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剑剑 2009-04-13 评分 0 浏览量 0 0 0 0 暂无简介 简介 举报

简介:本文档为《最新糖尿病治疗ppt》,可适用于自然科学领域,主题内容包含糖尿病诊治糖尿病诊治青岛解放军第医院北院区内分泌科杨凌辉主要内容主要内容诊断与分型口服抗糖尿病药治疗胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒糖尿病诊断新标准糖尿病符等。

糖尿病诊治糖尿病诊治青岛解放军第医院北院区内分泌科杨凌辉主要内容主要内容诊断与分型口服抗糖尿病药治疗胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒糖尿病诊断新标准糖尿病诊断新标准诊断新标准的解释诊断新标准的解释糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中小时血糖值空腹指至少小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以克无水葡萄糖为负荷量溶于水内口服(如用分子结晶水葡萄糖则为克)口服OGTT试验口服OGTT试验早餐空腹取血(空腹小时后)取血后于分钟内服完溶于ml水内的无水葡萄糖克(如用分子结晶水葡萄糖则为克)试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动无需卧床从口服第一口糖水时计时于服糖后小时、小时取血(用于诊断可仅取空腹及小时血)口服OGTT试验口服OGTT试验试验前日每日碳水化合物摄入量不少于克试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、β肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸天服用糖皮质激素者不作OGTT糖尿病诊断注意点糖尿病诊断注意点在无高血糖危象时一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准则需在随防中复查明确急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高不能依此诊断为糖尿病须在应激过后复查IGR(IFG及或IGT)及糖尿病诊断标准(静脉血浆糖值)IGR(IFG及或IGT)及糖尿病诊断标准(静脉血浆糖值)糖尿病分型糖尿病分型临床阶段正常血糖正常糖耐量阶段高血糖阶段糖调节受损糖尿病病因分型型糖尿病:两个亚型型糖尿病其他特殊类型糖尿病:八个亚型妊娠期糖尿病起病急(幼年多见)或缓(成人多见)易发生酮症酸中毒需应用胰岛素以达充分代谢控制或维持生命针对胰岛β细胞的抗体如ICA、IAA、GAD、IA常阳性可伴其他自身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺炎等型糖尿病:自身免疫中介性(A型)酮症起病控制后可不需胰岛素数月数年起病时HbAc水平无明显增高针对胰岛β细胞抗体阴性控制后胰岛β细胞功能不一定明显减退型糖尿病特发性(B型)型糖尿病型糖尿病最多见:占糖尿病者中的左右中、老年起病:近来青年人亦开始多见肥胖者多见:常伴血脂紊乱及高血压多数起病缓慢半数无任何症状在筛查中发现发病初大多数不需用胰岛素治疗妊娠糖尿病(GDM)妊娠糖尿病(GDM)妊娠中初次发现的糖尿病(妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠)gOGTT中所见任何程度的糖耐量异常(DMIGR)产后周需复查OGTT,重新确定诊断正常IFG或IGT糖尿病重新分型型糖尿病的发生AdaptedfromSaltielOlefskyDiabetes:型糖尿病降糖治疗型糖尿病降糖治疗单药治疗可控制FPG<mgdL,HbAC<继续单药治疗不足以控制FPG>mgdL,HbAC>开始OHA联合治疗或胰岛素补充治疗联合药物治疗或胰岛素补充治疗可控制继续联合药物治疗或胰岛素补充治疗不足以控制开始胰岛素替代治疗口服降糖药分类口服降糖药分类促胰岛素分泌剂磺脲类药物:格列吡嗪格列齐特非磺脲类药物:瑞格列奈那格列奈双胍类药物:二甲双呱胰岛素增敏剂:罗格列酮吡格列酮葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖口服降糖药适应症口服降糖药适应症用于治疗型糖尿病饮食控制及运动治疗血糖控制不满意者型糖尿病与胰岛素配合治疗磺酰脲类分类磺酰脲类分类第一代甲磺丁脲(tolbutamide)氯磺丙脲(chlorpropamide)第二代格列苯脲(glibenclamide)格列奇特(gliclazide)格列吡嗪(glipizide)格列喹酮(gliquidone)第三代格列美脲(glimepiride)磺脲类药物分类磺脲类药物药代动力学磺脲类药物药代动力学第三代磺酰脲类药物(格列美脲)第三代磺酰脲类药物(格列美脲)所结合的SU受体部位是KD亚单位(不是KD亚单位)结合快、解离快降糖作用显著、有效药物剂量低刺激胰岛素分泌作用轻可延缓细胞功能衰竭(在相同控制血糖条件下)低血糖事件发生率低对ATP敏感的钾通道的组织选择性好增加体重不明显胰外降糖作用明显如可迅速激活(提高)脂肪、肌肉组织的GLUT的活性(数量)每日服药一次依从性好磺脲类药物的副作用磺脲类药物的副作用磺脲类主要副作用为低血糖低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉且持续时间长导致永久性神经损害可能的心血管不良反应有争论UGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应诺和龙模拟自然恢复生理性胰岛素分泌-安全性及耐受性诺和龙模拟自然恢复生理性胰岛素分泌-安全性及耐受性无肾毒性作用无严重低血糖不影响心肌细胞对心血管无负面作用*无肝毒性作用胃肠道反应罕见不加速细胞功能衰竭*Diabetologia():双胍类药物双胍类药物种类苯乙双胍二甲双胍作用机理尚未完全阐明包括减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小肠葡萄糖的转换双胍类药物作用机制胰岛素分泌减少减少肝糖输出增加肌肉葡萄糖摄取双胍类(二甲双胍)药物优点双胍类(二甲双胍)药物优点降糖作用明显存在剂量效应关系最小有效剂量g最佳剂量g最大剂量g治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒应用范围广泛可用于IGT干预肥胖、胰岛素明显高者为首选不增高血胰岛素水平不增加体重可保护细胞具有调脂、抗凝作用双胍类药物副作用双胍类药物副作用常见有消化道反应恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒多发于老年人肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂格列酮类的作用机制()格列酮类的作用机制()高选择性激活PPARγ(peroxisomeproliferatoractivatedreceptorγ,过氧化物酶增殖体激活受体γ)PPAR为一组核转录因子包括PPARα、PPARγ、PPARδ。其中PPARγ在肝脏、脂肪和肌肉组织中被发现。研究表明它是脂肪细胞分化、脂代谢稳定和胰岛素作用的重要调控子。NeworaltherapiesfortypeDM,SunderMudaliaretal,AnnuRevMedTZD的常用剂量药物常用剂量罗格列酮mg(次天)吡格列酮-mg(次天)Rosiglitazonepackageinsert处方时应与磺脲类药物或胰岛素合用噻唑烷二酮类药物的副作用噻唑烷二酮类药物的副作用头痛、乏力、腹泻与磺脲类及胰岛素合用可出现低血糖。部分患者的体重增加。可加重水肿可引起贫血和红细胞减少α葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理α葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理拜唐苹:抑制糖的分解延缓糖的吸收竞争性抑制-糖苷酶减慢葡萄糖吸收入血使餐后血糖峰值降低干预IGTa糖苷酶抑制剂(拜唐苹)a糖苷酶抑制剂(拜唐苹)一线治疗药物肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用降低餐后血糖作用比空腹血糖更强可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用作用不会随用药时间推移而降低无严重的不良反应:对肝、肾无影响型糖尿病实用目标和治疗(第版)亚太地区型糖尿病政策组年月口服药物的联合应用口服药物的联合应用联合治疗理论基础单一药物治疗疗效逐年减退长期效果差联合治疗的目的改善糖代谢长期良好的血糖控制保护细胞功能延缓其衰退减轻胰岛素抵抗延缓、减少并发症的发生和死亡单一药物不能满意控制血糖不同作用机理的药物可以联合扬长避短一般联合应用种药物必要时可用种药物考虑费用效果因素型糖尿病联合疗法的原则口服药物的联合应用口服药物的联合应用胰岛素促分泌剂(磺酰脲类、非磺酰脲类)糖苷酶抑制剂双胍类噻唑烷二酮类胰岛素结构胰岛素结构胰岛素是由个氨基酸组成的双链多肽激素分子量为道尔顿A链:氨基酸B链:氨基酸酸性等电点为不同物种的胰岛素氨基酸组成不同胰岛素分泌和代谢胰岛素分泌和代谢基础分泌:单位天餐后分泌:-单位天低血糖时(血糖<mgdl):停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,在肝脏代谢门脉血胰岛素是外周动脉的倍,静脉的倍半衰期:内源胰岛素分钟,静脉注射外源胰岛素分钟C肽:在肝脏代谢C肽半寿期:分钟C肽外周血浓度是胰岛素的倍胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷:型糖尿病发病机理胰岛素敏感性胰岛素分泌大血管病变型糖尿病糖耐量低减出现胰岛素抵抗正常糖代谢LeslieRDG等《糖尿病发病的分子机制》第章~页)胰岛素使用适应证型糖尿病型糖尿病口服药无效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病(如结核病)肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等型糖尿病何时要用胰岛素型糖尿病何时要用胰岛素)有急性并发症如:酮症酸中毒等。)有严重慢性并发症。)创伤、大手术。)肝、肾功能不全。)妊娠期及哺乳期)口服磺脲类降糖药继发失效。)经饮食、运动、口服药物治疗后血糖仍不能达标者。)显著消瘦的病人。)空服血糖高于mmolL时。胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗补充治疗的适应证补充治疗的方法在TDM中使用睡前NPH的理论依据在TDM中使用睡前NPH的理论依据能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前(pm)用药后的小时正好抵消在::之间逐渐增加的胰岛素抵抗(黎明现象)最低的血糖水平常出现在病人醒来时(am)易于自我监测血糖避免出现低血糖依从性好操作简单、快捷胰岛素补充治疗的建议继续使用口服降糖药物晚点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为IUkg监测血糖日后调整剂量每次调整量在IU空腹血糖控制在mmolL(个体化)胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗口服抗糖药为基础联合胰岛素一般睡前NPHFPG控制满意后白天餐后血糖可以明显改善为改善晚餐后血糖考虑早餐前NPH联合口服抗糖药每日>次胰岛素注射,可考虑停用胰岛素促分泌剂胰岛素补充治疗转换至替代治疗胰岛素补充治疗转换至替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗先停用口服药-改为INS替代治疗INS替代后日剂量需求大(IR状态)再联合口服药治疗:如增敏剂a糖苷酶抑制剂胰岛素替代治疗的注意点()胰岛素替代治疗的注意点()替代治疗:内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药联合基础胰岛素设定:NPH:起效时间小时达峰时间小时持续时间小时NPH睡前剂量设定要个体化逐渐调至满意剂量。基础量设置过小:餐前血糖下降不满意基础量设置过大:可能造成夜间低血糖胰岛素替代治疗的注意点()胰岛素替代治疗的注意点()替代治疗要求:餐前设定基础铺垫好餐前R不应过大替代治疗的胰岛素日剂量:应在生理剂量范围。-过低不利于血糖控制-过高外源性高胰岛素血症易发生低血糖及体重增加替代治疗方案()替代治疗方案()两次注射日两次预混胰岛素或自己混合短效+中长效胰岛素优点:简单注意点:)早餐后h血糖满意时-Am左右可能发生低血糖)午饭后血糖控制可能不理想考虑加用口服药如a糖酶抑制剂或二甲双胍)晚餐前NPH用量过大可能导致前半夜低血糖)晚餐前NPH用量不足可导致FPG控制不满意替代治疗方案()替代治疗方案()三次注射早餐前午餐前晚餐前RRRNPH接近生理状态注意点:量大时AmAm低血糖NPH晚餐前Ⓗ量小时FBG控制不好替代治疗方案()替代治疗方案()四次注射RRRNPH睡前目前临床上常使用的方案符合大部分替代治疗替代治疗方案()替代治疗方案()五次注射RRR三餐前NPHAm左右NPH睡前Ⓗ两次NPH占-%日剂量三次R占其余部分是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式能够模仿正常胰岛素分泌曲线的治疗方法CSII胰岛素泵治疗能够模仿正常胰岛素分泌曲线的治疗方法CSII胰岛素泵治疗与自我监测血糖配合胰岛素计量满足生理需要生活自由度增加。替代治疗方案(五)胰岛素强化治疗适应证胰岛素强化治疗适应证型糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的型糖尿病病人(当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗)妊娠合并糖尿病短期CSII强化治疗具有快速稳定控制血糖的作用周的CSII治疗显著改善B细胞功能胰岛素第一时相分泌的部分恢复可能是经过短期CSII治疗的初诊型糖尿病患者维持长期血糖控制的原因CSII治疗对初诊型糖尿病患者血糖及胰岛B细胞功能的影响胰岛素强化治疗初始剂量的确定胰岛素强化治疗初始剂量的确定按病情轻重:全胰切除病人日需要~单位多数病人可从每日~单位。国外主张型病人按~uKg体重,不超过型初始剂量按~uKg体重普通短效胰岛素治疗的不足普通短效胰岛素治疗的不足达峰时间慢-分钟达峰较难与血糖达峰同步由于起峰慢为控制餐后小时血糖、往往用剂量偏大。餐后小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造成下餐前低血糖长期加餐体重不加餐进餐固定生活局限性大低血糖发生较多超短效胰岛素的特点超短效胰岛素的特点优点:A)起效快达峰快更符合生理需求B)克服了普通胰岛素的缺点:低血糖加餐进食固定等C)可能使用更合理的剂量注意事项:型DM:基础及餐后胰岛素缺乏严重型DM:胰岛功能衰退明显时,基础状态INS超短效胰岛素的优点与血糖的同步性最好低血糖发生极少最理想的泵用胰岛素型糖尿病的治疗程序型糖尿病的治疗程序新诊断的型糖尿病患者饮食控制、运动治疗超重肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或α糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或α糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类α糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类格列奈类格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗口服单药治疗口服药间联合治疗型糖尿病的治疗程序(续)型糖尿病的治疗程序(续)口服药联合治疗以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类α糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类格列奈类格列酮类*血糖控制不满意磺脲类或格列奈类双胍类或格列酮类或磺脲类格列奈类α糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意口服药**和胰岛素(中效或长效制剂每日次)间的联合血糖控制不满意多次胰岛素***胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗注:*有代谢综合征表现者可优先考虑**肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类***如胰岛素用量较大可加用非胰岛素促分泌剂血浆葡萄糖(mmolL)空腹  >非空腹>糖化血红蛋白()<>血压(mmHg)<>体重指数(Kgm)M<M<MF<F<F总胆固醇(mmolL)<HDLC(mmolL)><甘油三酯(mmolL)<<LDLC<>型糖尿病控制目标良好一般不良IDFWPR糖尿病酮症酸中毒(DKA)糖尿病酮症酸中毒(DKA)定义由于糖尿病极度控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况患者血酮体水平(乙酰乙酸以及羟丁酸)mmolL需要对患者采取积极的胰岛素及静脉补液治疗DKA的诱因DKA的诱因饮食不当胰岛素减量或停用感染、手术、外伤等应激DKA症状糖尿病酮症酸中毒治疗指南–水电解质糖尿病酮症酸中毒治疗指南–水电解质液体量:升小时给小时此后根据需要调整:通常治疗的第一个小时内液体总量为升液体种类:通常用等渗盐水如果血钠超过mmolL,使用低渗盐水此类液体最多升血糖降至。mmolL用的葡萄糖胰岛素如果血PH值<,使用碳酸氢钠糖尿病酮症酸中毒治疗指南–补钾糖尿病酮症酸中毒治疗指南–补钾除非血钾浓度<mmolL否则在第一个升液体中不需要加钾根据以下血钾浓度考虑补钾量血钾<mmolL加mmol氯化钾血钾mmolL加氯化钾mmol血钾>mmolL不需加氯化钾注意:mmol氯化钾=g见尿补钾补液胰岛素小时后一般都要补钾糖尿病酮症酸中毒治疗指南–胰岛素糖尿病酮症酸中毒治疗指南–胰岛素初始剂量为单位小时(平均单位小时)直到血糖降至<。mmolL。随后调整输注葡萄糖时的胰岛素输注速度(通常为单位小时)以使患者血糖维持在mmolL直到患者能进食改为皮下注射有条件可用胰岛素泵治疗持续静脉输注糖尿病治疗科学和艺术的结合糖尿病治疗科学和艺术的结合要使药物发挥更好的作用:早、巧、活、避害早:才能保护β细胞巧:适应患者的生理情况对病情做一个全面的评估活:灵活地选用不同药物单或联用合理的剂量及时增减实现达标避害:尽量避免药物副作用谢谢大家!让我们都来关爱糖尿病

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