高尿酸血症和痛风的流行病学及危险因素

中国煤炭工业医学杂志2008年3月第11卷第3期 ·417 · 文章编号 1007一9564(2008)03一0417一06 高尿酸血症和痛风的流行病学及危险因素 063000 河北省唐山市，华北煤炭医学院附属开滦医院风湿免疫科 贾育红 崔刘福 关挂词满尿酸血症;痛风;危险因素 痛风(9out)为漂吟代谢紊乱和/或尿酸排泄障 碍所致血尿酸增高的一组异质性疾病。其临床特点 是高尿酸血症、痛风性急性关节炎反复发作、痛风石 沉积、特征性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾脏引 起间质性肾炎和肾尿酸结石形成。高尿酸血症(hy- peruricemia，HUM)是痛风的重要生化基础，一般男 性>420拜mol/L(7mg/dl)，女性>350拌mol/L (6mg/di)可确定为高尿酸血症，但痛风的患病率远 低于高尿酸血症，高尿酸血症者仅一部分发展成临 床痛风，其转变的确切机制未明。过去这种病在亚 洲或东方人中比较少见，在欧美较为多见，随着经济 的发展，亚洲地区近年高尿酸血症患病率有明显上 升趋势，目前日本、台湾等地区痛风及高尿酸血症逐 渐成为常见病，我国在20世纪80年代后患病情况 也有上升趋势。近来研究表明，高尿酸血症与老年、 男性、高血压、肥胖、胰岛素抵抗等许多危险因素相 关联，与心血管疾病、代谢综合征等密切相关，并明 显影响患者的生活质量和生存时间。现就痛风和高 尿酸血症的流行病学及相关危险因素的近年研究进 展作一综述。 1 痛风与高尿酸血症的发病率与患病率 由于痛风本身的特性(急性关节炎的间断发 作)，痛风的发病率不易统计。有关痛风的发病率报 道不多。20世纪80年代欧美地区痛风的发病人数 约占总人口的0.13% 一 0.37%，年发病率为 0.20%。一0.35%。[，〕。ArromdeeE等[2〕的罗彻斯特 流行病学研究，调整了人群年龄和性别因素后，比较 1995一1996年与1977一1978年原发性痛风的年发 病率的差异，前者为62.3/10万(95%Cl:48.4， 76.2)，后者为45.0八0万(95%Cl:30.7，59.3)， 差异有统计学意义(p=0.002)。MikulsTR等[3〕 报道英国20世纪90年代痛风的年发病率基本稳 定，1991年为11.9八0万，1994年为18.0/10万， 1999年为13.1/10万。痛风的患病率各国报道差 别也较大，1991年英国一项多中心研究闭显示与20 世纪70 年代相比，痛风的患病率增加了3倍，到 1999年英国GPRD研究[5J显示痛风的患病率在男 性达到2%，在男女总人群达到1%。75~84岁年 龄段患病率最高，达8%。南太平洋岛国是痛风的 高发地区，1997年KlempP等[5J报道新西兰毛利人 痛风的患病率为6.4%，新西兰欧州后裔为2.9%， 30年间约提高2倍。各地报道不一，可能是诊断标 准不同、调查人群存在某些特殊性等原因造成的，也 可能是地区、种族、环境差异所致。 欧美高尿酸血症的患病率高达2%一18%[l]， 新西兰毛利人为10.4%t7)。沙特阿拉伯近期的流 行病学调查显示高尿酸血症患病率为8.42%闭。 随着经济的发展，亚洲地区近20 年高尿酸血症患 病率有明显上升趋势，日本厚生省1995年报道日本 有40万痛风患者，LinKc[刃2000年报道台湾金门 地区高尿酸血症患病率在男性为25.8%，女性为 15.0%，高尿酸血症患者中痛风发病率在男性为 11.5%，女性为3写。ChangHY[，0〕在对年龄、性别 分层后报道，台湾高尿酸血症患病率在成年男性() 19岁)为26%，老年男性(妻45岁)为22%，成年女 性为17%，老年女性为23写。方析[l1〕在20世纪80 年代初在北京、上海、广州对20岁以上的502名成 年人进行调查时得出血尿酸平均水平，得出男性为 (4.4士1.0)mg八00ml，女性为(3.4土0.9)mg/ 10Oml，高尿酸血症患病率男性为4%，女性为3%， 未发现1例痛风患者。20世纪90年代杜蕙等[12〕对 上海黄浦区居民调查痛风患病率为0.34写，高尿酸 血症患病率10.1%(男性14.2%，女性为7.1%)。 邵继红等t，3J于2002年12月一2003年3月在南京 市调查显示正常人群男性血尿酸平均(342.3土 87.3)拜mol/L，女性为(252.2土77.8)拌mol/L，高尿 酸者男性血尿酸平均(475.8士53.8)拌mol/L，女性 平均(413.9士55.7)拌mol/L，高尿酸血症患病率为 13.3%，男性17.6%，女性9.3%。同期曾宪国在我 国南宁市调查[14〕显示痛风患病率达0.76%，高尿酸 血症患病率为12.7%(男性17.6%，女性7.1%)， 与南京结果基本相符。王庆文等[15〕研究同一地区 资料，比较汕头地区1990一1999年原发性痛风总体 成上升趋势。以上表明近30 年我国高尿酸血症及 万方数据 ·418 . ChineseJourna1ofCoa11ndustryMedicine Mar.2008，VOI.11，No.3 痛风患病率增高。考虑其原因，除了人口老龄化外， 高尿酸血症及痛风危险因素的变化也不容忽视，随 着经济的发展，生活水平提高，高蛋白、高凛岭食物 摄人增加，西方生活方式的引人，引起肥胖、高血压、 高脂血症、糖尿病等的增多，而这些均与高尿酸血 症及痛风发生密切相关。同时，治疗高血压、心脏疾 病的利尿药及阿司匹林也与高尿酸血症及痛风发生 有关‘ 2 痛风与高尿酸血症的危险因素 2.1 不可更改因素 2.1.1 年龄 高尿酸血症与痛风的发生与年龄明 显相关，原发性痛风多见于中、老年人。大多在40 岁以后发病。来自多哥的报道[16〕平均发病年龄为 44岁。ChenSY[17〕对比家族性痛风与非家族性痛 风的临床特点，家族性痛风的发病年龄为(40.9士 13.4)岁，后者的发病年龄为(48.4士14.2)岁。而男 女的发病年龄不同，女性在青春期，由于雌激素的促 肾脏对尿酸的清除作用，血尿酸值较低，而绝经期后 雌激素水平明显降低，减少了肾脏对尿酸的清除率， 血尿酸水平相应升高，发病明显晚于男性。Harrold LR[‘幻比较男女痛风的不同，男性发病年龄平均58 岁(士14)，女性平均70岁(士13)。王庆文等[，5〕研 究汕头地区资料，表明原发性痛风患者中男性年龄 平均53.1岁，女性平均60.5岁。但 YuKH[‘9〕报 道台湾首次痛风常发生在30一50岁(68.2%)，而不 是40一60岁。同时约25%的患者在30 岁前首次 发作痛风，表明痛风发病年龄有提前趋势。 2.1.2 性别 历史上痛风曾被认为是只有男性患 病，直到尼禄时代(公元54一68年)才发现有女性患 病。目前认为痛风多见于中年以上男性，女性多见 于绝经期后，机制如上所示。65岁以下发病率男女 之比为4:1，65岁以上男女之比为3:1120)。 2.1.3 种族 痛风见于世界各地，一般痛风患病率 黑人高于白人，台湾土著人与非土著人对照研究提 示土著人男、女性痛风发生率均明显高于非土著人， 更易患痛风。种族差异是造成这种差别的主要原 因[2，〕。 2.1.4 遗传 研究表明，双亲有高尿酸血症和痛风 者，比单亲有高尿酸血症和痛风者病情重。而且前 者发病年龄早。大多数原发性痛风患者有阳性家族 史，但以次黄嗦吟一鸟嗓岭磷酸核糖转移酶(hyp。- xanthine一guaninephosPhoribosyltransferase， HGPRT)、磷酸核糖焦磷酸(phosphoribosylpyro- Phosphate，PRPP)合成酶等基因缺陷为病因的高尿 酸血症和痛风仅占原发性高尿酸血症的20%，另外 约80%痛风系多基因遗传病。近年通过对代谢综 合征相关基因多态性研究发现，NS，NI“一亚甲基四 氢叶酸还原酶(MTHFR)基因C677T突变，p:一肾 上腺素能受体基因TrP64Arg突变与高尿酸血症相 关[22一25〕。 2.2 可更改因素 2.2.1 地理和生活方式 高尿酸血症和痛风以欧 美地区患病率较高，而以新西兰的毛利族患病率最 高，达10.4%。移居新西兰的移民痛风患病率明显 增高，发病相对危险度是非移民的9倍，这可能与当 地的膳食结构和生活方式有关[l1〕。我国台湾及亚 洲的日本也是高尿酸血症的高发区，中国大陆与这 些地区的遗传背景相似，患病率也存在差异，提示存 在经济水平、饮食、生活习惯的影响。国内不同地 区，汕头、上海、山东、北京等地的调查结果也提示地 理、饮食、生活习惯的影响不能低估[15〕。饮食可影 响血尿酸水平，进食过多高嗓岭、高蛋白食物与痛风 的发作可能有关。Choiand。oworkers[2‘了对47120 名男性做富含嗓岭食物(如肉类、海鲜，以及豌豆、小 扁豆等富含嚷吟蔬菜)、高蛋白、奶制品摄入与痛风 关系研究显示，肉类、海鲜摄人最高的1/5人群与最 低的1/5人群相比，痛风危险性分别提高 1.51、 1.41倍‘富含嗦吟蔬菜及总蛋白摄人与痛风危险性 无关。同时发现，奶制品摄人最高的1/5人群与最 低的1/5人群相比，痛风危险性下降约50%，这一 点对指导高尿酸血症患者的饮食控制有一定的帮 助。 酒精是比饮食更重要的危险因素，酒精影响血 尿酸水平的解释可能是饮酒常伴食含丰富蛋白和嗦 吟的食物。并且饮酒也是痛风的许多伴发疾病如心 血管疾病等的危险因素。酒类中尤其是啤酒，富含 鸟嗦吟核昔，可认为是其促进痛风发生的生物学基 础。对大规模人群研究显示痛风危险性与酒精摄入 成剂量相关性[25〕，并发现啤酒与葡萄酒和痛风危险 性的关系不同。进一步研究显示〔2司，无论是否调整 其他痛风危险因素，啤酒和酒精饮料的摄人肯定增 加血尿酸水平(尸<0.001)，相反，调整其他痛风危 险因素前，葡萄酒的摄人与血尿酸水平的降低明显 相关，但调整其他痛风危险因素后，这种关系不再存 在。 2.2.2 肥胖 肥胖是引起高尿酸血症和痛风的又 一重要危险因素。文献报道卿〕肥胖与痛风具有如 下关系，相对于体重指数(BMI)为21.0一22.gkg/ 万方数据 中国煤炭工业医学杂志2008年3月第 n卷第3期 .419 . 耐的正常人，调整年龄危险因素后，BMI为23.0一 24.gkg/ma 的痛风相对危险性为 1.4倍，BMI为 25.0一29.gkg/mZ 的为2.35倍，BMI为30.0~ 34.gkg/耐 的为3.26倍，BMI为35kg/mZ 及以上 者为4.41倍。而且在调整初始体重及其他危险因 素后，体重增加的速度也与痛风有关。目前认为肥 胖引起血尿酸的增高机制，既包括尿酸生成增多，也 包括肾脏排泄尿酸减少[2幻。有研究证实[29〕，减轻体 重可有效降低血尿酸水平。 2.2.3 药物 许多药物与痛风有关，众所周知的是 利尿药[9，27]，另外还有小剂量阿司匹林，以及器官移 植方面的常用药物。 2.2.3.1 利尿药 口服利尿药尤其是唾嗓类利尿 药的长期使用，通过竞争性抑制可使肾小管对尿酸 的分泌减少，同时通过影响细胞外液减少而使近曲 肾小管对尿酸盐的重吸收增加，引起高尿酸血症。 2.2.3.2 阿司匹林 阿司匹林被认为对肾脏处理 尿酸具有双峰作用，大剂量阿司匹林(>39/d)，促 进肾脏排泄尿酸，中剂量(1~29/d)，不改变肾脏排 泄尿酸功能，小剂量(7smg/d)则降低肾脏排泄尿酸 能力巧肠(P=0.045) ，同时血尿酸水平有一小而 有意义的升高(P=0.009)[30，3，〕。 2.2.3，3 肾及其他重要器官移植 高尿酸血症和 痛风是肾及其他实体脏器移植的常见并发症，与原 发性痛风相比，接受器官移植患者的痛风关节炎进 展迅速，且易多关节受累[3z〕。接受器官移植患者约 50%出现高尿酸血症，13%发作痛风[33〕，接受心脏 移植患者高尿酸血症达 81%，8%一12%发作痛 风[32J.接受肾移植患者出现高尿酸血症是由于肾 小球滤过率降低导致肾脏对尿酸的排泄减少，同时 接受器官移植患者常用的药物，包括利尿药，抗生素 如乙胺丁醇、酮康哇、戊双眯，以及免疫抑制剂如环 抱菌素都是强的高尿酸血症和痛风的危险因素[34〕。 目前认为环抱菌素引起血尿酸升高的机制为减少肾 小管对尿酸的分泌，以及增加肾动脉收缩引起肾小 球滤过率降低[35，3司。LinHY[sv〕对接受肾移植患者 应用环抱菌素加泼尼松组及硫哇嗦吟加泼尼松组发 生高尿酸血症和痛风几率进行比较，前组与后组相 比，高尿酸血症患病率为 84%比 30写(尸= 0.0001)，痛风患病率为7%比0%。 3 高尿酸血症与其他疾病的关系 3.1 高尿酸血症与代谢综合征 代谢综合征(met- abolicsyndrome，MS)，指中心性肥胖、血脂紊乱(高 甘油三醋血症和/或低高密度脂蛋白胆固醇血症)、 高血压(BP)130/85mmHg)、胰岛素抵抗、葡萄糖 调节受损或2型糖尿病、微量蛋白尿等一组疾病的 聚集，其共同基础一般认为是胰岛素抵抗(insuhn resistance，IR)。正常情况下，胰岛素能刺激靶器官 阴离子如尿酸的再吸收，因此胰岛素抵抗和高胰岛 素血症将使尿酸再吸收增加，从而导致高尿酸血症。 MS的每一种成分都是发生心血管病变的危险因 素，同时合并多种以上时发生心血管病的危险性越 大。20世纪70 年代至今多篇报道高尿酸血症与肥 胖、高甘油三醋血症、高血压、高胰岛素血症、糖尿病 等密切相关[，7·27，38一弓1〕。 3.1.1 中心性肥胖 肥胖与高尿酸血症和痛风的 关系上文已述，MS时以中心性肥胖(腹型肥胖)为 主。比较血尿酸含量<7.omg/di的正常人群和> 7.Omg/d1的高尿酸血症人群肥胖患病率时发现，正 常人群中超重者占20.8%，肥胖者占‘15。2肠。而高 尿酸血症人群则为40.1%和31.3%。 3.1.2 高血压 高尿酸血症与高血压的发生和发 展密切相关，是高血压病的独立危险因素和预测因 子，大约50%未经治疗的高血压患者合并高尿酸血 症，且先于高血压存在。Sanchez一Lozada等[‘2〕对 老鼠痛风模型的研究表明，血尿酸水平增高，造成肾 人球小动脉的压力增大，而服用别嚓岭醉可抑制这 种作用。 3.1.3 血脂紊乱 Christoph等[39〕研究发现，高尿 酸组与低尿酸组相比，血甘油三酪升高(血甘油三醋 平均浓度分别是1.92和1.52mmol/L)，高密度脂 蛋白降低(血高密度脂蛋白平均浓度分别是1.n和 1.16mmol/L)，低密度脂蛋白和总胆固醇的差异性 不明显。脂代谢紊乱合并高尿酸血症的机制为血清 中升高的脂蛋白脂酶可能导致血尿酸的清除障碍， 而体内尿酸水平的增高可导致脂蛋白脂酶活性降 低，甘油三醋分解减少，使血中甘油三酷水平升高。 3.1.4 糖代谢紊乱 Vuorinen一MarkkolaH[43〕用 正葡萄糖钳夹试验测得高尿酸血症与IR密切相 关，多元直线回归 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 显示胰岛素敏感性及甘油三 醋是血尿酸的独立相关因子，血尿酸与胰岛素敏感 性呈负相关(r=一0.61，P<0.001)，与甘油三醋呈 正相关(r=0.68，尸<0.001)。IR时由于肾脏对胰 岛素的敏感性仍然存在，代偿性高胰岛素血症可降 低肾脏对尿酸的清除率，有报道[44〕3一磷酸甘油醛 脱氢酶(GAPD)是血糖、甘油三酷和尿酸经糖酵解 的关键酶之一，在2型糖尿病、肥胖及高血压患者中 GAPD的活性下降，GA只p活性降低可能与高尿酸 万方数据 ·420 · Chine，ejournalofCoallndustryMedicine Ma卜2008，Vol.11，No.3 血症的发生有关。 而且Desal等[’5」在352名巴西中年男性的研究 中发现，具有3个以上代谢危险因子的患者中，血尿 酸在最高四分位数(7.2一10.3mg/dl)的发生率明 显高于最低四分位数(2.6~5.4mg/dl)的发生率 (35%vs12写)，表明血尿酸增高与代谢危险因子数 目多少呈明显的线性关系。目前认为高尿酸血症是 MS的一个组分，IR可能是二者联系的共同机制。 3.2 高尿酸血症与心血管疾病 由于心血管疾病 牵涉到许多危险因素如老年、男性、高血压、糖尿病、 高甘油三醋血症、肥胖、胰岛素抵抗等，而这些危险 因素又和高尿酸血症密切相关，故研究探讨尿酸是 否是心血管事件的独立危险因素具有很大困难，至 今尚无一致性结论。在健康人群的前瞻性研究中， 对高尿酸血症和心血管事件之间是否存在独立相关 关系存在二种结论。 FangJ等[46〕在NHANES研究中，随访发现血 尿酸在最高四分位数的人群与在最低四分位数的人 群相比，男性缺血性心脏病病死率危险性增加1.77 倍，女性增加 3倍，而且血尿酸水平每增高59.5 拜mol/L，其心血管病病死率危险性增加1%以上，通 过对心血管疾病危险因素分层，如应用利尿剂、更年 期等，得出除应用利尿剂的男性和有一个以上心血 管疾病危险因素的男性外，血尿酸水平与心血管病 病死率相关。但由于患者血肌醉和血糖水平数据的 不完善，NHANES研究结果受到置疑。Puddu 等[47〕的报道也支持存在独立相关关系。 Framingham阅心脏研究结果显示，尿酸升高 与女性发生冠心病、心血管疾病死亡、全病因死亡危 险性相关，但调整其他危险因素后，这种相关未达显 著性。但是患痛风的男性，冠心病的发生率增加 60纬，这种风险的增加独立于其他危险因素。同样 也是在某一特殊亚群发现存在独立关系，Hoieggen A[49)在LIFE研究中发现，女性基础血尿酸水平每 升高10拜mol/L，心血管疾病危险性增加1.01倍。 高尿酸血症直接致心血管疾病的可能机制，大 概包括以下方面:①高尿酸血症与高血压的关系(如 上文)，可作为高尿酸血症者心血管疾病危险增加的 部分解释。②KawamotoR等[50〕报道，在男性同时 无代谢综合征的人群中，血尿酸水平是颈动脉硬化 症的独立危险因素。而颈动脉间接反映冠状动脉等 全身动脉粥样硬化程度。这与血尿酸导致氧化应 激、形成自由基，促进氧化低密度脂蛋白的形成和脂 质过氧化的作用有关。③研究表明[5l·52)血尿酸水 平增高与严重心功能障碍以及炎性细胞因子相互作 用有明确相关性，是慢性心力衰竭患者的心功能损 害程度以及临床转归的客观评价指标，考虑这与心 力衰竭患者的炎性反应中的黄嗓吟氧化酶代谢增强 有关。④此外血尿酸水平增高还有增加血小板粘 附，使内皮细胞功能异常，促进血栓形成等作用。 目前对高尿酸血症干预治疗的益处尚无定论， Athyro。等[53〕通过GREACE研究观察阿伐他汀调 脂治疗对降低心血管疾病发病率和病死率的益处， 同时发现他汀类强化治疗组血尿酸水平下降8.2% (36产mol/L)，而对照组血尿酸升高3.3%(12拜mol/ L)，血尿酸的变化独立于其他因素，与冠心病事件 危险性呈正相关。此外，他汀类药物治疗后肾功能 也得到改善，并且和血尿酸水平相关。但是因为血 脂也能影响肾功能，血肌醉和肾小球滤过率的变化 可能和血尿酸下降及心血管益处有关，尚不可能得 出肯定的结论。Hoieggen等阳〕的LIFE研究相似， 显示氯沙坦治疗和索托洛尔治疗相比，血尿酸降低 和心血管事件改善相关，当然这些结果来源于多元 分析，氯沙坦其他的一些作用中任何一个都可造成 结论的误差。有文献报道L54〕高尿酸血症患者短期 别嘿吟醇治疗后可改善内皮细胞功能，冠状动脉搭 桥、慢性心力衰竭和扩张型心肌病患者也可从别嚷 吟醇治疗中获益。 综上所述，随着经济发展，人口老龄化，以及老 年性疾病的增多，如高血压病、代谢综合征、肾功能 损坏等，高尿酸血症和痛风发病率的增高已成为全 球问题。鉴于高尿酸血症与高血压病、心血管疾病、 代谢综合征的密切联系，有必要在高尿酸血症的早 期，痛风的临床表现尚未出现前及早进行干预。饮 食的控制，减轻体重，治疗高血压，药物的选择等，能 使部分高尿酸血症患者，尤其早期患者，得到很好控 制。 4 参考文献 [1j 蒋明.朱立平，林孝义，等.风湿病学[M〕.北京:科学 出版社，1995:1470 [2〕 ArromdeeE，MichetJC，CrowsonCS，etal.Epidemi- ologyofgout:istheincidencerising?[J〕.JRheu- matol，2002，29(11):2403一2406 〔3〕 MikulsTR，FarrarJT，BilkerWB，etal.Goutepide- miology:resultsfromtheUKGeneralPracticeRe- searchDatabase，1990一1999〔J〕.Ann Rheum肠5. 2005，64(2):267一272 [4〕 HarrisCM，LloydIX二，Lewi:J.Theprevalence。nd prophyla石sofgoutinEngland[J]，JClinEpide而- 万方数据 中国煤炭工业医学杂志2o08年3月第n卷第3期 .421 . 01，1995，48(9):1153一1158 [5〕 Mikd:TR，FarrarJT，BilkerWB，etal.Suboptimal 曲ysicianadherenceto qualityindicatorsforthe managementofgoutand asymPtomatichyPeruricae- mia:resultsfromtheUKGeneralPracticeResearch 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