null呼 吸 衰 竭
呼 吸 衰 竭
北京大学第三医院
郑亚安 一.呼衰的分型:
1.I型呼衰:
以缺氧为主,伴有轻度或不伴有二氧化碳潴
留。PaO2<60mmHg,PaCO2<50mmHg。
2. II型呼衰:
缺氧和二氧化碳潴留同时存在。
PaO2<60mmHg. PaCO2>50mmHg.
二.缺氧和二氧化碳潴留的发生机理:
1. 通气功能障碍:
由于呼吸动力不足,气道阻力增加,导致肺
泡通气量减少,肺泡内氧分压下降,二氧化
碳分压上升。 二.缺氧和二氧化碳潴留的发生机理:
2. 换气功能障碍:
由于弥散膜增厚,弥散面积减少,导
致肺泡—毛细血管之间氧和二氧化碳
弥散、交换障碍。而氧的弥散力仅为
二氧化碳的1/20,(主要影响氧的交
换)。
二.缺氧和二氧化碳潴留的发生机理:
3. 通气/血流比例(V/Q)失调:
正常V/Q为4L/min比5L/min =0.8。如
果通气量超过血流量,进入肺泡的部
分气体就没有机会进行充分换气,造
成无效通气或称“死腔”效应,使V/Q>
0.8,后果主要是缺氧。
三.纠正缺氧(氧疗) :
提高吸入气中氧浓度(FiO2),从而促进氧在肺内的弥散,提高血氧含量,纠正或缓解缺氧状态。
氧疗的指征:缺氧的表现+PaO2<60-70mmHg.
氧疗的方法:吸入氧浓度=21+4×氧流量(L/min)。
通气性呼衰:FiO2在24—28%。
缺氧性呼衰:FiO2在40—60%。
氧疗后动脉血氧分压仍低于40mmHg或二氧化碳分压明显高于氧疗前,应虑选择机械通气。
四.增加通气量:
Ⅱ型呼衰者氧疗的同时应用呼吸兴奋剂,如12H仍无好转即应考虑插管。
五.机械通气的指征:
1.意识障碍,呼吸不规则。
2.气道分泌物多且排出障碍。
3.有呕吐反吸的可能性。
4.全身状态差,疲乏明显者。
5.严重低氧/高碳酸血症
(PaO2<45mmHg/PaCO2>70mmHg)。
6.合并多器官功能损害者。
无创通气 无创通气 一:无创呼吸机分为两种:
(CPAP) 持续正压呼吸机
(BIPAP) 双水平持续正压呼吸机
一:无创呼吸机分为两种:
1. CPAP: 仅能提供恒定压力,不能提供有效辅助通气作功,目前仅用于睡眠呼吸暂停综合征。
2. BIPAP :能提供两个水平的恒定压力,通过调节两个压力之间的压力差来调节潮气量的大小,且还具有CPAP的功能,用于各种呼吸功能不全或呼吸衰竭。
二:无创通气模式:
CPAP:持续正压通气
用于COPD、对抗内源性PEEP。
ARDS:保持肺泡开放、减少分流、改善
氧和功能、避免肺损伤。
二:无创通气模式 二:无创通气模式 1.S模式: SPONTANEOUS TRIGGERED
意为同步触发,与病人呼吸同步。病人吸气,呼吸机以高压送气;病人呼气,则立即切换到较低压力,帮助病人呼气。由于BIPAP呼吸机的低压(EPAP)都高于零,所以存在呼气末正压(PEEP)。S模式的实质为PSV+PEEP。
二:无创通气模式二:无创通气模式2. T模式: TIMED SAFETY FREQUECY
意为时间或节律安全频率,呼吸机按照预设的压力、呼吸频率、吸呼比完全控制病人的呼吸。T模式的实质为PCV+PEEP。
二:无创通气模式二:无创通气模式3. ST模式:为S和T模式的组合。
病人自主呼吸稳定时以S模式和病人呼吸同步,如病人呼吸不稳定(或停止)低于预设的安全频率时自动切换到T模式。
ST模式的实质为PCV+PSV+PEEP。
S模式BIPAP呼吸机最主要的一种通气模式,系自主性通气模式,更加符合呼吸生理,同步性能好,参数调节简单,一般只要调节支持压力即可。
三.无创通气参数的调节:
由于BIPAP呼吸机属于低压型呼吸机,压力设定
是最主要的参数。
1.IPAP:吸气压(IPAP)— 呼气压(EPAP)值的
大小直接决定辅助通气的大小即潮气量的
大小,压差越大,潮气 量越大。
IPAP:10-12CmH2O,隔几分钟每次升高2-3 Cm,
直到所需IPAP。
EPAP: 3—5 CmH2O,与IPAP同步调整。
什麽样的压力才是合适的?最可靠的方法是血气分析,每半小时检查一次。另外应注意:血氧饱和度只能反应换气功能,而不能可靠的反应通气功能。只有动脉血二氧化碳水平才是反应通气功能的精确标准。
三.无创通气参数的调节:
2. PEEP----呼气末正压
主要用于维持周期性陷闭的肺泡扩张,
减少肺泡内液体的渗出。
PEEP 经验值一般为 8—12 CMH2O。
3. RR、I/E: 呼吸频率 20次/分左右,
吸呼比 1/1.5—2.5。
四.中断无创通气的指征:
四.中断无创通气的指征:
1.因为不适不能耐受面罩。
2.不能改善气体交换或呼吸困难。
3.需要气管插管来清理分泌物或保护气道。
4.血流动力学不稳定。
5. 心电图不稳定。
6.因二氧化碳潴留而嗜睡或低氧血症而烦躁
不安的患者,无创通气30分钟后神志无改
善的患者。
有创通气 有创通气 一. 吸入氧浓度: (FiO2)
开始设定较高水平,FiO2 0.7—1.0,以保证组织得到适当的氧合。查血气后可逐渐降低,使PaO2维持在临床可接受的水平,既PaO2>60mmHg.因为此时SaO2可达90%。同时FiO2<0.5S时氧中毒的可能性较小。如果FiO2在0.6以上才能维持一定的SaO2,则考虑PEEP。
二. 潮气量(VT)
定容型呼吸机可直接预设潮气量,定压型
呼吸机需要通过预设吸气压力来调节潮气
量。
常规设定的VT为10-15ml/kg,常大于自主
呼吸的VT 5—8ml/kg,以防肺泡塌陷。.
三. 呼吸频率(RR)
尽可能接近生理性呼吸频率,10-20次/分。
四. 灵敏度 (SENSITIVITY)
即压力触发和流量触发,而压力触发应用广泛。
五. 氧流速率 (FLOW RATE)
通气初期F R 为40—60L/min,则能满足吸气要求,并能达到预定的吸呼比值(I/E)。较高的流速率(>60L/min)可缩短吸气时间,使呼气时间延长,降低吸呼比值,适用于COPD的通气治疗。
六.流速波形(FLOW WAVE PATTERNS)
常用的有四种:
方波形、正弦波形、加速波形、减速波形。
七.吸呼比例 (I/E)
通常设定 1/2,与自主呼吸相似。
1.较短的吸气时间能扩张大部分肺泡,减
少死腔。
2.如吸气时间过长,则增加平均气道压力,
而影响血流动力学。
3.如肺顺应性下降而致肺内气体分布不均,
应用反比呼吸以改善氧合。也是通过增
加平均气道压力是肺泡稳定性增加,使
之复员。
八. 吸气末暂停 (END-MSPIRTORY PAUSE)
在吸气末,肺部扩张,以预期的压力和容
量维持一定时间(通常小于2秒)可降低死
腔通气减少肺内分流。
九.呼气末正压 (PEEP)
在呼气末,气道内有一个恒定的压力,不降低到大气压水平,通常设定在5-20CmH2O,能复员不张的肺泡,扩张肺泡,阻止肺泡和小气道在呼气是发生关闭,也能将肺水从肺泡内重新分布到肺血管。
九.呼气末正压 (PEEP)
九.呼气末正压 (PEEP)
1. PEEP应用的指征:若患者PaO2≤60mmHg,SaO2<90,而FiO2在0.5或0.5以上,PEEP为改善氧和功能的指征。
2. PEEP的禁忌症:
单肺疾病、气胸、气管胸膜瘘、低血容量、
心内分流和颅内压升高。
九.呼气末正压 (PEEP)九.呼气末正压 (PEEP)3. PEEP的副作用:心排血量下降。
(1) 右心房跨壁压力增加,静脉回心血量下降,心排血量下降。
(2) 肺泡内正压增加,使肺血管阻力增加,右室负荷因而增加,排空受损。
(3) 右室收缩末期容量增加,室间隔移位,影响左室充盈,进一步降低心排血量。
九.呼气末正压 (PEEP)九.呼气末正压 (PEEP) 4.PEEP的应用和撤离:
PEEP设定在5CmH2O,随后可适当增加3-5C mH2O,直到获得满意的氧饱和度。每改变PEEP20分钟后查血气。
最佳PEEP:其水平较低而能获得SaO2>92%, PaO2>60mmHg, FiO2<0.6,并且不影响氧释放到周围组织。
当FiO2<0.6时,血流动力学稳定,原发病控制,则考虑撤离PEEP,以5CmH2O数目逐渐下调,病情应稳定6小时以上,而突然全撤PEEP会发生低氧血症—气道闭合。
九.呼气末正压 (PEEP)九.呼气末正压 (PEEP) 5.内源性PEEP:
正常情况下,静息末的肺泡内压力为零。由于不完全呼气而产生的呼气末肺泡内正压,称为内源性PEEP。
呼吸机常规参数的调节 呼吸机常规参数的调节 一.改善氧合功能: 一.改善氧合功能: 严重呼衰患者机械通气的氧合目标:
FiO2<0.6情况下,
PaO2>60mmHg,SaO2>90%.
慢性呼衰患者,因有一定的代偿能力,故氧合目标可改为
FiO2<0.6,
PaO2>50mmHg,SaO2>85%.
一.改善氧合功能:一.改善氧合功能: 1.增加FiO2:
提高PaO2的最直接方法是增加FiO2,FiO2=100%,持续给氧不超过24小时,或FiO2>0.6,持续给氧时间不超过24小时,一般是安全的。
机械通气开始时或重度缺氧者,先给高浓度氧予以纠正,尽快使PaO2达到安全线以上,逐步减低FiO2,是切实可行的方法。经数小时—10小时,若降低FiO2<0.6,仍不能维持PaO2达安全值,则应加用PEEP。
一.改善氧合功能:一.改善氧合功能: 2.恰当的PEEP:
PEEP可增加呼气末肺容积,减少肺内分流,增加氧合。先给3-5cmH2O,逐渐增加。
3. 延长吸气时间:
当FiO2=0.6,PEEP=15cmH2O,而氧和尚未达标,可适当延长吸气时间,直至反比通气。延长吸气时间可使气体在肺内的交换时间延长,增加PaO2。
二.维持恰当的PaCO2, PH 和改善通气:
二.维持恰当的PaCO2, PH 和改善通气:
通常PaCO2只要能下降到60mmHg以下,PH>7.30,对于慢性呼衰的病人而言,已可认为达到目标。PaCO2下降速度不宜过快,在2-3天内达标即可,CO2过快排出,而慢性贮存的碳酸氢盐来不及排出,发生代硷或呼硷。
调节PH和PCO2最直接的方法是调正通气量,可以在潮气量不变的情况下,通过调整通气频率来增加或降低每分通气量;也可改变VT或同时改变RR和VT。
二.维持恰当的PaCO2, PH 和改善通气二.维持恰当的PaCO2, PH 和改善通气常用机械通气的模式CMV
1. 定义:
患者接受预先已设定的每分钟通气频率以及潮气量VT实质上是控制强制通气。每分钟都释放出一定的潮气量。而患者的呼吸用力被有效控制。
二.维持恰当的PaCO2, PH 和改善通气二.维持恰当的PaCO2, PH 和改善通气2. 指征:
⑴ CNS所至的呼吸微弱或无力
⑵ 麻醉
⑶ 重度呼吸衰竭
⑷ 休克、肺水肿、ARDS
⑸ 测定呼吸阻力、顺应性、PEEPi
三.辅助/控制模式(A/C)
1. 定义:
呼吸机及预设的频率释放出预设的潮气量。患者也能触发呼吸,当呼吸机感知自主呼吸时,可释放出一次预设的VT。
2. 指征:
⑴ RCNS的驱动力正常,但呼吸肌衰竭。
⑵ 允许病人控制RR,并保证释放出最低的
通气量,维持最低的呼吸频率。
四.同步间歇强制通气SIMV
1. 定义:
病人能获得预设的潮气量和呼吸频率。同时自主呼吸也能触发通气(与其吸气负压相同步)。
2. 指征:
⑴ RCNS正常,呼吸肌群不能任全部呼吸功。
⑵ 临床情况已能允许设定自己的呼吸频率,
以维持PaCO2。
⑶ 撤机前。
五.压力支持PSV
1. 定义:
PSV是指患者的自主呼吸再加上呼吸机释放出预定吸气正压的一种通气。PSV+SIMV时自主呼吸得到压力支持,呼吸暂停时会得到预定的强制通气支持。
2. 指征:
⑴ 撤机前,PSV可作为撤机的重要模式。
⑵ 长期机械通气:通过增加吸气气流能降
低呼吸功。
六. 压力控制通气PCV
1. 定义:
为一种预先设定呼吸频率,每次呼吸都得到预设的吸气压力的支持。即每次呼吸都由呼吸机给予强制通气。
2.指征:
用于肺顺应性差和气道压力高的人,如ARDS。PCV通气模式可使肺内气体分布较为均匀,同时使气道阻力明显下降,肺部顺应性改变,死腔通气减少以及增加氧合功能。
七. 压力控制合并呼吸相反比例通气PC-IRV
1.定义:
即压力控制通气的同时应用吸呼气比通气。
2.指征:
可对肺顺应性差的人提供完全通气支持。
1. 调节:
⑴ FiO2为1.0
⑵ I/E 为1/1
⑶ 吸气压力,潮气量10-12ml/kg
PC=吸气峰压PIP的1/2-1/3
⑷ RR为20-25次/分
⑸ PEEP为5cmH2O
八. 气道压力释放通气 APRV
1.定义:病人在自主呼吸的基础上接受CPAP,呼气时法门间段打开,放出一定的压力,肺部被动排空,使肺泡通气增加,CO2呼出。
2.指征:
(1)急性肺损伤及肺顺应性下降。
(2)术后轻度呼吸功能不全。
九.双水平正压通气模式 BIPAP.
是正压通气的一种增强模式,允许病人在通气周期的任何时刻都能进行不受限制的自主呼吸使之于呼吸机同步化。
撤机的标准 撤机的标准 1.氧合指标:
FiO2<0.5,PO2>70mmHg
并且PEEP<5CmH2O
或PaO2/FiO2 >200
2.通气指标:
PCO2 35—45mmHg,PH7.3—7.45
3. 呼吸功能:
(1)每分通气量(MV)(正常值=6L/min)MV 5-
10L/min为撤机的理想指标。
(2)最大每分通气量 (MMV)50-200L/min,或为
MV的2倍。
(3)潮气量 (VT)>300ml考虑撤机。
(4)肺活量 (VC)>10-15ml/Kg能维持自主呼吸,
正常值65-75ml/Kg.
(5)最大吸气压力 (MIP)为-20cmH2O即考虑撤机。
(6)呼吸频率(RR)<25次/min可以撤机。
(7)呼吸频率和潮气量的比例(f/VT):正常值为
40-60次/分/L。如果f/VT<80 撤机较容易。
如果f/VT=80150 需谨慎撤机。
如果f/VT>105 则撤机困难。
撤机的方式 撤机的方式 1.使用T管间断停机:停机后使用T管进行自主呼吸,吸入湿化的氧气,给氧浓度应高于呼吸机是的氧浓度10%,开始可只使用5分钟,逐渐延长时间和次数。
2.CPAP撤机试验:最初试用时间仅为5分钟,间歇期仍使用完全机械通气支持。应用CPAP时逐渐降低正压水平,当CPAP减至3-5cmH2O患者能自主呼吸2-4小时以上,撤机基本成功。
3. IMV模式撤机:可逐渐降低强制通气的次数,而自主呼吸逐渐增多,直到完全过度到自主呼吸。一旦IMV的频率降到2-4次/分,维持2-4小时,可改T管或CPAP模式或直接完全撤机。
4. PSV模式撤机:可逐渐降低吸气辅助压力的水平以逐渐加大患者呼吸肌负荷。当吸气辅助压力为5-7cmH2O时,稳定4-6小时后可考虑撤机。
5. IMV/SIMV与PSV联合应用撤机:
开始时使用IMV/SIMV提供80%的通气量,PSV为5cmH2O以上,以克服呼吸机管道阻力,随后逐渐下调IMV/SIMV频率,调至2-4次/分后,再将PSV吸气辅助压力下调到5-6cmH2O稳定4-6小时可撤机。
撤机失败 撤机失败 一. 撤机失败的指标:(如下情况应恢复机械通气)
1. 呼吸频率>30-50次/分,呼气VT<5ML/KG;
SaO2降低。
2. 血液动力学改变,HR变化超过20次/分、心绞
痛、心律不齐 、ST改变、血压下降超过
20mmHg、皮温改变。
3.神经症状:焦虑、错乱、躁动、嗜睡等表明有
低氧血症或高碳酸血症。
4. F/VT>80需放慢撤机速度或暂停进一步撤机,
若F/VT>105,需恢复机械通气后24小时再考
虑撤机
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
。
撤机失败撤机失败二. 撤机失败的原因:
1. 呼吸中枢不稳定,镇静剂、CNS损伤、
严重代碱。
2. 呼吸功的增加,每分通气量、弹性负
荷、阻力负荷的增加。
3. 呼吸驱动力衰竭,胸壁、神经、肌肉
功能障碍。
4. 左心室衰竭。
拔管
拔管
时机:呼吸功能进一步恢复,感染控制、
痰量减少、有相当的咳嗽能力、
吞咽功能正常。
术前:禁食、彻底吸痰、前1-2小时静注
地塞米松5-10mg。拔管时,抽出
气囊的气体,于深吸气末迅速拔
管。
术后:2小时内不要进食,密切观察呼吸、
循环和意识的变化。