张英泽教授胫骨平台不均匀沉降20141025 (1)

不均匀沉降在膝关节退变及内翻过程中机制的研究张英泽河北医科大学第三医院均匀沉降岩石黏土不均匀沉降不均匀沉降侧方失去支撑，发生不均匀沉降一侧负荷重，发生不均匀沉降随着年龄增长，人体骨质会发生一定程度疏松在体重负荷作用下，脊柱、膝关节、髋关节与踝关节等负重部位骨质均会发生不同程度沉降40岁50岁60岁>65岁>80岁外侧沉降内侧沉降沉降前沉降后胫骨近端不均匀沉降胫骨近端为松质骨，负重面大，由于其内侧无骨性阻挡，外侧有腓骨支撑，根据生物力学、解剖学和临床研究，我们发现胫骨平台发生不均匀沉降胫骨平台不均匀沉降腓骨支撑是导致胫骨平台内外侧不均匀沉降的主要因素之一胫骨平台不均匀沉降导致内平台偏低，站立及行走时，股骨髁相对胫骨向内侧滑移，使膝关节内侧负荷进一步加重，形成恶性循环，加速了内侧平台的沉降继发膝关节力线内移、膝内翻畸形不均匀沉降膝内翻加速沉降腓骨支撑内侧负荷加重骨性关节炎恶性循环纳入膝关节内侧间室骨性关节炎患者行膝关节QCT检查，分别测量腓骨、外侧平台、内侧平台和平台中部的骨密度影像学研究 病例 A腓骨密度（mg/cm3） B胫骨外侧平台骨密度 C胫骨内侧平台骨密度 D胫骨平台中部骨密度 A-B A-C A-D C-B B-D C-D 1 124.28 4.47 71.48 -7.56 119.81 52.8 131.84 67.01 12.03 79.04 2 73.35 42.54 41.97 5.46 30.81 31.38 67.89 -0.57 37.08 36.51 3 121.57 81.51 93.44 28.93 40.06 28.13 92.64 11.93 52.58 64.51 4 130.78 88.96 87.36 29.61 41.82 43.42 101.17 -1.6 59.35 57.75 5 61.2 23.19 44.3 -16.39 38.01 16.9 77.59 21.11 39.58 60.69 6 36.86 21.68 26.84 -21.73 15.18 10.02 58.59 5.16 43.41 48.57 7 59.9 -10.33 37.86 -22.9 70.23 22.04 82.8 48.19 12.57 60.76 8 90.26 -11.41 54.92 -1.83 101.67 35.34 92.09 66.33 -9.58 56.75 9 89.7 36.63 92.61 5.45 53.07 -2.91 84.25 55.98 31.18 87.16 10 101.59 21.2 138.31 3.79 80.39 -36.72 97.8 117.11 17.41 134.52 11 31.44 -2.91 22.04 -31.62 34.35 9.4 63.06 24.95 28.71 53.66 12 28.92 0.99 10.75 -21.24 27.93 18.17 50.16 9.76 22.23 31.99 13 67.98 29.16 75.43 -2.57 38.82 -7.45 70.55 46.27 31.73 78 14 92.49 43 76.59 6.34 49.49 15.9 86.15 33.59 36.66 70.25 15 98.2 19.67 71.01 -31.43 78.53 27.19 129.63 51.34 51.1 102.44 16 82.57 27.29 42.82 -53.12 55.28 39.75 135.69 15.53 80.41 95.94 17 69.18 -31.27 108.5 -43.17 100.45 -39.32 112.35 139.77 11.9 151.67 18 66.87 3.68 29.77 -42.9 63.19 37.1 109.77 26.09 46.58 72.67 19 113.75 10.64 64.73 -22.04 103.11 49.02 135.79 54.09 32.68 86.77 20 94.6 20.47 36.21 -10.04 74.13 58.39 104.64 15.74 30.51 46.25 统计数据 均数 60.82 20.43 94.22 40.39 33.41 73.8 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 差 29.25 26.52 26.03 37.21 19.89 30.25 t值 9.298 3.445 16.19 4.854 4.45 10.911 P值 <0.0001 0.0027 <0.0001 0.0001 <0.0001 <0.0001研究显示：腓骨骨密度>胫骨内侧平台骨密度>胫骨外侧平台骨密度>胫骨平台中部骨密度（两两比较均有统计学差异）生物力学实验（5具标本）位移载荷腓骨完整模拟站立位，调整力线，使髁间棘位于膝关节负重中点施以300～1000N垂直负荷，循环加压克氏针，作为测量胫骨平台高度的标记线16循环实验前循环实验后循环实验前、后（160万次）对比，可见：右侧胫骨近端松质骨压缩，较左侧致密右侧胫骨平台平均下沉1mm内侧内侧内侧平台沉降后，使用光栅尺测量股骨髁滑移在内侧平台沉降约1mm、1000N负荷下，滑移平均1.4mm18截除腓骨后，重复循环试验截断腓骨后重复上述实验，在CT上测量：无明显沉降，股骨髁未发生明显滑移循环实验前循环实验后根据“腓骨支撑是导致胫骨平台不均匀沉降的重要因素”这一理论，我们应用单纯腓骨近段截骨术治疗膝关节内侧间室骨性关节炎伴内翻畸形的患者解剖学和临床研究在腓骨中上1/3交界处做一2~3cm直切口（临床）（为便于显示，尸体实验切口较长）解剖学研究手术径路于腓骨肌和比目鱼肌平面逐层剥离肌肉，显露腓骨解剖学研究手术径路截骨区距离腓总神经6cm，比较安全但术中操作仍应注意避免损伤神经截骨区腓总神经解剖学研究手术径路截除约1.5~2cm腓骨块解剖学研究手术径路于胫骨平台和腓骨头各植入一枚平行克氏针作为标记，测量两针间距腓骨头活动度于腓骨颈下6cm处植入一枚牵引针，以100N力量牵引，腓骨可下移1-2mm(平均1.7mm)腓骨头活动度截除1.5cm腓骨，以100N力量牵引，腓骨可下移3-4mm（平均3.6mm），显著大于腓骨截除前.截断腓骨后，近端腓骨活动度增大，对胫骨外侧平台支撑作用减弱腓骨头活动度腓骨截骨患者10年随访杜文先，女，52岁，术前诊断：左侧腓骨中段骨纤维结构不良。2004年6月29日，行腓骨中段肿瘤大段截骨术，术后10年随访。腓骨段切截骨远期对髋膝踝关节有不良影响吗？腓骨截骨患者10年随访患者右侧下肢无明显畸形，右膝关节可完全伸直、屈曲，可完全无痛行走，步态无异常腓骨截骨患者10年随访患者右侧下肢无明显畸形，右膝关节可完全伸直、屈曲，可完全无痛行走，步态无异常影像学检查可见患者双下肢力线正常，双侧髋、膝、踝关节正常，未见退变征象一般资料：本组患者中资料齐全者110例，男34例，女76例，年龄47~69岁，平均59.2±9.7岁主因膝关节疼痛入院治疗患者膝关节均有不同程度的退变、内翻畸形，疼痛较重，VAS评分为7~9分，关节活动范围受限X线片可见膝关节间隙变窄，内侧间隙为主，边缘增生，软骨下骨硬化（微骨折后反应性增生），髁间棘变锐临床研究33手术治疗患者侧卧位，局麻或单侧腰麻，62例于腓骨中上1/3交界截骨；48例于腓骨颈处截骨；截骨块长度约1.5-2cm术后情况：16例不同程度小腿乏力，2周后逐渐好转2例踝关节肿胀腓总神经麻痹2例，1例为一过性，1例为牵拉伤，2个月基本恢复腓浅神经损伤2例，足背外侧麻痛2月后减轻结果术后疼痛显著减轻，术后3个月VAS评分为2-4分，术后1年降为0-1分经2-16年随访，VAS评分为0-3分应用膝骨性关节炎治疗效果判定标准(JOA)评分评估膝关节功能恢复：优良率63.6%，可32.8%，差3.6%362009年11月负重位2011年2月复查，疼痛加重，关节功能受限，不能独立行走X线检查可见膝关节骨性关节炎加重，内侧间室狭窄，软骨下骨硬化明显，胫骨平台内侧可见碎裂骨块典型病例-1患者女性，2009年11月首诊，54岁：右膝疼痛，X线显示膝关节骨质增生，内侧关节间隙狭窄，软骨下骨轻度硬化，轻度膝内翻畸形非负重位术前视频患者2011年2月行腓骨近段截骨术术后患者疼痛显著减轻，内侧关节间隙恢复，下肢力线部分矫正非负重位负重位术后18个月随访（2012年8月），患者行走时膝关节完全无痛，X线示碎裂骨块愈合，软骨下骨硬化减轻术后28个月随访术后30个月随访，患者行走时膝关节完全无痛，X线膝关节骨性关节炎显著减轻，出现逆转征象非负重位负重位典型病例-2患者,男，66岁：左膝疼痛，X线示膝关节骨质增生，内侧关节间隙狭窄，软骨下骨轻度硬化，轻度膝内翻术前术后2天非负重位负重位术后2个月术后10个月随访，患者正常行走，蹲起无疼痛典型病例-3患者女性，62岁，左膝疼痛，X线显示膝关节内侧关节间隙狭窄，软骨下骨轻度硬化，轻度膝内翻畸形患者术后X线示：腓骨近段截骨非负重位负重位患者术后8年随访非负重位负重位术后8年随访患者可正常行走，膝关节屈伸功能恢复正常，无痛患者，女，55岁，左侧膝内侧疼痛1年，VAS评分7分非负重位负重位典型病例-4非负重位负重位非负重位负重位术后3天术后4个月术后左侧膝关节内侧疼痛显著减轻，术后4个月疼痛完全消失，可正常行走患者，女，73岁，左侧膝内侧疼痛9个月，VAS评分7分非负重位负重位典型病例-5非负重位负重位术后2天术后左侧膝关节内侧疼痛显著减轻，术后6个月疼痛完全消失，可正常行走患者，女，80岁，双侧膝关节疼痛10余年，活动时加重右膝X线片左膝X线片典型病例-6行双侧腓骨截骨术，患者术后第1天即可下地行走，疼痛显著减轻术后双膝X线片患者双侧膝关节内侧间室骨性关节炎2007年行右侧腓骨颈下6cm截骨（骨块长度1.5cm），疼痛消失，膝关节功能改善2010年行做左侧腓骨下6cm截骨（骨块长度1cm），术后疼痛明显减轻；7个月后疼痛逐渐加重，X线示左侧腓骨愈合截骨长度对疗效的影响左侧术后7个月随访患者，男，72岁，双侧膝关节内侧间室骨性关节炎截骨长度对疗效的影响非负重位行双侧腓骨颈下截骨，术后内侧关节间隙增宽，疼痛显著减轻负重位术后9个月，左侧膝关节疼痛完全消失，右侧疼痛逐渐加重，X线检查示右侧腓骨断端骨痂连接膝关节不均匀沉降理论腓骨支撑导致胫骨平台不均匀沉降，这是膝关节内侧间室骨性关节炎的重要始动因素之一生物力学研究佐证了上述理论根据该理论，采用腓骨近段截骨术治疗膝关节骨性关节炎：可恢复膝关节内侧间隙、纠正下肢力线，有效地减轻膝关节内侧疼痛，改善患肢功能，部分患者甚至观察到骨性关节炎的逆转征象腓骨近段截骨术最佳适应症：膝关节内侧间室骨性关节炎，X线示内侧关节间隙变窄、外侧间隙相对正常该手术的优点：时间短、切口小、创伤小；针对病因治疗，可缓解甚至逆转骨性关节炎的发展谢谢！