《内经》论睡眠障碍

null《内经》论睡眠障碍《内经》论睡眠障碍 ， ，一、睡眠的机理 卫气运行说 神主睡眠说null卫气运行说 《灵枢·卫气行》卫气的运行规律：“阳主昼，阴主夜。故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周于身，夜行于阴二十五周，周于五脏。” 《灵枢·口问》曰；“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者卧，……阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛则寤矣。” 《灵枢·营卫生会》昼不精，夜不瞑的机理与卫气相关。null《灵枢·大惑论》中亦曰：“夫卫气者，昼日行干阳：夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”null阳跷主寤、阴跷主寐。 《灵枢·寒热病》：“阴跷、阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目内眦。阳气盛则瞋目。阴气盛则瞑目。” 阳跷与足太阳经相连属，卫气从足太阳经昼行于阳，主寤； 阴跷与足少阴经相连属，卫气从足少阴经夜行于阴，主寐。null卫气运行 阳跷主寤阴跷主寐 关系｝null现代探索 人体的昼夜节律 尿CAMP、CGMP水平有关 CAMP/CGMP比值 白昼升高 夜晚降低 神爽 睡眠卫气阴阳的变化null（二）神主睡眠说 《灵枢·本神》 “心藏脉，脉舍神；” 《景岳全书·不寐》：“盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。” 《血证论》亦曰：“寐者，神返舍，息归根之谓也。” 《灵枢·本神》“肝藏血，血舍魂” 。 《素问·五脏生成》 “人卧则血归于肝”。 《灵枢·海论》说：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。” 二、睡眠障碍 失眠 嗜睡 多梦 打鼾 梦游null（一）失眠 “不得眠” “不得卧” “目不瞑”病机null1．阳气满阴气虚 《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。” 病案 null病案 王某某，男，68岁，2005年3月29日接诊 失眠三月余，服舒乐安定、氯硝安定及养血安神糖浆、枣仁安神丸等药物，效不显，神情烦躁，语多不休，声如洪钟，易怒，耳门刺痛阵阵，咽红喉痛，口干、口腻，纳食无味，寐则头汗如浴，苔厚白腻，质暗，脉大弦。 自诉素质强壮，前阶段为儿女装修新房，烦劳过度，自此失眠。 《内经》曰：“君火以明，相火以位”。 《素问·逆调论》“肝一阳也，心二阳也” 。 二火相煎，阳热内盛，阳跷脉满，卫气不得入阴，神不得安于心，魂不得舍于肝，故烦躁失眠，易怒，耳痛； “肝为语” ，肝火炽盛则语多不休； 卫气留于阳久，则腠理开，汗大泄； 木旺克土，痰湿内盛，湿热中阻，故食之无味，口干口腻，苔厚腻。null治拟清泻君相之火，安神魂于心肝之舍。 龙胆泻肝汤 加川连、竹叶及益气养阴之品。 七帖后复诊，诉服药二剂即能入眠，睡眠一改善，头汗随之而减，现仅醒后手扪之稍有潮湿感； 病情有减，心怀大释，怒火不作，厚腻苔尽脱，耳门仍刺痛，咽红依然，再随证加减调之。现诸证平稳。null2．阳明气逆 《素问·逆调论》“不得卧而息有音者，是阳明之逆也。足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。阳明者，胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。下经曰：胃不和则卧不安，此之谓也。”null《素问释义》：“卫气昼行于经则寤，夜行于藏则寐，而卫气之出入依乎胃气，阳明逆而诸阳皆逆，不得入于阴，故不得卧。” 病案null3．水气上逆 《素问·逆调论》：“诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也……夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。夫水者循津液而流也，肾者水藏，主津液，主卧与喘也。” 《素问集注》“夫津液者，水谷之所生。肾者胃之关也。胃之水液从关而下，入于肾者，顺也。如阳明逆，不得从其道而下入于肾，则肾之水气反循液之道路，而上乘于胃矣。” 病案null4、火热内扰 《素问·热论》“（伤寒）二日，阳明受之，阳明主肉，其脉挟鼻，络于目，故身热，目痛而鼻干，不得卧也。” 《素问·刺热篇》 “肝热病者……热争则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧。”null5．邪气内扰 《灵枢·邪客》 “今厥气客于五脏六腑则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚故目不瞑。”null《灵枢·胀论》“夫心胀者，烦心短气，卧不安……脾胀者，善哕，四肢烦悗，体重不能胜衣，卧不安。” 《素问·痹论》：“肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀。” 《素问·大奇论》“肝雍，两胠满，卧则惊，不得小便。” 《灵枢·癫狂》 “狂始发，少卧不饥。” null《灵枢·邪客》半夏汤 治之奈何？伯高曰：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。黄帝曰：善。此所谓决渎壅塞，经络大通，阴阳和得者也。 以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清者五升煮之，炊以苇薪火，沸置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮汁一小杯，日三稍益，以知为度。故其病新发者，复杯则卧。汗出则已矣。久者，三饮而已也。 半夏汤治疗严重失眠20例半夏汤治疗严重失眠20例null6、气血虚衰 《灵枢·脉度》：“气并相还，则为濡目，气不荣则目不合。” 《灵枢·营卫生会》曰：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之气不失其常，故昼精而夜瞑；老者之气血虚，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。” 病案 null关某某，女，27岁，外企公司财务助理，2004年10月12日就诊。 失眠三月余，每晚入睡2小时即醒，服安眠药后能入睡4小时。白昼精神疲乏，已无法工作，病休二周。心情异常焦虑，面色苍白无华。眼圈色黑而内陷，伴心慌胸闷，思想不能集中，纳呆，便干，月经紊乱，量少，脉沉细，苔白腻，质暗淡。 null拟补益气血，养心调脾。 党参15克， 炙黄芪30克，辰麦冬10克，远志9克， 石菖蒲6克， 酸枣仁15克， 龙眼肉10克，炒白术9克，茯苓12克， 大枣十枚， 生地9克， 全当归9克，生牡蛎30克（先煎）， 陈皮9克， 炙甘草9克。 七剂，水煎服，日服2次。null二诊：睡眠时间略有增加，4～5小时左右，纳增，便调。上方去陈皮，加辰灯芯4扎。七剂，服法同前。 三诊：睡眠6～7小时，面色始显润泽，胸闷心慌未作，纳佳，焦虑已除，开始上班。前后调治二月余，月经亦按时而至，面色略透红润。null7．五脏精伤 《素问·病能论》“人有卧而有所不安者何也？岐伯曰：脏有所伤及精，有所之寄则安，故人不能悬其病也。”null“精” 的不同理解 （1）“精” 水谷精气 （2） “精” “情” 之误 （3） “精” 五脏之精气null（1） “精”即水谷精气。 脏有所伤及精，有所之寄则安。 王冰注：“五脏有伤损及之，水谷精气有所之寄，扶其下则卧安。” 《素问集注》：“盖五味入胃，津液各走其道，是胃府所生之精。能分寄五脏则安，逆留于胃，即为卧不安之病。”null（2）“精” 乃“情”之误。 姚止庵曰：“《甲乙经》作‘情有所倚则卧不安’是也，今从改之……盖心无所慕，则情无所钟，坦然而卧，恬然而安矣。”null（3）“精”释为“五脏之精气”。 马莳注：“盖五脏为阴，各藏其精，脏有所伤，及精有所之，则脏伤而精耗者，卧不安也。必精有所寄，各在本脏而无失，则卧斯安矣。寄者，藏也。如肝藏魂，肺藏魄之类。” 张景岳注：“凡五脏受伤，皆能使卧不安，脏有所伤则精有所失，精有所失则神有不安，故心使精复神安，则卧亦安矣。”null小结： 阳气满阴气虚 胃不和 水气上逆 火热内扰 邪气内扰 气血虚衰 五脏精伤卫气运行失常 阳不入阴所致实证虚证null （二）嗜睡 《内经》中称“多卧”、“安卧“null机理： 1、阳虚阴盛 《灵枢·大惑论》曰：“卫气留于阴，不得行于阳。留于阴则阴气盛，阴气盛则阴跷满，不得入于阳则阳气虚，故目闭也。” 病案null2、邪留上焦，卫气久留于阴 《灵枢·大惑论》曰：“邪气留于上焦，上焦闭而不通，己食若饮汤，卫气留于阴而不行，故猝然多卧焉。” 中风先兆 病案 null奚某 女，76岁2000年11月8日初诊。 平素昼不精，夜不瞑，近三、四天突然多卧，不思起床，起则行步飘忽不定，易摔跤，神疲头晕，目眩耳鸣，倦怠面黄，记忆力大减，两足至膝皮肤刺痛，扪之麻木如隔衣，形体瘦削，脉小弦滑，舌暗红，苔厚腻， 血压160/90mmH克，血甘油三酯、胆固醇均偏高， 脑CT示：左侧颞部腔隙性梗塞灶。 此为痰湿之邪留于上焦， 《素问·脉要精微论》：“头者，精明之府”， 上焦头部被湿浊所蒙，清阳不得伸，卫气留于阴而不行，故猝然多卧焉； “无痰不作眩”，故头晕目眩； 两足刺痛，麻木－－痰瘀阻滞经络 病在上焦，治拟燥湿化痰，通窍活血。 制半夏9克， 明天麻15克， 炒白术12克， 茯苓12克， 砂仁后下6克，藿佩各15克， 橘红9克， 石菖蒲6克， 紫丹参15克， 麝香0.15克（后下）， 生姜6克， 老葱3根， 大川芎9克， 全当归9克。 七剂，水煎服，日服2次。 二诊：自觉头晕目眩好转，醒后双足发飘减，余症同前，苔转薄腻。 前方明天麻改为10克，加党参15克，葛根12克，升麻6克。七剂，服法同前。 三诊：每日睡眠时间减为7－8小时， 神情清爽，足仍麻木，刺痛。再拟调治三月余，诸症均减。null3、湿邪内阻，卫气行迟 《灵枢·大惑论》“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。故肠胃大则卫气行留久；皮肤湿，分肉不解，则行迟。留于阴也久，其气不清则欲瞑，故多卧矣。” 《素问·平人气象论》 “溺黄赤安卧者，黄疸，” null病案：蒋某某，男，60岁，2004.3.16初诊。 神疲乏力，多卧，每日睡12～14小时，仍不解乏。形体肥胖，腹大，体重98公斤，身高170公分，患有高血脂、脂肪肝、高血粘度症，便溏，慢性结肠炎。 动则汗出，衣襟湿透，面色暗紫， 苔厚腻，舌质呈少见的紫蓝色，脉沉涩不起。 null此脾胃痰湿内盛之体，痰瘀互结，卫气运行受阻，久留于肠胃而不得行于阳，以致清阳之气 不升。治拟健脾燥湿化痰，兼以活血。 苍术9克，炒白术12克，生米仁30克，茯苓12克，藿佩各12克，苦参9克， 陈皮9克，地锦草30克，败酱草30克，党参15克，丹参15克，三棱12克， 莪术12克 null服用一月余，自觉身体轻松，睡眠减少，苔根薄腻。前后调治一年余，患者每天坚持锻炼2－3小时，体重减至80公斤，大腹平，其气清，神情爽，不思卧。舌质逐渐转为淡红，苔薄，便调。null4、气血虚衰 《灵枢·天年》曰：“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧。” 马莳：“好卧者，卫气不精也。” 《灵枢·营卫生会》 “老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”null5、髓海不足．神无所养 《灵枢·海论》：“髓海不足，则脑转耳鸣；胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”null嗜睡小结： 阳气不足 湿邪内困 邪留上焦 气血虚衰 髓海不足 卫气运行失常 阳久留于阴虚证实证null （三）多梦 《灵枢·淫邪发梦》“正邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏，不得定处，与营卫俱行而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。” null黄帝曰：有余不足有形乎？ 岐伯曰： 阴气盛则梦涉大水而恐惧， 阳气盛则梦大火而燔焫， 阴阳俱盛则梦相杀。 上盛则梦飞，下盛则梦堕， 甚饥则梦取，甚饱则梦予。 null肝气盛则梦怒， 肺气盛则梦恐惧、哭泣、飞扬， 心气盛则梦善笑恐畏， 脾气盛则梦歌乐、身体重不举， 肾气盛则梦腰脊两解不属。 凡此十二盛者，至而泻之立已。 null厥气客于心，则梦见丘山烟火。 客于肺，则梦飞扬，见金铁之奇物。 客于肝，则梦山林树木。 客于脾，则梦见丘陵大泽，坏屋风雨。 客于肾，则梦临渊，没居水中。null客于膀胱，则梦游行。 客于胃，则梦饮食。 客于大肠，则梦田野。 客于小肠，则梦聚邑冲衢。 客于胆，则梦斗讼自刳。 客于阴器，则梦接内。 客于项，则梦斩首。 客于胫，则梦行走而不能前，及居深地窌苑中。 客于股肱，则梦礼节拜起。 客于胞月直，则梦溲便。 凡此十五不足者，至而补之立已也。 null多梦的分证 虚实 实证 十二盛 虚证 十五不足 阴阳 阳盛 阴盛 阴阳俱盛 脏腑 部位 null再见