描层的第四层。大脑皮质部分中枢在头皮的定位。()运动中枢:即中央前后回的投影。位于中央沟投影线的前后各cm宽范围内运动中枢在中央前回。()感觉中枢:在中央后回。()视性语言中枢:从顶骨结节引一平行于前后正中线的线(即正中矢状线)。从该结节后下cm开始向下取cm长的直线为此中枢。()听性语音中枢:从耳尖直上cm向后引cm长的水平线即是。()运用中枢:从顶骨结节分别引一垂直线和该线成°夹角的前后两线其长均为cm此两线即是。()大脑枕叶和小脑分别位于后水平线之上下方。后水平线是区别幕上幕下的标志线。在头颅上标出血肿在前额、顶部、颞侧的投影图方法如下:()定位标志线画好后将直角条孔平面定位尺(图)长板的下缘对准OM线。使短板接触前额并使长板平面和正中矢状面平行而且使短板上某一条孔等距离点的联线和正中矢状线重合等距离点各点到长板的距离是以CT扫描平面上头颅正中线到两侧颞部的最大垂直距离为长短尺度来标定的(包括颅骨厚度及头皮厚度)。这样正中矢状面和直角条孔定位尺就围成一个立体的长方体空间。矢状面、冠状面、水平面在颅骨画线如图所示。()然后根据CT片上测得的各层血肿的前距、深距、高距参数画出血肿在额、颞、顶、枕部位的投影图及中心靶点的投影点。并在中心靶点投影点为交点做一相互垂直的十字交叉线。使十字交叉线的其中一条线和OM线平行延长十字交叉线即形成两个平面两平面的交线做为入颅时的立体定向线。()如果所选的入颅点恰好位于大脑的功能区和颅内大血管及各血窦在头皮表面的微创置管吸引术治疗高血压脑出血第页共页投影区上这时需要调整入颅点及方向以避开功能区和大血管及血窦部位(也包括颅骨骨窦部位)。此时的入颅方向不采取在CT扫描的OM层面上。而采取与OM层面成一定夹角面的入颅方向。操作时只要根据立体解析几何原理(下面以颞侧为例)将定位尺短板在额部的血肿投影点重合部固定并以血肿中心靶点(额部)为轴向上或向下的旋转直角条孔平面定位尺(注意:旋转时长板的下缘要和OM线保持平行)。到所选择的新入颅点即可。然后用龙胆紫棉签将额点和颞点之间联一平面线。这样就可标出一个新的入颅层面。如在额部和顶部入颅变动方法同此以下不再赘述。脑内血肿微创置管吸引术应注意以下两点:()入颅点及靶点径路必须避开颅内大血管、大脑皮质重要功能区、脑内重要神经核团和功能结构、血窦及颅骨骨窦。()本手术较适宜幕上脑微创手术入路一般不选择幕下手术入颅点。小血肿可选单靶点径路(单个入颅点)大血肿或复杂血肿选多靶点径路(两个以上入颅点)手术。(三)微创手术的入路解剖侧脑室引流入颅点有三个部位。①额入法:侧脑室额角微创引流术。临床应用额入法最多入颅点部位在矢状线自眉间向上cm旁开~cm处入颅方向或径路与矢状面平行与双外耳道联线相垂直深度一般不超过cm即到达侧脑室额角。②枕入法:入颅点部位在矢状线枕外粗隆上方cm旁开~cm处入颅方向或径路与矢状线平行对准同侧瞳孔进入深度一般不超过cm即到达侧脑室枕角。③侧入法:侧脑室三角区微创引流术。入颅点通常选择在同侧外耳廓最高点的上方和后方各cm处微创颅骨钻孔垂直进入进入深度为~cm即到达侧脑室三角区。(四)基本技术根据CT或CT片上提供的立体定位数据协助术者用定位尺呈直角条孔板状进行头皮画线确定颅脑及血肿的三维平面微创定向颅内置管装置中定向颅骨微钻可定向钻透颅骨而不损伤硬膜或脑组织其装置中立体导向管为一可嵌入固定于钻透的颅骨微孔上的硬管状物它可确定通向脑内血肿靶点的通道经导向管置入脑内血肿腔的吸引管为医用钝头多侧孔长软硅胶管具有粗大的内径(mm)和光滑的内外壁并且可随脑组织搏动而移位其头端在血肿腔内尾端在颅外接引流装置。术前要求准确采集病人头部CT提供的三维数据利用该定位尺通过简单的解析几何计算原理在病人头皮上立体画线确定出颅脑的矢状、冠状、水平三个基准坐标平面然后根据这三个基准面将CT上血肿三维定位数值在颞、额、顶三部位的头皮上画线定位确定出脑内血肿在此三部位头皮上的投影图及血肿中心靶点在颅内的空间位置再确定相交于血肿靶点的三个相互垂直的平面其中任意两个平面相交形成的直线均可作为微创置管入颅的途径将此直线与第三个平面的交点作为置管深度的标志。如果所选径路恰好经过大脑功能区或颅脑的血管区需要调整一入颅靶点径路的平面确立新得到靶点径路以求避开其功能血管区。本文作者手术例全部成功血肿腔内置管的准确率。根据病人个体、血肿形态和部位不同一般小血肿设单靶点复杂血肿或大血肿设立两个以上靶点(即同一血肿内经过不同的入颅点微创置入枚以上的软管)。若病人术前已出现脑疝、深度昏迷为确保性命无忧应先行侧脑室微创置管引流以降低颅内压、缓解脑疝、挽救生命然后再行出血灶微创手术。对血肿破入脑室或脑室内积血造成脑脊液循环梗阻的病人除常规行脑室内微创置管外引流减压术外均配合腰穿置换血性脑脊液。微创置管吸引术治疗高血压脑出血第页共页具体步骤:在入颅点头皮部位常规消毒及局部麻醉后用可控槽锥垂直刺破头皮至颅骨将可调钻头长度的定向颅骨微钻的钻头从可控槽锥的槽中插入头皮内校准方向开始钻颅钻透颅骨后即有落空感拔出钻头后用可控槽锥扩张钻孔(直径~mm)并清除残存骨屑再安装上立体导向管该导向管除可压迫头皮和颅骨板障防止出血外还建立了通向脑内血肿靶点的立体固定通道然后用脑穿针通过此通道轻缓旋转刺破硬脑膜后插入当针的头部按预计距离进入血肿腔时拔出针芯可有陈旧血液自管内溢出或用注射器轻轻抽吸出陈旧血液说明定位准确去除脑穿针用脑探针扩张硬脑膜裂口达到要求的口径最后将相应型号的圆钝头吸引管套在脑引针上通过导向管导入血肿腔内预计靶点上进行非阻力化缓慢抽吸清除脑内血肿对术中疑有脑内继发出血者向管内注入凝血酶u达到术中止血的目的术毕留该管做术后脑血肿腔内引流管末端接无菌引流袋而脑室内吸引管末端接脑室外引流装置其引流高度定为高于脑室cm的范围内以保持颅内压在正常的范围内。第四节术前准备(一)手术前准备无菌微创手术器械。缝合包、口罩、帽子、手术床。准确的CT片定位数据颅脑的中线距血肿形态和中心靶点等立体定位参数。直角条孔平面定位尺、龙胆紫、消毒盘。一次性~ml注射器和输流器吸氧面罩。生理盐水~ml、备皮器具、监护仪。甘露ml备用。医嘱:“预……时间在局麻下行经……部位简易立体定向微创脑内血肿置管吸引术”。手术室的消毒。(二)患者准备查血RT(包括血小板计数)、血型、出凝血时间、血浓缩试验、血糖、尿常规、肾功等。心电图开博能mg(或卡托普利ml)或加心痛定ml舌下含服。备皮、留置导尿、胃肠减压GSml止血敏ivgtt对症给药。止血芳酸禁食、禁水、吸氧。备立止血Ku、凝血酶u各数支必要时生理盐水溶解脑血肿腔内局部用药。冬眠Ⅰ号(杜冷丁、氯丙嗪、异丙嗪各支)或冬眠Ⅱ号/3量术前~分钟肌肉注射生命指征不平稳者或老年人慎用。必要时安定术前mg静注利多卡因ml×支手术时局麻用。庆大霉素万单位×术中用。鲁米那术前分钟肌注。阿托品或东莨菪碱mg患者知情同意书及手术前签字。微创置管吸引术治疗高血压脑出血第页共页第五节手术程序(一)将患者推入手术室使患者在手术床上处于适宜的体位。并联接好吸氧管、心电监护。建立静脉通道观察并记录瞳孔大小及生命指征(TPRBp)。并注意术中不断观察其变化情况。(二)洗手、戴好口罩、帽子、穿好手术衣行头部常规消毒。(三)由助手打开手术包第一层戴无菌手套。由助手向手术器械盒中加入生理盐水~ml及庆大霉素~万u。(四)钻颅点局部用的利多卡因ml麻醉。然后用有槽手控锥刺破头皮深达颅骨并前后扩张头皮。将可调微钻的钻头从有槽手控锥槽中插入头皮内校准方向开始钻颅。术中用无菌纱布清洁创口流出的血液及附着的钻头槽中的骨屑。并不断地校准方向。钻透颅骨后用有槽手控锥扩张钻孔并清除残存骨屑。再用脑穿刺针探测硬脑膜是否钻透如未钻透用针尖慢旋转刺破。然后用一定型号的脑探针扩张硬脑膜切口注意应左右轻轻向前旋转逐渐扩大相应大小最后用脑穿刺针试着向血肿中心靶点刺入注意深度。当深度达到血肿中心靶点时试抽吸少量血液。将抽出的血流滴于沙布上观察其为陈旧出血还是新鲜出血。如确认为陈旧性出血说明定位准确方可置入引流管以保证引流管进入血肿腔内。(五)将相应型号的引流管套在脑引针上缓慢插入脑内确认进管深度达血肿中心靶点后退出脑引针。看是否有陈旧性血液自管内流出。若血液较粘稠可用ml一次性注射器轻轻试抽看是否畅顺。若抽吸顺利无阻力即可抽出血肿腔内的血液。并观察抽出的血中有无脑组织及血液的新鲜程度。若抽吸时阻力较大则停止抽吸。调整抽吸引流管在血肿腔内的深浅距离和侧孔的方位然后再做试抽吸或用少量生理盐水置换若阻力仍较大并抽出有脑组织时侧停止抽吸。有时若开始抽吸畅顺以后阻力大时应检查注射器孔是否被血块阻塞。操作时应注意观察瞳孔、TPRBp的变化看是否达到了减压的目的。(六)抽吸后若发现有新鲜血流流出或有出血倾向时应先将抽吸引流管抬起以观察引流管液面高度来确定血肿腔内压力的大小也可以和刚插入时测得的血肿腔内压力大小进行对比以了解脑内血肿腔内的局部脑压变化情况判断是否有较大血管破裂出血。若操作中发现有出血倾向或新鲜出血可用凝血酶n~n加生理盐水~ml溶解后注入血肿腔内并用一次性输液器开关阀关闭引流管约~小时管末端接无菌引流袋。若病人已出现脑疝或颅压太高昏迷较深为确保性命无忧应先行侧脑室穿刺引流以降低颅内压缓解脑疝挽救生命。然后再行出血灶钻颅做微创手术。(七)缝合头皮包扎切口接引流装置缝合针要在头皮切口cm之外刺入做全层缝合。注意勿缝入引流管并扎紧缝线。然后结扎引流管并将其固定于头皮缝合线上。再在头皮钻口周围用庆大霉素万u做局部封闭防止切口感染。之后用酒精沙条围绕引流管根部用无菌敷料两块(共层)敷盖胶布固定血肿腔引流管末端直接接无菌袋并用纱布包扎管与袋连接部分。脑室引流管末端接一次性输液器输液器末端接无菌生理盐水瓶。并在墨菲氏壶处插一无菌性排气针头以防虹吸并在插针头处敷以酒精沙条然后将引流器抬高在床头上固定于带有刻度的标尺上。引流管高度为高于侧脑室前角~cm。这个高微创置管吸引术治疗高血压脑出血第页共页度大致符合生理情况下颅内压所形成的厘米水柱高度为了防止颅压过高或过低要求引流管的引流高度不可太高亦不可太低。第六节技术难点及解决方案技术难点(一)技术难点如何提高血肿定位的准确行和穿刺的成功率如何降低术中及术后患者的再出血率防止术后并发症的出现。(二)解决方案定位要规范准确,严格按照仪器的操作说明及定位方法进行避免损伤血管及功能区严格执行无菌操作严格掌握适应证及禁忌证术前充分检查,术前术中生命体征检测第七节术后处理(一)定期观察术后病人生命体征是否稳定。(二)定时观察引流管是否通畅。如脑室内引流管液面有波动说明引流管通畅如果无波动说明引流管侧孔或前孔吸附在侧脑室壁上或被脑室内出血的血块阻塞。此时可前后转动或稍向外拔动引流管。若出血灶处无液体流出可能是当一部分出血灶处的血液被引流后血肿腔形成引流管在引流过程中管头摆动吸附在血肿腔壁上。这时向外轻轻拔管或转动引流管可改变侧孔的位置消除附壁现象或向血肿腔内注入少量液体亦可也有可能为血块阻塞此时可多次挤压引流管排出血块即可将液体引出。注意引流管应尽量让其自然流出避免强行抽吸和向血肿腔内注气。(三)术后采取上身抬高~度身体以侧卧位为主并不断定时翻身叩背。(四)一般术后~天即可进食或鼻饲术后应尽早进食但应注意肠鸣音的恢复。(五)若出血破入脑室需做腰穿放出脑脊液或进行等压置换以促使脑脊液循环畅通(次/天)。(六)经过血肿腔内或脑室引流及药物治疗后病人病情趋于稳定引流液变清脑压不高这时可尝试间断关闭引流管。小时后若无颅内压升高即可先行拔除血肿腔内的引流管。拔脑室引流管前先做腰穿以观察脑脊液循环是否畅通。腰穿引流脑脊液后可见脑室引流管液面下降或向脊椎蛛网膜下腔内注入无菌生理盐水后见脑室引流管液面上升即可确认脑脊液循环通畅这时可拔出脑室引流管。脑室引流管一般情况保持天。(七)拔管前先拆除敷盖的纱布并常规皮肤消毒拔管后用无菌纱布清理伤口或用剪子剪除钻口周围坏死的皮肤以利伤口愈合。并用号手术线做全层缝合覆盖酒精纱布用两块无菌敷料覆盖然后用胶布固定即可。缝合头皮时应注意头皮全层的严密性一般至针即可缝合后用干纱布擦沾钻口周围观看有无水性液体流出若有液体渗出需在渗出处再缝合一针。一般天后即可拆除缝线。第八节并发症及预防处理微创置管吸引术治疗高血压脑出血第页共页(一)术后再出血对超早期手术的病人应提防再出血的可能。Brott等前瞻性研究证明至少有的病人在发病后的第一个h内脑实质血肿体积继续增长超过证实了脑血肿形成并非一过性的。血肿扩大常发生于起病后小时以内其直接原因为病变部位血管存在活动性出血或早期再出血。血压是影响再出血的常见原因之一持续高血压增加脑血流及颅内压加重血管源性水肿导致再出血而降低血压过快、过低则导致低灌注加重血肿所致局部脑组织缺血。因此提倡有效控制血压。目前推荐的方法是使收缩压每天降低直到mmHg以下或达出血前控制水平。而血肿清除后血肿腔压力骤减不利于血肿自身压迫止血诱发再出血。故血肿清除时不强求首次全部清除血肿还可在血肿清除后放入充水球囊避免血肿腔塌陷再逐步缓慢放水。如出现术后再出血可通过引流管引流减压并在血肿腔内注入立止血或凝血酶常可起到止血的作用。此外一旦怀疑有活动性出血应当慎用甘露醇。因为甘露醇使血肿以外的组织脱水后可使血肿脑组织间的压力梯度迅速增大从而促进血肿扩张或加重活动性出血导致临床症状恶化。而凝血障碍更易导致血肿进行性扩大因此入院时常规查凝血指标可作为判断血肿扩大可能性的指标提前给予止血等措施可起到预防再出血的目的。(二)肺部感染肺部感染是ICH常见的并发症,占昏迷病人的以上其发生是由于意识障碍,咳嗽反射减弱或消失,咽呼吸道分泌物不能排出所致做好呼吸道管理,保证呼吸道的通畅,是预防肺部感染的关键,应作氧饱和度检测,在SPO降低(>)时提示气道通畅障碍,需吸出阻塞的痰液肺部一旦发生感染,应针对性的使用抗生素,其用药原则是:应熟悉选用药物的适应证、抗菌特性、菌动学、药效学和副作用。要尽早确立病原学诊断多次做痰培养及药敏试验根据致病菌及药敏结果针对性的选择抗生素。应按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药。尽量避免使用抑菌药物。选用适当的给药方案和疗程。注意药物间的相互作用注意综合措施的重要性。应选用有效、毒性低且价廉的药物、(三)消化道出血ICH并发消化道出血发病率为%-%其发病机制也认为与血肿占位、颅高压造成丘脑下部压迫损害有关。有学者认为对于危重病人采用预防性治疗可降低%的临床出血如可用法莫替丁mg+%葡萄糖ml静脉点滴每日次。(四)心衰、肾衰、离子紊乱、脑梗塞第九节微创技术的优缺点及展望(一)微创技术的优点定位简易准确安全钝性分离创伤微小疗效显著有利康复操作方便易于推广适宜抢救应用广泛方法科学费用低廉。与内科治疗方法相比较微创置管吸引术治疗高血压脑出血第页共页内科的治疗方法是一种被动的药物治疗病人的急性期为~周死亡率达以上存活者有近的病人生活不能自理微创技术的优点在于方法简便对正常脑组织损伤小在局麻下完成对危重脑出血病人的救治。与内科治疗相比较通过早期对脑内血肿的抽吸引流也包括部分病人的脑脊液引流术治疗等降低了升高的颅内压减轻了血肿周围已水肿的脑组织坏死增加了脑组织血氧含量缩短了残余血肿的吸收时间使病人的急性期缩短为周康复期时间提前。达到了既清除脑内血肿挽救病人生命又注重术后的病人生存质量降低了高血压脑出血病人的死亡率和致残率扩大了手术适应症的范围的目的。与外科治疗方法相比较由于传统的外科开颅手术具有创伤大、适应症窄、预后差及费用高的缺点限制了其发展当前国内外科治疗在部分大医疗单位采用先进的立体定向"微侵袭"手术治疗新技术但所需设备庞大复杂造价昂贵操作繁琐手术时间长等尽管立体定位非常准确很难以适合我国国情更不适合于急诊床边操作救治危重和疑难的脑出血病人。而本项微创手术新技术的发明创造在国内达到了既具有国外先进性又适合国情的一种科技水平高、容易操作、血肿三维定位、安全实用、效果好、可急诊床边或CT下直接操作费用低廉易普及的目的。(二)微创技术的展望目前国外"微创"脑内血肿置管吸引术主要依靠设备庞大而复杂及造价昂贵的先进立体定向仪来实现的它操作繁琐手术时间长并要求较长时间占用CT或MRI和在严格的无菌房间内进行不适合国情更不适合急诊床边救治危重及疑难脑出血病人。国内只限几个大医院内开展其中的部分内容多数医院尤其是广大基层医院主要采取依靠CT或MRI上定位数据在病人头部表面上进行简单的定位手术。由于此定位方法缺少血肿的三维立体观手术时容易造成定位不准入路方向偏差严重影响着手术治疗效果限制了简易微创手术适应症选择及其技术的发展和推广。微创置管吸引术是具有国外先进性又适合国情的一种科技水平高、容易操作、血肿三维定位、安全实用、效果好、可急诊床边操作费用低廉易规范和普及的微创治疗高血压脑出血新技术。随着该技术的普及和推广将创造出显著的社会效益和经济效益。

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