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高血压防治与合理用药.pdf

高血压防治与合理用药

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2009-04-19 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《高血压防治与合理用药pdf》,可适用于领域

高血压防治与合理用药刘梅林北京大学第一医院主要内容概述高血压的治疗特殊人群的降压治疗随访¾治疗流程¾非药物治疗¾药物治疗概述高血压的定义及分类类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压<<正常高值高血压>>级高血压(轻)级高血压(中)级高血压(重)>>单纯收缩期高血压><《中国高血压指南》我国高血压患病率百分比*()•我国岁及以上居民高血压患病率为•全国患病人数已超过亿中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局、、我国高血压的控制率知晓率治疗率控制率中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局、、•我国高血压的控制率为仅为•每位高血压患者仅有例血压得到有效控制•脑卒中最重要的危险因素–收缩压每升高mmHg脑卒中增加–舒张压每升高mmHg脑卒中增加高血压的危害•冠心病的危险因素–收缩压在mmHg比<mmHg者增加•增加心力衰竭和肾脏疾病的危险–心力衰竭危险性高倍–舒张压每降低mmHg终末期肾病危险减少高血压与心血管疾病的危险ƒ血压与心血管疾病事件危险正相关且持续增加独立于其它的危险因素ƒ从mmHg开始血压每增加mmHg心血管疾病危险性增加一倍ChobanianAV,etalJNCreportJAMA:发生率平均降低卒中–心肌梗死–心力衰竭ChobanianAV,etalJNCreportJAMA:降压的益处降压治疗临床试验荟萃结果T=治疗组C=对照组非致死性事件致死性事件TCTCTCTC个体数目减少比例()卒中冠心病血管性死亡其它死亡期高血压期高血压期高血压单纯收缩期高血压PercentageofPatients()刘力生等,中华心血管病杂志():高血压的分级FranklinSSetalHypertension:–<≧年龄高血压类型的比例高血压类型和年龄之间的关系美国第次全国健康和营养调查(至)单纯性收缩压混合型高血压单纯性舒张压收缩压升高与危险度水平AmJHypertens,:男性女性NTIDHSDHISH正常血压单纯舒张期高血压收缩和舒张期高血压单纯收缩期高血压收缩压与卒中、冠心病的关系<卒中死亡率n=冠心病死亡率n=,卒中死亡率的相对危险性冠心病死亡率的相对危险性近似平均收缩压(mmHg)多种危险因素干预试验(MRIFT)N=,男性人口数人口数((百万百万))DBPrange(mmHg)DBPrange(mmHg)––––––––––––––––––––––––––未达标达标LapuertaP,L’ItalienGAmJHypertens:A高血压患者的舒张压控制率美国第次全国健康和营养调查高血压患者的收缩压控制率低美国第次全国健康和营养调查人口数(百万)SBPrange(mmHg)–––––––––未达标!达标LapuertaP,L’ItalienGAmJHypertens:A收缩压未能控制的患者人群是舒张压未能控制人群的倍高血压的治疗治疗流程根据强适应证选用药物利尿剂ACEIARBβ受体阻滞剂CCB有强适应证血压没有达标(<mmHg糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须<mmHg)初始药物治疗生活方式改变期高血压(SBP≥mmHg或DBP≥mmHg)大多数患者需两种药物合用,常用利尿剂ACEI或ARB或β受体阻滞剂或CCB期高血压(SBP或DBPmmHg)多数应用噻嗪类利尿剂,可考虑应用ACEIARBβ受体阻滞剂CCB或联合应用没有强适应证血压未达标调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标考虑请高血压专家会诊JNC高血压治疗流程图年中国高血压指南检查病人、危险评估进行临床判断低危观察数月再决定治疗中危如病情允许先观察血压及危险因素数周由医生决定何时开始药物治疗高危、很高危立即药物治疗所有患者均全程进行生活方式治疗高血压治疗目标一般高血压人群血压<mmHg老年高血压患者血压<mmHg糖尿病及肾病患者血压<mmHg《中国高血压指南》治疗时机的选择其他危险因子OD或疾病正常SBP−或DBP−正常高值SBP−或DBP−级高血压SBP−或DBP−不干预改善生活方式几个月,若血压不控制开始药物治疗改善生活方式数周,若血压不控制开始药物治疗≥个危险因子、MS、OD改善生活方式改善生活方式和考虑药物治疗改善生活方式药物治疗改善生活方式药物治疗改善生活方式立即药物治疗改善生活方式立即药物治疗改善生活方式改善生活方式药物治疗改善生活方式立即药物治疗级高血压SBP−或DBP−级高血压SBP≥或DBP≥无其他危险因子不干预改善生活方式数周,若血压不控制开始药物治疗改善生活方式立即药物治疗个危险因子改善生活方式改善生活方式数周,若血压不控制开始药物治疗改善生活方式立即药物治疗糖尿病改善生活方式确诊的心血管或肾脏疾病改善生活方式立即药物治疗改善生活方式立即药物治疗改善生活方式立即药物治疗血压(血压(mmHgmmHg))高血压的治疗非药物治疗非药物治疗措施z戒烟z减轻体重BMI≤z采用合理膳食¾限制钠盐每人每日<克¾减少脂肪占总热量的以下¾增加蔬菜、水果和鲜奶摄入¾控制饮酒每日酒精量<克z增加体力活动和运动保持心理平衡生活方式改变对血压的影响推荐收缩压降低减重维持正常体重(BMI)mmHg减重kg饮食控制水果、蔬菜、低脂肪mmHg限盐<g日mmHg锻炼规律的有氧运动(分天天周)mmHg中等量饮酒男,女次日mmHgSource:TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressureJNCVIIJAMA:高血压的治疗药物治疗常用降压药物种类•利尿剂•β受体阻滞剂•钙离子拮抗剂(CCB)•血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)•血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)•α受体阻滞剂《中国高血压指南》抗高血压药物的选择z抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降z不同类型降压药作用不同、存在个体差异z达到目标血压多需要种或种以上降压药的联合用药《中国高血压指南》相对风险RR(CI)RR(CI)BPBP变化变化(mmHg)(mmHg)FavorsFavorsFirstFirstFavorsFavorsSecondSecond主要主要CVCV事件事件CVCV死亡死亡总死亡总死亡(,)(,)ACEIACEIvsvsDBBDBB(,)(,)ACEIACEIvsvsDBBDBB(,)(,)ACEIACEIvsvsDBBDBB(,)(,)CACAvsvsDBBDBB(,)(,)CACAvsvsDBBDBB(,)(,)CACAvsvsDBBDBB(,)(,)ACEIACEIvsvsCACA(,)(,)ACEIACEIvsvsCACA(,)(,)ACEIACEIvsvsCACABloodPressureLoweringTreatmentTrialists’CollaborationLancet:降压治疗试验:不同药物比较不同类型降压药作用不同不同活性药物对照试验结果冠心病事件RR(CI)FavoursfirstlistedFavourssecondlisted相对风险(,)(,)(,)ACEvsCACAvsDBBACEvsDBBCA=钙拮抗剂D=利尿剂BB=β受体阻滞剂血压差别(mmHg)RR(CI)FavoursfirstlistedFavourssecondlisted血压差别(mmHg)(,)ACEvsDBB(,)CAvsDBB(,)ACEvsCACA=钙拮抗剂D=利尿剂BB=β受体阻滞剂不同活性药物对照试验结果脑卒中相对风险降压药物的联合使用•为了取得治疗高血压的最佳效果应更大程度降低血压单药治疗常力不能及单药增大剂量易出现不良反应•随机临床试验证明大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药合并用药有其需要和价值•合并用药时每种药的剂量不大药物间治疗作用应有协同或至少相加的作用其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加《中国高血压指南》ESHESC指南联合用药与单药的治疗策略在下列两种方案间选择单药治疗低剂量两个药物联合低剂量原先药物高剂量转换另一种药物低剂量原先联合的药物高剂量加第三种药物低剂量二到三种药物联合高剂量单药治疗高剂量二到三种药物联合高剂量如果未达到目标BP如果未达到目标BP轻度血压升高低危中危心血管风险常规降压目标显著升高高危极高危心血管风险更低的降压目标EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune,•更加关注收缩压•为达到目标血压绝大部分患者需要服用二种或以上的降压药物•若血压比目标水平>mmHg以上初始治疗即应启用两种药物的联合治疗其中一类药物为噻嗪类利尿剂TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure(JNC)高血压诊疗指南JNC为什么要联合治疗?干预多种机制个体遗传差异添加补充药理作用改善依从性降低剂量减少副作用血压血压直接机制(自动调节)肾上腺素能机制(αβ)盐机制(氯化钠)体液激素机制(血管紧张素II、去甲肾上腺素、内皮素)DDirectirectAAdrenergicdrenergicSSaltaltHHormoneormone干预多种机制血压升高的主要机制(DASH原理)降低剂量减少副作用•两种互补的降压药物低剂量联合最大程度的血压控制、最小程度的不良反应•不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间•减少或抵消不良反应利尿剂β受体阻滞剂AT受体阻滞剂α受体阻滞剂钙离子拮抗剂ACEIESHESC及中国指南降压联合治疗方案ESHESC合理的降压联合治疗方案EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune,ΒΒ受体阻滞剂受体阻滞剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂血管紧张素转换酶抑制血管紧张素转换酶抑制剂剂αα受体阻滞剂受体阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂联合的原则CambridgeABCD法则ACEIAAIIA抑制肾素系统活性Bβ受体阻滞剂CCCB激发肾素系统活性D利尿剂Lancet:两药联合A(或B)C(或D)三药联合ACDABCDrule联合的原则(抗交感神经药物)肾素血管紧张素系统血管紧张素转换酶血管紧张素受体阻断剂钙离子阻断剂莫索尼定联合用药的意义•单药治疗只干预一种升压机理联合治疗干预多种机理•联合用药一般只需起始剂量不良反应发生减少•单药治疗只能使病人血压达标•联合用药可使患者有效率提高到‾•疗效:个试验的荟萃分析•不同剂量的药物和安慰剂相比的血压改变(mmHg)一半剂量标准剂量加倍剂量•Thiazide•BB•CCB•ACEI•ARBWaldNJetalBMJ:mmHg法则降压治疗剂量增加导致副作用明显增加•耐受性:个试验的荟萃分析•不同剂量药物与安慰剂相比的不良反应()一半剂量标准剂量加倍剂量•Thiazide•BB•CCB•ACEI•ARBWaldNJetalBMJ:单药治疗的血压水平mmHgmmHg法则每加用一种药物可使血压降低mmHgLOTmgBmgCmg加用种药物加用种药物Weir,MthannualDiovanInternationalSymposiumFebSeville,SpainLOTmgLOTmgBmgBmgƒ六大类降压药中任何一类药物起始剂量单一用药降低收缩压约mmHgƒ六大类降压药降压幅度相似ƒJNC、ESHESC、WHOISH:六大类降压药均可有效降压mmHg法则高血压的现代治疗策略•联合应用降压药物•选择对预防高血压靶器官损害保护作用可靠的药物•对高危病人加用他汀类治疗特殊人群的降压治疗特殊人群高血压的药物治疗一、老年高血压•钙拮抗剂(二氢吡啶类)•利尿剂•ACEI•β受体阻滞剂老年高血压治疗注意事项•应从小剂量开始逐渐增加剂量数周内平稳降低血压提倡联合用药•应用新药或增加剂量前后均应测量坐位和立位血压警惕直立性低血压发生•降低总外周阻力增加心脑肾等重要脏器的血流量•个体化原则•建议应用一天一次的长效降压药不宜使用的药物:ACEIARB噻嗪类利尿剂妊娠高血压可使用的降压药:β受体阻滞剂如拉贝洛尔CCBα受体阻滞剂•β受体阻滞剂•ACEI•二氢吡啶及非二氢吡啶的钙拮抗剂冠心病•ACEIARB•利尿剂•β受体阻滞剂•如上述药物无效长效钙拮抗剂可以小心使用:氨氯地平、非洛地平缓释片合并心力衰竭•血压应控制在mmHg以下•ACEIARB•钙拮抗剂•小剂量利尿剂•α受体阻滞剂合并糖尿病•血压控制<mmHg,理想mmHg•ACEIARB•ACEI钙拮抗剂高血压肾脏损害随访长期治疗随访实施过程„继续治疗„血压控制一年以上可减少剂量„增加剂量„改用另一类降压药„联合治疗„改用另一类降压药„减少剂量治疗个月后达到降压目标值治疗个月后未达到降压目标值有明显副作用选择高血压一线用药时注意事项•首先提高高血压治疗率逐步提高控制率•降压药在降压的同时是否有二级预防作用•患者是否合并糖尿病、高血脂、高尿酸等•患者是否合并冠心病、脑卒中及左室肥厚、心力衰竭小结高血压防治与合理用药主要内容概述高血压的定义及分类我国高血压患病率我国高血压的控制率高血压的危害高血压与心血管疾病的危险高血压的分级收缩压升高与危险度水平收缩压与卒中、冠心病的关系高血压患者的舒张压控制率美国第次全国健康和营养调查高血压患者的收缩压控制率低美国第次全国健康和营养调查高血压的治疗治疗流程JNC高血压治疗流程图高血压治疗目标治疗时机的选择高血压的治疗非药物治疗生活方式改变对血压的影响高血压的治疗药物治疗抗高血压药物的选择不同活性药物对照试验结果冠心病事件不同活性药物对照试验结果脑卒中降压药物的联合使用ESHESC指南联合用药与单药的治疗策略高血压诊疗指南JNC干预多种机制血压升高的主要机制(DASH原理)降低剂量减少副作用ESHESC合理的降压联合治疗方案联合的原则CambridgeABCD法则联合用药的意义降压治疗剂量增加导致副作用明显增加高血压的现代治疗策略特殊人群的降压治疗特殊人群高血压的药物治疗老年高血压治疗注意事项随访选择高血压一线用药时注意事项

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