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中国2型糖尿病防治指南

中国2型糖尿病防治指南

weiweiwu
2009-04-27 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《中国2型糖尿病防治指南pdf》,可适用于人文社科领域

当今,全球人类的健康面临的糖尿病威胁正日益增重,糖尿病患病率和糖尿病患者数正在人类中快速增长。根据国际糖尿病联盟(InternationalDiabetesFederation,简称IDF)统计,目前全球有糖尿病患者亿,而且正以每年新发万患者的速度猛涨。按目前速度增长的话,估计到年全球将有亿人患糖尿病。目前,亚洲已是糖尿病患者最多的地区,全球糖尿病增长最快的国家是中国、印度等发展中国家。我国在年代初糖尿病患病率仅为,年增到。目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达左右,亦即每个成人中就有一人患糖尿病。我国目前至少有糖尿病患者万,而且还有相近数量的已有血糖增高但尚未达糖尿病诊断界标的候补者。按IDF的估算,我国每年将有新发糖尿病患者万,亦即每天有新发糖尿病患者人,或每小时有新发糖尿病患者人。不但糖尿病患者多,而且糖尿病可致全身众多重要器官损毁,严重影响着患者的生活质量及寿限,并极大程度地增加保健开支。因此,糖尿病已成为中国人亦是全球人类的生活和生存的共同威胁。迫于目前的严峻形势,IDF在年发起了一项称之为UniteforDiabetes(为糖尿病联合起来)的行动。已完成的任务之一是IDF吁请联合国通过了关于糖尿病的决议案,由联合国提请所有会员国对糖尿病威胁人类的健康予以充分关注。有我中华医学会糖尿病学分会参与的这项吁请在年月联合国全体成员国会议上顺利通过,反映了世界各国就糖尿病对人类健康危害的高度认知和重视。鉴于我国糖尿病发病的形势,中华医学会糖尿病学分会受卫生部疾病控制司委托在全国大、中、小城市及重点县进行“中国糖尿病防治指南”项目推广。《中国糖尿病防治指南》项目以“九·五国家糖尿病防治规划纲要”为依据,坚持预防为主的方针,目的是统一和规范全国糖尿病防治工作,使全国各级医务工作者对糖尿病防治管理有一个共同的认识并予共同遵守和执行。经过前期准备,在年月起在全国和各省市糖尿病学会主任委员、副主任委员、常委、委员和青年委员,以及全国糖尿病学及或内分泌学界的老专家、全国学术带头人和技术骨干的极积支持或直接参与下,开始了第一阶段全国大、中城市《中国糖尿病防治指南》项目医师培训工作。在不到两年的时间内,到年月,已完成了第一阶段覆盖全国个省会、直辖市及计划单列市的《中国糖尿病防治指南》项目推广工作,培训医师数达人。年起,中华医学会糖尿病学分会开始进行难度更大(如地区分散、培训人数要求更多等)的第二阶段全国个重点县以上的地区《中国糖尿病防治指南》项目推广工作。在当年,已完成个中、小城市和重点县地区人的培训工作。培训对象也由医院的临床医师扩展到护士和地区疾病控制中心的医师,这样将更适应重点县以上地区的《中国糖尿病防治指南》的执行。我学会的《中国糖尿病防治指南》推广工作,在向资助部门世界糖尿病基金会汇报及世界糖尿病基金会在国外举办的世界糖尿病高层会议上介绍时,均对我们能在较短时间内组织并完成覆盖了中国大面积的糖尿病防治指南培训工作表示惊讶并给予了高度的评价。《中国糖尿病防治指南》项目的培训教材编写于年至年间。年来的全球和我国糖尿病研究和实践的进展,使糖尿病的防治工作的观点和措施有所改观,有了新的见解和手段。有鉴于此,中华医学会糖尿病学分会在主任委员杨文英教授的领导下,再一次组织全国专家编写了“中国型糖尿病防治指南”一书,将该书作为原“中国糖尿病防治指南”教材的补充和部分内容更新以及修正,以符合和适应当今糖尿病防治认识进展水平。我衷心希望,通过全国各级卫生工作者的共同努力能减慢甚至停滞我国糖尿病及其并发症的增长形势。让我们一起来为我国糖尿病患者和民众的健康,改善中国的糖尿病防治面貌,并由此为世界糖尿病防治事业做出贡献!中华医学会糖尿病学分会名誉主任委员中国工程院院士项坤三二○○七年六月《中国型糖尿病防治指南》序每当我面对世界地图欣赏着美丽的地球的时候,糖尿病犹如一个巨大的阴影笼罩在脑海,职业的本能告诫我们,糖尿病正肆虐全球。中国、印度等发展中国家已成为糖尿病的重灾区,不但糖尿病人群数量占据全球的,而且增长速度更为迅猛,甚至青少年群体也未能幸免它的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大,其死亡率位于各种疾病的前列,并给社会、家庭以及患者个人带来沉重的经济负担它复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法,这就意味着患者需要终身接受治疗。但遗憾的是,即使是在发达国家,也有约三分之二的患者得不到有效管理。在发展中国家,糖尿病控制状况更不容乐观,据我国年、年、年的调查表明,仅有四分之一的糖尿病患者HbAc达标(<)。正如项坤三院士在序中提到的一样,迫于目前的严峻形势,如何有效地防治糖尿病及其慢性并发症已不仅仅是医疗行为,它还得到了联合国和各国政府的高度重视,上升到了“全民防治”的高度。在我国,经过几代人的努力,糖尿病防治事业已取得了长足的进步,但现实与理想还相距甚远,需要我们继续奋斗。年《中国糖尿病防治指南》是我国第一个基于国内外循证医学研究结果制定的指南,也是一个指导性的纲领。它在预防、诊治、规范和管理糖尿病方面发挥了重大作用,培养和造就了一大批从事糖尿病防治工作的医护人员队伍,并广泛开展了对患者的教育,提高了他们自我管理、自我监测的能力。继年之后,伴随着医药科技的不断发展与创新,糖尿病研究领域又取得了不少可喜的成果。基础学科研究使我们从遗传学、免疫学、细胞和分子生物学方面对糖尿病及其并发症的发病机制有了更深入的了解。临床实践让我们探索了新的诊断和治疗手段。在流行病学领域,循证医学研究证实了合理的生活方式、保持健康的体重、对血糖、血压、血脂实施目标管理,将起到预防糖尿病和减少糖尿病并发症的作用。根据最新循证医学研究结果制定的国际糖尿病临床指南有年《IDF型糖尿病指南》、年《IDFWPR型糖尿病实用目标与治疗》、年《ADAEASD高血糖管理共识》等,有效地推动了糖尿病防治策略的不断完善。年《中国型糖尿病防治指南》的特点是在根据近年来国内外发表的循证医学的基础上,主要参照了年《IDF型糖尿病指南》、年《IDFWPR型糖尿病实用目标与治疗》以及国外近年来有关心血管疾病危险因素干预的大型循证医学研究结果,制定了更新、更严格地全面管理血糖、血压、血脂的靶目标。全书囊括了糖尿病的筛查、诊断、分型、预防和治疗等章节,定会给临床医生在糖尿病的防治工作中起到指导性作用。年《中国型糖尿病防治指南》的编撰与出版是中华医学会糖尿病学分会主要成员共同工作的结果,并得到了卫生部疾病控制司和中华医学会的大力支持。值此之际,我向他们表示衷心地感谢!我隆重地向大家推荐年《中国型糖尿病防治指南》,我相信它的出版将对我国糖尿病防治工作起到提高和推动作用,必将受到广大医护人员、糖尿病患者的欢迎!中华医学会糖尿病学分会主任委员卫生部中日友好医院内分泌科主任杨文英二○○七年七月前言近年来我国糖尿病患病率显著增加。年全国省市万人的流行病学调查结果显示糖尿病患病率为。年全国省市万人的调查岁年龄段糖尿病的患病率为(人口标化率为)糖耐量减低(IGT)为(人口标化率为)。这一数字与同等发展水平国家的数据相近比年增加了近倍。年全国营养调查同时调查了糖尿病的流行情况。该调查主要根据空腹血糖诊断IFG和糖尿病空腹血糖较高的部分患者作了口服葡萄糖耐量(OGTT)试验。在岁以上的人口中城市糖尿病的患病率为农村为。岁岁和岁以上个年龄组城市的糖尿病患病率分别是而农村相应年龄组分别为。型糖尿病的流行病学*诊断标准:空腹血浆血糖≥mgdL、或及餐后h≥mgdL或及gOGTT曲线上点超过标准(minminminminminmgdL其中min或min为点)。血糖测定为邻甲苯胺法△PBGh=餐后小时血糖☨FBG=空腹血糖从上表可以看出糖尿病患病率在过去年中上升了倍。需要指出的是这几次的调查方法和诊断标准是不一致的特别是在年后糖尿病诊断的空腹血糖切点从≥mmoll改为≥mmoll。因此表中前次的调查结果与现在的指标比较起来是低估的。按照IDF公布的资料年我国岁以上的成年人口约为亿万糖尿病的患病率为估计糖尿病患病总人数为万农村万城市万。岁以上的人群约占万。预计到年我国岁以上的成年人口约为亿万糖尿病的患病率为患者总计万农村万城市万。岁以上的人群万。我国糖尿病流行情况有以下特点:、在我国患病人群中以型糖尿病为主型糖尿病占型糖尿病占其它类型糖尿病仅占。、经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关:流行病学研究发现人均年收入高低与糖尿病的患病率密切相关。同时中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区。、国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料从临床工作中发现岁以下的人群型糖尿病患病率显著增加。、未诊断的糖尿病比例高于发达国家:年岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者新诊断的糖尿病患者占总数的远高于发达美国的。应该在群众中宣传糖尿病知识定期对高危人群进行普查。、表型特点:我国型糖尿病患者的平均BMI在kgm左右而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过kgm。与此相对应的是中国型糖尿病患者的胰岛功能可能更差更易出现B细胞功能衰竭。糖尿病患病率的急剧增加可能有多种原因。首先是遗传因素中国人可能为糖尿病的易感人群富裕国家华人患病率在以上明显高于当地的白种人提示这种可能性的存在。其次是环境因素由于我国经济的迅速发展生活水平提高引起膳食结构改变膳食中热量、蛋白质、脂肪的来源从以植物为主转向以动物为主总热量过剩同时生活模式不健康不科学包括对糖尿病的无知、热量摄取过多和体力活动减少导致肥胖。另外社会老龄化也是重要原因我国男性预期寿命已达岁女性达岁而型糖尿病是一种年龄相关性疾病年龄越大患病率越高。这些因素共同导致了糖尿病的发病率的增加。我国采用WHO(年)糖尿病诊断标准。糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血的血糖检测结果。若没有特殊提示文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖值。血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病并发症的关系来确定。目前常用的诊断标准和分类有WHO标准和美国糖尿病学会(ADA)年标准。糖尿病诊断与分型ADA的IFG切点为>mmolLIFG下限切点下调扩大了糖尿病的高危人群对糖尿病及心血管并发症的防治可能具有意义。但目前对空腹血糖在>~mmolL人群发生大血管病变的危险性是否明显增加尚缺乏充分的证据。我国空腹血糖异常切点仍用WHO的标准。空腹血浆葡萄糖或g葡萄糖口服负荷试验(OGTT)后小时血糖值可以单独用于流行病学调查或人群筛查。但我国资料显示仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高理想的调查是同时检查空腹及OGTT后小时血糖值。就临床诊断而言急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高若没有明确的高血糖病史就不能以此诊断为糖尿病须在应激消除后复查。糖尿病的分型(WHO)型糖尿病免疫介导特发性型糖尿病其他特殊类型糖尿病细胞功能遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷胰腺外分泌疾病内分泌疾病药物和化学品所致糖尿病感染所致其他与糖尿病相关的遗传综合征妊娠糖尿病(GDM)下列血糖状态应做OGTT大多数筛查性计划均把空腹葡萄糖或随机血糖作为第一步检查。然而流行病学研究结果提示若使用目前的诊断标准有相当数量的人可能仅有空腹血糖或负荷后血糖异常。若这部分人群不行OGTT检查则可能会被误认为正常。所以建议只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群均应行OGTT检查以降低糖尿病的漏诊率。需要强调的是HbAc不能用来诊断糖尿病和糖尿病前期同样OGTT检查也不能用来监测血糖控制的好坏。型还是型糖尿病单用血糖水平不能区分型还是型糖尿病。即使是被视为型糖尿病典型特征的酮症酸中毒有时在型糖尿病也会出现。病人起始的分类有时的确很困难。年轻糖尿病患者的分类尤为困难因为型、型和成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA)在青年人群中发病率相近。LADA开始起病时类似于型糖尿病但在数月或数年之内将会很快进展为胰岛素依赖性。尽管在欧洲型糖尿病的发病年龄常在岁以上然而在太平洋岛屿的居民和其他一些高发族群如南亚和东南亚人~岁年龄组发病的人数逐渐增加而且目前同样的情形也出现于青少年前期儿童。因此如果对诊断有任何不确定时可先做一个临时性分类用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估。包括ASDIAB(AsiaDiabetesStudyGroup)在内的许多研究结果提示血清C肽和谷氨酸脱羧酶抗体(GAD)的检测有助于鉴别诊断。型糖尿病近来在儿童和青少年、尤其在高发族群中的发病率迅速增加已成为社会关注的问题。尽管型糖尿病儿童多见但是儿童和青少年发生型糖尿病的几率正在不断增加。国内目前尚无儿童和青少年型糖尿病的全国性流行病学统计资料。大多数型糖尿病患者起病隐匿肥胖有较强的型糖尿病家族史。极少数为急性起病表现为多饮、多尿、酮症而需要暂时性胰岛素治疗ADA和美国儿科学会在联合声明中已加以论述在临床上应作鉴别。儿童和青少年型糖尿病基本原则限于目前医学水平糖尿病仍然是一种不可根治的疾病因此应给与糖尿病患者终身的密切医疗关注。糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病症状防止出现急性代谢并发症远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症提高糖尿病患者的生活质量。为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育管理体系。为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导。糖尿病教育和管理每位糖尿病患者一经诊断就应接受糖尿病教育可以是糖尿病教育课堂或个体化的饮食和运动指导后者的针对性更强。这样的教育和指导应该是长期的和随时随地进行的特别是当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时具体的教育和指导是必不可少的。教育管理的形式每个糖尿病治疗单位最好有一名受过专门培训的糖尿病教育护士定期开设教育课程。最好的糖尿病管理是团队式管理糖尿病管理团队的主要成员应包括:执业医师(基层医师和或专科医师)糖尿病教育者(教育护士)营养师患者。必要时还可以增加眼科医生心血管医生肾病医生血管外科医生产科医生足病医生和心理学医生。应该建立呼叫和回呼系统以确保所有患者都能进行咨询和得到及时的正确指导这种系统也可以为基层医护人员提供指导和服务。教育的内容■疾病的自然进程■糖尿病的症状■并发症的防治特别是足部护理■个体化的治疗目标■个体化的生活方式干预措施和饮食计划■规律运动和运动处方糖尿病的管理(基本原则、饮食、运动、血糖自我监测、教育)■饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用■自我血糖监测和尿糖监测(当血糖监测无法实施时)血糖结果的意义和应采取的相应干预措施■当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对■糖尿病妇女受孕必须做到有计划并全程监护血糖监测糖化血红蛋白(HbAc):长期控制血糖最重要的评估指标是HbAc(正常值)也是临床决定是否要更换治疗的重要依据。在治疗之初至少每三个月检测一次一旦达到治疗目标可每六个月检查一次。患有血红蛋白异常性疾病的患者HbAc的检测结果是不可靠的应以空腹和或餐后静脉血浆血糖为准。如果没有实验室则可以应用指尖毛细血管血糖测定但须定期校准这样的中心应定期介绍患者到有条件的中心检查或与上级中心实验室建立联系转送标本。HbAlc测定应采用可溯源到DCCT曾使用的方法进行。血糖自我监测血糖的自我监测是指导血糖控制达标的重要措施也是减少低血糖风险的重要手段。指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法但如条件所限不能查血糖尿糖的检测也是可以接受的。血糖自我监测适用于所有糖尿病患者但对注射胰岛素和妊娠期的患者为了达到严格控制血糖同时减少低血糖的发生这些患者必须进行自我血糖监测。对于那些没有使用胰岛素治疗的患者有一些证据显示自我血糖监测有利于改善血糖控制但也有不支持的证据。血糖自我监测的频率取决于治疗的目标和方式。■血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测次直到病情稳定血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测次■使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至血糖监测的指导和质控开始自我血糖监测前应由医生或护士对糖尿病患者进行检测技术和检测方法的指导包括如何测血糖何时监测监测频率和如何记录监测结果。医生或糖尿病管理小组每年应检查次患者自我血糖监测技术和校准血糖仪尤其是自我检测结果与糖化血红蛋白或临床情况不符时。尿糖的自我监测虽然自我血糖监测是最理想的血糖监测手段但有时受条件所限无法作血糖时也可以采用尿糖测定来进行自我监测。尿糖的控制目标是任何时间尿糖均为阴性但是尿糖监测对发现低血糖没有帮助在一些特殊的情况下如肾糖阈增高(如在老年人)或降低(妊娠)时尿糖监测没有意义。少测血糖次达到治疗目标后每日自我监测血糖次■使用口服药和生活方式干预的患者每周监测血糖次血糖监测时间■餐前血糖检测当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的有低血糖风险者(老年人血糖控制较好者)也应测定餐前血糖■餐后小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者■睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者特别是注射中长效胰岛素的患者■夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者■出现低血糖症状时应及时检测血糖■剧烈运动前宜监测血糖饮食治疗饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分也可以说是所有治疗的基础。对饮食和营养不予以足够的重视型糖尿病就不可能得到理想的控制。不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重。营养治疗的原则控制总热量的摄入合理均衡各种营养物质。营养治疗的目标是:■获得并维持理想的血糖水平■减少心血管危险因素包括血脂异常和高血压■提供均衡营养的膳食■维持合理体重:超重的患者体重减少的目标是体重在个月期间减轻~。消瘦的患者应通过均衡的营养计划恢复理想体重并长期维持理想体重脂肪■膳食中由脂肪提供的热量不能超过饮食总热量的■饱和脂肪酸的摄入量不要超过饮食总热量的■避免或限制下列食物:肥肉全脂食品棕榈油花生油及油炸食品食物中胆固醇摄入量为<mg天碳水化合物■膳食中碳水化合物所提供的热量应占总热量的■主要成分为复合碳水化合物尤其是含高纤维的食物如蔬菜豆类全麦谷物燕麦和水果■蔗糖提供的热量不超过总热量的■可以摄入少量的食糖。作为健康食谱的一部分无热量的甜味剂可以用来替代食糖■每日进三餐碳水化合物均匀分配蛋白质■蛋白质应提供饮食总热量的~有LL血糖控制目标治疗目标和策略一定要个体化、对每个危险因素予以分别考虑。在临床实践中为了更好地指导患者达到治疗目标将血糖控制分成三类(表)。微量白蛋白尿的患者每日摄入蛋白量应限制在~gkg体重有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在gkg体重以下■富含优质蛋白的食品是鱼、海产品、瘦肉、鸡肉、低脂奶制品、坚果和豆类饮酒■限制饮酒量不超过~份标准量日(一份标准量为ml啤酒ml生啤ml红酒或ml白酒约含g酒精)■酒精可诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖盐■食盐摄入量限制在每天g以内尤其是高血压病人■限制摄入含盐量高的食物例如加工食品调味酱等。尽量选择含盐量低的食品体力活动体力活动在型糖尿病的管理中占有重要的地位。运动增加胰岛素敏感性可以改善血糖控制有利于减轻体重。糖尿病患者如果能坚持规律的运动年可以显著降低死亡率■运动频率和时间为每周至少分钟■中等强度的体力活动包括:快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动■较强体力活动为:舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡骑车■每周最好进行次肌肉运动如举重训练训练时阻力为轻或中度■运动项目要和病人的年龄、社会、经济、文化背景及体质相适应■养成健康的生活习惯将有益的体力活动融入到日常生活中■活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物以免发生低血糖戒烟吸烟有害健康尤其对有大血管病变高度危险的型糖尿病患者。应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停高血糖的药物治疗多基于型糖尿病的两个主要异常病理生理改变胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损[]。口服降糖药物根据作用机制的不同可以分为促胰岛素分泌剂(磺脲类和格列奈类)和非促胰岛素分泌剂(双胍类、噻唑烷二酮类和α糖苷酶抑制剂)。磺脲类药物和格列奈类药物直接刺激胰岛素分泌噻唑烷二酮类药物可改善胰岛素抵抗双胍类药物主要减少肝脏葡萄糖的输出α糖苷酶抑制剂主要延缓碳水化合物在肠道内的吸收[]。由于不同种类口服降糖药作用的环节不同在临床上常常需要口服药联合治疗。饮食和运动是控制型糖尿病高血糖的基本措施如患者有典型的症状或有严重的高血糖饮食和生活方式改变很难使血糖控制达标应及时采用药物治疗。口服降糖药物双胍类药物目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。双胍类药物主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出而降低血糖许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐二甲双胍作为超重和肥胖型糖尿病患者控制高血糖的一线用药有些指南还推荐为非肥胖型糖尿病患者的一线用药。临床试验显示二甲双胍可以使HbAc下降UKPDS亚组试验显示可以减少肥胖型糖尿病患者心血管事件和死亡率。此外双胍类药物还可以防止或延缓糖耐量异常向糖尿病的进展。单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖并有使体重下降的趋势但常常引起胃肠道不适等副作用二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性。双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒。因此双胍类药物禁用于肾功能不全(血肌酐水平男性>mgdL女性>mgdL或肾小球滤过率<mlminm)、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者。在作造影检查使用碘化造影剂时应暂时停用二甲双胍。糖尿病的治疗磺脲类药物属于促胰岛素分泌剂主要药理作用是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增加体内的胰岛素水平。临床试验显示磺脲类药物可以使HbAc降低。是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制型糖尿病患者高血糖的主要用药。目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲。磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖特别是在老年患者和肝、肾功能不全者磺脲类药物还可以导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者宜选择格列喹酮。磺脲类药物噻唑烷二酮类药物主要通过促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性。目前在我国上市的主要有马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮。临床试验显示噻唑烷二酮类药物可以使HbAc下降马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿病。噻唑烷二酮类药物是许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐控制型糖尿病患者高血糖的主要用药之一。体重增加和水肿是噻唑烷二酮类药物的常见副作用。这种副作用在与胰岛素联合使用时表现更加明显。由于存在体液潴留的不良反应已经有潜在心衰危险的患者应用该药物可以导致心衰加重。噻唑烷二酮类药物单独使用时不导致低血糖但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险。在使用噻唑烷二酮类药物之前应检查肝功能并在使用过程中注意肝功能的监测。有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限倍的患者禁用本类药物。有关评价噻唑烷二酮类药物对心血管系统影响的临床试验正在进行中。近期研究提示此类药物可能增加女性患者骨折的风险。噻唑烷二酮类药物作用机制为抑制碳水化合物在小肠上部的吸收降低餐后血糖并通过对餐后糖负荷的改善而改善空腹血糖适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。国内上市的α糖苷酶抑制剂有阿卡波糖和伏格列波糖。α糖苷酶抑制剂可使HbAlc下降~不增加体重并且有使体重下降的趋势可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类或胰岛素合用。α糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应。服药时从小剂量开始逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类药物通常不会发生低血糖合用α糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖治疗时需使用葡萄糖牛奶或蜂蜜而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。临床研究显示阿卡波糖可防止或延缓IGT进展为型糖尿病STOPNIDDM亚组分析显示可能降低糖耐量异常者发生心血管疾病的α糖苷酶抑制剂为非磺脲类的胰岛素促泌剂我国上市的有瑞格列奈和那格列奈。本类药物通过刺激胰岛素的早期分泌有效降低餐后血糖具有吸收快、起效快和作用时间短的特点可降低HbAc~。此类药物需在餐前即刻服用可单独使用或与其它降糖药物联合应用(磺脲类除外)。格列奈类药物可引发低血糖但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻。格列奈类药物风险。胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命也必须使用胰岛素治疗才能控制高血糖。型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命但由于口服降糖药的失效和出现口服药物使用的禁忌症时仍需要使用胰岛素控制高血糖以减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险。在某些时候尤其是病程较长时胰岛素治疗可能会变成最佳的、甚至是必需的保持血糖控制的措施。开始胰岛素治疗后应该继续坚持生活方式干预并加强对患者的宣教鼓励和指导患者进行自我血糖监测以便于胰岛素剂量调整和预防低血糖的发生。所有开始胰岛素治疗的患者都应该接受低血糖危险因素、症状和自救措施的教育。理想的胰岛素治疗应该接近生理性胰岛素分泌的模式包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖全天小时无明显峰值避免空腹和餐前低血糖。餐时胰岛素注射后能在进餐后分钟左右达到峰值从而通过抑制肝糖输出和促进葡萄糖的利用以降低餐后高血糖。此外理想的餐时胰岛素还能在血糖下降到正常水平时其作用降至基础水平避免下餐前出现低血糖。胰岛素根据其来源和化学结构可分为动物胰岛素人胰岛素和胰岛素类似物。胰岛素根据其作用特点可分为超短效胰岛素类似物、常规(短效)胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素(包括长效胰岛素类似物)和预混胰岛素。临床试验证明胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面优于动物胰岛素和人胰岛素。(详见附录)概述胰岛素治疗■型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗而且需终生胰岛素替代治疗■型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上如果血糖仍然未达到控制目标即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白(HbAc)仍大于时就应该启动胰岛素治疗。口服降糖药可以保留。当仅使用基础胰岛素治疗时不必停用胰岛素促分泌剂■对新诊断的并与型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者应该把胰岛素作为一线治疗药物■在糖尿病病程中(包括新诊断的型糖尿病患者)出现无明显诱因的体重下降时应该尽早使用胰岛素治疗胰岛素的起始治疗:■基础胰岛素包括中效和长效胰岛素。一般情况下基础胰岛素是口服药物失效时实施口服药和胰岛素联合治疗的首选用药■使用方法:继续口服降糖药物治疗联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为单位公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量通常每天调整一次根据血糖的水平每次调整个单位直至空腹血糖达标■如白天血糖不达标可改为每天多次注射胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用■在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳或者需要进餐时间灵活的患者应该进行每日多次胰岛素注射(餐时基础胰岛素)■在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者需进行多次胰岛素注射■使用方法:根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量每天调整一次根据血糖水平每次调整的剂量为单位直到血糖达标多次胰岛素注射治疗(胰岛素强化治疗)■在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上HbAc较高的型糖尿病患者可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗■型糖尿病在蜜月期阶段可以短期使用预混胰岛素次天注射■使用方法:起始的胰岛素剂量一般为Ukg体重日按:的比例分配到早餐前和晚餐前根据空腹血糖早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量每天调整一次根据血糖水平每次调整的剂量为单位直到血糖达标预混胰岛素的使用■初诊糖尿病患者的高血糖:特殊情况下胰岛素的应用:对于血糖较高的初发型糖尿病患者由于口服药物很难使血糖得到满意的控制而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转β细胞功能故新诊断的型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。方案可以选择各种胰岛素强化治疗方案。如多次皮下注射、胰岛素泵注射等。应注意加强血糖的监测及时调整胰岛素剂量使各点血糖在最短时间接近正常同时尽量减少低血糖的发生。■围手术期(见相关章节)■感染(见相关章节)■妊娠(见相关章节)■可以根据个人需要和经济状况选择使用胰岛素注射笔(胰岛素笔或者特充装置)、胰岛素注射器和胰岛素泵。胰岛素注射装置在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠在妊娠期间首次发现的糖耐量受损或糖尿病称为妊娠糖尿病。妊娠期间高血糖的主要危害为增加新生儿畸形、巨大儿(增加母、婴在分娩时发生合并症与创伤的危险)和新生儿低血糖发生的危险性。一般来讲糖尿病患者合并妊娠时血糖水平波动较大血糖较难控制绝大多数患者需要使用胰岛素控制血糖。相反妊娠糖尿病患者的血糖波动相对较轻血糖容易控制多数患者可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖。(一)妊娠期糖尿病的筛查有高度糖尿病危险的妊娠妇女:曾经有GDM、肥胖(特别是腹型肥胖)或有糖尿病家族史者应尽早监测血糖如果FPG≥mmolL(mgdL)及或随机血糖≥mmolL(mgdL)应在周内重复测定所有妊娠妇女应在妊娠~周采取以下两种方法之一测定血糖:a)一步法:进行克OGTT检测b)两步法:先行克OGTT服糖后小时血糖高于mmolL(mgdl)者进行克OGTT个以上时间点值高于上述标准可确定诊断妊娠糖尿病(GDM)和糖尿病合并妊娠糖尿病的特殊情况(二)计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备糖尿病妇女应计划妊娠在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施。应告知已妊娠妇女在妊娠期间血糖强化控制的重要性以及高血糖可能对母婴带来的危险在计划妊娠之前应认真地回顾如下病史和进行相应的检查:()糖尿病的病程()急性并发症包括感染史、酮症酸中毒和低血糖()慢性并发症包括大小血管病变和神经系统病变()详细的糖尿病治疗情况()其他伴随疾病和治疗情况()月经史、生育史、节育史()家庭和工作单位的支持情况如计划妊娠应在受孕前进行如下准备:()开始口服叶酸()停用口服降糖药物改为用胰岛素控制血糖()严格控制血糖加强血糖监测。空腹血糖控制在mmolL(mgdl)餐后血糖在mmolL(mgdl)范围HbAc控制在以下如有可能尽量控制在以下()严格将血压控制在mmHg以下。将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素II受体阻断剂(ARB)改为甲基多巴或钙通道阻滞剂()停用他汀类及贝特类调脂药物()检查有无视网膜病变并对视网膜病变加强监测治疗()加强糖尿病教育()戒烟。(三)妊娠期间糖尿病的管理()应尽早对妊娠进行诊断在确诊后应尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理。~周就诊一次。()进行针对妊娠妇女的糖尿病教育。()通过血糖自我监测抽查空腹、餐前以及餐后小时血糖。有条件者每日测定空腹和餐后血糖~次。血糖控制的目标是空腹或餐前血糖<mmolL(mgdL)餐后小时血糖≤mmolL(mgdL)HbAc尽可能控制在以下。()饮食计划应有利于保证孕妇和胎儿营养但又能控制孕妇的体重。()血压应该控制在mmHg以下。()每个月进行一次眼底检查并做相应的治疗。()加强胎儿发育情况的监护常规超声检查了解胎儿发育情况。()如无特殊情况按预产期分娩并尽量采用阴道分娩。()分娩时和产后加强血糖监测保持良好的血糖控制。(四)分娩后糖尿病的管理()糖尿病合并妊娠者在分娩后胰岛素的需要量会明显减少应注意血糖监测适时减少胰岛素的用量避免低血糖。分娩后糖尿病的管理与一般糖尿病患者相同。()妊娠糖尿病使用胰岛素者可在分娩后停用胰岛素(型糖尿病除外)多数患者不需要口服降糖药。分娩后血糖正常者应在产后周行克葡萄糖OGTT重新评估糖代谢情况并进行终身随访。(三)妊娠期间糖尿病的管理(四)分娩后糖尿病的管理(五)糖尿病合并妊娠时的特殊问题()视网膜病变:糖尿病视网膜病变可因妊娠而加重。在怀孕前逐渐使血糖得到控制和预防性眼底光凝治疗(有适应证者)可减少糖尿病视网膜病变加重的危险性。()高血压:无论是妊娠前已有的高血压还是妊娠期并发的高血压均可加重妊娠妇女已有的糖尿病并发症。应在妊娠期间严格控制血压。应避免使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体阻断剂(ARB)、β受体阻滞剂和利尿剂。()糖尿病肾病:妊娠可加重已有的肾脏损害。在轻度的肾病患者妊娠可造成暂时性肾功能减退已出现肾功能不全的患者血清肌酐>mgdl(μmolL)或肌酐清除率<mlminm妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响。()神经病变:与糖尿病神经病变相关的胃轻瘫、尿潴留、对低血糖的防卫反应差和直立性低血压可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。()心血管病变:如潜在的心血管疾病未被发现和处理妊娠使死亡的危险性增加。应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。有怀孕愿望糖尿病妇女的心功能应该达到能够耐受运动试验的水平。儿童和青少年主要是罹患型糖尿病但近年来由于肥胖儿童的增多型糖尿病的发病率也在逐年增加。儿童和青少年糖尿病的诊断仍根据WHO标准。根据病史查体(包括体重BMI腰围)尿酮体等检查评估其类型。有时区分儿童和青少年糖尿病的类型很困难当患儿貌似型糖尿病时仍应注意有型糖尿病或其他类型糖尿病的可能。有条件的单位应进一步测定β细胞自身抗体和C肽释放水平有助于分型诊断。(一)型糖尿病目前认为病因是在遗传易感性的基础上外界环境因素(可能包括病毒感染)引发机体自身免疫功能紊乱导致胰岛β细胞的损伤和破坏胰岛素分泌绝对不足引发糖尿病。我国儿童青少年型糖尿病的发病率约为万属低发病区但由于我国人口基数大故型糖尿病患者的绝对数不少于万。临床表现()起病较急常因感染或饮食不当发病可有家族史。()典型者有多尿、多饮、多食和消瘦三多一少症状。()不典型隐匿发病患儿多表现为疲乏无力遗尿食欲可降低。()约~患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊。治疗方案及原则型糖尿病的治疗目的是降低血糖、消除症状预防和延缓各种急、慢性并发症的发生。提高生活质量使糖尿病患儿能与正常儿童一样生活和健康成长。()胰岛素治疗儿童型糖尿病一经确诊常需终生依赖外源性胰岛素替代治疗。由于患儿胰岛残余β细胞功能有差异胰岛素治疗要注意个体化。()饮食治疗①计划饮食控制总热量但要保证儿童正常生长发育的需要。②均衡膳食保证足够营养特别是蛋白质的供应。应避免高糖高脂食物多选择高纤维素食物烹调以清淡为主。③定时定量少量多餐最好是一日三次主餐和三次加餐。应注意进正餐和加餐的时间要与胰岛素注射时间及作用时间相配合。()运动治疗儿童型糖尿病患者病情稳定后都可以参加学校的各种体育活动这对糖尿病的病情控制有良好作用。运动方式和运动量应个体化循序渐进强度适当量力而行注意安全包括防止运动后低血糖。()心理治疗和教育是糖尿病患儿综合治疗的一部分社会、学校和家庭都应给予糖尿病儿童更多的关心和爱护使他们能与正常儿童一样健康成长。()要加强血糖的自我监测(SMBG)()门诊随访一般患儿至少每~个月应到糖尿病专科门诊复查一次。①每次携带病情记录本以供医生对病情控制的了解作为指导治疗的依据。②每次随访均应测量身高、体重、血压、尿常规、尿糖及酮体、餐后小时血糖和糖化血红蛋白。③每半年至年检测一项血脂谱、尿微量白蛋白、眼底以及空腹或负荷后C肽水平以早期发现糖尿病的慢性合并症并了解胰岛β细胞的功能变化。儿童和青少年糖尿病(二)型糖尿病随着肥胖儿童的增多儿童青少年中型糖尿病的发病率也有增高趋势。临床表现发病较隐匿多见于肥胖儿童发病初期超重或肥胖以后渐消瘦不易发生酮症酸中毒部分患儿伴有黑棘皮病多见于颈部或腋下。治疗方案及原则()饮食治疗:饮食控制以维持标准体重、矫正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛β细胞的负担为原则肥胖儿童的减低体重量因人而异。()运动治疗:运动治疗在儿童青少年型糖尿病的治疗上占有重要的地位有利于减轻体重增加胰岛素的敏感性、血糖的控制和促进生长发育。运动方式和运动量的选择应该个体化根据性别、年龄、体型、体力、运动习惯和爱好制订适当的运动方案。()药物治疗:原则上可先用饮食和运动治疗观察~个月若血糖仍未达标者可使用口服降糖药或胰岛素治疗以保证儿童的正常发育。由于儿童和青少年型糖尿病与成人型糖尿病的病理生理相似有理由推测这些药物对儿童和青少年型糖尿病有效。药物的选择及应用基本上与成年人相同。值得注意的是这些口服降血糖药物的疗效和安全性都未在儿童进行过全面的评估。FDA仅批准二甲双胍用于岁以上儿童患者。用药应体现个体化在多数情况下特别对于超重或肥胖的患者二甲双胍作为首选药物。与磺脲类药物相比在控制HbAC水平相当时二甲双胍不易发生低血糖同时有一定降低甘油三酯和胆固醇水平的作用。胰岛素的应用和注意事项与儿童型糖尿病相同。()心理教育和自我血糖监测(SMBG):与型糖尿病相同。()控制目标:保持正常生长发育避免肥胖或超体重FBG<mmolLHbAc<。()应每半年至年到门诊随访一次进行身高、体重、血压、血脂、血糖和HbAc的检查早期发现糖尿病慢性并发症。型糖尿病的筛查有高危因素的儿童或青少年(肥胖、糖尿病家族史、血脂异常和高血压女孩有多囊卵巢综合征)应每半年至年进行身高、体重、血压、血脂、血糖

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