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傷寒論七版講稿.pdf

傷寒論七版講稿

Bambooxp_864
2009-05-03 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《傷寒論七版講稿pdf》,可适用于自然科学领域

《伤寒论讲稿》TeachingMaterialsofTreatiseonFebrileDisease学仲景伤寒论听黄海论伤寒绪论在学习《伤寒论》这门学科之时我想大家很自然会联想起这么几个问题:什么是《伤寒论》?为什么要学习《伤寒论》?以及怎样才能学好《伤寒论》。在绪论部分主要围绕这三个问题作一下概要的介绍。一、《伤寒论》简介简而言之《伤寒论》就是一本古典著作是东汉张仲景《伤寒杂病论》的一部分。学习《伤寒论》不仅是研究这本古籍也可以说是研究祖国医学中的最大学派经方学派(伤寒学派)或者说学会如何应用经方来治病。(一)作者简介张仲景名机东汉未年医学家河南省南阳市人。(他的家乡为纪念这位伟人建有“医圣祠”“张仲景纪念馆”等。近年还创办了一所以张仲景命名的民间中医药大学“张仲景国医大学”)。对这位伟人可惜范晔(ye)《后汉书》和陈寿《三国志》这二本有关东汉时期的史书均未予立传晋随史书中唯见其名。唐·甘伯宗《名医录》始见事状。宋·林亿等人在校定《伤寒论》作序时转引其文。“张仲景《汉书》无传见《名医录》云:南阳人名机仲景乃其字也。举孝廉官至长沙太守。始受术于同郡张伯祖时人言识用精微过其师。所著论其言精而奥其法简而详非浅闻寡见者所能及。”(P)给张仲景写了一个简略小传。张仲景少时立志于医学久慕扁鹊精湛之医术曾谓“余每览越人入虢之诊望齐侯之色未尝不慨然叹其才秀也!”他的师父张伯祖也是一代名医。《医说》张仲景方论序云“张伯祖南阳人性志沉简笃好方术诊处精审疗皆十全为当时所重。同郡张仲景异而师之因而大誉。”可谓名师出高徒。仲景不仅尽得师传而且“识用精微过其师”所谓青出于蓝而胜于蓝。仲景官居长沙太守(所以也被称为张长沙)为官其间不忘百姓疾苦择定初一、十五开衙坐堂为民诊治后世将药店名为XX堂称医生为“坐堂医”均为纪念张仲景。仲景精堪的医术和高尚的医德赢得了“医圣”的称号。与仲景同时代的还有二位名医:董奉、华佗。此三人号称“建安三神医”。可惜二人均无传世的著作供后人学习只徒留其名罢了。(二)《伤寒论》成书原名《伤寒杂病论》成书于约公元年(建安年)这是根据自序中言“建安纪年(公元年)以来犹来十年……。”包括现在《伤寒论》与《金匮要略》二书内容。成书的历史背景)疫病流行伤寒患者很多。许多当时的文献描述了疫病流行的惨状如曹操《蒿里行》诗曰“白骨露于野千里无鸡鸣”。曹植《说疫气》“家家有僵尸之痛室室有号泣之哀或阖门而殪(yi)或覆族而丧。(P)(曹植为操之三子长子为曹丕七步词即植为丕逼所吟“煮豆燃豆萁豆在釜中泣本是同根生相煎何太急”曹冲称象)从张仲景序言中亦可看出“余宗族素多向余二百。建安纪年以来犹未十年其死亡者三分有二伤寒十居其七。”慘痛的事实深深地激发了仲景发奋于医学的责任感。“感往昔之沦丧伤横夭之莫救乃勤求古训愽采众方。”“上以疗君亲之疾下以救贫贱之厄中以保身长全以养其生。”)前期医学成就是《伤寒杂病论》成书的客观基础。任何科学成果的取得都是建筑在前人科学成就的基础之上《伤寒杂病论》的问世亦是如此。如:长沙马王堆出土的《五十二病方》记载个处方、药物余味并有汤、酒、丸、散、油膏等余种剂型。《汉书·艺文志》记载有西汉时期的医经家卷经方家卷。家卷医经著作分别为《黄帝内经》十八卷《外经》三十七卷。《扁鹊内经》九卷、《外经》十二卷、《白氏内经》三十八卷、《外经》三十六卷、《旁篇》二十五卷。经方著作则有《五脏六腑瘅十二病方》三十卷、《五脏六腑疝十六病方》四十卷、《五脏六腑痹十二病方》四十卷、《风寒热十六病方》二十六卷、《泰始黄帝扁鹊俞拊方》二十三卷、《五脏伤中十一病方》三十一卷、《客疾五脏狂颠病方》十七卷、《金疮疭瘈方》三十卷、《妇人婴儿方》十九卷、《汤液经方》三十二卷、《神农黄帝食禁》七卷。东汉时期问世的药物学专著有《神农本草经》、《蔡邕本草》、《子仪本草》等。其中《神农本草经》载药种并有了“四气”“五味”和君、臣、佐、使七情合和的理论。上述这些前期的医学成就为《伤寒杂病论》这部医学巨著的问世奠定了基础。(三)《伤寒论》沿革《伤寒杂病论》成书后流传不广。因当时的书籍为竹简传抄十分困难。《伤寒杂病论》成书的年代恰逢东汉未年封建割据、内战频繁。罗贯中《三国演义》第一回:“宴桃园豪杰三结义、斩黄巾英雄首立功”。到第一百二十回:“荐杜预老将献新谋降孙皓三分归一统”。所描写的以东汉黄巾军起义、到三国归晋的晋朝初年近一个世纪连接不断的军阀混战就是发生在当时。《伤寒杂病论》也难逃兵火洗劫原书散佚不全-在三国时期散佚不全。西晋·王叔和搜集编次始名《伤寒论》(魏、西晋公元-年东晋公元-年)也就是说《伤寒杂病论》问世约一百年后西晋太医令王叔和搜集、整理、重新编次将原书的伤寒部分命名为《伤寒论》。王叔和对《伤寒论》的整理、保存有很大的贡献如徐灵胎所评“没有叔和焉有仲景”。王叔和整理后的仲景著作现在虽然无法看到但王叔和编著的《脉经》卷七中有今本《伤寒论》条文中的条因王叔和整理《伤寒论》不久旋遭西晋·晋怀帝(司马炽chi)永嘉之乱中原文物扳荡《伤寒论》再次佚失。(见《辞海》P:晋惠帝在位期间政治腐败八王乱战相续永兴元年匈奴刘渊起兵晋怀帝年间刘渊死其子聪(刘聪)继位入侵中原灭晋军十万于河南破洛阳俘怀帝纵兵烧掠杀王公士民三万余人史称“永嘉之乱”。)唐·孙思邈收撰的《伤寒论》是现存最早的版本。西晋-东晋-南北朝-隋-唐(孙思邈公元-)叔和后三百多年。唐-唐初孙思邈撰写的《千金要方》时几乎包括了当时及唐以前的医学成就以及许多濒将失传的医籍独缺《伤寒论》未能全睹所以在《千金要方》卷九中有“江南诸师秘仲景书而不传”(P)之叹。到了他晚年才看到再将之收编到他的第二部巨著《千金翼方》中成为现存《伤寒论》的最早版本。亦称为“唐本伤寒论”。孙编《伤寒论》不是采用原有体例而是按照“方证同条比类相附”的原则编排使《伤寒论》之“方”与“证”同见于一条见其证而睹其方同时又把同类之证与同类之方汇集在一起。如“太阳病用桂枝汤法第一”“太阳病用麻黄汤法第二”、“太阳病用青龙汤法第三”、“太阳病用陷胸汤法第六”“太阳病杂疗法第七”。在太阳病部分“比类相附”尤昭然可见。凡此为孙氏之首创为后世《伤寒论》注家“辩证派”与“类方派”打下了基础。《伤寒论》于唐初复出后一直流传不衰在唐中期为医家必读之本。宋本《伤寒论》是后世的通行版本。北宋英宗治平二年(公元年)林亿、高保衡、孙奇等人奉朝廷之命对开宝年间高继冲所献《伤寒论》十卷蓝本校正刊行。这就是“宋本《伤寒论》”。其后他们又校定了《金匮要略》。从此《伤寒杂病论》一分为二成为《伤寒论》、《金匮要略》二本书。从仲景著书到林亿校正八百余年。至此基本定型作为仲景著作的标准本。宋本《伤寒论》在当时发行了不少。宋代科技有很大发展特别是活字印刷发明(毕升?-活字印刷)与造纸业的发展。但宋版本国内已无原刻本只有明代赵开美的复刻本也称赵刻本。明·虞山赵开美按宋版《伤寒论》于万历二十七年(年)予以影刻的。可以说《伤寒论》自仲景成书以后又经历代医家的传抄和校刊才使仲景原著的基本内容保存下来。中医院校成立以来《伤寒论》教材经多次编写都是以明·赵开美的复刻本《伤寒论》为蓝本。条文号码依赵本不变。《伤寒论》经宋·林亿校正刊行在宋金元时代即得到医学界广泛重视进行深入研究。如:宋元祐元年(年)韩祇和的《伤寒微旨论》是第一本阐发《伤寒论》辩证论治平脉辩证精神的著作。许叔微于年撰写《伤寒九十论》是第一本以《伤寒论》为内容的医案《伤寒发微论》是第一本阐明个证候病机的著作。尤其是金皇统四年(年)成无已的《注解伤寒论》是第一本逐条注解《伤寒论》原文的书籍。(现今通行的《伤寒论》版本为“宋本”与“成注本”)明清时期研究《伤寒论》的学者亦不少。明·方有执《伤寒论条辨》为核心的“错简重订”派。柯韵伯《伤寒来苏集》是按方分类法尤在泾《伤寒贯珠集》按治法分类法沈金鳌《伤寒论纲目》按症状分类法等对《伤寒论》研究作出了一定的贡献。陈念祖《伤寒论浅注》对起了普及与推广的作用。自宋金以来研究、整理、阐发《伤寒论》的著作达余种、学者多家伤寒学派是中国医学史上的主流。(四)《伤寒论》的成就(学术价值、学术影响)是我国第一部理法方药完备、理论联系实际的临床著作(P)但是以外感病为主要研究对象也就是“伤寒”。伤寒的内涵有广义、狭义之分。广义伤寒是一切外感热病的总称即风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪引起的疾病。也就是《素问·热论》“今夹热病者皆伤寒之类也”“人之伤于寒也则为病热”。狭义伤寒是指感受寒邪感而即发的外感病。《难经·五十八难》“伤寒有五有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”中前一伤寒为广义后一伤寒为狭义。《伤寒论》所论述的伤寒当是广义伤寒。根据医学文献证实我国晋唐以前将一切外感病统称伤寒。清·程郊倩明确指出:“寒字则只当得一邪字看。”完全可以将“伤寒”当作“伤邪”讲。西医学中也有“伤寒”(Typhoidfever)是同伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。临床特点:持续性高热相对缓脉、特殊的中毒症状、肝脾肿大、玫瑰疹、白细胞减少等。中医辨证多属湿温病范畴不可与《伤寒论》之伤寒混淆。创立了六经辨证体系确立了祖国医学“辨证论治”的原则。张仲景在长期的临床实践中发现尽管外感病的临床表现错综复杂但其证候及其演变有一定的规律可循即存在着由表入里、同浅而深、由实转虚、由阳转阴的过程。在《素问》“热论”“刺疟篇”“刺腰痛篇”与“厥论”中六经分证基础理论的启发下创造性地提出了较为完整的六经辨证的体系有效地指导临床实践。六经指的就是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴这六经。《伤寒论》六经辨证不是孤立的辨证体系而是融汇了经络辨证、脏腑辨证与八纲辨证的一个综合体系。()六经辨证与脏腑辨证的关系六经中的每一经都分别络属于相关的脏腑经脉与脏腑在生理、病理上是相互联系、相互影响的。所以六经辨证就是脏腑经络病变的具体表现。例:阳明病主要是胃与大肠的热化病变少阳病就是肝胆火郁的病证太阴病就是脾阳虚寒湿证少阴病主要论述心肾阳虚病变等。()六经辨证与八纲辨证的关系八纲辨证是清·《医学心悟》中明确提出来的。《医学心悟》在“寒热虚实表里阴阳辨”中指出:“至于病之阴阳统上六字而言所包者广。热者为阳实者为阳在表者为阳。寒者为阴虚者为阴在里者为阴。寒邪客表阳中之阴热邪入里阴中之阳寒邪入里阴中之阴热邪达表阳中之阴。”八纲实为六辨(张景岳:“六辨者表里寒热虚实也。是医中之关键明此六者万病皆指诸掌矣”)。八纲辨证导源于《内经》充实于《伤寒》只有发展到清代才臻于完善形成为中医对疾病辨证论治的总纲。a辨阴阳分疾病的属性总的来说六经是以阴阳为总纲六经以三阴三阳名之就是以阴阳统领六经之意。三阳经病-阳证三阴经病-阴证b分表里、定病变的部位太阳病-表证六经病也不外乎表里而已少阳病-半表半里证其余四经-里证c别寒热论疾病的病情太阳-表寒证少阳、阳明里热证三阴-里寒证d明虚实、辨邪正的盛衰、病情的转机三阳病-实证三阴病-虚证总之六经辨证与脏腑经络辨证八纲辨证是密切联系相得益彰不可偏废的。《伤寒论》确立的原则是中医的精髓所在。奠定了理、法、方、药的理论基础。建立了病、证、症的概念及其结构-系统思考理反映了疾病的发生、发展(传变)-动态分析包含有脏腑、经络、八纲辨证-整体观念揭示了临床思维方式-辨证论治附:病、证、症的概念及其结构《伤寒论》以六经病为纲、以汤证为目每一经病中包括若干个汤证在内。如:中风证:恶风、发热、汗出、脉浮缓等症太阳病伤寒证:恶寒、发热、无汗、体痛、喘等症经证:高热、大汗、大渴、大烦、苔黄燥(五大一黄)阳明病腑证:潮热、便秘、腹满痛、神昏、谵语……附Ⅱ:六经病的传变规律传:循一定秩序传逆(如由表入里、有实转虚等)变:在特殊条件下不循一般规律而起着性质的转变。(如寒证因误治变成热证)往往有传就有变一发生传逆性质就发生改变故传变二字往往并提如太阳传阳明性质就同时发生了改变由表寒变成了里热。决定外感病传变的因素)邪正力量的消长对比)治疗是否及时、恰当)疾病自身发展的规律)取决于体质因素。传变的形式(包含发病)()()传经a循经传:外邪循六经的秩序进行传逆。(太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴)b越经传:病在太阳后跳跃一经或两经向内传逆。c表里传:相表里的两经传逆越经传的特殊形式。d首尾传:指太阳传入厥阴一头一尾传逆()本经自病:初起即为少阳或阳明病()合病:凡两经或三经证候同时出现(同时发病)称合病。(P)()并病:先有一经病证然后逐步出现另一经病证从而两经病证同时存在也就是一经的病证未罢而又出现另一经证候。(P)()两感:初起阳经与阴经同时发病的称两感。()直中:病情严重外邪不经三阳初起即为三阴病的称为直中。(P)()阳病入阴:自阳病传入阴病表示病情加重。()阴病出阳:由阴病好转转为阳病。法:汗、吐、下、和、清、温、补、消八法具备。六经病总的治疗原则是治病求本、扶正袪邪、调和阴阳、分清缓急的前提下八法贯穿其中。方药:创立方配合严谨、化裁灵活。而且对药物的炮制、剂型、煎服法都很讲究。《伤寒论》的问世结束了中医有药无方、有方无法的历史。张仲景开创的理、法、方、药对临床各科都具有普遍的指导意义所以说《伤寒论》又是临床医学的基础。二、为什么要学习《伤寒论》(重要性)《伤寒论》的实用性《伤寒论》的辨证思维、治病法则以及经方即其理、法、方药至今还广泛地应用于临床不仅用治外感病而且广泛地用于内、外、妇、儿、五官等各科疾病的治疗。经方的特点是组方严谨、用药精当、化裁灵活。也就是说少而精。一般组成都只有-味容易掌握。而且只要辨证准确效果很好。正因为如此历史上才有“法不离伤寒方必尊仲景”以及“非经方不能治大病”之说。《伤寒论》被奉为“医门之圭臬”(圭臬guinie比喻准则或法度)中医史上也产生了一大批专研《伤寒论》擅长用经方治病的名家大师被誉为“经方学派”“经方大家”。后世的许多方剂都是在经方基础上演变过来的。如《景岳全书》的柴胡疏肝散就是四逆散加陈皮、川芎、香附懂得使用四逆散自然会使用柴胡疏肝散。《丹溪心法》胃苓汤就是五苓散与平胃散合方。又如一个理中汤通过加减可成为附子理中汤、连理汤、香砂理中丁蔻理中等一系列方剂。例子不胜枚举。仲景被称为医圣仲景方被称为经方。《伤寒论》一直被当作中医的经典著作被视为中医之正宗。自唐代以来为每一个中医学者所必读。可以说一个不懂《伤寒论》不会使用经方的人不配得作为一个好中医。日本汉方界对《伤寒论》十分推崇对仲景学术也有很深的研究也十分推崇经方。而且汉医对《伤寒论》腹诊有很大的发挥现在又在经方的实验研究方面走在中国的前头起点高手段先进。在我国现存最早的本子就要算明·赵开美影宋复刻本可在日本却还有康平本《伤寒论》与康治本《伤寒论》。康平本《伤寒论》:日本康平三年(年相当北宋加祐五年)丹波雅忠手抄的我国古代卷子本。日本贞和二年(年)日本和气朝臣复录之。日本昭和十二年(年)大?敬节校注后由日本汉方医学会印行。年后流回我国。康平本其篇次少于宋本全书共十三篇。康治本《伤寒论》为唐·贞元乙酉(年)由我国注入日本相传为日本叡山僧人入唐誉写而归。日本康治二年由日本和尚沙门了纯按唐传入本誉写题为《伤寒论》。日本安政五年(年)医官户上玄斐在京都书林刻本影印。户上玄斐氏将康治本与宋本对校后认为互有异同而康治本为优。本书昭和四十年(年)日本民族医学研究所再次影印。当年二本赠送我国。藏于中国中医研究院图书馆康治本实际上是《伤寒论》节要本只有条原文首方剂味药所录条文亦多简略。总之我们学习《伤寒论》是因为它具有很实用的临床价值也正是因为如此它才能历经约年还具有很强的生命力被历代中医学者所重视。、知识有迁延性技能有嫁接性所谓知识的迁延性是说过去我们所学的知识对我们现在有很大的帮助那么同样地我们现在所学的知识对以后学科的学习也有很大的影响。我们知道《伤寒论》与《金匮要略》本源于一书。现已一分为二。学好《伤寒论》对下一步学习《金匮要略》很有帮助。陈修园说过:“《金匮要略》仲景治杂病之书也与《伤寒论》相表里然学者必先读《伤寒论》在读此书方能理会……。”说明这二书应综合研究前后承接才能吃透仲景学术用活经方。《伤寒论》作为外感病专著其详于寒而略于温后世发展形成了温病学派弥补了《伤寒论》之不足使二者成为互补。《伤寒论》中许多没有的东西都可以到温病学中找。学好《伤寒论》对学习温病学亦有很大的影响。温病学的主要经典《温病条辨》称为“羽翼长沙”就是按《伤寒论》的书写条例来编写的其中很多方也是由经方化裁变化而来的。技能嫁接性:()中医古籍汗牛充栋。但目前一般中医院校只选读《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》三本经典著作。分析学习《伤寒论》的方法同样可以用于其它古籍的学习。()《伤寒论》的辨证论治思想不仅可用于内科疾病对妇、儿、外、五官诸科同样适用。三、如何学好《伤寒论》。(学习方法)、掌握古汉语知识《伤寒论》作为东汉时期的古典医籍其语言、文字有自身的特点给学习《伤寒论》带来一些困难若不明其文法特点势必达不到深入了解的目的。首先要在文字上下一点工夫。学习《伤寒论》文法上主要要注意:自注句、省文法插笔法、倒装句假借字古今字义的区别句读等几个方面。、运用分类归纳法鉴于《伤寒论》写作往往前详后略或此详彼略或详证略方或有方略证故应善于运用综合分析对比的方法找出异同从而发现并掌握它辨证论治的规律。在学习原文的基础上要自己动手进行证候、方药的分类。可以收到经纬相贯的效果。、博览各家注释学习《伤寒论》尽可能多看一些注释以集思广益取长补短。在博览旧注的同时尤需充分发挥自己的独立思考才能不断深化透彻理解。、贵在结合临床学习《伤寒论》既要对文句及其内容进行探讨但最重要的还是理论联系实际学以致用。把理、法、方、药运用到临床实践中去加深理解。(按本教材编写说明宜安排在各中医药专业高年级上课。属于综合性提高课程有一定的临床见、实习后、学习效果更好)。在平时阅读中医药杂志时对经方应用多加留心对照《伤寒论》的本意加以思考理解亦不失为一个学习《伤寒论》的好办法。学习《伤寒论》不是一朝一夕之事应作为终身行医的伴读著作并努力将自己培养成为经方大家。辨太阳病脉证并治太阳病辨证论治TreatmentofTaiyangDiseaseBasedonSyndromeDifferentiation概说Introduction太阳病篇是《伤寒论》六经病篇的首篇共有条文条几乎占全书一半全篇涉及方证占全书三分之二左右内容包括了太阳病表证(表寒证)兼变证相似证等是《伤寒论》中内容最多的一个篇章。太阳的生理太阳包括手太阳(小肠)足太阳(膀胱)二经但主要指足太阳膀胱经。足太阳膀胱经脉起于目内眦上额交巅络脑下项挟脊抵背络肾属膀胱。太阳的经络散步于人体之表是人体最大之经。“太阳”是指阳气旺盛之意。太阳主一身之表为诸经之藩篱故外邪侵袭太阳首当其冲发病最早。太阳病多为外感病的初起阶段。值得一提的是肺合皮毛所以太阳病与手太阴肺经的病变亦有密切关系。太阳与少阴互为表里。因此太阳失守就会导致邪传少阴反之少阴里虚又可导致太阳虚馁(nei)易受外邪。太阳病篇的内容由于太阳的如上功能特点当风寒之邪侵袭人体之时正气奋起抗邪首先表现出来的就是太阳病表寒证。太阳病是六经证治的第一阶段表证阶段。太阳表邪未解而兼有其他证侯或患者在发病之初已有宿疾形成兼夹者称为太阳病兼证。太阳表邪已罢出现新的病证称为太阳病变证。变证已不具备太阳病的特征不属于太阳病范畴。太阳病篇有较大的篇幅讨论变证意在指出太阳病有其复杂多变的一面同时也强调对太阳病要早期正确治疗以防传变。此外某些杂病在其发病过程中会出现一些类似太阳病的表现如十枣汤证等称为太阳病疑似证亦列入太阳病篇中是为了与太阳病进行鉴别。太阳病本证(表证)解表法。依据《内经》“在皮者汗而发之”。太阳病的治则:太阳病的兼变证“观其脉证知犯何逆随证治之”第一节太阳病辨证纲要OutlineofSyndromeDifferentiationforTaiyangDisease一、辨太阳病提纲Outlineoftaiyangdisease原文*:太阳之为病脉浮头项强痛而恶寒。()提要:本条为太阳病的脉证提纲(主要脉证基本特征)词解:头项强痛:强不柔顺有拘紧感。头项强痛即颈项疼痛拘急转动不柔顺貌。恶寒:畏寒怕冷。讨论:太阳主一身之表为诸经之藩篱因感受外邪而出现表证就是太阳病。脉浮头项强痛而恶寒是太阳病的脉证特征所以作为太阳病提纲。以后凡条文冠有“太阳病”三字即含有此种脉证。脉浮正气向外抗邪(外邪侵袭卫气浮盛于表向外抗邪在脉象上的反映。)头项强痛外邪束表太阳经气郁滞(太阳受邪经气运行受阻)恶寒卫阳被遏(恶寒尤为太阳表证的辨证要点。前贤有“有一分恶寒未罢即有一分表邪未尽”之说。)(floatingpulse,headacheandstiffneck,aversiontocold)太阳病的舌象何如?本条文未提到舌象这是因为整个《伤寒论》都忽略了舌象。临床上应为舌质淡苔薄白润。二、太阳病分类Classificationoftaiyangdisease原文*:太阳病发热汗出恶风脉缓者名为中风。()原文*:太阳病或已发热或未发热必恶寒体痛呕逆脉阴阳俱紧者名为伤寒。()提要:太阳中风与伤寒的区别。也就是说什么是太阳中风什么是太阳伤寒。具有脉浮缓、头痛、项强、发热、汗出、恶风等脉证称为太阳中风证具备恶寒、体痛、或已发热、或未发热、无汗、脉浮紧等脉证称为太阳伤寒证。注意:脉缓()与脉紧()当是脉浮缓与脉浮紧。因为条文都冠有“太阳病”三字。脉缓也是相对于脉紧而言指脉象柔软和缓而无紧数之感并非迟慢之意。太阳病中风当于内科杂病的中风区别开来。内科中风亦称卒中属于脑血管意外疾病以突然晕倒口眼歪斜为特征。而太阳中风是指外感风邪引起的表证。恶风与恶寒都是自觉证状只是程度上的不同而已不能截然分开。虽然从字面上看恶风是见风始恶较轻恶寒是无风亦恶寒甚至覆被向火亦不为之而减较重。临床上二者却很难截然区分开来常统称恶风寒。所以恶风与恶寒不能作为太阳中风与伤寒的辨证依据应以汗出与否为准。“或已发热或未发热”()未发热不是不发热发热是必然的否则不能称为太阳病但发热有迟早。初期尚未发热是因为寒性凝敛卫阳郁闭较甚未能及时达表抗邪故暂未发热。一旦卫阳伸展正气抗邪则发热。发热的迟早热势的高低一与邪之多寡有关一与正气的强弱有关。同是感受风寒之邪为什么会有太阳中风与太阳伤寒之别一是由于体质不同。平素腠理疏松之人感受风寒之邪之后卫阳受伤易犯太阳中风证。腠理致密者感受风寒之邪玄府紧闭则易病太阳伤寒证。二是与感邪轻重有关。虽同是风寒为病感邪较轻者多为中风感邪较重者则为伤寒。陈修园把太阳中风称为“表虚证”太阳伤寒称为“表实证”沿用至今。更多医家则以方类证因太阳中风用桂枝汤主治故称“桂枝汤证”因太阳伤寒以麻黄汤主治而称“麻黄汤证”。所以“表虚证”“桂枝汤证”“太阳中风”是互词可互换使用指的是同一回事。“表实证”“麻黄汤证”“太阳伤寒证”亦然。原文:太阳病发热而渴不恶寒者为温病。若发汗已身灼热者名风温。风温为病脉阴阳俱浮汗自出身重多眠睡鼻息必鼾语言难出。若被下者小便不利直视失溲若被火者微发黄色剧则如惊痫时瘛疭若火熏之。一逆尚引日再逆促命期。()提要:本条指出温病的脉证以及误治的变证。词解:直视失溲瘛疭。讨论:温病的主要特征:发热而渴不恶寒。(fever,thirstwithoutchills)发热:感受温热病邪故发热。口渴:邪热耗伤津液。温病的治疗总则:清热保津温病初起宜辛凉解表。一切能助热与伤津的治法皆为所禁诸如辛温发汗下法熏法。误治变证:身灼热-邪热炽盛。自汗出邪热迫津外泻误身重热邪伤气(气虚则疲乏无力而觉身重)汗多眠睡、语言难出邪热熏灼神明鼻息必鼾邪热壅肺脉阴阳俱浮邪热充斥表里内外小便不利津液下夺水源枯竭误下直视阴津耗伤不能上注于目失溲(二便失禁)热扰神明精神昏愦微发黄色若火熏之(肤色晦暗)火邪伤营瘀热郁蒸误火剧则如惊痫时瘛疭热动肝风若火熏之再次误治一逆尚引日再促短命期。三、辨病发于阳与发于阴Differentiationbetweendiseasesoriginatedfromyangandyin原文:病有发热恶寒者发于阳也无热恶寒者发于阴也。发于阳七日愈。发于阴六日愈。以阳数七阴数六故也。()讨论:对“发于阳发于阴”持不同看法。主要观点有:)认为发于阴发于阳是辨外感病阴证阳证的总纲。也就是说有发热的属阳没有发热的属阴。如《内经·阴阳应象大论》“阳胜则身热”“阴胜则身寒”。)认为发于阳是发于阳经(三阳经)发于是发于阴经(三阴经)。太阳病发热恶寒少阳病往来寒热阳明病但热不寒三阳病均有发热。而三阴病通常是无热恶寒。)为发于阳发于太阳发于阴是发于少阴。因太阳与少阴相表里。“实则太阳虚则少阴”。庞安常、朱肱、张隐庵等人认为如此。)认为发于阳、发于阴都是病在太阳。发于阳指太阳中风发于阴指太阳伤寒。以风邪伤卫为阳寒邪伤营为阴来解(三纲鼎立学说)。如方有执喻嘉言《医宗金鉴》等持此论。5)认为阴阳是指人的体质虚实而言。代表人物山田正珍。6)认为阴阳是指上下焦而言阳是指上焦阴指下焦。如周学海等。以上这些观点都不够全面。阴阳是病性的概括必须结合证状理解假使离开了客观证状来推断其所以然则都是片面的。“发于阳七日愈发于阴六日愈。以阳数七阴数六故”没有实际意义不必追究。四、辨太阳病传变与否Whethertaiyangdiseasetransferornot原文:伤寒一日太阳受之脉若静者为不传剖欲吐若燥烦脉急数这为传也。()原文:伤寒二三日阳明少阳证不见者为不传也。()提要:根据脉证来判断太阳病传变与否。讨论:如何判断其传与不传?脉静不数者不阳明少阳证不见传剖欲吐(胆火犯胃)少阳躁烦(邪热内扰)阳明邪传他经脉急数里热对“一日二、三日”不可受限应以脉证为依据。《内经》虽有“一日太阳二日阳明三日少阳四日太阴五日少阴六日厥阴”之说。临床上传变与否正如条文所示应以脉证为依据。原文:太阳病头痛至七日以上自愈者以行其经故也。若欲再经者针足阳明使经不传则愈。()词解:行其经尽再经。讨论:临床体会。病邪较轻的外感病如普通感冒一般一周左右便邪衰自愈。如外感发热超七天而病势不见减退向里传变的可能性很大。这种现象古代医家早已发现。故《内经·热论》“七日巨阳病衰头痛少愈”《伤寒论》“发于阳七日愈”之说太阳病自愈何以单提头痛?因头为三阳总会太阳病一般会头痛.条文提头痛是省笔临床当与发热恶寒脉浮等一起权衡才能准确无误.欲作再经何以针足阳明?欲作再经这是病至第七日尚未痊愈而邪气有向阳明传变的趋势。邪气既欲向阳明发展则先针足阳明的经穴如足三里趺阳等使经气流畅抗病力增强则邪气不内传乃可出太阳之表而愈。亦即“防患于未然”“先安未受邪之地”的意思。原文:风家表解而不了了者十二日愈。()释义:表解是表证已解除。恶寒发热头痛等证已不存在。不了了者是患者身体觉得不爽快尚未完全复原。这可能是余邪未清或正气未复需休息调养即可。十二日约略之词也。五、太阳病欲解时Taiyangdiseasetendingtobecured原文:太阳病欲解时从巳至未上。()词释:从巳至未上:指巳、午、未三个时辰(:~:)。讨论:根据天人相应的理论:~:是一日之中阳气最隆盛的时候人体阳气随自然界的阳气而盛于外。且又得到自然界阳气的资助有利于驱散表寒。时间因素气象因子及地理因素等与人体生理、病理、诊断治疗的关系其科学性已经为现代的时间生物学时间治疗学时间药理学等方面的研究成果所证实。时间治疗学就是根据机体生理、病理随自然界变化的相应规律给予辨证论治以期获得最佳疗效属于“因时治宜”这一中医治疗原则的范畴。第二节太阳病本证MajorSyndromesofTaiyangDisease一、中风证Zhongfengsyndrome(一)、桂枝汤证SyndromesuitableforCinnamontwigDecoction原文*:太阳中风阳浮而阴弱阳浮者热自发阴弱者汗自出。啬啬恶寒淅淅恶风翕翕发热鼻鸣干呕者桂枝汤主之。()原文*:太阳病头痛发热汗出恶风桂枝汤主之。()提要:太阳中风证的因证脉治。词解:阳浮而阴弱:一指病机阳浮指卫气亢盛于外与邪相争而发热。阴弱是指营气(营阴)失于内守故汗出。二指脉象即轻按(阳)脉浮重按(阴)脉弱。讨论:病因:邪风(风寒之邪)头痛风寒束表太阳经气不利又因风性轻扬上犯阳位(头部)。太阳头痛的特点为头项强痛。发热――卫阳抗邪邪正相争。主证:汗出――卫阳浮而不固营阴弱而不守恶风、恶寒――卫阳为风寒之邪所遏鼻鸣干呕――外邪影响肺胃肺气不利则鼻塞胃气上逆则干呕。脉浮缓(浮弱)――卫阳浮盛营阴不足病机:营卫不和(卫强营弱)治法:解肌祛风调和营卫方药:桂枝汤桂枝――辛温解肌祛风芍药――酸寒敛阴和营开中有合散中有收生姜――辛散和胃散寒助桂枝解表枣草――甘平益胃和中调和脾胃(甘草助芍药益阴)论其功用能发能收能攻能补。柯韵伯《伤寒来苏集》“此为仲景群方之魁。乃滋阴和阳调和营卫解肌发汗之总方也。凡头痛发热恶风、恶寒其脉浮而弱汗自出者不拘何经不论中风、伤寒、杂病咸得用此发汗。若妄汗妄下而表不解者仍当用此解肌。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣、干呕等病但见一证即是不必悉具唯以脉弱自汗为主耳。”本方既有阴阳对立又有静动结合既相反而又相成所以有“无汗能发有汗能收”的功能。不仅能外调营卫而且能内和脾胃。所以不论外感内伤只要符合营卫不和或脾胃不和使用本方皆有效。使用本方注意桂枝与白芍的比例。同时不可小看生姜大枣甘草的功能。略生姜则表不透可能身痒。成无己“姜枣味辛甘因能发散而此又不特专于发散之用以脾主为胃行其津液姜枣之用专行脾之津液而和营卫者也。”(《伤寒明理论》)桂枝汤实际上是桂枝甘草汤与芍药甘草汤的合方再加生姜大枣而成前者温阳通经后者舒挛益阴营卫和则自然汗出而不是直接发汗。服法与护理:要提高疗效除讲究药物的配伍外还要注意给药方法与药后护理即所为“如法将息”根据桂枝汤方后注其服法与护理主要有:)药后啜粥法――“服已须臾啜热稀粥一升余以助药力”(助胃气益津液使汗出表和去邪而不伤正。))温覆微汗法――“温覆令一时许遍身漐漐微似有汗者益佳不可令如水流漓病必不除”(温覆助卫阳为汗不致伤正。如大汗淋漓则邪不祛正反伤病必不可除。))获效停药法―-“若一服汗出病瘥停后服不必尽剂”(中病即止以免过剂产生副作用。))守方继进法“若不汗更服依前法。又不汗后服小促其间。半日许令三服尽”(如病人病情无进退应守方继服并可缩短给药时间切勿杂病乱投。))药后忌口法“禁生冷粘滑肉面五辛酒酪臭恶等物”防恋邪伤正。一句话清淡可口。临床应用:)治疗以发热、恶风、有汗、脉缓为特征的外感病。如感冒、流感、上呼吸道炎症等。该病多见于妇女、年老体弱的患者。对平时动则汗出感冒不断的患者可合玉屏风散)治疗以恶风、有汗为特征的皮肤病如荨麻疹用桂枝汤为主佐川芎、蝉衣、白蒺藜以加强疏风散邪作用当归、生地养血和血使邪自外透。亦可用治老年性皮肤瘙痒症过敏性紫癜等。)治疗痹证。治痹痛报导很多本人理解当是治上部痹痛中医辨证属营卫不调气血周流不畅所引起的诸如颈肌劳损肩部扭挫伤肩周炎肘部伤筋前臂劳损性筋痛等上肢痹痛可酌加鸡血藤忍冬藤桑枝等通络之品。笔者常用:桂枝、赤白芍、甘草、羌活、姜黄、当归、川芎、桑枝、鸡血藤、忍冬藤来治疗肩周炎。还有一些如背寒无汗案等。ZhongfengSyndromeClinicalManifestations:Fever,aversiontowind,headache,perspiration,stuffynose,floatingmoderatepulse,(thinwhitecoatingoftongue)Pathogenesis:Disharmony(disorder)betweenyingandweiduetoinvasionofpathogenicwindcoldPrincipleofTreatment:Releasingtheexterior,harmonizingtheyingandweiPrescription:CinnamontwigdecoctionIngredients:Cinnamontwig,Peonyroot,PreparedLicoriceroot,Freshginger,ChinesedateClinicalApplications:)Commoncoldinfluenzainflammationofupperrespiratorytractwhichcharacterizedbyfever,aversiontowind,sweating,floatingmoderatepulse)Dermopathysuchasurticaria)Arthralgiasyndrome原文*:病常自汗出者此为荣气和荣气和者外不谐以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中卫行脉外。复发其汗营卫和则愈。宜桂枝汤。()讨论:所指“病”应当泛指一切疾病非局限于外感病。可以与()条“病人脏无他病时发热自汗出”合看均指营卫不和之故。营气和――病不在营病常自汗出营卫失调外不谐――病在卫不与营气和故卫气不与营气谐和是由于卫气失于捍卫功能不能为营气尽其屏障职守汗孔疏松所以汗常自出。治疗方法:桂枝汤复发其汗――因其发汗而更发之以驱卫表之邪。汗出则邪祛而卫复与营和而病愈。原文*:病人脏无他病时发热自汗出而不愈者此卫气不和也。先其时发汗则愈宜桂枝汤。()讨论:本条与上条同是讨论营卫与自汗的关系。“病人脏无他病时发热自汗出”并非闲笔而是辨证的关键。它提示发热汗出不是里热或阴伤所致而是卫气不和营卫失调。营卫不和的原因一是外感风邪卫气受病。营卫不相协调。二是内在因素不因风邪所伤而营卫自病可能是由于体质禀气之偏差阴阳不平衡而引起营卫不和协。卫气者温分肉肥腠理司开阖是以脏无他病而时时发热自汗者其职不在营而在卫故本条独以“卫气不和”者明确职责之所在。治法――先其时发汗则愈。给药时间应当在发热、汗出的休止时疗效最好。通过()()的学习得知桂枝汤即可发汗解表又能收敛止汗对汗腺有双向调节作用。临床应用:治疗自汗、盗汗症汗出津伤便秘症。ClinicalApplication:spontaneoussweating,nightsweat,constipation原文:太阳病发热汗出者此为荣弱卫强故使汗出欲救邪风者宜桂枝汤。()提要:再论太阳中风证的病因病理和治疗。讨论:病因:邪风(风寒之邪)病理:营弱卫强治疗:祛风解表调和营卫方药:桂枝汤卫强是指风寒束表卫阳浮盛以抗邪引起的病理改变即“阳浮者热自发”营弱指卫外不固营阴不能内守亦即“阴弱者汗自出”之义。原文:太阳病初服桂枝汤反烦不解者先刺风池风府却与桂枝汤则愈。()提要:太阳中风邪气较重可针药并用。讨论:太阳病服桂枝汤为正治病当愈今反见烦而邪不解为药轻病重使然宜先刺风池风府以疏泄太阳之邪。所谓“初服桂枝汤”即一剂分三服第一服为初服初服不得汗。所以表不解。反烦不解是因药未胜邪邪郁较盛的缘故。这时可先刺风池风府穴以泻太阳之经气而后再服桂枝汤调和营卫则愈。风池是少阳胆经穴位。风府为督脉穴位两经与太阳经脉相连刺之能疏泄邪气。(平时我们按推拿风池风府等穴防治外感发烧等)由此可见有时针灸可弥补汤药之不足针药并用可提高疗效。此“烦”并非里热烦躁可能是服药后的一种反应或是邪气郁滞所引起的。(举服用桂枝汤后心烦案)原文:太阳病外证未解脉浮弱者当以汗解宜桂枝汤。()讨论:太阳病外证未解是指恶寒、发热、头痛等表证仍在脉浮弱是指“脉阳浮而阴弱”故可以考虑用桂枝汤来治疗。原文:太阳病外证未解不可下也下之为逆欲解外者宜桂枝汤。()浅注:表证当外解里实当攻下这是治病之常法。即使表里证同见在一般清况下也应遵守先表后里的原则先行解表。本条即此意。本条文患者“外证未解”当是指恶寒、发热、头痛等表证仍在且有不大便之症。治疗宜先行解表表解后再论治里。原文:太阳病先发汗不解而复下之脉浮者不愈。浮为在外而反下之故令不愈今脉浮故在外当需解外则愈宜桂枝汤。()讨论:太阳病使用汗后表证未除应检查原因是否汗不如法?或者是药轻病重?外感病需一汗再汗者亦不少见切莫见表药服下不解即怀疑病邪入里而改用下法。若误用攻下法后脉仍浮(示表证仍在)虽误下而表邪未内陷仍可用解外的方法宜桂枝汤。原文:太阳病下之后其气上冲者可与桂枝汤方如前法。若不上冲者不得与之。()讨论:其气上冲―――正气抗邪邪未内陷―――宜桂枝汤太阳病误下后其气不上冲―――正伤邪陷―不可再用桂枝汤注家对“其气上冲”的看法不一约有三种。1)作气逆解病人自觉有气上逆2)奔豚解3)作头痛恶寒发热等表证解。如丹波元简“太阳经气上冲为头项强痛等证。”原文:伤寒发汗已解半日许复烦脉浮数者可更发汗宜桂枝汤。()讨论:伤寒发汗(麻黄汤以发汗)后已解为何半日许复烦(即发热恶寒头痛等症)脉浮数呢?可能有两方面一为余邪未尽复行聚合一为汗后肌腠开泄复感风邪。但无论何种原因总是在峻汗之后故只须用桂枝汤以解肌和营卫而不需用麻黄汤来峻发其汗。(二)、桂枝汤禁例ContraindicationofCinnamontwigdecoction原文:……桂枝本为解肌若其人脉浮紧发热汗不出者不可与之也。常须识此。勿令误也。()讨论:太阳伤寒表实证禁用桂枝汤。因为桂枝汤的作用是和营解肌适用于汗出恶风的表虚症。如果脉浮紧发热而汗不出的表实证则非此汤所能治。原文:若酒客病不可与桂枝汤得之则呕以酒客不喜甘故也。()提要:以酒客为例提示里蕴湿热者禁用桂枝汤。讨论:此处以酒客为例代表里蕴湿热者。因桂枝汤为辛甘温之剂辛温助热。甘以助湿所以不可与桂枝汤。若误服了桂枝汤可能引起呕吐等反应。至于本证的治疗陆渊雷认为可在桂枝汤中“去甘枣加葛花枳椇子”可作为参考。原文:凡服桂枝汤吐者其后必吐脓血也。()提要:里热蕴盛者禁用桂枝汤浅释:阳热内盛者忌用辛温药服之则助火内焚引起各种变证即前人所云“桂枝下咽阳盛则毙”就是指此而言服桂枝汤后辛温助热动血胃热上逆则可能会导致吐脓血等变证。(三)、桂枝汤证的兼证AssociatedsyndromessuitableforCinnamontwigDecoction桂枝加葛根汤证SyndromesuitableforCinnamontwigDecoctionaddingPueraria原文*:太阳病项背强几几反汗出恶风者桂枝加葛根汤主之。()词解:项背强几几:项背部紧固拘挛不柔和的感觉即项背拘紧活动不自如或颈背部肌肉紧张。将息:调理休息即服药后护理之法。讨论:项背强几几――太阳经脉经气不利证:反汗出恶风―-外邪袭表卫虚不固。足太阳经脉运行部位起于目内眦上额交巅络脑下项挟脊抵背邪入太阳经脉经气不利。“经脉所行疾病所主”。理:中风表虚兼经气不利法:解肌祛风升津舒经方:桂枝加葛根汤。(注意组成中有无麻黄的问题)桂枝汤调和营卫已经论述葛根解肌退热升津解渴。滋润经脉的作用。葛根是治疗经腧不利的主要药物其味甘平。《本草》“葛根能起阴气”张洁古说“葛根升阳升津”。临床应用:肩周炎落枕脊背痛颈椎病加姜黄、黄芪、桃仁面神经麻痹加黄芪、当归、红花、地龙。淋浴后项部活动不灵、布洛芬过量后项背部不适。[应用举例]:)患者**女27初诊元月13日昨日月经刚净自感项部转动不自如背部夹脊痛微恶寒不发热舌质淡红苔薄白本方二剂而愈。)风湿患者服水杨酸类阿司匹林布洛芬芬必得汗出当风

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